IATROGENIAIATROGENIA

Maldonado 28 agosto 2010Maldonado 28 agosto 2010

Alberto Sosa ÁlvarezAlberto Sosa Álvarez

Médico Internista y Médico Internista y GeriatraGeriatra

Introducción

• GeriatríaGeriatría

• GerontologíaGerontología

• Paciente GeriátricoPaciente Geriátrico

• Atención Primaria en Atención Primaria en SaludSalud

• Niveles de AtenciónNiveles de Atención

• Concepto de saludConcepto de salud

Principio Básico

““Todas las sustancias son Todas las sustancias son venenosas, no hay ninguna venenosas, no hay ninguna que no sea un veneno. La que no sea un veneno. La dosis justa diferencia un dosis justa diferencia un veneno de un veneno de un medicamento.”medicamento.”

Paracelso (1493-1541)Paracelso (1493-1541)

Algunos datos

Revisión 14 estudios prospectivos mostró que fármacos responsables 51% de las RAM y que motivaron

internación pertenecen a 4 grupos farmacológicos:

1. Antiagregantes (16%)2. Diuréticos (16%)

3. AINE’s (11%)4. Anticoagulantes (8%)

Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47

Fármacos que provocan reacciones adversas más graves

son:

1. Cardiovasculares2. Aine’s3. Antiagregantes4. Anticoagulantes5. Psicofármacos

Algunos datos

• 12% >65 años consumen el 33% 12% >65 años consumen el 33% fármacos de toda la poblaciónfármacos de toda la población

• Polifarmacia hecho común en Polifarmacia hecho común en geriatríageriatría

• 10 a 30% internaciones está 10 a 30% internaciones está relacionado con fármacosrelacionado con fármacos

• 90% de los >65 años toma 1 90% de los >65 años toma 1 medicamento por díamedicamento por día

Algunos datos:

• Los más usados: cardiovasculares, Los más usados: cardiovasculares, antihipertensivos, AINE’s, antihipertensivos, AINE’s, psicofármacos, preparados psicofármacos, preparados gastrointestinales, hierbasgastrointestinales, hierbas

• En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3 En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3 fármacos y en la mayoría 7 por fármacos y en la mayoría 7 por internadointernado

Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73

Agravantes:

• Varios médicosVarios médicos• InternetInternet• Ausencia de trabajo en equipoAusencia de trabajo en equipo• Unidades móviles Unidades móviles • Medicación sintomática a/v Medicación sintomática a/v

innecesariainnecesaria• No hacer una indicación puede ser No hacer una indicación puede ser

una falta graveuna falta grave• Ausencia revisión historia de crónicosAusencia revisión historia de crónicos• Falta de capacitación personal auxiliarFalta de capacitación personal auxiliar• No aplicar criterio: fecha comienzo vrs

fecha finalización

Prescripción adecuada debe tener en cuenta

• Esperanza de vida del pacienteEsperanza de vida del paciente

• Terapias preventivas a/v fuera de Terapias preventivas a/v fuera de tiempotiempo

• De preferencia pocos fármacosDe preferencia pocos fármacos

• De toma simpleDe toma simple

• Considerando a la persona como un Considerando a la persona como un todotodo

• No olvidar aspectos sensoriales, No olvidar aspectos sensoriales, socioeconómico y culturalessocioeconómico y culturales

Prescripción inapropiadaPrescripción inapropiada

• Riesgo de sufrir efectos adversos superior a beneficio clínico

• Uso de fármacos por períodos superiores a los indicados

• Fármacos con elevada probabilidad de efectos adversos medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad

• Fármacos duplicados• No indicación fármacos que sí

deberían usarse

Herramientas para detección prescripción

inapropiada• Criterios Beers (controvertidos s/t en

Europa, muchos fármacos que dice estar contraindicados no lo están, faltan fármacos que sí están contraindicados)

• IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) origen Canadá. No se utilizan porque tienen grandes contradicciones. Por ejemplo (Contraindica BB en insuficiencia cardíaca)

• MAI (Medication Appropriateness Index) No hace referencia a los fármacos beneficiosos que no se usan.

• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Tiene muchas imprecisiones)

Criterios STOPP/START Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right)

• Organizados por sitemas fisológicos• Pueden ser aplicados rápidamente• Recogen los errores más comunes de

tratamiento y omisión en la prescripción• Fáciles de relacionar con diagnósticos

activos y la lista de los fármacos que aparecen en las historias clinicas

• Hace incapié en urea/creatinina/clearence

Eva Delgado Silveira y col Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl. 2009;44(5):273-279

Criterios STOPP para detección prescripciones

inapropiadas1. Sistema cardiovascular2. Sistema nervioso central y psicofármacos3. Sistema gastrointestinal4. Sistema respiratorio5. Sistema músculo esquelético6. Sistema urogenital7. Sistema endócrino8. Fármacos que afectan negativamente a los

propensos a caerse9. Analgésicos10.Clase de medicamento duplicado

Criterios START llama la atención del médico sobre tratamientos indicados y

apropiados

1. Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos, estatinas, ieca´s, bb

2. Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O23. SNC: levodopa, antidepresivos4. SGI: inhibidores bomba, fibra5. SM esquelético: MTX, bifosfonatos, calcio,

vit. D6. Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII

en diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus

Recordar que:

• Fármacos necesarios pueden llevar a: Fármacos necesarios pueden llevar a: efectos adversos, interacciones efectos adversos, interacciones droga-droga, efectos tóxicosdroga-droga, efectos tóxicos

• Estos últimos problemas ocurren con Estos últimos problemas ocurren con frecuencia en los ancianos por frecuencia en los ancianos por cambios farmacocinéticos y cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, reducción farmacodinámicos, reducción funcional órganos, poli patologías y funcional órganos, poli patologías y número de fármacos indicadonúmero de fármacos indicado

Recordar que:

• Las reacciones adversas son 7 veces más Las reacciones adversas son 7 veces más comunes en los viejoscomunes en los viejos

• a mayor número de drogas mayor a mayor número de drogas mayor proporción efectos adversosproporción efectos adversos

• reacciones adversas en los viejos más reacciones adversas en los viejos más severas que en los jóvenesseveras que en los jóvenes

• síntomas de reacciones adversas: caídas, síntomas de reacciones adversas: caídas, confusión mental, sedación, retención confusión mental, sedación, retención orina, manifestaciones extrapiramidalesorina, manifestaciones extrapiramidales

Interacciones de medicamentos

Siempre que se administra a un mismo paciente más de un

medicamento en forma simultánea, se puede producir una

interacción entre los principios activos, o sea que existe la

posibilidad de que se modifique el efecto farmacológico de uno o

incluso de ambos por la presencia del otro

Interacciones de medicamentos

Las interacciones medicamentosas pueden resultar en disminución

del beneficio terapéutico, efectos adversos o daño al

pacienteLas interacciones medicamentosas

van ligadas a los efectos adversos

Farmacoepidemiología

Drs Francisco Estevez y Susana Parrillo • Matemáticamente si un paciente toma 5 Matemáticamente si un paciente toma 5

medicamentos a la vez existe la posibilidad de 50% medicamentos a la vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los fármacos son 8 la posibilidad de una IM, cuando los fármacos son 8 la posibilidad asciende a 100%asciende a 100%

• Las IM son responsables del 4.4% de todas las Las IM son responsables del 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan 4.6% de todas la RAM en pacientes hospitalizados4.6% de todas la RAM en pacientes hospitalizados

• Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que 6% de las hospitalizaciones fueron atribuidas a 6% de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias de IMconsecuencias de IM

• 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una combinación de fármacos que podía generar una IM combinación de fármacos que podía generar una IM de relevancia clínicade relevancia clínica

Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81

10 IM más frecuentes

• Warfarina-aine’s• Warfarina-sulfas• Warfarina-

macrolidos• Warfarina-

quinolonas• Warfarina-

fenitoína

• IECA’s-K• IECA’s-

espironolactona• digoxina-

amiodarona• Digoxina-

verapamilo• Teofilina-

quinolonas

Tipos de IM

• Fármaco-fármaco: BB y calcioantagonistas, warfarina y AINE

• Fármaco-enfermedad: BB y asma• Fármaco-alcohol: psicofármacos-alcohol,

sulfas-alcohol• Fármaco-nutriente: acciones sobre el

apetito, alteraciones en absorción, digestión, metabolismno o excreción (jugo de pomelo con antagonistas cálcicos, anticoagulantes orales, ISRS, etc. Así como IMAOS con alimentos ricos en tiamina

Antes de recetar:

• Hacer valoración diagnósticos

• Conocer estado nutricional

• Estado de la cavidad oral y carrefour orofaringeo

• Función renal y hepática

• Estado órganos de los sentidos

• Estado mental

• Historia farmacológica

Comentarios sobre algunos fármacos de uso frecuente en

geriatría

• Drogas anticolinérgicas

• antidepresivos

• antipsicóticos

• barbitúricos

• benzodiazepinicos

• meprobamato

• antihistamínicos

• AINE’s

• analgésicos emparentados con opiáceos

• dipiridamol

• digoxina

• antihipertensivos

• antieméticos

• hierbas

Drogas anticolinérgicas

• Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones de la sudoración, visión borrosa, constipaciónde la sudoración, visión borrosa, constipación

• Síntomas moderados: aumento de la sed, Síntomas moderados: aumento de la sed, taquicardia, dilatación pupilartaquicardia, dilatación pupilar

• Toxicidad anticolinérgica: retención orina, Toxicidad anticolinérgica: retención orina, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo, paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo, hipotensión posturalhipotensión postural

• Toxicidad aumenta si se usan más de dos drogasToxicidad aumenta si se usan más de dos drogas

• Cambian tolerancia al calor y afectan la termo-Cambian tolerancia al calor y afectan la termo-regulaciónregulación

Drogas anticolinérgicas o con efecto anticolinérgico

• Anti-parkinsonianosAnti-parkinsonianos

• Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

• fenotiazídicosfenotiazídicos

• Anti-histamínicosAnti-histamínicos

Antidepresivos: tricíclicos

• Son liposolubles y se distribuyen Son liposolubles y se distribuyen ampliamente en los viejos ampliamente en los viejos

• Existen dos tipos: aminas terciarias Existen dos tipos: aminas terciarias como aminotriptilina, imipramina con como aminotriptilina, imipramina con muchos efectos anticolinérgicos, más muchos efectos anticolinérgicos, más que las aminas secundarias como la que las aminas secundarias como la nortriptilinanortriptilina

• complicación más seria son los complicación más seria son los trastornos de la conducción A-Vtrastornos de la conducción A-V

Antidepresivos: tricíclicos

• VentajasVentajas: efecto sedante, mejoran sueño, : efecto sedante, mejoran sueño, controlan dolor, dosis diaria única, nivel controlan dolor, dosis diaria única, nivel terapéuticos en sangre apropiadosterapéuticos en sangre apropiados

• DesventajasDesventajas: aumento de peso, sedación, : aumento de peso, sedación, sequedad de boca, constipación, sequedad de boca, constipación, hipotensión ortostática, problemas de hipotensión ortostática, problemas de memoria, alto costo la dosificación en memoria, alto costo la dosificación en sangre, riesgo de sobredosificación, sangre, riesgo de sobredosificación, mareos, síntomas extrapiramidalesmareos, síntomas extrapiramidales

Antidepresivos: tricíclicos

• NortriptilinaNortriptilina tiene menos efectos tiene menos efectos anticolinérgicos y antihistamínicos anticolinérgicos y antihistamínicos pero los efectos 2arios son peores por pero los efectos 2arios son peores por recaptación norepinefrina y así dan: recaptación norepinefrina y así dan: temblor, taquicardia, disfunción temblor, taquicardia, disfunción eréctil y eyaculatoriaeréctil y eyaculatoria

• Sarotex*: aminotriptilinaSarotex*: aminotriptilina

• Tofranil*: imipraminaTofranil*: imipramina

• Altilev 25*: Altilev 25*: nortriptilinanortriptilina

Antidepresivos: ISRS

• VentajasVentajas: dosis, únicas, no requieren titulación, : dosis, únicas, no requieren titulación, benefician síntomas obsesivos y ansiedad, benefician síntomas obsesivos y ansiedad, ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida de peso, disminución irritabilidad, menor riesgo de peso, disminución irritabilidad, menor riesgo sedación, menor costo, menor riesgo sobre sedación, menor costo, menor riesgo sobre dosisdosis

• DesventajasDesventajas: anorexia, nauseas, ansiedad, : anorexia, nauseas, ansiedad, disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor, disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor, sudoración, síntomas extrapiramidales, sudoración, síntomas extrapiramidales, hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo interacción droga-droga, costointeracción droga-droga, costo

Antidepresivos: ISRS

• InteraccionesInteracciones: nafazodone y : nafazodone y fluvoxamina con terfenadina, fluvoxamina con terfenadina, astemizol y cisaprida, pueden astemizol y cisaprida, pueden dar arritmias; fluoxetina y dar arritmias; fluoxetina y paroxetina aumentan niveles paroxetina aumentan niveles tricíclicos y en general los ISRS tricíclicos y en general los ISRS modifican los niveles de modifican los niveles de warfarina, fenitoína y teofilinawarfarina, fenitoína y teofilina

Antidepresivos: ISRS

• IRSAIRSA: inhibidores recaptación : inhibidores recaptación serotonina y antagonistas 5 HT-2: serotonina y antagonistas 5 HT-2: nefazodone y trazodone (Taxagón*)nefazodone y trazodone (Taxagón*)

• IRSNIRSN: inhibidores recaptación : inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: serotonina y noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*)venlaflaxina (Efexor*)

• ISRCISRC: inhibidores selectivos : inhibidores selectivos recaptación catecolaminas: bupropion recaptación catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*)(Wellbutrim*)

Antidepresivos: ISRS

• ISRSISRS: inhibidores selectivos : inhibidores selectivos recaptación serotonina: citalopram recaptación serotonina: citalopram (Seropram*), fluoxetina (Floxet*), (Seropram*), fluoxetina (Floxet*), fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina (Aropax*), sertralina (Zoloft*)(Aropax*), sertralina (Zoloft*)

• NASSANASSA: antagonistas específicos : antagonistas específicos noradrenalina y serotonina: noradrenalina y serotonina: mirtazapina (Remerón*)mirtazapina (Remerón*)

Otros antidepresivos

• Inhibidores de la mono-Inhibidores de la mono-amioxidasa: moclobemida amioxidasa: moclobemida (Aurorix*), toloxatona (Humoryl*)(Aurorix*), toloxatona (Humoryl*)

• Raíces del hipéricoRaíces del hipérico

• asociacionesasociaciones

Antipsicóticos

• Muy usados en los trastornos del comportamiento Muy usados en los trastornos del comportamiento de los dementes. Amplio uso en los residencialesde los dementes. Amplio uso en los residenciales

• Efectos adversos: sequedad de boca, Efectos adversos: sequedad de boca, constipación, visión borrosa, retención urinaria y constipación, visión borrosa, retención urinaria y alteraciones cognitivas. Síntomas alteraciones cognitivas. Síntomas extrapiramidalesextrapiramidales

• Uso prolongado puede dar disquinesiasUso prolongado puede dar disquinesias

• muchos tienen efecto quinidino símil como los muchos tienen efecto quinidino símil como los tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción y/o dar arritmias. Elevan prolactina.y/o dar arritmias. Elevan prolactina.

• Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina, Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina, quetiapinaquetiapina

Barbitúricos

• Se usan como sedantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes

• Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolíticos. Ahora no son adecuados para tales fines

• Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas

• Inducen citocromo P450 por lo que inter-actúan con otras drogas

• Altas dosis dan depresión respiratoria y/o coma. Tienen efecto aditivo y pueden dar adicción con fenómeno de deprivación

• Su única indicación es en la epilepsia refractaria

Benzodiazepínicos

• Mayor avance en tratamiento de Mayor avance en tratamiento de trastornos del humortrastornos del humor

• Se clasifican por su vida media y por la Se clasifican por su vida media y por la presencia o no de metabolitos activospresencia o no de metabolitos activos

• Vida media corta: oxazepan, lorazepanVida media corta: oxazepan, lorazepan

• Vida media larga: diazepan, Vida media larga: diazepan, clordiazepóxidoclordiazepóxido

• Se utilizan para el insomnio: Se utilizan para el insomnio: flurnitrazepan, midazolanflurnitrazepan, midazolan

BZD: continuación

•Se degradan en el hígado•pueden dar mucha sedación,

dependencia, trastornos cognitivos, caídas

•Se deben usar con prudencia•Preferir los de vida media corta y

usarlos por breves períodos de tiempo

Meprobamato

•Viejo ansiolítico y miorelajante

•Provoca hábito, deprivación y al suspender pude dar convulsiones

•Luego de los BDZ no se justifica su uso

Antihistamínicos

• Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias, Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias, rinitis alérgica, prurito senil, insomniorinitis alérgica, prurito senil, insomnio

• Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y es de riesgo en los viejoses de riesgo en los viejos

• Difenilhidramina puede dar: confusión mental, Difenilhidramina puede dar: confusión mental, enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas, enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas, constipación, visión borrosaconstipación, visión borrosa

• se deben usar los de 2da generación: fexofedrina, se deben usar los de 2da generación: fexofedrina, loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoidesloratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides

• cuando se dan por períodos prolongados cuando se dan por períodos prolongados aumentan el apetitoaumentan el apetito

AINE´s

• Antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicosAntipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos

• Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima requerida para la conversión del ácido requerida para la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinaaraquidónico en prostaglandina

• son usados frecuentemente en los viejos son usados frecuentemente en los viejos pero son solamente sintomáticos. No pero son solamente sintomáticos. No modifican curso de la enfermedadmodifican curso de la enfermedad

• 4% de todas las indicaciones son AINE´s4% de todas las indicaciones son AINE´s

• Complicaciones son: G.I., renales, Complicaciones son: G.I., renales,

cardiovasculares, SNC y hematológicascardiovasculares, SNC y hematológicas

AINE´s

• Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía, Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía, esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a colon. Uso rectal también da complicaciones G.I.colon. Uso rectal también da complicaciones G.I.

• Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca, Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca, pueden dar elevación enzimas hepáticas y pueden dar elevación enzimas hepáticas y provocar nefropatíaprovocar nefropatía

• Cada año mueren más de 20.000 personas por Cada año mueren más de 20.000 personas por complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces más posibilidad hacer hemorragia y los que toman más posibilidad hacer hemorragia y los que toman corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer hemorragiahemorragia

AINE´s

• Preferible no usarlos en los viejos, de Preferible no usarlos en los viejos, de necesitarlos darlos por períodos necesitarlos darlos por períodos breves y preferir COX2 (celecoxib)breves y preferir COX2 (celecoxib)

• Hay otras alternativas: dipirona, Hay otras alternativas: dipirona, paracetamol y tramadol (cuidado paracetamol y tramadol (cuidado convulsiones y sedación)convulsiones y sedación)

• Protección gástrica es necesaria: Protección gástrica es necesaria: misoprostol, inhibidores de bomba o misoprostol, inhibidores de bomba o H2H2

Analgésicos emparentados con opiáceos

• Propoxifeno: constipación, depresión SNC, Propoxifeno: constipación, depresión SNC, alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. Se vende asociada a otros analgésicos. Es de Se vende asociada a otros analgésicos. Es de riesgo en los viejos.riesgo en los viejos.

• Meperidina: más usado como analgésico Meperidina: más usado como analgésico narcótico como alternativa a la morfina. Se usa narcótico como alternativa a la morfina. Se usa para el dolor post-operatorio, en IAM. Los para el dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios: ansiedad, temblor, convulsionesefectos 2rios: ansiedad, temblor, convulsiones

• Tramadol Tramadol • Cuando se requiere analgesia poderosa es Cuando se requiere analgesia poderosa es

preferible el uso de fentanyl, metadona o preferible el uso de fentanyl, metadona o morfinamorfina

Antiagregantes plaquetarios

• Dipiridamol: puede dar hipotensión Dipiridamol: puede dar hipotensión postural, no está probado su postural, no está probado su eficacia antitrombótica. Los eficacia antitrombótica. Los efectos 2rios son: G.I., cefaleas y efectos 2rios son: G.I., cefaleas y sangrados. No hay evidencias que sangrados. No hay evidencias que justifiquen su uso.justifiquen su uso.

• Ácido acetil salicílicoÁcido acetil salicílico

• ClopidogrelClopidogrel

Digoxina

• Dos grandes acciones: efecto inotrópico Dos grandes acciones: efecto inotrópico positivo aumentando el out-put en falla positivo aumentando el out-put en falla cardíaca congestiva y para tratar arritmias cardíaca congestiva y para tratar arritmias supraventriculares debido al aumento del supraventriculares debido al aumento del período refractario nodal atrio-ventricularperíodo refractario nodal atrio-ventricular

• efectos tóxicos pueden verse por debajo de efectos tóxicos pueden verse por debajo de los rangos terapéuticoslos rangos terapéuticos

• vigilar siempre función renalvigilar siempre función renal

• hipokalemia, hipomagnesemia e hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia aumentan toxicidadhipercalcemia aumentan toxicidad

Digoxina

• AINE´s reducen clearence renal digoxina

• vida media eliminación digoxina + o - 2 días

• Síntomas intoxicación: náuseas,vómitos, cefaleas, visión amarillenta o verdosa, diplopía, bloqueo A-V, arritmias

• Es una opción en determinados tipo de falla cardíaca y en la fibrilación auricular

Antihipertensivos

• DiuréticosDiuréticos

• Beta bloqueantesBeta bloqueantes

• Antagonistas cálcicosAntagonistas cálcicos

• Inhibidores de la enzima conversora y de Inhibidores de la enzima conversora y de los receptores de angiotensina IIlos receptores de angiotensina II

• alfametildopa (simpaticolítico)alfametildopa (simpaticolítico)

• alfa bloqueantes (prazozina)alfa bloqueantes (prazozina)

• vasodilatadores (hidralazina, vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato)nitroprusiato)

Antieméticos

• Diferenciarlos de los proquinéticos con Diferenciarlos de los proquinéticos con acciones antieméticas: domperidona, acciones antieméticas: domperidona, mosapride, cisaprida (Prepulsid*)mosapride, cisaprida (Prepulsid*)

• Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*) Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*) y metoclopramida (Primperan*)y metoclopramida (Primperan*)

• Antiserotoninérgicos: granisetron, Antiserotoninérgicos: granisetron, ondasetronondasetron

• Antieméticos antihistamínicos H1: Antieméticos antihistamínicos H1: doxilamina (Benedit*)doxilamina (Benedit*)

Antihiperglucemiantes orales

• Sulfoniureas: Sulfoniureas: clorpropamidaclorpropamida

• tiazolinedionastiazolinedionas

• acarbosaacarbosa

• Biguanidas: metforminaBiguanidas: metformina

• Secretagogos de insulina no Secretagogos de insulina no sulfoniluréicos: repaglinida y sulfoniluréicos: repaglinida y nateglinidanateglinida

• Incretinas: JanuviaIncretinas: Januvia

Hierbas

• Deben comprarse en centros responsables Deben comprarse en centros responsables para evitar que tengan contaminantes, que para evitar que tengan contaminantes, que estén adulteradas y que no se confundan estén adulteradas y que no se confundan unas por otrasunas por otras

• Es difícil reconocer los efectos adversos que Es difícil reconocer los efectos adversos que se desarrollan en el tiempo (por ej: se desarrollan en el tiempo (por ej: hipokalemia por laxantes antranoides) o hipokalemia por laxantes antranoides) o diferenciarlos de afecciones subclínicas diferenciarlos de afecciones subclínicas (hepatitis)(hepatitis)

• tampoco se conocen los efectos tampoco se conocen los efectos embriogénicos, fitotóxicos o cancerígenosembriogénicos, fitotóxicos o cancerígenos

Interacciones potenciales entre hierbas y fármacos

• Ginko con aas, warfarina, trazodoneGinko con aas, warfarina, trazodone

• hipérico con tri, tetracíclicos, isrs, hipérico con tri, tetracíclicos, isrs, ciclosporina, digoxina, indinavir, ciclosporina, digoxina, indinavir, midazolam, sinvastatina, tacrolimus, midazolam, sinvastatina, tacrolimus, teofilina, warfarinateofilina, warfarina

• ginsen con fenelzina, warfarinaginsen con fenelzina, warfarina

• ajo con ritonavirajo con ritonavir

• saquinavir, warfarinasaquinavir, warfarina

• kava con alprazolam, cimetidina, terazosinkava con alprazolam, cimetidina, terazosin

Hierbas:

•Ginko biloba

•Saw palmeto

•Hipérico

•hierbas chinas

Ginko

• Múltiples indicaciones: deterioro, demencia, Múltiples indicaciones: deterioro, demencia, tinnitustinnitus

• Mecanismo de acción ?Mecanismo de acción ?• Efectos secundarios: digestivos, sangrado, Efectos secundarios: digestivos, sangrado,

están descritas convulsionesestán descritas convulsiones• interactúa con: floxetina (hipomanía); interactúa con: floxetina (hipomanía);

insulina (altera metabolismo); warfarina insulina (altera metabolismo); warfarina (aumenta efecto anticoagulante); tiazídicos (aumenta efecto anticoagulante); tiazídicos (aumenta presión arterial); trazodona (aumenta presión arterial); trazodona (coma)(coma)

Arch Neurol 56: 1409-1415,1998 Clin Drug Invest 17: 301-308, 1999

Saw palmeto

• Usos: hipertensión arterial, sedación, Usos: hipertensión arterial, sedación, antiinflamatorio, antisépticoantiinflamatorio, antiséptico

• Mejora erecciónMejora erección

• Posible eficacia en cáncer de próstata en Posible eficacia en cáncer de próstata en combinación con otras 7 hierbascombinación con otras 7 hierbas

• Disminuye APE, promueve apoptosis celular, Disminuye APE, promueve apoptosis celular, disminuye testosteronadisminuye testosterona

• Efectos secundarios: aumenta sangrado Efectos secundarios: aumenta sangrado cuando se usa con antiplaquetarios y cuando se usa con antiplaquetarios y anticoagulantesanticoagulantes

JAMA 280:1604-1609, 1998

St.John’s Wort: hipérico

• Usos: depresión, distimia, ansiedad, cefaleas, Usos: depresión, distimia, ansiedad, cefaleas, fibromialgiafibromialgia

• Moderada eficacia en: depresión y síntomas Moderada eficacia en: depresión y síntomas depresivos asociados al envejecimientodepresivos asociados al envejecimiento

• Mecanismo de acción: Modulación receptores Mecanismo de acción: Modulación receptores serotonina, dopamina y otrosserotonina, dopamina y otros

• Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas, Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas, manifestaciones G.I., sequedad boca, manía en manifestaciones G.I., sequedad boca, manía en bipolares, disminución líbido, deprivaciónbipolares, disminución líbido, deprivación

• Interacciones con: ISRS, barbitúricos, triciclicos, Interacciones con: ISRS, barbitúricos, triciclicos, sulfassulfas

St.John’s Wort: hipérico

• Interfiere con el INR el cual disminuye Interfiere con el INR el cual disminuye y aumenta la TSHy aumenta la TSH

• Interactúa con alimentos ricos en Interactúa con alimentos ricos en tiamina pudiendo provocar crisis tiamina pudiendo provocar crisis hipertensivashipertensivas

• Con los ISRS puede llevar a provocar Con los ISRS puede llevar a provocar sindrome serotoninérgicosindrome serotoninérgico

Jama 2001: 285, 1978-1986Jama 2001: 285, 1978-1986

Claves en el tratamiento demencias y afines

1. Tener un diagnóstico2. Medidas no farmacológicas3. Tratamiento del tipo psicopatológico o sea

del síndrome demencia4. Tratamiento del tipo clínico5. Tratamiento de los trastornos anímicos

(ansiedad y depresión), psicóticos (agitación, alucinaciones, delirios e irritabilidad) y de conducta (apatía, euforia, desinhibición)

6. Tratamiento de las co morbilidades7. Prevención Javier Gómez Pavón, y col. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia Rev

Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89-96