Adalimumab en brote moderado / grave de COLITIS ULCEROSA

Álvaro Pérez González.FEA Aparato Digestivo. Hospital Poniente.

Anamnesis

- Varón de 40 años, oriundo de Argelia.

- Sin alergia a medicamentos.

- DM tipo I. Dislipemia

- Aeromona veronii (septiembre 2013: ciprofloxacino).

- Tratamiento: insulina y simvastatina.

- Ex-fumador desde 2008.

Anamnesis

Ingresa el 9-10-13 por cuadro de diarrea de un mes de evolución, sobre unas 7-8 deposiciones blandas al día con restos de moco y sangre, que interrumpen el descanso nocturno, asociando dolor abdominal hipogástrico, pérdida ponderal de unos 5-6 kgs así como cierta hiporexia. Afebril.

Exploración

Regular estado general. Caquéctico. Peso 64 kgs. Altura 180 cms. Leve deshidratación mucosa y palidez cutánea.

Abdomen: blando y depresible. Leve dolor a la palpación en hipogastrio y flanco izquierdo, sin signos de defensa ni peritonismo. RHA normales.

Resto, anodino.

Exploraciones complementarias

Analítica:- Hemograma: Hb 10 g/dl; Hcto 30.8%; VCM 88 fl; HCM 28.5 pg; leucocitos y neutrófilos: normales. Plaquetas 456.000 ul- Coagulación: normal.- Bioquímica: PCR 4.92 mg/dl; glucosa 120 mg/ dl; proteínas totales 4.5 g/dl; albúmina 2.5 g/dl; transferrina 106 mg/dl; hierro 27 ug/dl; ferritina 208 ng/ml. Resto, normal.- Serología viral: VHB: no inmunizado. VHC y VIH: negativos. IgG CMV: positivo.- Coprocultivos (C. difficlile) y parásitos (x 3): negativos.

Tratamiento

Dieta astringente. Sueroterapia. ATB: ciprofloxaciono y metronidazol.

Exploraciones complementarias

ECO abdominal: pequeña cantidad de líquido libre en FID y nivel subhepático. Adenopatías en grasa mesentérica. No se evidencia engrosamiento de asas intestinales.

Rx tórax: normal.

Exploraciones complementarias

Colonoscopia 15-10-13: afectación mucosa continua desde margen anal hasta los 60 cms (no se prosigue para evitar iatrogenia) con intenso eritema, granularidad, friabilidad, exudado y úlceras superficiales (alguna profunda), sugerente de colitis ulcerosa. Biopsias.

Colonoscopia

Extensión-gravedad

Pancolitis ulcerosa. Índice de actividad endoscópica: índice de Mayo. Índices de actividad clínica:

-Índice de Mayo

-Truelove-Witts modificado

Frecuencia defecatoria

Hemorragia rectal

Endoscopia Evaluación médica

Puntuación

Normal

1-2 más

3-4 más

> 5

Ninguna

Trazas sangre

Sangre

Sólo sangre

Normal

Eritema / friabilidad leve

Friabilidad franca

Hemorragia espontánea /ulceraciones

Normal

Enfermedad leve

Enfermedad moderada

Enfermedad grave

0

1

2

3

Índice Mayo

Tratamiento

Corticoides sistémicos: metilprednisolona 60 mg al día. 5-asa oral y tópico (rectal). Calcio-vitamina D. Suplementos nutricionales. Hierro i.v. HBPM.

Complicaciones

Anemización aguda (Hb 8.3 mg/dl; Hcto 24%): transfusión sanguínea.

Hiperglucemia (corticoterapia): insulina (altas dosis). Desnutrición proteico calórica grave (albúmina 1.6 g/dl, proteínas

totales 3.9 g/dl, transferrina 106 mg/dl) con edemas bimaleolares / pretibiales : nutrición enteral (intensificación).

Evolución clínica

Mejoría clínica parcial. ¿Respuesta tardía? ¿Corticorrefractariedad? ¿CMV?: colonoscopia (biopsias rectales). Estudio prebiológico: TC abdomino-pélvico / mantoux (booster). PCR CMV: positiva (¿ganciclovir?).

Frecuenciadefecatoria

Dilatación colon

Albúmina < 3 g / dl

Puntuación

<4 4-5 6-8 >9

No

Sí

No Sí

0 1 2 4

Índice de Ho Puntuación Probabilidad no respuesta

0-1 2-3 ≥4

11% 43% 85%

CMV

Prevalencia en CU (10-100%) Serología: IgG CMV + PCR CMV + Biopsias rectales:

-Histología (tinción HE: cuerpos inclusión) -

-Inmunohistoquímica (ags virales) -

Exploraciones complementarias

TC abdomno-pélvico: derrame pleural bilateral. Engrosamiento difuso de paredes de recto-sigma y colon descendente. Mínima cantidad de líquido libre perihepático. No se objetivan colecciones. Sacroileítis bilateral con área de anquilosis bilateral.

Mantoux y booster: negativos.

Tratamiento

Adalimumab:

- Inducción 160 mg / 80 mg.

Aprobado en Europa en 2012 para el tratamiento de CU moderada a grave en adultos con respuesta inadecuada a tratamiento convencional.

Estudios claves: ULTRA-1 y ULTRA-2

Human recombinant antibody (100% humanIgG1 isotype)

Adalimumab

IgGIgG11

GUT 2011: Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

Naive a anti-TNF (se excluyen proctitis)

Evalúa EFICACIA y SEGURIDAD de ADA en INDUCCIÓN de la remisión clínica en la semana 8 en pacientes con brote moderado-grave de CU a pesar de tratamiento (IMM/Corticoides)

ULTRA-1

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

Gut 2011

ULTRA-1N:576N:576

P:0,031P:0,031

Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA semana 8

La “dosis baja” de ADA no es eficaz (igual que en EC en CLASSIC-1)

Objetivos secundarios: respuesta clínica/curación mucosa. Sin diferencias con placebo

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

Inexplicables tasas de respuesta a placebo (mayores que en estudios similares: ACT 1 y ACT 2)

ULTRA-2 N:576N:576

Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA sem 8 y 52

248 ptsADA 160/80/40

248 ptsADA 160/80/40

246 ptsPlacebo246 ptsPlacebo

NAIVE ADA 160/80

PLACEBO p

Semana 8 21,3% 11% 0,017

Semana 52

22% 12,4% 0,029

Anti-TNFprevio

ADA 160/80

PLACEBO p

Semana 8 9,2% 6,9% 0,559

Semana 52

10,2% 3% 0,039

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

ULTRA-2

Objetivos secundarios: RESPUESTA CLÍNICA sem 8 y 52 CURACIÓN MUCOSA sem 8 y 52

ULTRA 2: Eficacia en la respuesta clínica y curación mucosa.

Tasas de respuesta a placebo similares a ACT 1 y ACT 2

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

JCC 2013: análisis retrospectivo 9 pacientes CU naive biológicos sin respuesta a tratamiento con corticoides /

inmunomoduladores

Adalimumab: 160/80 mg (40 mg)

Seguimiento 1 año

2

1

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

J. Crohn´s and Colitis 2014

Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:

Evolución

Mejoría clínica franca a las 72 h. de administrar adalimumab (alta en una semana).

Consulta 20-12-13:

-Asintomático.

-Analítica: normal.

-Vacunación del VHB.

-Derivación a Reumatología.

-Control con analítica en 4 meses.

-Programada colonoscopia en octubre 2014

(valorar curación mucosa).

Conclusiones

Brote moderado-grave de CU corticorresistente: descartar CMV. Adalimumab es eficaz y seguro en el tratamiento del brote de

moderado a grave de CU. Dosis de inducción de 160 / 80 mg son más eficaces que dosis de

80 / 40 mg.

Gracias