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II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER

MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

Cuidados de Enfermería en la Ventilación no Invasiva en Urgencias

Antonio Cazorla

Servei d’Urgències i Emergències

Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí

[email protected]

Vigilancia y control de signos vitales y parámetros ventilatorios

• Monitorización de signos vitales (control y registro):– F.C. (lpm)– F.R. (rpm)– T.A. (mmHg) – Sat O2 (%)

– Temperatura (º C)– P.V.C. (cmH2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)

II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES –









• Vigilancia y control de signos de fatiga muscular:

• Taquicardia.• Taquipnea.• Respiración paradójica.• Sudoración.• Disnea.• Cianosis

• Utilización de músculos accesorios.


• Parámetros ventilatorios– Modalidad– Fi O2 (%)

– IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure; cmH2O)

– EPAP-PEEP (Expiratory Positive Airway Pressure; cmH2O)

– Volumen Tidal (mL)– Litros por minuto de O2

– F.R. (rpm)– Tipo de ventilador-interfase, etc.– Monitorización de fugas (mL)









VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA EN URGÈNCIES

ETIQUETAPACIENT

PARÀMETRES RESPIRATORIS

DIAGNÒSTIC :

DAT A: __/__/__

INFERMER A RESPONSABLE: TMTT TN

NIVELL DE DOLOR

PEEP

FUGA

NIVELL DE DOLOR

ESCALA RAMSAY

SAT O2

FR

Litres minut O2

Fi O2

VTidal

EPAP

IPAP

MODALITAT

HORA

ESCALA RAMSAY

Tipus Ventilador i Interfases

PROTECCIONS

ORONASAL FACIALNASAL

INTERFASES: TIPUS I MIDA

TIPUS DE VENTILADOR

1

3 3

4

4321

GRAU

CANVI

PROTECCIONS

DATA

NO

SIVÁLVULA

PLATEAU

SERVEI D’URGÈNCI ES

Gráfica de registro para VMNI en Urgencias (en fase de diseño)





Vigilancia y control del estado neurológico del paciente

• La agitación psicomotriz, la falta de colaboración del paciente y el deterioro del nivel de conciencia pueden ser factores que contraindiquen la VMNI.

• Control del estado neurológico del paciente, del reflejo tusígeno y de la capacidad de deglución.

Vigilancia y control del estado neurológico del paciente

• Escala de Glasgow• Escala de Ramsay

– Despierto• 1-Con ansiedad y agitación o inquieto• 2-Cooperador, orientado y tranquilo• 3-Somnoliento, responde a estímulos verbales normales

– Dormido• 4-Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el

entrecejo• 5-Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el

entrecejo• 6-Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en

el entrecejo





Oxigenoterapia

• Vigilancia del flujo de litros de O2.

• Administrar O2 según pauta médica.

• Cambiar dispositivo de administración de O2

durante ingesta y por confort.• Proporcionar O2 durante los traslados.

• Si el modelo de ventilador no dispone de toma específica para O2, ésta se puede improvisar intercalando al sistema una conexión en “T” conectada a una fuente de O2 o acoplando una alargadera de O2 a la mascarilla.





Control de gases arteriales

• Extracción de gasometría arterial:– Test de Allen.– Infiltración de anestésicos

locales.– Control gasométrico (p. ej.

1 hora después de haber instaurado la VMNI).





MONITORIZACIÓN SpO2-pCO2

• SenTec Digital Monitoring System®: monitorización continua, no invasiva, en tiempo real de la presión parcial del dióxido de carbono (pCO2), de la saturación de oxígeno (SpO2), y de la frecuencia de pulso.

• Reduce el número de gasometrías arteriales necesarias para evaluar la oxigenación y la ventilación del paciente.





Manejo de las tecnologías• Conocimiento del equipo.• Ajustar los límites de las alarmas y atenderlas.• Colocación del filtro antibacteriano en el ventilador.• Anotar la hora y los cambiosen los parámetros del respirador para valorar su influencia en la evolución del

paciente.





Administración de medicación

• Utilizar en adaptador de inhaladores del ventilador (cámara espaciadora) en caso de intolerancia de la desconexión.

• Utilización y educación sobre el uso de la cámara de inhalación.









Prevención de úlceras por presión

• Evitar las úlceras por presión vigilando las zonas de mayor presión por el arnés o por la mascarilla (raiz nasal, barbilla, zona frontal…) cambiando, si se puede, las zonas de sujeción**.

• Colocación desde antes de iniciar la técnica de VMNI de apósitos de protección hidrocolóides y reemplazarlos en caso necesario.






• Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del sanitario.

• Programar descansos breves para aliviar la presión, durante los cuales se aplicará masaje a la zona para favorecer la circulación.






• Predisposición de la piel del paciente:– Para la alimentación oral del paciente este ha de poder

tolerar la desconexión de la VMNI durante 2-3 h y aprovechar para dar la medicación VO.

– La dificultad de alimentar al paciente por vía oral durante la VMNI puede conllevar a una desnutrición tisular y sistémica que aumente la labilidad de los tejidos (UCI).

– Valorar la posibilidad de nutrición enteral mediante SNG (UCI).






• Las tracciones y presiones sobre la tubuladura que se transmiten a la interfase y añaden roces y presiones en diferentes puntos de la cara del paciente

Ajuste de la interfase

• Colocar la interfase entre dos personas una a cada lado del enfermo.

• Colocar el arnés por la parte posterior de la cabeza y, con el respirador funcionando, posicionar la mascarilla.

• Ajustar las correas del arnés a la cabeza del paciente hasta que queda la mascarilla bien acoplada.





Facilitación del trabajo respiratorio

• La sedestación y la posición semi-fowler en decúbito supino con el cabezal levantado a unos 45º con piernas semi-flexionadas y con apoyo en el hueco poplíteo y utilizando almohadas para reposar los brazos puede ayudar al confort del paciente.

.









Facilitación del trabajo respiratorio

• De esta forma se facilita la relajación de los músculos abdominales y permite hacer movimientos diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo.

• Estas posiciones disminuyen las el riesgo de broncoaspiración.

Evitar la distensión abdominal

• Valorar signos de distensión abdominal y avisar al médico en caso de que dicha distensión dificulte el trabajo respiratorio.

• La distensión gástrica que puede producirse por la aplicación de presión positiva en la vía aérea propicia la aparición de vómitos o regurgitaciones.









Evitar la distensión abdominal

• Se ha de informar al paciente y a sus cuidadores de la posibilidad de que se produzcan vómitos y de cómo se ha de actuar en ese caso.

• Se ha de disponer de equipo de aspiración de secreciones y sondas de aspiración (Tieman®, Yankahuer®).

• Considerar la posibilidad de colocar sonda nasogástrica de descarga (UCI).

Cuidados oculares• Observar enrojecimiento, ulceración o

molestias debidas a fugas de flujo aéreo.• Retirar lentillas de contacto s/p.• Aplicación de gotas lubricantes para prevenir

conjuntivitis (UCI)





Manejo de líquidos

• Realizar balance de líquidos.

• Sondaje vesical s/p.• Control de edemas.





Manejo de las vías aéreas

• Determinar la necesidad de aspiración orotraqueal (UCI).

• Registro de tipo y cantidad de secreciones.

• Utilización de humidificadores del circuito (UCI).









Fisioterapia respiratoria. Técnicas activas o autónomas

• Técnicas de control de la espiración: – Tos controlada y dirigida.– Técnica de Espiración Forzada.– Aumento del Flujo Espiratorio.





Fisioterapia respiratoria. Técnicas pasivas o dependientes

• Están indicadas cuando hay déficit de colaboración o comprensión, cuando el flujo espiratorio está muy limitado y cuando hay una debilidad muscular importante.– Drenaje postural.– Vibraciones.– Presiones caja torácica.

Conclusiones.

• La presencia del personal médico y de enfermería, la elección de la mascarilla, su colocación y tolerancia, los controles de eficacia y la buena adaptación ventilador-paciente en las primeras horas es determinante para el éxito de la técnica.









Conclusiones.

• La VMNI en Urgencias requiere la inversión de tiempo por parte de enfermería sobre todo en las primeras horas de tratamiento.

• En cualquier ubicación, la garantía de éxito de la VMNI la ponen los conocimientos adecuados del personal sanitario y la disponibilidad de los recursos necesarios.

• La monitorización será adecuada si la relación “número de enfermeras por paciente” es adecuada.





GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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