Imagen del mes

Imagen del mesDra. Victoria GutirrezResidente de CardiologaCentro Cardiovascular Casa de GaliciaHistoria ClnicaSexo femenino, 23 aos. Fumadora. Nefropata lupica en HD. Infeccin del acceso vascular por lo que recibe tratamiento antibitico de amplio espectro. Se mantiene febril, hemocultivos negativos. ETT evidencia masa compatible con vegetacin en vlvula aortica que genera insuficiencia severa.AEA: Se realiza 20 das de tratamiento antibitico y en forma electiva SVA por PM ON-X N 19. Sin incidentes. Buena evolucin inmediata.EA: A los 10 das del PO, comienza con fiebre constatndose absceso glteo que se drena y se inicia tratamiento antibitico con TMP/SMX. Dos semanas despus instala hemiparesia derecha total y proporcionada. Afasia. EXFISICOCV:RR 90 cpm. Soplo diastlico en foco artico. Click protsico presente. PA 140/70 mmHg.SNC: Desviacin de rasgos a izquierda. Hemiparesia derecha proporcionada.PP: MAV positivo bilateral, sin estertores.

Preguntas1) Corresponde a desinsercin perianular de la prtesis con pseudoaneurisma fistulizado a la auricula derecha.

2) Es una emergencia quirrgica.

3) Es imprescindible realizar un ETE previo a la ciruga.1) CorrectaSe evidencia Prtesis mecnica aortica con movilidad excesiva del anillo por desinsercin perianular con insuficiencia periprotsica severa, y con el Doppler color en paraaesternal eje corto se observa la comunicacin con la aurcula derecha.

2) IncorrectaLa endocarditis sobre vlvula protsica con infeccin incontrolable por abscesos, pseudoaneurisma o fistula tiene indicacin de ciruga en forma urgente (Indicacin IB) entendindose, a la ciruga que se realizara en los primeros das de realizado el diagnstico.

3) IncorrectaNo se requiere de un ETE previo a la ciruga, ya que la imgenes observadas en el ETT no dejan dudas diagnsticas. Si se considera necesario realizar una ETE en el intraoperatorio.

EvolucinSe realiza nueva ciruga para SVA en forma urgente, mala evolucin, fallece en el intraoperatorio.

RevisinLa EVP es la forma ms grave de EI y ocurre en un 1-6% de los pacientes con prtesis valvulares.Equivale a un 10-30% de todos los casos de EI y afecta a las vlvulas mecnicas y bioprotsicas por igual.La consecuencia de la EVP suele ser una nueva regurgitacin protsica.Al igual que en la EVN, el diagnstico de la EVP se basa principalmente enlos resultados de la ecocardiografa y de los hemocultivos. Sin embargo, a pesar que son negativos frecuentemente en la EVP, no excluye el diagnostico. La EVP tiene alta mortalidad hospitalaria siendo entre 20-40%.Los factores de mal pronostico de la EVP son la edad, infeccin por estafilococos, EVP precoz, insuficiencia cardiaca, ictus y absceso intracardiaco. La ciruga de la EVP sigue las mismas indicaciones que para la EVN. Se recomienda una estrategia quirrgica cuando la EVP causa disfuncin protsica severas, insuficiencia cardiaca, absceso o fiebre persistente. En el caso de nuestra paciente la indicacin seria electiva (IB) por dehiscencia protsica grave sin insuficiencia cardiaca, pero como se observa una imagen compatible con una fistula la convierte en una ciruga de urgencia (IB).BibliografiaVongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996;335(6):407-16.Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve endocarditis: current approach and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis. 2008;50(4):274-81.Tornos P, Almirante B, Olona M, Permanyer G, Gonzlez T, Carballo J, et al. Clinical outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve endocarditis: a 20-year experience. Clin Infect Dis. 1997;24(3):381-6.John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis: optimal management and risk factors for death. Clin Infect Dis. 1998;26(6):1302-9.Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Regnier B, Vachon F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision. Chest. 1995;108(3):688-94.Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG Jr, Khayat N, Olaison L, Mir JM, et al. Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database. Clin Infect Dis. 2004;38(9):1323-7.Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, Casalta JP, Jamal F, Volot F, et al. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1999;33(7):2023-9.