FORMULARIODEPARTICIPACIN

PROYECTOTALENTOSOSM

DATOSDELNOMINADO

Nombre:____________ Apellidos:_________________ Edad:_____

Fechadenacimiento: _________________ DNI:___________

Especialidad: ________________

Personadecontacto(Padre/Madre/Tutor):___________________________________

Domicilio:Va: _______________________________ n____Piso:_____

CP:______Localidad: _____________________ Provincia:______________

Telfono:______________ Email: _________________________________

DATOSDELCENTRO

Denominacin: _____________________________________________________

CP:______Localidad: _____________________ Provincia:______________

Sistemadenominacinaplicado(comisin,designacin,otros[especificar]):

______________________________________________________________________

Telfono:______________ Email: ______________

Personadecontacto:____________________________________________________

Cargo:_______________________

CONTENIDODELAGRABACIN

Obras/Autores:

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