Adaptando la organización a las necesidades de los … · hiperfrecuentadores Pacientes...

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    07-Oct-2018
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  • Adaptando la organizacin

    a las necesidadesde los pacientes

    Servicio de Medicina InternaUnidad de Pacientes con Pluripatologa y Atencin Mdica Integral

    (UPPAMI)Hospital 12 de Octubre de Madrid

    Dr Jess Medina Asensio

    XXVI Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina Interna

    X Congreso de la Sociedad Canaria de Medicina Interna

  • Introduccin

    Hospitales sobresaturadosingresos perifricos (ectpicos)consultas saturadas y grandes listas de esperaurgencias colapsadas

  • IntroduccinEn un Hospital Universitario

    Se estima en cinco la media de problemas mdicos de un paciente, y solo el 15% tienen un problema mdico definido.

    En estudios de comorbilidad en ingresos hospitalariosde mayores de 65 aos se han obtenido un promedio de 6,4 enfermedades crnicas.

    La prevalencia de paciente pluripatolgico llega a situarse entre el 21 y 72% de los pacientes atendidos en los Servicios de Medicina Interna y con una edad media en torno a los 70 aos.

  • Introduccin

    Pacientes con pluripatologa

    Enfermos polimedicados

    Pacientes hiperfrecuentadores

    Pacientes reingresadores en el hospital

    4

    Los enfermos crnicos permanentemente sintomticos o con frecuentes reagudizaciones

    Pacientes hiperfrecuentadores Pacientes reingresadores en el

    hospital

  • Introduccin

    Caractersticas

    Enfermedades que el Sistema Sanitario no cura.

    Enfermedades mantenidas y de progresivo deterioro

    Disminucin gradual de su autonoma y capacidad funcional

    Importantes repercusiones profesionales, econmicas y sociales

    Riesgos mltiples secundarios a patologas interrelacionadas

  • IntroduccinDificultades

    A nivel de Atencin Primaria

    Complejidad de manejo

    Diferentes problemas de salud, con distinto grado de compensacin

    Problemas para acceder de forma rpida a interconsultas y medios diagnsticos

    A nivel de Atencin Especializada

    Valoracin por varios especialistas

    Dificultad para seguimiento frecuentes

    Difcil accesibilidad

    Escasa coordinacin entre especialidades

    Asistencia hospitalaria durante episodios concretos

  • Errores

    Aceptar con resignacin la irreversibilidad del deterioro del paciente pluripatolgico

    Infratratar a los pacientes pluripatolgicos al

    considerar poco eficiente el consumo de

    recursos por su parte

  • Proceso de atencin al enfermo

    Organizar la atencin a unos pacientes con dos o ms enfermedades crnicas y sntomas continuados o agudizaciones frecuentes que repercuten en su situacin funcional y que genera una frecuente demanda no programablede atencin en distintos niveles asistenciales.

    Organizar la atenciOrganizar la atencin a unos pacientes con n a unos pacientes con dos o mdos o ms enfermedades crs enfermedades crnicas y snicas y sntomas ntomas continuados o agudizaciones frecuentes que continuados o agudizaciones frecuentes que repercuten en su situacirepercuten en su situacin funcional y que n funcional y que genera una frecuente demanda no genera una frecuente demanda no programableprogramablede atencide atencin en distintos niveles asistenciales.n en distintos niveles asistenciales.

  • Atencin al paciente pluripatolgico

    Atencin sustentada en

    ATENCIN INTEGRAL sociosanitaria

    ATENCIN COMPARTIDA

    Primaria

    Especializada

    El paciente pluripatolgico es candidato a:

    Patologa deficiencia discapacidad minusvala

  • El ser humano enfermo o sano, ha de ser el eje sobre el que giren todos los sistemas de cuidados de salud (sistemas sanitarios), y por tanto mejorar el bienestar de la poblacin ha de ser el fin ltimo de todas estas organizaciones

    El ser humano enfermo o sano, ha de ser el eje sobre el que giren todos los sistemas de cuidados de salud (sistemas sanitarios), y por tanto mejorar el bienestar de la poblacin ha de ser el fin ltimo de todas estas organizaciones

    Los Internistas y Mdicos de Familia, compartimos una formacin multidisciplinaria y visin integradora de la medicina que parte de las necesidades asistenciales de la poblacin y de la persona, y no exclusivamente del proceso diagnstico y teraputico

    Los Internistas y Mdicos de Familia, compartimos una formacin multidisciplinaria y visin integradora de la medicina que parte de las necesidades asistenciales de la poblacin y de la persona, y no exclusivamente del proceso diagnstico y teraputico

    manifiesto conjunto de la SEMI y la semFYC, suscrito en 1997

  • Atencin al paciente

    Cooperacin

    Coordinacin

    Continuidad

    Integracin

    Equipo

    Complementariedad

  • Modelo de atencin al paciente pluripatol gico

    Atencin Prim

    aria

    Entrada al proceso

    Hospital

    Entrada al proceso

    InternistaInforme de Asistencia

    Informe de Valoraci nIntegral

    Atencin al Cuidador

    Promocin de Salud

    Mdico de FamiliaEnfermeroTrabajador social

    Documento: Anexo 1Valoracin inicial

    Mdico deFamilia

    Valoracinclnica

    Mdico deFamilia

    InternistaMdico de FamiliaEnfermeros deHospital y CSTrabajador social

    ACTIVACINPLAN DE ASISTENCIA

    COMPARTIDA

    Documento: anexo 3

    Internista

    Ingreso directo en Medicina Interna a trav sdel Mdico de FamiliaValoracin del Internista en los ingresos en otros serviciosEl internista gestor de casos en el entorno hospitalarioAccesibilidad telef nica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentesEnfermero de enlace para coordinar loscuidados

    Proceso de soporte Recursos

    InterconsultasInternistaOtros especialistas

    Informes deAsistencia

    EVALUACIN DE ESTABILIDAD

    Actualizacin de Informe de ValoracinIntegral y Planes de Cuidados

    Atencin al Cuidador

    Promocin de Salud

    Atencin Domiciliaria

    Mdico de Familia y Enfermero

    Salida del proceso

    Documento: Anexo 2

    Documento: Anexo 4

  • Adaptar el sistema a los pacientes

    Cmo comenzar y con qu medios y limitaciones en personal e infraestructuras?

    El planteamiento bsico es la colaboracin con Atencin Primaria

    Cada internista se encarga de tener un contacto directo

    cada 15-30 das con un centro de salud. Es prioritario

    la sectorizacin (un internista por 35-40.000 habitantes

    que puede corresponder a un rea de Salud o dos

    (centros de salud).

  • UPPAMIUPPAMIUPPAMIHOSPITALIZACINHOSPITALIZACIHOSPITALIZACINN

    HOSPITAL DE DA

    HOSPITAL HOSPITAL DE DDE DAA

    UNIDAD DE DAUNIDAD DE DUNIDAD DE DAA

    InterconsultaAP

    Fisioterapia

    Asistencia social SDAP*

    * Seguimiento domiciliario del alta precoz

    Rehabilitacin UnidadNutricin

    Relacin con consultas hospitalarias

    Hospitalizacinmedia estancia

    Urgencias

    ResidenciasTelemedicinaTelemedicina

  • Relacin con Atencin Primaria

    Desde un primer momento todas las interconsultas de esos Equipos de AP, se hace una valoracin del paciente de manera conjunta (internista con el mdico de AP).

    La relacin con el hospital no puede ser slo la conexin con la cama, sino el acceso al entorno hospitalario y los nuevos dispositivos diagnsticos y teraputicos que puede ofrecer: Diagnstico rpido, Hospital de da, Unidad de da, Unidades de Estancia Corta, Unidades de Seguimiento del Alta Precoz, Programa de crnicos) y todo ello se consigue a travs de la relacin con el internista de referencia.

  • Como dar continuidad asistencial: el internista

    Disponer de camas de hospitalizacin

    Unidad de da

    Hospital de da

    Contacto con mdicos de primaria (EAP

    de referencia)

  • Actividad diaria del internista

    Adaptacin para poder dar respuesta a los pacientes

    camas de hospitalizacinunidad de dahospital de darelacin y comunicacin con los EAP

  • Actividad diaria del internista

    Hospitalizacincada internista lleva de 6-8 pacientes ingresados (no ms)principio necesario para compatibilizar con la Unidad de da

  • UPPAMIUPPAMIHospital 12 de OctubreHospital 12 de Octubre

    Distribucin del trabajo.Cada internista:

    Tiene a su cargo 6 pacientes hospitalizados (media maana)

    Consulta en la Unidad de da y hospital de da (media maana), con atencin de 2 pacientes nuevos (uno de urgencias, ingreso evitado) y 4-6 sucesivas (controles de alta precoces, revisiones, control y tratamiento de pacientes pluripatolgicos).

    Relacin con los EAP

    Reuniones mensuales con cada EAP

    Atencin telefnica directa por medio de mvil corporativo (> 40 llamadas semanales)

    19

  • UPPAMIUPPAMIHospital 12 de OctubreHospital 12 de Octubre

    Personal de enfermera

    Trabajo habitual (gacela)

    Valoracin de los cuidados

    Informe de cuidados al alta

    Relacin con enfermera de primaria

  • Unidad de dUnidad de daa

    Una Unidad rpida o de alta resolucin, donde se pueden poner desde antibiticos, analgsicos como realizar paracentesis, toracocentesis, PL, artrocentesis y realizacin de ECG, espirometra o extraccin de sangre para analticas.

    Seguimiento de las altas precoces

  • Unidad de da

    Seguimiento de pacientes pluripatolgicos con enfermedad activa con controles frecuentes,

    si es preciso se ingresa.

    Una vez estabilizado lo controla su MAP.

    A pesar de estar ingresado o en la Unidad de da su MAP est en todo momento informado y en colaboracin con el internista.

  • Hospital de dHospital de daa

    El Hospital de da es un rea de atencin especializada para la realizacin de procedimientos teraputicos complejos y rea de curas especializada

  • Hospital de da

    Los pacientes van a:

    transfundirse peridicamente,

    curas especializadas

    se realizan paracentesis, toracocentesis evacuadoras o

    se pauta tratamiento analgsico que precise varias horas de infusin, hierro intravenoso, antibitico, pulsos corticoides inmunosupresores

    se pauta tratamiento analgsico que precise varias horas de infusin, hierro intravenoso, inmunosupresores, se comparte con otras unidades que precisen de estos servicios (digestivo, neurologa, etc.)

  • QuiQuin se beneficia de la n se beneficia de la atenciatencin en la Unidad?n en la Unidad?

    La Unidad de Pacientes con Pluripatologa y Atencin Medica Integral tiene como ncleo de atencin el PACIENTE, y especialmente el paciente con pluripatologa. Tipos de enfermos que se beneficiaran

    Enfermos pluripatolgicos

    Los enfermos crnicos permanentemente sintomticos o con frecuentes reagudizaciones

    Pacientes en fase diagnstica no demorable.

    Pacientes que requieren asistencia hospitalaria transitoria de escasa complejidad.

    Sndromes abiertos o de difcil adscripcin

    Adecuacin de la demanda

  • UPPAMIUPPAMI

  • UPPAMIUPPAMIHospital 12 de OctubreHospital 12 de Octubre

    Cuatro internistas

    Unidad de hospitalizacin 25 camas

    Ingresos desde AP (activacin PAC)

    Desde Urgencias

    Desde la Unidad de da

    Unidad de da Dos consultas

    Hospital de Da tres puestos

    Relacin permanente con 11 Equipos de Atencin Primaria

    Cubrir una poblacin de 216.000 habitantes

  • HospitalizaciHospitalizacinn

    Promedio de diagnsticos al alta 6,59Mortalidad de aprox 8%Los 25 GRD ms frecuentes corresponde al 63% de todos los diagnsticos

  • QuiQuin se beneficia de la n se beneficia de la atenciatencin en la Unidad?n en la Unidad?

    54% Pluripatolgicos

    26% Crnicospersistentes

    8% Diagnstico no demorable

    12% Otros

    707 Ingresos en 10 meses

    INGRESOS

    Varones 64%

    Mujeres 36%

    Edad Media 72 aos

    Procedencia78% Urgencias

    Traslados 8%Unidad de da 10%6% EAP

  • GRDGRD1 541 M Trast respirat inf/bronq/asma c/CC MAY 79 12,9 1019 12,90 7,3 9,6 2,3654 186,872 127 M Fallo cardiaco y shock 43 7 420 9,77 4,8 8,8 1,4851 63,863 101 M Otros diagnsticos respiratorios con CC 21 3,43 241 11,48 5 10,7 1,002 21,0424 102 M Otros diagnsticos respiratorios sin CC 17 2,8 137 8,06 18,2 5,9 0,6215 10,56555 143 M Dolor torcico 15 2,45 116 7,73 9,1 7,8 0,583 8,7456 140 M Angor 15 2,5 129 8,60 14,3 7,5 0,891 13,3657 87 M Edema pulmonar e insuf respiratoria 15 2,5 160 10,67 11,1 5,9 1,5423 23,13458 89 M Neumona c/CC 14 2,3 185 13,21 0 12,7 1,3692 19,16889 88 M EPOC 14 2,3 139 9,93 0 11,1 1,1655 16,317

    10 544 M Insuficiencia cardiaca/arritmias c/CC MAYOR 13 2,12 144 11,08 0 13,7 3,4787 45,223111 557 M Trast sist hepatobiliar c/CC MAYOR 13 2,1 239 18,38 0 17,6 3,7031 48,140312 183 M Esofagitis/gastroente/ otros diagnt s/CC 12 1,96 80 6,67 0 7 0,7473 8,967613 175 M HDA s/CC 11 1,79 81 7,36 0 7,2 0,8032 8,835214 14 M Ictus 11 1,79 151 13,73 20 11 2,0507 22,557715 112 M Procedimiento cardiov percutneos 11 1,79 163 14,82 40 9,5 1,6499 18,1489

    16 138 M Arritmias c/CC 9 1,47 85 9,44 0 10,3 1,1713 10,541717 124 M Trast circulatorio, IAM, con/Cateterismo. Compl 9 1,47 135 15,00 0 14,5 1,4276 12,848418 90 M Neumona sin/CC 9 1,47 60 6,67 0 7,8 0,8301 7,470919 202 M Cirrosis y hepatitis alcoh 8 1,3 104 13,00 0 10,8 1,4454 11,563220 320 M Infeccin rin/Vas urinarias c/CC 8 1,3 67 8,38 1,0591 8,472821 566 M Tras endocr/nutric/metab c/CC 8 1,3 153 19,13 40 7,7 2,538 20,30422 204 M Pancreatitis 7 1,14 56 8,00 0 8,8 1,0057 7,039923 551 M Esofagitis/gastroente/ otros diagnst c/CC 7 1,14 76 10,86 1,8776 13,143224 116 M Implant de maracapaso cardiaco permanente 7 1,14 109 15,57 3,7176 26,023225 203 M Neoplasias malignas hepatobiliar/pancreatica 7 1,14 74 10,57 1,7509 12,256326 Totales 383 62,6 4323 11,29 9,8 1,61125 644,60

    ndice de complejidad de la casustica mostrada = UCH/N = 1,6815

  • AtenciAtencin en la Unidad de dn en la Unidad de daa

    Se han visto 740 pacientes nuevos y 942 consultas sucesivas

    Se han evitado 253 ingresos de urgencias (HOSPITAL VIRTUAL)

    Sndrome constitucional y anemia

    Sndrome febril prolongados

    Hepatitis agudas y descompensacin hidrpica

    Enviados por los equipos de atencin primaria 166 pacientes

    Ingresos desde la Unidad de da 70 pacientes

    Atendidos tras alta precoz 91pacientes

    Relacin estrecha con Ciruga de Aparato Digestivo

  • AtenciAtencin en la Unidad de dn en la Unidad de daa

    Valoracin de enfermera

    Toma de TA, pulso, peso

    Indice de Barthel, miniexamen mental de Lobo, escala de depresin de Yesavage

    Procedimientos de enfermera

    Extraccin de sangre 113 Espirometra 19

    ECG 75 Curas 7

    Administracin iv 19 Tcnicas invasivas 17

  • Hospital de da

    Se han realizado 429 procedimientos a 339 pacientes

  • Comunicacin eficaz y trabajo en equipo.

    ComunicaciComunicacin eficaz y trabajo en n eficaz y trabajo en equipo.equipo.

    Las propuestas aqu desarrolladas tratan de impulsar un modelo de trabajo en equipo basado en la comunicacin personal con objetivos conjuntos previamente consensuados.

    El principio que ha de regir en todo momento la relacin ha de ser el de la toma de decisiones previo acuerdo entre el internista y el mdico de familia, gestionando entre ambos la confianza del paciente.

    Esta visin integradora incorpora a enfermera y a los trabajadores sociales, adems de la colaboracin con otras especialidades (Rehabilitacin, Nutricin, Ciruga, etc.)

  • Adaptando la organizacina las necesidadesde los pacientesIntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccinErroresProceso de atencin al enfermoAtencin al paciente pluripatolgicoEl ser humano enfermo o sano, ha de ser el eje sobre el que giren todos los sistemas de cuidados de salud (sistemas sanitariosAtencin al pacienteAdaptar el sistema a los pacientesRelacin con Atencin PrimariaComo dar continuidad asistencial: el internistaActividad diaria del internistaActividad diaria del internistaUPPAMIHospital 12 de OctubreUPPAMIHospital 12 de OctubreUnidad de daUnidad de daHospital de daHospital de daQuin se beneficia de la atencin en la Unidad?UPPAMIUPPAMIHospital 12 de OctubreHospitalizacinQuin se beneficia de la atencin en la Unidad?GRDAtencin en la Unidad de daAtencin en la Unidad de daHospital de daComunicacin eficaz y trabajo en equipo.