III Congreso Socinorte.

Pamplona. 22 marzo 2012

El desafío en la atención a los enfermos

crónicos

• Receta Electrónica• Atención clínica integrada• Kronikgune• Espacio Sociosanitario

• Historia Clínica Digital• Financiación y Contratación• Asociaciones pacientes crónicos• Desarrollo de H.Subagudos

Estratificaciónpoblacional

14 Proyectos

Estratificaciónpoblacional

Prevención y promoción

Soporte de la autogestión

Gestión de la enfermedad

Gestión del caso

Población por estrato

Índice

PredictivoPlan Intervención

Poblacional

43.000 >5,2

Pluripatológicos >13 excluidos

DiálisisTrasplante yOncológicos

173.000 2,4-5,2EPOC>40

DM>30

ICC>70

650.000 1-2,4

HTA, hiperglucemia,

tabaquismo,

lipidemias,

antigripal

1.390.000 1<

• Prevención y Promoción

• Soporte a la autogestión 75%

• Gestión de enfermedad

20%

• Gestión del caso 5%

Po

bla

ció

n s

an

aP

ob

laci

ón

cró

nic

a

P. Vida Saludable

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

O.H.

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

O.H.

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

TELBILTELEEPOCTELEDMTELEASMATELEICCEcardiacos

O.H.

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

Competencias avanzadas de

enfermería

O.H.

TELBILTELEEPOCTELEDMTELEASMAICC (PROMIC)

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

H Subagudos: H. Santa Marina, H. Vitoria H. Gorliz. H. Eibar- HLeza

O.H.

Red de Salud Mental

TELBILTELEPOCTELDMTELASMAICC (Promic)Ecardiacos

Competencias avanzadas de enfermería

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

Competencias avanzadas de enfermeríaAtención Clínica Integrada:

OSIS-UCAsPlan Intervencion Poblacional

H. Subagudos

O.H.

Red de Salud Mental

TELBILTELEPOCTELDMTELASMATELEICC Ecardiacos

Paciente Activo

P.V.S.

Deshabituación Tabáquica

D_ Plan

Ejercicio físico

H. Subagudos

Atención Clínica Integrada

Competencias avanzadas de

enfermería

CSSM-Osarean INNOVACIÓN DESDE LOS PROFESIONALES

Red de Salud Mental

O.H.

TELBILTELEEPOCTELEDMTELEASMAICC (PROMIC)Ecardiacos

• El liderazgo clínico

• La Oficina Técnica de la Cronicidad

• La evaluación sistemática de cada proyecto

• El liderazgo político

Los pilares de la Estrategia

• En la “pasividad” de los profesionales

• En el cambio en el reparto de roles

• En la redistribución de los recursos

• En el paciente para el autocuidado

Las resistencias

El futuro

A+B+C > D

• A: No sostenibilidad + no satisfacción

• B: Nuevo modelo asistencial

• C: Intervenciones hacia la transformación

• D: Resistencia al cambio

• Persistiendo en la estrategia participada (ámbito sanitario

y social)• Adecuando proyectos a los resultados de la evaluación• Potenciando la integración de los procesos asistenciales y

los sociales• Facilitando la generación de lideres clínicos • Facilitando reorganización unidades asistenciales (gestión

clínica) • Extendiendo valores de Responsabilidad Social Corporativa

y las recomendaciones de Buen Gobierno de la Sanidad

Pública Vasca

Cómo continuaremos

Eduardo Gárate Guisasola.

Director Asistencia Sanitaria. Osakidetza

ESKERRIK ASKO