737 Captulo 62. Ictericia

CAPTULO 62

ICTERICIADr. Gilberto Pardo Gmez

ConceptoPor definicin la ictericia es la coloracin amarilla

de piel y mucosas en un paciente, debido a la impreg-nacin de estas por la bilirrubina. Se debe aclarar queesta coloracin se extiende a los tejidos profundos y alas excreciones del cuerpo.

Existen otros pigmentos y sustancias que puedenprovocar la coloracin amarilla de la piel como: loscarotenos, la atebrina y otras sustancias, pero no tienla esclertica, lo que permite diferenciar las ictericiasverdaderas de las falsas ictericias.

Importancia para el mdicogeneral integral

La ictericia es un sndrome clnico que se le pre-senta con relativa frecuencia al mdico general inte-gral y es muy importante que sepa como diagnosticara estos pacientes, para rpidamente instituirle un tra-tamiento adecuado a unos y remitir a otros a centrosdonde puedan realizarles el tratamiento correcto.

Desde el punto de vista clnico es posible clasifi-car un ctero y orientar rpidamente los exmenescomplementarios que llevarn al diagnstico de certe-za de este.

Un paciente ictrico que demora su diagnsticosin causa justificada, puede evolucionar hacia una com-plicacin grave y dar al traste con la vida del paciente,por eso la gran importancia que tiene el que se orien-ten bien estos casos.

FrecuenciaLa ictericia en el sentido general tiene mltiples

causas, por lo que es muy difcil dar un cuadro de sudistribucin en Cuba y en el extranjero, ya que hayvarios factores importantes que contribuyen al predo-minio de un tipo de ctero en un pas o en otro; as setiene que la edad, el desarrollo, las nacionalidades, loscontinentes y otras causas, hacen que un tipo de cterotenga ms incidencia en una nacin que en otra. Unejemplo de esto es la edad, en los recin nacidos sepueden ver con relativa frecuencia las ictericias debi-do a hemlisis o a errores del metabolismo y menosfrecuentemente el obstructivo debido a una agenesiade las vas biliares.

En el adulto joven aparecer el ctero debido a losvirus o a la litiasis y en la ancianidad, predominarn losobstructivos de origen neoplsicos.

Si se analiza por reas geogrficas se observa queen el extremo Oriente ser frecuente el cteroobstructivo litisico, debido al parasitismo propio de esaregin. En Europa son los cteros litisicos y neoplsicoslos que predominan, aunque en el sur de ese continen-te, en los pases baados por el Mediterrneo se detec-tan distintos tipos de anemias hemolticas.

En frica casi no se ven pacientes con ctero liti-sico, sin embargo, se observan hemolticos yneoplsicos.

En Amrica del Norte puede considerarse igual queen Europa. En la parte Central y Sur hay una granproporcin de cteros litisicos y virales, aunque tam-bin hay zonas de mayor incidencia de anemiashemolticas.

En Cuba este sndrome se diagnostica frecuente-mente y es la edad la que permite orientarse en sutratamiento.

ClasificacinLa clasificacin que divida a los cteros en prehep-

ticos, hepticos y poshepticos, o la ms antigua, dehemolticos, hepatocelulares y obstructivos, ya se con-sideran obsoletas. Actualmente se ha adoptado la cla-sificacin que se basa en el tipo de bilirrubina que se haretenido; de acuerdo con esto se tiene lo siguiente: losque retienen bilirrubina no conjugada (indirecta) y losque lo hacen con bilirrubina conjugada (directa). Seentiende por bilirrubina no conjugada la que no es solu-ble en agua y que da la reaccin de Van den Bergh demodo indirecto, necesitndose la adicin de alcohol aesta. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y dade modo directo la reaccin sealada.

Antes de enumerar los distintos tipos de cteros, esnecesario dar algunas nociones de la fisiologa de labilirrubina y de la bilis, para poder comprender mejorlos distintos tipos de ictericia que se presentan en laclnica.

La bilirrubina es un pigmento biliar que tiene suorigen en el proceso normal de degradacin de la he-moglobina. A diario existe una cantidad apreciable de

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glbulos rojos que por su edad se vuelven caducos yliberan la hemoglobina que contienen. Esta hemoglobi-na en el sistema retculo endotelial es transformadaescindindola en sus principales componentes: el hem,el hierro y la globina; los dos ltimos son almacenadosy vueltos a utilizar.

El hem por accin de una enzima se transformaren biliverdina y ms tarde otra enzima la convierte enbilirrubina no conjugada. Esta es transportada unida auna protena al hgado, donde es captada por la clulaheptica y en el interior de esta una enzima llamadauridin difosfato glucoronil transferasa (UDP-GT) quela transforma en bilirrubina conjugada en forma de doscompuestos, los monodiglucurnidos de bilirrubina. Yaconjugada, por un proceso activo es vertida por el polobiliar del hepatocito en el canalculo biliar siguiendo en-tonces este camino hasta llegar al duodeno con los otroscomponentes de la bilis.

Como se observa existen varios pasos o fases enla formacin de la bilirrubina; cualquier dificultad enalguno de ellos podr crear una retencin de este pig-mento a los distintos niveles provocadno un tipo distin-to de ictericia.

Basado en todo esto se puede clasificar la ictericiaen los siguientes tipos (tomado de Bockus):

1. Ictericia por retencin de bilirrubina no conjugada:a) Sobreproduccin de bilirrubina:

Hemlisis intravascular y extravascular (ane-mias hemolticas).

Eritropoyesis ineficaz.b) Alteracin de la captacin de bilirrubina por la

clula heptica: Sndrome de Gilbert. Accin de frmacos y otros productos (colo-

rantes de colecistografa).c) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por

ausencia o disminucin de la glucoroniltransferasa: Sndrome de Gilbert. Sndrome de Crigler-Najjar (tipos I y II). Ictericia fisiolgica del recin nacido. Ictericia familiar transitoria del recin nacido. Ictericia por leche materna.

2. Ictericia por retencin de bilirrubina conjugada:a) Trastornos de la excrecin heptica (defectos

intrahepticos): Trastornos familiares hereditarios:

Sndrome de Dubin y Jonhson. Sndrome de Rotor. Colestasis intraheptica recidivante benigna. Ictericia colestsica del embarazo.

Trastornos adquiridos. Necrosis hepticocelular (vrica o por frma-

cos). Colestasis intraheptica (vrica o por frma-

cos).b) Obstruccin biliar extraheptica:

Clculos (Fig. 62.1). Tumores (Fig. 62.2). Estenosis. Compresiones. Parsitos.

Fig. 62.2. Obstruccin del coldoco distal por un tumor maligno dela cabeza del pncreas que requiri la colocacin de una prtesiscomo tratamiento paliativo.

Fig. 62.1. Obstruccin del coldoco por litiasis. Vista en unacolangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

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Diagnstico positivoEn el diagnstico de un ctero los antecedentes

desempean un importante papel, ya que lo que hayapasado antes de la aparicin de la coloracin amarillade piel y mucosas en bastantes ocasiones brinda laclave para llegar al diagnstico.

As se tiene que un paciente que refiera que hatenido varios episodios similares a este y que adems,se ha acompaado de anemia, se debe pensar que esun ctero de tipo hemoltico.

Si por otra parte refiere que en los 10 o 12 dasque precedieron a la ictericia, present una serie desntomas como: astenia, anorexia, cefalea, a vecesfebrcula, entre otros. Esto inclinara a considerar quese est en presencia de un ctero heptico o unahepatitis viral; si existe el antecedente de la ingestinde una sustancia determinada indica presencia de unctero de tipo txico.

En ocasiones relativamente frecuente se informaque aos o meses antes, el enfermo presentabatrastornos digestivos con intolerancias alimenticias yque en varias ocasiones ha tenido crisis dolorosasintensas; esto permitir plantear la posibilidad de que elepisodio ictrico se deba a una litiasis coledociana comocausa del ctero obstructivo.

Como se aprecia los antecedentes son de sumaimportancia para el diagnstico.

Sntomas y signosEl principal signo es la ictericia, pero hay que

observar qu tipo de coloracin es y su intensidad, puesesto puede orientar en la posible etiologa.

Adems de la ictericia se puede encontrar lapresencia de acolia o hipocolia, signo muy importante.

La orina debe de ser oscura o ser completamentede aspecto normal. El prurito, que aparece en el 40 %y el 60 % de los pacientes que retienen bilirrubinaconjugada, es importante cuando se constata.

La fiebre no es constante, solo aparece en los casosen que hay sepsis sobreaadida. Puede palparse untumor redondeado no doloroso, debajo del reborde costalderecho, no doloroso al examen, dependiendo deetiologa se puede constatar una hepatomegalia yesplenomegalia.

En cuanto a la sintomatologa, el dolor es un sntomafundamental, ya que si aparece, permite presumir eldiagnstico con bastante certeza. Pueden detectarseotros sntomas como: nuseas, vmitos, diarreas, entreotros.

Exmenes complementariosLos exmenes complementarios que se indicaran

en estos pacientes son de dos tipos fundamentales: delaboratorio e imaginolgicos.

De laboratorioAdems de los exmenes ordinarios de laboratorio

que se indican en todo paciente que tiene algunaafeccin, en el caso de los ictricos hay algunos queson imprescindibles para diagnosticar el tipo de ctero,repercusin en el funcionalismo heptico y otrascaractersticas.

Lo primero que se indica es una medicin de labilirrubina en sangre, que en los cteros obstructivostendr una cifra alta de bilirrubina conjugada (normal:total: 4,3-25 mmol/L; directa: 0,3-4 mmol/L).

Las enzimas como la alanino-amino-transferasa(ALT) o TGP y la asparto-amino-transferasa (AST) oTGO permiten diagnosticar una posible repercusinsobre el parnquima heptico; en el caso de un cteroobstructivo tendr una elevacin moderada (normal:ALT: 0-19 unidades; AST: 0-17 unidades).

Se indica tambin una fosfatasa alcalina, que sedetecta alta (normal: 5-13 UKA) tambin la 5-nucleo-tidasa estar elevada (normal: menor de 1,6 U/L) laelevacin de las cifras de estas dos enzimas precisa lanaturaleza colestsica de la ictericia.

El tiempo de protrombina estar alterado (normal:12-14 s) y de tener una evolucin prolongada la ictericia,tambin ser un dato ms a favor de la posible obs-truccin.

El examen de orina permite observar en los cterosobstructivos una ausencia de urobilingeno y lapresencia de sales biliares y pigmentos conjugados.

En las heces fecales se investiga la estercobilina,ya que los cteros colestsicos estarn disminuidos oausentes.

ImaginolgicosEn la actualidad existe una secuencia que es muy

til y que permite un breve plazo para llegar a undiagnstico certero de ctero, sobre todo los colest-sicos.

El primer examen a indicar sera un ultrasonido delhgado, vas biliares, pncreas y bazo. Este examenpuede orientar rpidamente el diagnstico o la secuenciaa seguir.

Si el paciente tiene las vas biliares hepticasdilatadas, lo indicado ser practicarle una colangiografapercutnea transheptica (Fig. 62.3), o mejor unacolangiopancreatografa retrgrada. Si estas fueran

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positivas de obstruccin ya se tendr el diagnstico ysu posible etiologa, determinndose el tratamientoquirrgico.

Si no hubiera permeabilidad, se le hara una biopsiaheptica para precisar la posible causa mdica de asaictericia.

Por otra parte, si al hacerle el ultrasonido se detectaunas vas biliares no dilatadas, lo indicado ser unacolangiografa retrgrada endoscpica; si son permea-bles los conductos, se le har una biopsia heptica yseguir un tratamiento mdico. De haber obstruccinen los conductos se hace el diagnstico etiolgico ytopogrfico, y su tratamiento ser quirrgico.

Esta metodologa, si se sigue con rigurosidad, facilitaun diagnstico rpido y permite instaurar un tratamientoadecuado y precoz, lo que redunda en beneficio delpaciente.

Las dems investigaciones radiolgicas contrasta-das como son: colecistografa oral, colangiografaendovenosa, eentre otras, no se indican por ser estospacientes ictricos y no captarse el colorante.

La tomografa axial computarizada puede indicarse,pues sus resultados son de gran utilidad para precisarla etiologa del ctero.

Fig. 62.3. Obstruccin de la parte alta del coldoco por un cncerde las vas biliares, observada en una colangiografa percutneatransheptica.

Diagnstico diferencialEl diagnstico diferencial de un ctero tiene dos

etapas: en la primera hay que determinar qu tipo dectero es y en la segunda, la causa que lo origin. Primera etapa: clnicamente es posible, por los an-

tecedentes y la sintomatologa clnica, llegar a clasi-ficar el tipo de ctero: En el caso del ctero colesttico, tiene anteceden-

tes dolorosos y de trastornos digestivos, el cterose instaura paulatinamente, se constata la acoliay la coluria. Al examen fsico se podr palpar unatumoracin en hipocondrio derecho o dolor en estaregin.

En el ctero conjugado por disfuncin hepticahabra el antecedente de una sintomatologa ge-neral formada por astenia, anorexia, decaimientoy en ocasiones febrcula; que precede en 14 a 21das a la aparicin de la ictericia. Al examen fsi-co puede encontrarse hepatoesplenomegalia ydolor en hipocondrio derecho. Puede apareceracolia o hipocolia y constatarse los antecedentesde la epidemia y posibles transfusiones.

En los cteros por bilirrubina no conjugada casisiempre se presentan antecedentes de episodiosanteriores similares, la ictericia es menos intensa,nunca aparecer la acolia, la orina ser oscurapor la presencia de la urobilina. El prurito es muyraro, la hepatoesplenomegalia se puede observary coexisten la ictericia con la anemia.

Segunda etapa: Una vez diagnosticado el ctero como colestsico,

es necesario precisar su etiologa y la altura de laobstruccin.En relacin con la etiologa es necesario en pri-mer lugar dilucidar si es de origen litisico otumoral, pues estas son las principales causas dectero obstructivo que existen. Tambin es muyimportante si hay una colestasia intraheptica o siel obstculo es extraheptico.Clnicamente no es muy fcil determinar si el cteroes intraheptico o extraheptico; sin embargo,existen ciertos datos que pueden orientar, porejemplo: el antecedente de ingestin de algnmedicamento (frmacos hepatxicos), se presentaen personas ms jvenes como promedio, el dolorest ausente por lo general, hay acolia, pero esintermitente, se ve con frecuencia esplenomegalia.El diagnstico clnico es difcil y en la gran mayorade las veces solo los anlisis complementarios apor-tan el diagnstico de certeza.

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Una vez que se llega al convencimiento de que elctero es obstructivo extraheptico, existen datosclnicos que abogarn en favor de una u otra etio-loga de la obstruccin.

Antecedentes de historia de trastornos digestivos,sobre todo acompaado de dolores en hipocoa-drioderecho y posibles clicos biliares el hecho deser intermitente la ictericia, as como la acolia y elprurito. Se acompaa de fiebre en gran nmerode casos. No existen tumores palpables.En los casos de origen tumoral, por lo regular nohay ningn antecedentes, sin dolores, la ictericiauna vez instalada no desaparece, sino que se hacems intensa, al igual que la acolia y el prurito.Puede palparse la vescula en HD. Adems, enun cierto nmero de pacientes aparecen los snto-mas generales propios de las neoplasias: astenia,anorexia, prdida de peso, entre otros.La sintomatologa clnica ayuda enormemente enel diagnstico de una ictericia; pero sern los ex-menes complementarios sealados los que lleva-rn al diagnstico exacto de la etiologa.

Conducta que se debe seguirYa se han mencionaron los sntomas, signos y

exmenes complementarios necesarios para llegar aun diagnstico de certeza en estos pacientes; por lotanto, tan pronto como acude un paciente con ctero al

consultorio del mdico de la familia, ser necesario queprimero desde el punto de vista clnico, llegue a undiagnstico presuntivo que oriente las investigacionesen ese sentido y se recomienda que si presenta un cteroobstructivo sea remitido a una institucin hospitalariadonde la conducta quirrgica pueda ser establecida conrapidez, y no al policlnico, pues esto solo traera unademora y en estos pacientes la prdida de tiempoconspira con su evolucin ulterior, por lo tanto, se insisteen su remisin al hospital.

Una vez que el paciente llega al hospital, deberindicrsele rpidamente las investigaciones complemen-tarias que brindarn el diagnstico de certeza.

Simultneamente con los exmenes complemen-tarios de laboratorios sealados, deben comenzarseenseguida con las investigaciones imaginolgicas.

La metodologa que se propone es ultrasonido, mstarde la colangiografa percutnea transheptica o lacolangiopancreatografa retrgrada, y en ocasiones,complementado todo esto con una laparoscopia. Sepropone un algoritmo de trabajo (Fig. 62.4).

Todas estas investigaciones permiten llegar aldiagnstico etiolgico del ctero.

Si el paciente presenta una obstruccin intrahe-ptica, el tratamiento ser mdico y el paciente despusde una estada hospitalaria determinada por el internistao el gastroenterolgico, volver a la comunidad paraser atendido por el mdico general en su domicilio.

Fig. 62.4. Algoritmo de trabajo para las investigaciones complementarias de un paciente ictrico.

742 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Si el paciente presenta un ctero obstructivo litisicoser necesario practicarle una intervencin quirrgicaque le extraiga los clculos que le provocaban laobstruccin, as el cirujano le har una colecistectomay coledocotoma, dejndole un tubo en T de Kehr comodrenaje transitorio del coldoco y das despus, previauna colangiografa posoperatoria, si todo est normal,le ser retirado y todo volver a la normalidad.

Actualmente las colecistectomas se hacen por elmtodo laparoscpico en ms del 90 % de las interven-ciones de litiasis de las vas biliares.

Si el paciente es de edad avanzada o existenafecciones asociadas que pongan en riesgo su vida, enla actualidad existen posibilidades y tratamiento quepuedan eliminar los clculos del conducto coldoco sinnecesidad de una intervencin ms larga.

As se tiene que a travs de un tubo en T se puedenusar sustancias disolventes de clculos de colesterol,como son el etil-butil ter y el mono-octainato de sodio;que un plazo ms o menos breve pueden disolver estosclculos. Puede tambin extraerse los clculos a travsdel trayecto del tubo en T con pinzas especiales o conel coledocoscopio. Por ltimo, mediante la endoscopiaretrgrada se hace una esfinterotoma y se eliminanlos clculos.

Como puede apreciarse en la actualidad se tienemuchos medios que permiten tratar la litiasiscoledociana, con riesgo cada vez menores para elenfermo.

Si el ctero fuera obstructivo tumoral, tendra quedefinirse si el tratamiento a indicar ser curativo opaliativo.

Si el paciente presenta un tumor de pncreas o vasbiliares que est muy extendido y con metstasisdistantes, la conducta paliativa sera pasar unaendoprtesis con una endoscopia retrgrada comonica medida para disminuir la ictericia y hacer msllevadero el final de esos pacientes.

Si por el contrario se determina que es posibleintervenir estos pacientes, se le practicarn interven-ciones que variarn desde las grandes resecciones comolas pancreatoduodenectomas, complementadas a veces

con esplenectomas y hepatectomas parciales hastalas derivaciones biliodigestigas paliativas que solopermitirn que la bilis fluya al tracto digestivo ydesaparezca la ictericia, pero sin la eliminacin delobstculo.

Tanto en uno o en otro caso se puede complementarel tratamiento quirrgico con radiaciones y citostticos,aunque este tratamiento debe ser consultado con elonclogo.

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