Sistema de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas ...
I PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MEDICAS
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I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MEDICAS Revisión bibliográfica del abordaje de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo masivo y submasivo Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Medicina Interna para optar por el grado y título de especialista en Medicina Interna Ana Ruth Molina Ocampo 2021
Transcript of I PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MEDICAS
I
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MEDICAS
Revisión bibliográfica del abordaje de los pacientes con tromboembolismo pulmonar
agudo masivo y submasivo
Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la
Especialidad en Medicina Interna para optar por el grado y título de especialista en
Medicina Interna
Ana Ruth Molina Ocampo
2021
II
Agradecimientos
A mi tutor, el doctor Stanley Grant Villegas, quien durante la residencia siempre se ha
preocupado por que tengamos la mejor formación.
Dedicatoria
A mi esposo, Oscar Gutiérrez Carvajal, quien ha sido mi apoyo incondicional durante
todos los años de residencia de Medicina Interna y siempre me ha impulsado a ser
mejor persona.
III
Hoja de aprobación
Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad
en Medicina Interna del Programa de Posgrado en Especialidad Médicas de la
Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de
Especialista en Medicina Interna.
__________________________
Dra. Lydiana Ávila de Benedictis
Directora del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas
__________________________
Dr. Daniel Murillo Castro
Coordinador de la Especialidad
__________________________
Dr. Stanley Grant Villegas
Tutor trabajo de graduación
__________________________
Dra. Gabriela Román Ulloa
Lectora de trabajo de graduación
__________________________
Dra. Ana Ruth Molina Ocampo
Médico residente
IV
V
Carta de revisión bibliográfica
VI
Índice General
Agradecimientos ......................................................................................................... II
Dedicatoria .................................................................................................................. II
Hoja de aprobación .................................................................................................... III
Carta de revisión bibliográfica ..................................................................................... V
Índice General ............................................................................................................ VI
1. Resumen ............................................................................................................. IX
2. Lista de tablas ..................................................................................................... XI
3. Lista de ilustraciones .......................................................................................... XI
4. Abreviaturas ....................................................................................................... XII
4.1. Introducción .................................................................................................. 1
4.2. Objetivo ......................................................................................................... 2
4.3. Materiales y métodos .................................................................................... 3
5. Objetivos .............................................................................................................. 4
5.1. Objetivo general ............................................................................................ 4
5.2. Objetivos específicos .................................................................................... 4
6. Marco teórico ....................................................................................................... 5
6.1. Epidemiología ............................................................................................... 5
6.2. Factores predisponentes .............................................................................. 6
6.3. Patogénesis y fisiopatología ......................................................................... 8
6.3.1.1. Hipoxemia e intercambio de gases ................................................ 8
6.3.1.2. Hemodinámica ............................................................................... 9
6.4. Clasificación del tromboembolismo pulmonar ............................................ 11
6.5. Diagnóstico ................................................................................................. 13
6.5.1. Presentación clínica ............................................................................ 14
6.5.2. Estudios de gabinete ........................................................................... 15
6.5.2.1. Radiografía de tórax ..................................................................... 15
VII
6.5.2.2. Electrocardiograma ...................................................................... 15
6.6. Valoración de la probabilidad clínica preprueba ......................................... 16
6.6.1. Dímero D ............................................................................................. 17
6.6.2. Angiotomografia de tórax .................................................................... 19
6.6.3. Gammagrafía planar ventilación-perfusión .......................................... 20
6.6.4. Ecocardiografía ................................................................................... 21
6.6.5. Ultrasonido de compresión en miembros inferiores ............................ 23
6.7. Evaluación del riesgo .................................................................................. 24
6.7.1. Nivel de troponinas .............................................................................. 24
6.7.2. Péptido natriurético .............................................................................. 25
6.7.3. Nivel de lactato .................................................................................... 25
6.7.4. Proporción de neutrófilos a linfocitos ................................................... 25
6.8. Tratamiento inicial de soporte ..................................................................... 28
6.8.1. Administración de oxígeno y ventilación ............................................. 28
6.8.2. Tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha aguda ................. 29
6.8.3. Asistencia mecánica y oxigenación ..................................................... 33
6.8.4. Soporte vital avanzado en el paro cardiaco ........................................ 34
6.9. Anticoagulación inicial ................................................................................ 35
6.9.1.1. Antagonistas de vitamina K .......................................................... 36
6.9.1.2. Heparina no fraccionada .............................................................. 37
6.9.1.3. Heparina de bajo peso molecular ................................................. 38
6.9.1.4. Anticoagulantes orales directos ................................................... 38
6.10. Tratamiento de reperfusión ..................................................................... 41
6.11. Intervenciones basadas en catéter ......................................................... 46
6.11.1.1. Trombolisis dirigida por catéter .................................................... 47
6.11.1.2. Trombectomia mecánica .............................................................. 49
6.11.1.3. Principales sistemas para trombectomia mecánica ..................... 50
VIII
6.12. Embolectomía pulmonar quirúrgica ........................................................ 52
6.13. Filtros de vena cava ................................................................................ 54
6.14. Tratamiento adaptado al riesgo .............................................................. 55
6.14.1. Tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio .......................... 55
6.14.2. Tromboembolismo pulmonar en pacientes de alto riesgo ............... 59
6.14.3. Pacientes con ETEV en el contexto de cáncer ................................ 63
6.15. Nuevas estrategias ................................................................................. 63
6.16. Equipos de respuesta al TEP .................................................................. 66
6.17. Estrategias de seguimiento tras la embolia pulmonar ............................ 67
7. Conclusiones y recomendaciones ..................................................................... 67
Conclusiones ............................................................................................................. 67
8. Recomendaciones ............................................................................................. 70
9. Bibliografía ......................................................................................................... 71
10. Anexo ............................................................................................................. 86
10.1. Escala de Wells para TEP (136) ............................................................ 86
10.2. Puntaje para estratificación de riesgo avanzado(137) ............................ 87
10.3. Escala de PESI original y simplificada(136) ............................................ 88
10.4. Escala de Ginebra revisada(138) ............................................................ 89
10.5. Escala de Disnea de Borg(139) .............................................................. 90
IX
1. Resumen
La Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una causa principal de carga de
enfermedad a nivel mundial con aproximadamente 10 millones de casos por año, y
está relacionada con sustancial morbilidad y mortalidad. Esta entidad incluye la
Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar. Las comorbilidades
asociadas al tromboembolismo pulmonar están aumentando debido a la población
envejecida. Con más personas que viven hasta una edad más avanzada, la incidencia
general de la enfermedad tromboembólica venosa seguirá aumentado, lo cual
representará una mayor carga para los sistemas de salud en todo el mundo.
La presentación clínica del tromboembolismo pulmonar varía desde asintomático
hasta fatal. Aunque en la mayoría de los casos el tromboémbolo pulmonar resolverá
gradualmente, en algunos pacientes, este se puede organizar en depósitos fibróticos
permanentes ocluyendo las arterias pulmonares y ocasionando hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica.
El tromboembolismo pulmonar se clasifica en tres categorías principales: TEP masivo
o de alto riesgo, de riesgo intermedio (alto o bajo) o submasivo, y de riesgo bajo. Sin
embargo, la severidad del TEP es un continuo, y la separación en categorías de riesgo
es una construcción artificial, por lo tanto, el riesgo de morir de TEP varía dentro, así
como entre las categorías de riesgo. Dentro de las categorías de riesgo, el riesgo de
morir por TEP puede diferir lo suficiente entre los pacientes como para justificar
diferentes abordajes de tratamiento. Por estas razones, la estratificación del riesgo es
una ayuda valiosa para tomar decisiones, pero no debe dictar el manejo separado del
juicio clínico del paciente.
La heterogeneidad de la presentación clínica, la información limitada de estudios
aleatorizados controlados y el número creciente de opciones de tratamiento avanzado
han establecido el TEP como una de las enfermedades cardiovasculares más
desafiantes en la medicina clínica. El pilar del tratamiento del TEP es la
anticoagulación sistémica. No obstante, permanece controversia significativa entre
terapias adicionales.
Las limitaciones y complicaciones de las trombolisis sistémica han conducido la
práctica contemporánea hacia intervenciones dirigidas por catéter; sin embargo, en la
práctica real, las intervenciones basadas en catéter no están libres de riesgos.
X
Summary
VTE ( Venous Thromboembolism) is a leading cause of disease worldwide with
approximately 10 million cases per year and is associated with substantial morbidity
and mortality. This entity includes Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.
Comorbidities associated with pulmonary embolism are increasing due to the aging
population. With more people living to an older age, the overall incidence of venous
thromboembolic disease is continuing to rise, placing a greater burden on health
systems around the world.
The clinical presentation of pulmonary embolism ranges from asymptomatic to fatal.
While in most the pulmonary embolus will gradually resolve, in some patients, it can
organize into permanent fibrotic deposits, occluding the pulmonary arteries and
causing chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Pulmonary embolism is classified into 3 main categories: massive or high-risk PE,
intermediate risk (high or low) or submassive, and low risk. However, the severity of
PE is a continuum, and the separation into risk categories is an artificial construction
therefore the risk of dying from PE varies in as well as between risk categories.
Between risk categories, the risk of dying from PE may differ enough between patients
to justify different treatment approaches. For these reasons, risk stratification is a
valuable decision aid, but should not dictate management separate from the patient's
clinical judgment.
The heterogeneity of clinical presentation, limited information from randomized
controlled trials, and the increasing number of advanced treatment options has
established PE as one of the most challenging cardiovascular diseases in clinical
medicine. The mainstay of PE treatment is systemic anticoagulation. However,
significant controversy remains between additional therapies.
Complications and complications of systemic thrombolysis have led contemporary
practice towards catheter-directed interventions, however in real-world practice,
catheter-based interventions are not risk-free.
XI
2. Lista de tablas
Tabla 1 Criterios electrocardiográficos que reflejan los componentes del mecanismo
patológico del TEP agudo.(31) .................................................................................. 15
Tabla 2 Contraindicaciones absolutas para la trombolisis sistémica.(1) ................... 46
Tabla 3 Contraindicaciones relativas para la trombolisis sistémica(1) ...................... 46
Tabla 4 Principales estudios de trombectomía mecánica percutánea en pacientes con
tromboembolismo pulmonar.(108)(109) .................................................................... 50
3. Lista de ilustraciones
Ilustración 1. Secuencia del fallo del VD en el TEP agudo.(19) .............................. 11
Ilustración 2 Abordaje de los pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha
de TEP agudo ........................................................................................................... 62
XII
4. Abreviaturas
- ACOD: Anticoagulantes orales directos
- Acr Aclaramiento renal de creatinina
- AD: Atrio derecho
- AHA: American Heart Association
- AI: Atrio izquierdo
- Angio-TC: Angiotomografia
- AVK: Antagonistas de vitamina k
- BNP: Péptido natriurético cerebral
- ECMO: Membrana de oxigenación extracorpórea
- ECO TT: Ecocardiograma transtorácico
- ESC: Sociedad Europea de Cardiología
- ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa
- FDA: Food and Drug Administration
- FR: Frecuencia respiratoria
- GC: Gasto cardiaco
- HAP: Hipertensión arterial pulmonar
- HBPM: Heparina de bajo peso molecular
- HNF: Heparina no fraccionada
- HP: Hipertensión pulmonar
- HPTEC: Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
- HR: Hazard ratio
- IC: Índice cardíaco
- ICT : Isquemia cerebral transitoria
- INR: Razón internacional normalizada
- IV: Intravenoso
- LPM: Latidos por minuto
- NYHA : New York Heart Association
- N/A: No aplica
- OR: Odds Ratio
- PA: Presión arterial
- PAD: Presión arterial diastólica
XIII
- PAM: Presión arterial media
- PaO2: Presión parcial de oxígeno
- PAP: Presión arterial pulmonar
- PAPm: Presión arterial pulmonar media
- PAS: Presión arterial sistólica
- PERC: Criterios de exclusión del tromboembolismo pulmonar
- PESI: Escala de gravedad del tromboembolismo pulmonar
- PESIs: Escala de gravedad del tromboembolismo pulmonar modificada
- RR: Riesgo relativo
- r-TPA: Activador recombinante del plasminógeno tisular
- RVP: Resistencia vascular pulmonar
- SaO2: Saturación arterial de oxigeno
- TAPSE: Desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo
- TC: Tomografía computarizada
- TEP: Tromboembolismo pulmonar
- TEV: Tromboembolismo venoso
- TVP: Trombosis venosa profunda
- TTPa: Tiempo parcial de tromboplastina activada.
- UI: Unidades internacionales
- VCI: Vena cava inferior
- VD: Ventrículo derecho
- VI: Ventrículo izquierdo
- V/Q: Relación ventilación-perfusión
1
4.1. Introducción
Pese a que el tromboembolismo pulmonar agudo es la tercera causa de muerte
cardiovascular, después del infarto agudo al miocardio y el evento cerebrovascular,
pocas investigaciones se han concentrado en evaluar nuevas tecnologías de
tratamiento; y en los casos en donde se han implementado nuevas tecnologías, la
evidencia no se siempre respalda el uso de estas, en relación con su eficacia,
seguridad y costos.
Esta entidad común que amenaza la vida es encontrada por los médicos de todas las
especialidades, es importante el conocimiento de un adecuado abordaje, ya que la
mayoría de las muertes en pacientes con TEP agudo ocurren dentro de las primeras
horas desde el inicio de los síntomas, por lo tanto, la sobrevida de estos pacientes
depende del rápido tratamiento.
2
4.2. Objetivo
Documentar las principales terapias actuales disponibles para el abordaje de los
pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo masivo y submasivo.
3
4.3. Materiales y métodos
Para realizar esta investigación se realizó una revisión bibliográfica en las bases de
datos MedLine, mediante el vocabulario Mesh, The Cochranre Library, Clinical Key
en los idiomas español e inglés. Las palabras que se filtraron para las búsquedas en
los descriptores tanto en español como en inglés fueron : tromboembolismo pulmonar,
masivo, submasivo, riesgo alto, riesgo intermedio, tratamiento de reperfusión,
intervenciones basadas en catéter , embolectomía pulmonar quirúrgica. Además se
realizó una revisión de las siguientes guías de importancia: 2019 ESC Guidelines for
the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in
collaboration with the European Respiratory Society (ERS), 2016 American College
of Chest Physicians Guidelines Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST
Guideline and Expert Panel Report 2011 AHA Management of Massive and
Submissive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic
Thromboembolic Pulmonary Hypertension, y American Society of Hematology 2020
guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. Posteriormente, se clasificaron los documentos
que se extrajeron de acuerdo con el nivel de evidencia.
4
5. Objetivos
5.1. Objetivo general
Documentar las principales terapias actuales disponibles para el abordaje de los
pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo masivo y submasivo.
5.2. Objetivos específicos
- Identificar la relación riesgo-beneficio de las terapias actuales disponibles para el
abordaje de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo masivo y
submasivo.
- Establecer la evidencia de las terapias disponibles en el tratamiento del
tromboembolismo pulmonar masivo y submasivo.
- Determinar los factores de riesgo relacionados con la asignación del tratamiento de
los pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo y submasivo.
5
6. Marco teórico
6.1. Epidemiología
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), cuya presentación clínica incluye la
trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es el tercer
síndrome cardiovascular agudo más frecuente, después del infarto agudo al miocardio
y el evento cerebrovascular.(1) La ETEV es una causa principal de carga de
enfermedad a nivel mundial con aproximadamente 10 millones de casos por año y
está asociada a sustancial morbilidad y mortalidad. La verdadera incidencia del TEP
es desconocida, pero en Estados Unidos se estima que aproximadamente un tercio
de los pacientes hospitalizados están en riesgo de desarrollar ETEV. Hasta 600 000
casos de ETEV son diagnosticados por año, con 100 000 muertes relacionadas con
estas enfermedades.(2)
En Estados Unidos, se estima que la incidencia de ETEV es de 117 por 100 000
habitantes. Sin embargo, es probable que la verdadera incidencia sea mayor, ya que
estas enfermedades frecuentemente no son diagnosticadas o se diagnostican solo
con autopsia.(2)
En Costa Rica, en la investigación “Perfil epidemiológico y evolución clínica de los
pacientes diagnosticados con tromboembolia pulmonar aguda en el Hospital Rafael
Ángel Calderón Guardia entre los meses de marzo a junio de 2015”, la cual es un
estudio prospectivo, observacional y descriptivo, se analizó el perfil demográfico,
clínico y bioquímico, así como la evolución clínica de los pacientes con diagnóstico
de TEP en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia entre los meses de marzo a
junio de 2015. Con ese objetivo se documentaron 21 casos con confirmación por
angiografía; se determinó que la edad media fue de 61 años, y dentro de las
comorbilidades asociadas con TEP más frecuentes se registraron hipertensión
arterial, cirugía reciente y obesidad. Un total de 4 pacientes (19%) con indicación de
tromboprofilaxis no la estaban recibiendo al momento de la presentación.(3)
Previamente, en el año 1996 se publicó en la Revista Médica de Costa Rica un estudio
denominado “Algunos hallazgos clínico-patológicos”. En ese momento fue necesario
recurrir al material de autopsia. Se indicó que, dada la complejidad de esta
complicación que muchas veces pasa desapercibida por el clínico, no existía
documentación necesaria a nivel de las cartulinas de los enfermos. En un total de
6
1308 autopsias revisadas se encontró que la embolia pulmonar ocurrió en el 11.6%
de las necropsias. La edad promedio fue de 62 años; 24% de los casos se
relacionaron con cirugía reciente y 22% con neoplasia (la más frecuente fue el cáncer
gástrico).(4)
Las comorbilidades asociadas con el TEP están aumentando debido a la población
envejecida.(2) La ETEV afecta desproporcionadamente a la población mayor. Las
tasas de incidencia de ETEV en las personas mayores de 70 años son 3 veces mayor
que aquellos entre 45 a 69 años, los cuales tienen una incidencia 3 veces mayor que
aquellos entre los 20 a 44 años.(5)
La probabilidad acumulativa de un evento venoso tromboembólico a la edad de 80
años es de un 10.7%. Con más personas que viven hasta una edad más avanzada,
la incidencia general de la ETEV seguirá aumentado. Estos datos sugieren que la
ETEV representará una mayor carga para los sistemas de salud en todo el mundo en
los años venideros con el envejecimiento de la población.(6)También se debe tomar
en cuenta que existe en la actualidad una tendencia al sobre diagnóstico de TEP
subsegmentario o incluso inexistente, lo cual puede ocasionar una falsa disminución
en la tasa de letalidad.(1)
El TEP agudo permanece como la causa de muerte más prevenible entre los
pacientes hospitalizados.(7) Este consiste en la obstrucción parcial o completa de las
arterias pulmonares, con consecuencias hemodinámicas, determinadas por el
tamaño y la localización del émbolo, enfermedad cardiopulmonar preexistente y el
compromiso de la ventilación y oxigenación.(8)
La presentación clínica varía desde asintomático hasta fatal. Mientras en la mayoría
el tromboémbolo pulmonar resolverá gradualmente, en algunos pacientes, este se
puede organizar en depósitos fibróticos permanentes ocluyendo las arterias
pulmonares y ocasionando hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
(HPTEC).(8)
6.2. Factores predisponentes
A mediados del siglo XIX, Rudolph Virchow identificó la tríada de factores de riesgo
que contribuyen a la trombosis (estasis del flujo sanguíneo, daño al endotelio vascular
e hipercoagulabilidad). Todos los factores de riesgo de la ETEV reflejan este proceso
7
patofisiológico y generalmente los pacientes que experimentan ETEV tienen al menos
un factor de riesgo.(9)
Se considera que la ETEV es consecuencia de la interacción entre factores de riesgo
relacionados con el paciente, los cuales normalmente son permanentes, y factores
relacionados con el entorno, normalmente temporales. Los traumatismos importantes,
una cirugía, fracturas, reemplazos articulares y las lesiones de la médula espinal son
potentes factores de riesgo de ETEV.(1)
El cáncer es un factor reconocido de ETEV. El riesgo de ETEV varía con los diferentes
tipos de cáncer: el cáncer de páncreas, las malignidades hematológicas, el cáncer de
pulmón, el cáncer gástrico y el cerebral conllevan el riesgo más alto. Además, el
cáncer es un potente factor de riesgo de muerte por cualquier causa después de un
episodio de ETEV.(10)
Los anticonceptivos combinados orales (ACO) con estrógenos se asocian con un
riesgo alto de ETEV; el uso de anticonceptivos orales es el factor de riesgo más
frecuente ETEV en mujeres en edad fértil.(1) Los ACO difieren significativamente en
el riesgo de TEV, dependiendo de la cantidad de estrógeno y el tipo de progesterona.
Los ACO de tercera y cuarta generación tienen un riesgo significativamente mayor de
TEV, comparados con los de la segunda generación.(11)
Por lo anterior, cuando se prescribe cualquier ACO, los médicos deben considerar los
factores de riesgo de TEV. Se cuenta con los criterios médicos de elegibilidad para el
uso de anticonceptivos, los cuales son una guía desarrollada por el centro de control
y prevención de enfermedades. En mujeres postmenopáusicas que reciben terapia
de sustitución hormonal, el riesgo de ETEV varía ampliamente dependiendo de la
formulación que se utilice.(12)
La ETEV debe ser vista como parte del continuo de la de enfermedad cardiovascular,
y factores de riesgo comunes como tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia,
hipertensión arterial y diabetes mellitus son compartidos con la enfermedad arterial,
notablemente ateroesclerosis. El infarto al miocardio y la falla cardiaca aumentan el
riesgo de TEP. A la inversa, los pacientes con ETEV tienen un mayor riesgo de sufrir
posteriormente infarto del miocardio, evento cerebrovascular (EVC) o embolización
arterial periférica.(1)
8
6.3. Patogénesis y fisiopatología
La mayoría de los casos de TEP se originan de un trombo en las venas profundas de
las extremidades inferiores. El sitio de trombosis más frecuente son las venas de la
pantorrilla (venas tibiales anteriores, venas tibiales posteriores y venas peroneas),
seguidas de las venas femoropoplíteas, y menos frecuentemente las venas
iliacas.(13) La trombosis comienza en áreas de disminución del flujo tales como las
cúspides de las válvulas y bifurcaciones; luego se propaga, debido a la
hipercoagulabilidad local causada por hipoxia y la hemoconcentración.(13) Un
pequeño porcentaje de émbolos surgen de las venas de las extremidades superiores
y están típicamente relacionados con catéteres venosos centrales, dispositivos
intracardiacos, malignidad o trauma.(2)
Los casos de TVP centrales de las extremidades inferiores son los que con mayor
frecuencia embolizan y causan TEP (15-32%), mientras la TVP de las extremidades
superiores causa TEP solo en el 6% de los casos. La TVP de las pantorrillas rara vez
emboliza a los pulmones, pero un tercio se puede extenderse a las venas centrales y
subsecuentemente embolizar.(2) Los émbolos se desprenden de su punto de origen
y viajan a través del sistema venoso, a través de las cámaras derechas del corazón y
se albergan en el sistema pulmonar arterial. Las consecuencias fisiológicas y clínicas
del TEP varían desde asintomático hasta colapso hemodinámico y muerte. El TEP
contribuye a las anormalidades del intercambio de gases e hipoxemia, pero son
predominantemente las consecuencias hemodinámicas del TEP las responsables del
aumento de morbilidad y mortalidad. La comprensión de la fisiopatología pulmonar
del TEP es importante para estratificar el riesgo de los pacientes y así determinar el
tratamiento ya sea con solo anticoagulación o consideración de terapias dirigidas por
catéter, trombolisis sistémica o intervención quirúrgica.(2)
6.3.1.1. Hipoxemia e intercambio de gases Aunque una presión parcial de oxígeno normal (PaO2) no excluye el TEP, la
hipoxemia es la consecuencia fisiopatológica más común del TEP agudo. Su principal
mecanismo es un desequilibrio de la ventilación-perfusión y cortocircuito.(2)
Existe una redistribución del gasto cardiaco (GC) y el flujo sanguíneo, de las regiones
obstruidas del lecho vascular, a áreas no involucradas del lecho vascular pulmonar.(1)
Esto resulta en áreas con baja relación ventilación-perfusión (V/P) en algunas
9
unidades de intercambio gaseoso y áreas de alta relación V/P en otras unidades. La
presión elevada del atrio derecho en el contexto de TEP puede abrir un foramen oval
permeable y causar cortocircuito de derecha a izquierda.(2)
La baja saturación venosa mixta debida a disminución del GC en el TEP masivo
puede contribuir a la hipoxemia.(14)
6.3.1.2. Hemodinámica La insuficiencia del ventrículo (VD), causada por la sobrecarga aguda de presión, es
considerada la principal causa de muerte en TEP grave. (1)
La presión arterial pulmonar (PAP) aumenta si se ocluye más de un 30-50% del área
transversal total del lecho arterial pulmonar por tromboémbolos.(15)
La vasoconstricción inducida por TEP, mediada por liberación de tromboxano A2 y
serotonina, contribuye al aumento inicial de la resistencia vascular pulmonar
(RVP).(15)
La obstrucción anatómica y la vasoconstricción hipóxica en el área de pulmón
afectada conducen a un aumento en RVP y a una reducción proporcional en la
distensibilidad de las arterias. El aumento abrupto de la RVP provoca la dilatación del
VD, lo cual altera las propiedades contráctiles del miocardio del VD, mediante el
mecanismo de Frank-Starling, el cual se basa en la relación entre la longitud inicial de
las fibras de miocardio y la fuerza generada por la contracción. Existe una relación
óptima entre los sarcómeros en la que la tensión en la fibra muscular es mayor, lo
que resulta en mayor fuerza de contracción, si los sarcómeros están mas separados
en comparación con la longitud óptima habrá una disminución en la tensión y fuerza
de contracción(16). El tiempo de contracción del VD se prolonga, mientras la
activación neurohumoral conduce a estimulación inotrópica y cronotrópica. Junto con
la vasoconstricción sistémica, estos mecanismos compensatorios incrementan la
PAP para mejorar el flujo en el lecho pulmonar obstruido, por lo que estabilizan
temporalmente la presión arterial sistémica. Sin embargo, el grado de adaptación
inmediata es limitado, ya que un VD de pared delgada no precondicionado, no es
capaz de generar una PAP media > 40 mmHg.(1)
La prolongación del tiempo de contracción del VD hacia la sístole temprana en el
ventrículo izquierdo (VI) conduce a una inclinación hacia la izquierda del septo
interventricular. La desincronización de los ventrículos se puede exacerbar por el
10
desarrollo de bloqueo de rama derecha. Como resultado, el llenado del VI se
encuentra limitado durante la diástole temprana, este llenado anormal se puede
identificar ecocardiográficamente, con el Doppler transmitral, a través de la
contracción del atrio izquierdo (AI), representado por la onda A, ocasionado
paroxísticamente mayor contribución a la diástole que el llenado pasivo, representado
por la onda E; esto puede llevar a una reducción GC y contribuir a hipotensión
sistémica y la inestabilidad hemodinámica.(17)
Una excesiva activación neurohumoral en el TEP puede ser el resultado tanto de una
tensión anormal de la pared del VD como de un choque circulatorio. Aunque el infarto
del VD no es frecuente después del TEP, es probable que el desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxígeno pueda dañar los cardiomiocitos y reducir aún
más las fuerzas contráctiles.(1)
Mientras en el TEP agudo, la patofisiología obstructiva es la causa de la falla del VD
y muerte, estudios histológicos y quirúrgicos sugieren que factores complejos que
involucran fuerzas de cizallamiento, remodelamiento del lecho pulmonar vascular e
inflamación microvascular ocasionan el desarrollo de HPTEC.(18)
11
Ilustración 1. Secuencia del fallo del VD en el TEP agudo.(19)
6.4. Clasificación del tromboembolismo pulmonar
- TEP masivo (Sociedad Americana del corazón, AHA por sus siglas en inglés)
o Alto Riesgo (Sociedad Europea de Cardiología, ESC por sus siglas en
inglés): Definido por inestabilidad hemodinámica, abarca las siguientes formas
de presentación clínica: paro cardiaco, shock obstructivo (presión arterial
sistólica (PAS) < 90 mmHg o necesidad de soporte vasopresor para alcanzar
una PAS >/= 90 mmHg, a pesar de un estado adecuado de llenado e
hipoperfusión sistémica con afección de órganos) e hipotensión persistente
(PAS < 90 mmHg o caída de PAS > 40 mmHg por al menos 15 minutos, no
causada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis). Representan
alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados con TEP y tienen una
mortalidad promedio de 30% dentro de un mes.(20)
12
- TEP submasivo (AHA) o riesgo intermedio (ESC): Disfunción del VD sin
hipotensión. Incluye disfunción en la angiotomografía computarizada (angio-
TC) de tórax o el ecocardiograma (relación VD/VI >0.9) o lesión del VD y
sobrecarga de presión, detectadas por un aumento de los biomarcadores
cardíacos como troponinas o péptidos natriuréticos. La ausencia de
inestabilidad hemodinámica no excluye el inicio y posible progresión de la
disfunción del VD y, por lo tanto, de un aumento del riesgo precoz relacionado
en el TEP.(20)
Existen diferencias entre las categorías de riesgo. El criterio de AHA para TEP
submasivo es disfunción del VD sin hipotensión. El criterio de la ESC para TEP de
riesgo intermedio es más amplio e incluye pacientes que tienen un puntaje en el índice
de severidad del tromboembolismo pulmonar (PESI, por sus siglas en inglés)
simplificado >/= 1, sin tomar en cuenta si existe disfunción del VD. La ESC subdivide
a los pacientes con riesgo intermedio en dos subgrupos según si los pacientes
presentan ambos disfunción de VD y lesión del VD (riesgo intermedio alto), o solo uno
o ninguno de dichos hallazgos (riesgo intermedio bajo). Como grupo, los pacientes
con TEP de riesgo intermedio o submasivo representan entre el 35 y el 55% de los
pacientes hospitalizados con TEP. La información es conflictiva con respecto a las
tasas de mortalidad en estos pacientes. En estudios prospectivos aleatorizados, los
pacientes tratados solo con anticoagulación tienen una tasa de mortalidad del 2 al 3%
a lo largo de seguimiento de 7 a 30 días.(21) En estudios observacionales de
cohortes, prospectivos y retrospectivos se han identificados mayores tasas de
mortalidad en esta población con un rango de 3 al 15% en un periodo de 7 a 90
días.(20)
- TEP de bajo riesgo (ESC y AHA): Estos pacientes no cumplen con los criterios
de TEP submasivo (AHA) ni intermedio (ESC). Representan entre el 30 y el
60% de los pacientes hospitalizados con TEP y tienen una mortalidad promedio
de 1% dentro de 30 días.(22)
Aunque los esquemas de estratificación AHA/ESC y PESI valoran el riesgo de TEP
agudo, ellos valoran aspectos diferentes del riesgo. PESI estima el riesgo de muerte
resultante de cualquier causa en un plazo de 30 días. Su aplicación usual es ayudar
a identificar pacientes con bajo riesgo, que pueden ser tratados sin necesidad de
13
ingreso hospitalario. La clasificación de AHA/ESC categorizan a los pacientes como
alto, intermedio o bajo riesgo de muerte dentro de un mes con énfasis en muerte
resultante por TEP y su aplicación clínica es ayudar a identificar a los pacientes con
mayor riesgo, quienes se pueden beneficiar de monitoreo más intenso y
tratamiento.(20)
La severidad del TEP es un continuo, y la separación en categorías de riesgo es una
construcción artificial. Por lo tanto, el riesgo de morir de un paciente individual puede
no ser reflejado de forma precisa por la categoría de riesgo en la cual se encuentra.
(20) Los pacientes pueden cambiar dentro de las categorías de riesgo con el paso del
tiempo. Por estas razones, la estratificación del riesgo es una ayuda valiosa para
tomar decisiones, pero no debe dictar el manejo separado del juicio clínico del
paciente. Además, las decisiones de tratamiento estarán influenciadas por el riesgo
de sangrado del paciente, la extensión y la localización del trombo, la experiencia del
operador y la preferencia individual del paciente. Específicamente entre los pacientes
con TEP de riesgo intermedio, no hay un grupo de criterios clínicos, fisiológicos o de
imágenes, que cuando se evalúen en una única ocasión, puedan ser utilizados para
decidir si un paciente requiere una terapia avanzada.(23)
La proporción de muertes atribuibles al TEP es mayor con seguimientos más cortos
(intrahospitalaria o dentro de los primeros 30 días) que con seguimientos mayores. A
los 90 días de seguimiento, alrededor de la mitad de las muertes observadas entre
pacientes con TEP resultan de causas diferentes al TEP.(24)
6.5. Diagnóstico
La mayor conciencia sobre la ETEV y la creciente disponibilidad de pruebas de
imagen no invasivas, fundamentalmente la angio-TC de tórax, han generado una
tendencia entre los médicos hacia una mayor sospecha y un uso más frecuente de
pruebas diagnósticas para el TEP.(1)
El TEP puede ser tanto sobrediagnosticado como infradiagnosticado en la práctica
clínica. En la investigación “Sobrediagnóstico del embolismo pulmonar por
angiotomografia de tórax”, un total de 937 estudios de angio-TC de tórax se llevaron
a cabo durante un periodo de 12 meses. El TEP fue diagnosticado en el reporte inicial
en 174 de estos casos (18.6%). Sin embargo, al ser retrospectivamente
reinterpretados los reportes por 3 subespecialistas de radiología de tórax con más de
14
10 años de experiencia, se reportaron como negativo por TEP el 25.9% de los casos
reportados inicialmente como positivos. Las causas más comunes de dificultades
diagnosticas fueron los artefactos por los movimientos respiratorios, seguido de los
artefactos por endurecimiento del rayo.(25)
Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico de TEP, ya que la
sintomatología es inespecífica y se traslapa con otras patologías como síndromes
coronarios agudos, disección aórtica, derrame pericárdico, arritmia de nuevo inicio,
neumonía y neumotórax. La impresión clínica tiene una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 51%. Por esta razón se han desarrollado algoritmos de predicción
clínica.(26)
6.5.1. Presentación clínica En la mayoría de los casos, el TEP es sospechado en pacientes con disnea, dolor
torácico, presíncope o síncope y hemoptisis.(8) El síncope generalmente se espera
que ocurra en pacientes con TEP, si presentan una obstrucción súbita de las arterias
pulmonares más proximales, la cual conduce a una depresión transitoria del GC. Por
lo anterior, el síncope se asocia con una prevalencia más alta de inestabilidad
hemodinámica y disfunción del VD.(27) En un estudio de prevalencia de TEP entre
los pacientes hospitalizados con síncope, se identificó TEP en aproximadamente 1 de
cada 6 pacientes hospitalizados con el primer episodio de síncope (prevalencia de
17.3%). Aunque la prevalencia de TEP fue mayor entre los pacientes que se
presentaron con síncope de origen desconocido (25%), casi 13% de los pacientes
con una explicación alternativa potencial de síncope tenían TEP.(28)
El dolor torácico es un síntoma frecuente TEP y usualmente es causado por irritación
pleural, debida a émbolos distales que causan infarto pulmonar. En el TEP central, el
dolor torácico puede tener carácter típico de angina, posiblemente reflejando isquemia
del VD, y requiere diagnóstico diferencial de síndrome coronario agudo o disección
de aorta.(29)
En pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar preexistente, el
deterioro de la disnea puede ser el único síntoma indicativo de TEP.(1)
Además de los síntomas, es importante conocer los factores que predisponen a la
ETEV para determinar la probabilidad clínica de la enfermedad, que aumenta con el
número de factores predisponentes; sin embargo, en el 40% de los pacientes con
15
TEP no se identifican factores predisponentes.(30) La hipoxemia es frecuente, pero
hasta un 40% de los pacientes tienen saturación arterial de oxígeno normal (SatO2),
y un 20% tienen un gradiente alveolo/arterial de oxígeno normal.(1)
Durante la historia y el examen físico, se debe tamizar al paciente por
contraindicaciones de trombolisis. Se debe solicitar laboratorios estándar para valorar
el riesgo de sangrado, riesgo de administración de medio de contraste, grupo
sanguíneo y pruebas de compatibilidad para prepararse por posibles complicaciones
de sangrado.(8)
6.5.2. Estudios de gabinete
6.5.2.1. Radiografía de tórax La radiografía de tórax a menudo es normal y, aunque sus hallazgos son usualmente
inespecíficos en el TEP, es útil para excluir otras causas de disnea y de dolor
torácico.(8) Los signos radiográficos como signo de Fleischner (arteria pulmonar
agrandada), joroba de Hampton (cuña periférica de opacidad del espacio aéreo
representando infarto pulmonar), signo de Westermarck (oligoemia regional) y signo
de nudillo (disminución o corte abrupto en la arteria pulmonar) son raros, pero deben
aumentar la sospecha de TEP.(8)
6.5.2.2. Electrocardiograma Los criterios electrocardiográficos que mejor reflejan los componentes del mecanismo
patológico de TEP agudo se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Criterios electrocardiográficos que reflejan los componentes del mecanismo
patológico del TEP agudo.(31)
Mecanismo patológico
Isquemia transmural del VD
Dilatación del VD, hipertensión pulmonar
arterial aguda
Alteraciones en la conducción
intraventricular del lado derecho secundarias a isquemia, dilatación y aumento de la tensión
de la pared del VD
16
Criterios Estadio agudo: Elevación del
segmento ST en las
derivaciones
inferiores,
derivación aVR,
derivaciones V1 a V3
y derivaciones
derechas.
Estadio subagudo: Inversión de la onda
T en derivaciones
inferiores y de V1 a
V3.
Complejo QR o qR en las
derivaciones V1, QS o
complejos QR en
derivaciones derechas de V4
a V6 y onda Q en las
derivaciones inferiores del
criterio S1Q3T3. (S1 refleja
alteración en la conducción
intraventricular del lado
derecho, Q3 refleja el
desplazamiento posterior del
vector inicial QRS debido a
dilatación del VD y T3 refleja
isquemia subaguda
transmural del VD).
Bloqueo de rama derecha
nuevo incompleto o
completo, r’ terminal en
derivación aVR, síndrome
S1S2S3, onda S en las
derivaciones I, aVL, V4 a
V6, emplastamiento de la
porción terminal de
complejo QRS o
complejos QRS
fragmentados en las
derivaciones aVR y de V1
a V3 y derivaciones
inferiores
En los casos más leves, la única anormalidad puede ser taquicardia sinusal, presente
en 40% de los pacientes. Finalmente, las arritmias atriales, más frecuentemente como
la fibrilación auricular, pueden estar asociadas con TEP agudo.(1)
6.6. Valoración de la probabilidad clínica preprueba
La combinación de síntomas y hallazgos clínicos, con la presencia de factores
predisponentes a la ETEV, permite la clasificación de los pacientes con sospecha de
TEP en distintas categorías de probabilidad clínica o preprueba.(1)
La valoración preprueba se puede realizar mediante el juicio clínico implícito o
aplicando reglas de predicción. Como la probabilidad postprueba, después de la
realización de pruebas de imagen, no solo depende de las características de la propia
prueba diagnóstica, sino también de la probabilidad preprueba. Esta es una etapa
clave en todos los algoritmos diagnósticos para el TEP.(1)
Debido a que el juicio clínico carece de estandarización, se han desarrollado varias
reglas de predicción clínica explícitas; de ellas, las más utilizadas son la escala
revisada de Ginebra y la escala de Wells. Ambas reglas de predicción han sido
simplificadas. En un intento de aumentar su implementación en la práctica clínica, las
versiones simplificadas se han validado externamente.(32)
17
Independientemente de la escala que se utilice, la proporción de pacientes con TEP
confirmado que se puede esperar es de alrededor de 10% en la categoría de
probabilidad baja, 30% en la categoría de probabilidad intermedia y 65% en la
categoría de probabilidad alta. Cuando se utiliza la clasificación de dos niveles, la
proporción de pacientes con TEP confirmado es de alrededor 12% en la categoría de
TEP improbable y 30% en la categoría de TEP probable.(33)
Se debe evitar el uso excesivo de pruebas diagnósticas para el TEP. Se desarrollaron
criterios de exclusión de embolismo pulmonar (PERC, por sus siglas en inglés) los
cuales son los siguientes: edad > 50 años, pulso > 100 lpm, saturación arterial de
oxigeno >94%, inflamación no unilateral de la pierna, no hemoptisis, no reciente
trauma o cirugía, no antecedentes de TEP o TVP previo y no uso de estrógenos, se
consideran negativos cuando cumplen con los 8 criterios , estos criterios se crearon
con el propósito de seleccionar, con base en datos clínicos, a los pacientes de
urgencias con una probabilidad tan baja de TEP que se consideraba innecesario
iniciar el proceso diagnóstico.(34)
6.6.1. Dímero D El dímero D es un biomarcador de la formación de la fibrina y su degradación. La
concentración de dímero D en plasma está elevada en presencia de trombosis
aguda.(1) El valor predictivo negativo del dímero D es alto, y un valor normal de
dímero D ocasiona que el TEP o la TVP sean improbables.(35)
Por otra parte, el valor predictivo positivo de las concentraciones elevadas del dímero
D es bajo y su determinación no es útil para la confirmación del TEP. El dímero D se
encuentra elevado en pacientes con cáncer, pacientes hospitalizados, enfermedades
infecciosas o inflamatorias graves, y durante el embarazo. Consecuentemente, el
número de pacientes a los que se debe medir el dímero D para excluir TEP, número
necesario de pacientes examinados, aumenta de 3 en la población general de un
servicio de emergencias a ³ 10 en las situaciones específicas descritas
anteriormente.(1) En el departamento de emergencias, un dímero D negativo por
ELISA, ( enzimoinmunoanálisis de adsorción) en combinación con la probabilidad
clínica, puede excluir la enfermedad sin necesidad de realizar más pruebas en
aproximadamente el 30% de los pacientes con sospecha de TEP.(1)
18
Entre los pacientes aguda y críticamente enfermos, la elevación del dímero D está
asociada con un aumento del riesgo subsecuente de un primer episodio de TEV
independientemente de la edad, el índice de masa corporal y las comorbilidades
médicas.(36)
Estudios de desenlaces han revelado que el riesgo de tromboembolismo a los 3
meses es < 1% en los pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, quienes
no se trataron, con base en el resultado negativo de la prueba.(24) La especificidad
del dímero D en la sospecha de TEP disminuye de forma constante con la edad, hasta
aproximadamente el 10% en pacientes mayores a 80 años. El uso de valores de corte
ajustados según la edad, puede mejorar el rendimiento del estudio en ancianos. Un
estudio de tratamiento, multinacional y prospectivo evaluó un valor de corte ajustado
por edad previamente validado (edad x 10 µg/l), para pacientes mayores de 50 años,
en una cohorte de 3346 pacientes. Los pacientes con dímero D normal ajustado para
la edad no se sometieron a angio-TC pulmonar, no recibieron tratamiento y tuvieron
seguimiento durante un periodo de 3 meses. Entre los 766 pacientes de 75 años o
más, 673 tenían probabilidad clínica no alta. El uso de un valor de corte de dímero D
ajustado por edad (en lugar del valor estándar de 500 µg/l) aumentó el porcentaje de
pacientes en los que se podía excluir TEP del 6.4% al 30%.(37)
Los algoritmos diagnósticos validados en pacientes con sospecha de TEP a menudo
no son usados correctamente o solo benefician a un subgrupo de pacientes,
ocasionando un sobre uso de angio-TC pulmonar.(1) En el estudio YEARS, el cual
es un estudio prospectivo, multicéntrico de cohorte se valoró la regla de decisión
clínica YEARS, la cual consiste en tres variables clínicas: signos de TVP, hemoptisis
y TEP más probable que otro diagnóstico alternativo, además de las concentraciones
de dímero D. En este algoritmo se considera descartado el TEP en ausencia de estas
variables clínicas y concentraciones de dímero D < 1000 ng/ml o en pacientes con
una o más variables clínicas y dímero D < 500 ng/ml. El uso de esta regla evitó la
realización de angio-TC pulmonar en el 48% de los pacientes incluidos, comparado
con el 34% si se hubiera aplicado la escala de Wells y un umbral fijo de dímero D de
500 ng/ml. Sin embargo, pacientes en quienes el TEP es probable, el dímero D no es
suficiente para descartar TEP agudo.(38)
19
6.6.2. Angiotomografia de tórax Las imágenes desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y el tratamiento
de los pacientes con TEP. Si bien la angio-TC pulmonar multidetector es la modalidad
más comúnmente utilizada en el diagnóstico de sospecha de TEP, no es la única
disponible y no siempre es el estudio más apropiado, a pesar de su comodidad.(39)
La angio-TC de tórax permite la adecuada visualización de las arterias pulmonares
hasta el nivel subsegmentario. Además, puede relevar otras etiologías de dolor
torácico y disnea, como lesiones musculoesqueléticas, anormalidades del pericardio
y patologías vasculares.(39)
En el estudio prospectivo PIOPED II se observó una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 96% para la angio-TC de tórax (principalmente de 4 detectores).
También se destacó la influencia de la probabilidad clínica preprueba en el valor
predictivo de la angio-TC con multidetectores. En pacientes con probabilidad clínica
baja o intermedia de TEP, una angio-TC negativa tuvo un valor predictivo negativo
alto para TEP (96 y 89%, respectivamente), pero su valor predictivo negativo fue tan
solo el 60% cuando la probabilidad preprueba era alta. (40)
A la inversa, el valor predictivo positivo del angio-TC fue alto (92-96%) en pacientes
con una probabilidad clínica intermedia o alta, pero fue mucho más bajo (58%) en
pacientes con una probabilidad preprueba baja para TEP. Por lo tanto, los médicos
deben considerar realizar más estudios en caso de discordancia entre el juicio clínico
y el resultado del angio-TC pulmonar.(29)
Varios estudios han provisto evidencia a favor de angio-TC pulmonar como único
método de imagen para excluir TEP. Información disponible sugiere que una angio-
TC con resultado negativo es un adecuado criterio de exclusión de TEP en pacientes
con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP. Por otra parte, permanece
controversial si pacientes con una angio-TC negativa y alta probabilidad clínica deben
someterse a pruebas diagnósticas adicionales.(1)
Una densidad intraluminal mínima de 93 Unidades Hounsfield (UH) , la cual es una
escala cuantitativa en describir la radiodensidad, se requieren para la detección de
TEP agudo y 211 UH para TEP crónico.(41) La HPTEC es una secuela tardía y
potencialmente fatal del TEP. La HPTEC preexistente no debe pasar inadvertida en
pacientes examinados por sospecha de TEP aguda.(1)
20
La angio-TC de tórax provee parámetros para estimar la severidad del TEP y
estratificación del riesgo, como la deformación del VD, la carga del trombo y la
perfusión del pulmón. La relación VD/VI > 1 en plano apical y > 0.9 en la
reconstrucción de cuatro cámaras, el aplanamiento del septo interventricular,
el reflujo del medio de contraste hacia la vena cava inferior (VCI) y las venas
suprahepáticas.(42)
La relación VD/VI > 1.1 se ha asociado con aumento del riesgo de muerte dentro de
30 días. Una relación VD/VI > 0.9 combina con un nivel de troponina elevada y se ha
asociado con pobre desenlace clínico.(42)
6.6.3. Gammagrafía planar ventilación-perfusión La gammagrafía planar de ventilación-perfusión (gammagrafía V/Q) es una prueba
diagnóstica establecida para la sospecha de TEP. Los escáneres de perfusión se
combinan con estudios de ventilación, para los cuales se pueden usar múltiples
trazadores, como gas xenón-133, gas kriptón-81, aerosoles marcados con tecnecio-
99- o macropartículas de carbono marcadas con tecnecio 99. Los resultados de estos
agentes son comparables, aunque el Tc-99 permite múltiples vistas que facilitan la
comparación regional para la ventilación y perfusión. La gammagrafía V/Q tiene una
dosis de radiación 50 veces menor a nivel de las mamas (0.28 a 0.9 frente a 50 a 80
milisievert (mSv)) en la comparada con la tomografía computarizada de 64 cortes.(42)
Al ser un procedimiento que requiere menos radiación y menos medio de contraste,
la gammagrafía V/Q puede aplicarse preferentemente en pacientes ambulatorios con
baja probabilidad clínica y una radiografía de tórax normal, pacientes jóvenes
(particularmente mujeres), mujeres embarazadas, pacientes con historia de anafilaxis
inducida por medio de contraste y pacientes con insuficiencia renal grave.(1)
El objetivo de explorar la ventilación es aumentar la especificidad: en el TEP agudo
se espera que la ventilación sea normal en segmentos hipoperfundidos
(discordancia).(1)
Actualmente, los criterios PIOPED II modificados y PISAPED modificados, son los
criterios más comúnmente utilizados para valorar el estudio de gammagrafía V/Q.
Estos criterios tienen menor cantidad de exámenes reportados como no diagnósticos,
comparados con los métodos previos. (39) Los criterios del estudio PIOPED II
modificados clasifican los resultados como alta probabilidad, muy baja probabilidad,
21
normal y no diagnóstico de TEP, mientras los criterios de PISAPED modificados
clasifican los resultados como TEP presente, ausente o no diagnóstico. La
sensibilidad y la especificidad de la gammagrafía V/Q fue de un 85 y 93%,
respectivamente utilizando los criterios de PIOPED II modificados y un 80 y 97%,
utilizando los criterios de PISAPED.(39)
Realizar solo un estudio de perfusión es aceptable para pacientes con una radiografía
de tórax normal, cualquier defecto de perfusión en esta situación se debe considerar
como una discordancia. Sin embargo, esta no está presente en todos los centros, y
no proporciona un diagnóstico alternativo en caso de exclusión del TEP.(1)
6.6.4. Ecocardiografía Aunque el pronóstico a corto plazo del TEP predominantemente depende del estado
hemodinámico del paciente y sus comorbilidades, la disfunción y la lesión del VD
también tienen un valor pronóstico significativo en pacientes hemodinámicamente
estables. Los pacientes normotensos con TEP incluyen no solo sujetos con curso
clínico benigno, sino también pacientes con un aumento de riesgo de mortalidad
asociada con TEP. (20)
El ecocardiograma transtorácico tiene una sensibilidad y especificidad limitada para
el diagnóstico de TEP. Un ecocardiograma negativo no puede excluir el diagnóstico
de TEP, y de forma similar hallazgos positivos pueden ser secundarios a enfermedad
cardiorrespiratoria en ausencia de TEP. No obstante, existe un papel importante para
la exclusión de otros diagnósticos, identificación de pacientes de alto riesgo que
requieren de trombolisis emergente, predicción del pronóstico y seguimiento de la
respuesta al tratamiento. Los hallazgos usualmente son indirectos y requieren de una
evaluación integral.(39)
El ecocardiograma debe realizarse en pacientes hemodinamicamente inestables con
sospecha de TEP y en pacientes con TEP agudo y evidencia clínica de fallo del VD,
biomarcadores elevados, sospecha de HPA o deterioro clínico.(7)
Debido a la peculiar geometría del VD, no existe parámetro individual que provea
información rápida y confiable sobre el tamaño o la función del VD. Esta es la razón
por la cual los criterios ecocardiográficos han diferido entre los estudios de TEP.(1)
22
La presencia de un trombo cardiaco derecho, diámetro del VD diastólico dilatado > 30
mm, relación VD/VI > 1, aplanamiento sistólico del septo interventricular o tiempo de
aceleración < 90 ms en la arteria pulmonar y gradiente tricuspídeo > 30 mmHg en
ausencia de hipertrofia del VD representan criterios de sobrecarga del VD y se
documentan en 30-40% de los pacientes.(39)
En el estudio “Valor pronóstico del ecocardiograma en pacientes normotensos con
TEP agudo” se incluyeron 411 pacientes con TEP agudo, 58% submasivo y 41.4%
pacientes con TEP de bajo riesgo. La disfunción del VD se diagnosticó cuando
ecocardiográficamente se demostraba hipoquinesia de la pared libre del VD y una
relación VD/VI > 0.9 en la vista apical de cuatro cámaras y/o un gradiente de presión
elevado de la válvula tricúspide que excedía los 30 mmHg con un tiempo de
aceleración de eyección pulmonar acortado por debajo de 80ms. Se encontró que la
excursión sistólica del anillo lateral tricuspídeo (TAPSE) < 16 mm es el predictor más
valioso en el curso clínico entre un amplio conjunto de índices ecocardiográficos. El
TAPSE es un indicador de la función longitudinal del VD. Es bien conocido que el
acortamiento longitudinal del miocardio es un contribuidor significativo de la función
del VD, en lugar de la reducción del diámetro de la cavidad, como es el caso del VI.
El TAPSE refleja la función sistólica global del VD, mientras la relación VD/VI provee
información acerca de la morfología del VD y el signo de McConnell ( disfunción
regional del VD, con acinesia de la pared media libre pero , con movimiento normal
del ápex) acerca de anormalidades en la función regional. (43)(44)
La detección de signos ecocardiográficos de sobrecarga por presión de VD ayuda a
distinguir el TEP agudo de la hipocinesia o acinesia de la pared libre del VD debido a
infarto del VD, que puede semejar el signo de McConnell.(1)
Se debe resaltar que en aproximadamente el 10% de los pacientes con TEP la
ecocardiografía puede mostrar hallazgos potencialmente equívocos, como disfunción
sistólica del VI o valvulopatía cardiaca.(1)
En sospecha de TEP de alto riesgo, la ausencia de signos ecocardiográficos de
sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye el TEP como causa de
inestabilidad hemodinámica.(1)
En pacientes con deterioro hemodinámico y sospecha de TEP, los signos inequívocos
de sobrecarga por presión del VD, especialmente hallazgos ecocardiográficos
23
altamente específicos con un valor predictivo alto, incluso en presencia de
antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias (signo 60/60, tiempo de
aceleración tricuspídeo £ 60 ms en presencia de gradiente transtricuspídeo < 60
mmHg, y el signo de McConnell o trombos en el corazón derecho), justifican el
tratamiento de reperfusión de urgencia para el TEP, cuando no sea factible realizar
inmediatamente una angio-TC pulmonar en pacientes con una probabilidad clínica
alta y sin otras causas evidentes de sobrecarga de presión del VD.(45)
En algunos pacientes con sospecha de TEP agudo, el ecocardiograma puede
detectar un incremento del grosor de la pared del VD o una velocidad de chorro en la
insuficiencia tricuspídea superior a valores compatibles con la sobrecarga por presión
aguda del VD (> 3.8 m/s o un gradiente sistólico pico de la válvula tricuspídea > 60
mmHg. En estos casos, se tendría que incluir la HPTEC y otras formas de hipertensión
pulmonar en el diagnóstico diferencial.(46)
Además de la disfunción del VD, el ecocardiograma puede identificar cortocircuitos
de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable y la presencia de
trombos en el corazón derecho. Un foramen oval permeable también aumenta el
riesgo de eventos isquémicos debido a embolismo paroxístico en pacientes con TEP
agudo y disfunción del VD.(1)
6.6.5. Ultrasonido de compresión en miembros inferiores Se ha documentado TVP en el 70% de los pacientes con TEP comprobado. La
sensibilidad del ultrasonido de compresión para TVP es > 90% y la especificidad es
de alrededor de 95% para TVP proximal sintomática. La ultrasonografía de
compresión detecta TVP en un 30-50% de los pacientes con TEP, y el hallazgo de
TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP se considera suficiente para iniciar
el tratamiento anticoagulante sin realizar otras pruebas diagnósticas. (1)
El ultrasonido de compresión es un procedimiento útil de estrategia diagnóstica en
pacientes con contraindicaciones para angio-TC. En la venografía por tomografía
computarizada, cuando se realiza un angio-TC pulmonar, es posible visualizar las
venas profundas de las piernas durante la misma adquisición de imágenes. Sin
embargo, esta técnica no se ha validado suficientemente y el valor adicional de la
imagen venosa es escaso. Además, su uso se asocia con un aumento de la dosis de
radiación.(1)
24
6.7. Evaluación del riesgo
La estratificación del riesgo de los pacientes con TEP agudo es esencial para
determinar la estrategia terapéutica más adecuada. Se basa en los síntomas y signos
clínicos de inestabilidad hemodinámica, lo cual indica un alto riesgo de muerte
precoz.(1)
Para el numeroso grupo de pacientes restantes sin inestabilidad hemodinámica, la
estratificación posterior del riesgo requiere evaluación de dos grupos de criterios
pronósticos: 1. los indicadores clínicos, de imagen y laboratorio de la gravedad del
TEP, relacionados fundamentalmente con la presencia de disfunción del VD; y 2). la
presencia de comorbilidades o entidades agravantes que pueden afectar
negativamente el pronóstico precoz.(1)
6.7.1. Nivel de troponinas Las concentraciones elevadas de troponinas están asociadas con muerte a corto
plazo y eventos adversos en pacientes con TEP.(47) La elevación de troponina I o T
se define como concentraciones superiores al límite normal. De los pacientes con
TEP agudo, el 30% (utilizando ensayos convencionales) y 60% (utilizando ensayos
de alta sensibilidad) presentaron concentraciones elevadas de troponina cardiaca I o
T.(48)
Por sí mismos, los valores de troponinas cardiacas circulantes aumentados tienen
poca especificidad y bajo valor predictivo positivo de mortalidad precoz en pacientes
normotensos con TEP agudo, pero, cuando se interpretan en combinación con
hallazgos clínicos y de imagen, pueden mejorar la identificación de los pacientes con
riesgo aumentado relacionado con TEP y su estratificación pronóstica. Al otro extremo
del espectro de severidad, los análisis de troponina de alta sensibilidad tienen valor
predictivo negativo alto en el TEP agudo.(1)
En un estudio de cohortes multicéntrico prospectivo que incluyó a 526 pacientes
normotensos, las concentraciones de troponina de alta sensibilidad < 14 pg/ml
tuvieron un valor predictivo negativo de 98% para excluir una evolución clínica
adversa.(48)
25
Los valores de corte ajustados por edad para la troponina T de alta sensibilidad (³14
pg/ml para pacientes < 75 años y > 45 pg/ml para mayores de 75 años) puede mejorar
el valor predictivo negativo de este biomarcador.(48)
6.7.2. Péptido natriurético El péptido natriurético cerebral (BNP) es una neurohormona secretada por los
ventrículos cardiacos en respuesta a tensión ventricular. Los niveles plasmáticos de
BNP se correlacionan cercanamente con la presión y tensión mural del VD y con la
PAP. Se ha sugerido que el BNP puede ser un biomarcador para el diagnóstico de
disfunción del VD en pacientes con TEP y subsecuentemente predecir la mortalidad
y los eventos adversos serios, especialmente en pacientes con estado hemodinámico
normal inicial.(49) La sobrecarga por presión VD causada por TEP se asocia con un
mayor alargamiento miocárdico, lo cual ocasiona la liberación BNP y su fracción
amino-terminal (NT-proBNP).(1) Sin embargo, el BNP no distingue entre insuficiencia
del VD o VI. Además, se encuentra elevado en la disfunción renal. En general, esto
ocasiona que la prueba no sea específica para el diagnóstico de insuficiencia del VD
aguda. Su inclusión puede ocasionar que los pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica se clasifiquen incorrectamente.(50)
Un metaanálisis mostró que el 51% de los 1132 pacientes no seleccionados con TEP
tenían concentraciones elevadas de BNP o NT-proBNP al momento del ingreso. Estos
pacientes tuvieron un 10% de riesgo de muerte precoz y un 23% de riesgo de eventos
clínicos adversos.(51)
6.7.3. Nivel de lactato El lactato es un marcador de desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno a
los tejidos y, consecuentemente, de TEP grave con deterioro hemodinámico
manifiesto o inminente. Niveles de lactato arterial > 2mmol/L predicen complicaciones
relacionadas con TEP, tanto en pacientes con TEP no seleccionados como pacientes
inicialmente normotensos. (1)
6.7.4. Proporción de neutrófilos a linfocitos La proporción de neutrófilos a linfocitos (N/L) y la proporción de plaquetas a linfocitos
(P/L) son biomarcadores que pueden mejorar la estratificación del riesgo de los
pacientes que presentan TEP agudo. Estos marcadores se encuentran fácilmente
disponibles en estudios de laboratorio de rutina y proporcionan información importante
26
sobre el estado de inflamación sistémica. En el TEP agudo existe evidencia de
infiltración de neutrófilos y macrófagos en la pared arterial pulmonar y del VD,
contribuyendo estos últimos a disfunción del VD. Además, los niveles séricos de
micropartículas procoaguladoras y proinflamatorias que se originan a partir de
plaquetas, leucocitos y células endoteliales aumentan en el contexto de la
hipertensión pulmonar. Esta respuesta inflamatoria aguda conduce a un aumento en
la activación plaquetaria y un reclutamiento de neutrófilos, y se ha asociado con mal
pronóstico y mortalidad a corto plazo en pacientes que presentan TEP. El recuento
de linfocitos puede disminuir en respuesta a la adrenalina y los glucocorticoides
liberados durante una respuesta simpática.(52)
La relación N/L y P/L elevadas se asocia con mortalidad por todas las causas (p <
0.01 y p < 0.01, respectivamente). La proporción de neutrófilos a linfocitos de 5,46 se
asoció con una mortalidad por todas las causas con una sensibilidad del 75.0% y una
especificidad del 66.9 %. La relación P/L de 256.6 se asoció con una mortalidad por
todas las causas con una sensibilidad del 53.6% y una especificidad del 82,2%.(53)
En pacientes quienes inicialmente no presentan inestabilidad hemodinámica, los
hallazgos individuales basales no son suficientes para determinar y clasificar la
gravedad del TEP. Por esto, se han usado varias combinaciones de parámetros
clínicos, de imagen y laboratorio para establecer escalas pronósticas que permitan la
evaluación cuantitativa o semicuantitativa del riesgo de muerte precoz relacionada
con TEP.(1) De estos, la escala Bova y la escala FAST han sido validadas en estudios
de cohorte. No obstante, sus implicaciones en el tratamiento de los pacientes no están
claramente definidas; estas escalas no son perfectas, la escala de Bova es un sistema
de estratificación de riesgo basado en cuatro componentes: PAS, elevación de
troponinas, disfunción del VD y FC en pacientes con PAS > 90 mmHg. Sin embargo,
con esta escala un paciente con FC elevada (> 110) y PAS entre 91-100 mmHg sería
clasificado como riesgo intermedio, incluso con una función del VD completamente
normal, lo cual sugeriría más bien una etiología alternativa de la inestabilidad del
paciente.(50)
En el estudio de Jiménez y colegas se reportó información de 591 pacientes
normotensos con diagnóstico de TEP, en quienes se realizó ecocardiografía,
medición de troponina y ultrasonido de compresión de las piernas. El desenlace
27
primario de muerte relacionada con TEP dentro de 30 días ocurrió en 37 pacientes
(6.3%). Los pacientes con ambos disfunción del VD y TVP concomitante tuvieron una
mortalidad de 19.6%, comparada con 17.1% de los pacientes con troponina elevada
y TVP concomitante, y 15.2% con troponina elevada y disfunción del VD.(22)
La valoración del riesgo de TEP agudo comienza con la sospecha de la enfermedad
y el inicio de las pruebas diagnósticas. En esta fase es esencial identificar a los
pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo. Este escenario clínico requiere un
algoritmo diagnóstico de urgencia y la derivación inmediata del paciente a tratamiento
de reperfusión. La determinación de biomarcadores de laboratorio, como troponinas
cardiacas y péptidos natriuréticos, no es necesaria para tomar decisiones terapéuticas
inmediatas para los pacientes con TEP de riesgo alto.(1)
En caso de ausencia de inestabilidad hemodinámica en la presentación, se
recomienda la estratificación del riesgo del TEP, ya que tiene implicaciones para el
alta precoz frente a la hospitalización o monitorización del paciente.(1)
Además de los parámetros clínicos, los pacientes del grupo de riesgo intermedio que
muestran evidencia de disfunción del VD y concentraciones elevadas de
biomarcadores cardiacos circulantes (particularmente una prueba positiva de
troponina cardiaca) se clasifican en la categoría de riesgo intermedio-alto. En estos
casos se recomienda la monitorización estrecha para detectar precozmente la
descompensación o el shock hemodinámico, y en consecuencia, la necesidad de
tratamiento de reperfusión de rescate.(1)
La mayoría de las muertes en pacientes con TEP agudo ocurren dentro de las
primeras horas desde el inicio de los síntomas. Por lo tanto, la sobrevida de estos
pacientes depende del rápido tratamiento.(54)
La heterogeneidad de la presentación clínica, información controlada aleatorizada
limitada y un creciente número de opciones terapéuticas avanzadas han establecido
el TEP como uno de los trastornos cardiovasculares más desafiantes en la medicina.
El manejo se enfoca en lograr la estabilidad hemodinámica y reducir la carga del
trombo.(17) El TEP es un diagnóstico común encontrado en la práctica clínica. Sin
embargo, las tasas de mortalidad varían sustancialmente, indicando necesidad
potencial de escalar el tratamiento en algunas poblaciones. Las opciones de
tratamiento incluyen anticoagulación sistémica, remoción del trombo asistida con
28
catéter (mecánica con o sin trombolisis guiada por catéter), trombectomía mecánica,
trombectomía quirúrgica, colocación de filtro de vena cava o trombolisis sistémica.(20)
La elección de cuál intervención utilizar es una pregunta de gran significancia clínica
con tasas variables de éxito y riesgo de complicaciones. En el estudio prospectivo de
evaluación a largo plazo de desenlaces después de TEP agudo se encontró que más
de la mitad de los pacientes con un primer episodio de TEP agudo sintomático
presentaban limitación al ejercicio al año del episodio, asociado con disminución de
la calidad de vida, caminata y disnea. Esta constelación de hallazgos después del
TEP recibe el nombre de “síndrome post tromboembolismo pulmonar”. Disminuir esto
podría ser un objetivo de las intervenciones del TEP.(55)
Aunque prevenir las secuelas a largo plazo del tromboembolismo pulmonar es un
objetivo importante, la evidencia se ha centrado en la reducción de la mortalidad como
desenlace primario.(17)
6.8. Tratamiento inicial de soporte
El abordaje inicial de los pacientes con sospecha de TEP debe valorar la estabilidad
hemodinámica. El soporte general debe proveerse mientras se lleva a cabo la
evaluación diagnóstica, e incluye la valoración de la vía aérea, respiración y
oxigenación.(1)
6.8.1. Administración de oxígeno y ventilación Las dos anormalidades más comunes del TEP en el intercambio de gases son la
hipoxemia y el aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno. Algunos pacientes
con TEP pueden hiperventilar, ocasionando hipocapnia y alcalosis respiratoria. La
hipercapnia puede acompañar al TEP de alto riesgo debido a alteración en la
ventilación y aumento del espacio muerto anatómico y fisiológico. La hipoxemia y la
hipercapnia pueden ocasionar vasoconstricción capilar con empeoramiento de la
RVP.(17)
La administración de oxígeno suplementario está indicada en paciente con TEP y
SaO2 < 90%. La hipoxemia grave o la insuficiencia respiratoria refractarias a la
administración convencional de oxígeno se puede explicar por la presencia de un
cortocircuito de derecha-izquierda a través de un foramen oval permeable o
comunicación interauricular.(1)
29
Cuando sea posible se debe evitar la intubación o retrasarla; se deben considerar
técnicas de oxigenación, como oxigenoterapia con cánula de alto flujo. La ventilación
mecánica se reserva a casos de inestabilidad extrema, teniendo en cuenta que la
corrección de la hipoxemia no será posible sin reperfusión pulmonar simultánea y lo
que ocasiona la muerte del paciente es el colapso hemodinámico y no la
hipoxemia.(50) Los pacientes con insuficiencia del VD se encuentran frecuentemente
hipotensos o muy susceptibles a desarrollar hipotensión grave durante la inducción
de anestesia, la intubación o la ventilación con presión positiva. En particular, la
presión intratorácica positiva inducida por la ventilación mecánica puede reducir el
retorno venoso y empeorar el GC causado por la insuficiencia del VD, por lo cual se
debe aplicar con precaución la presión espiratoria final positiva. Se deben usar
volúmenes corrientes de aproximadamente 6ml/kg de peso corporal magro para
intentar mantener la meseta de presión inspiratoria final < 30cmH20. Si la intubación
es necesaria, se deben evitar medicamentos más propensos a causar hipotensión
para la inducción.(1)
6.8.2. Tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha aguda Los principios del tratamiento en la insuficiencia aguda del corazón derecho se han
revisado en una declaración de la Asociación de Falla Cardiaca y el Grupo de Trabajo
de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la circulación pulmonar y la función
ventricular derecha. Dentro de las estrategias propuestas, en primer lugar, se indica
la optimización del volumen; ya que los pacientes con falla cardiaca derecha pueden
ser precarga dependientes. Sin embargo, la carga de volumen tiene el potencial de
sobredistender el VD y por lo tanto aumentar la tensión de la pared, disminuir la
contractilidad, agravar la insuficiencia tricuspídea, aumentar la interdependencia
ventricular, afectar el llenado del VI y finalmente reducir el GC. (56)Si la presión
venosa central es baja, una carga de fluidos moderada < 500 ml durante 15-20
minutos puede servir para aumentar el índice cardíaco (IC). Sin embargo, esta
recomendación está basada en el estudio de Mercat de 1999, en el cual se valoraron
13 pacientes con TEP “masivo”. Sin embargo, esta definición se basó en un IC < 2.5
L/minuto. Estos pacientes tenían una presión arterial media (PAM) promedio de 101
mmHg y se excluyeron los pacientes que requirieron soporte inotrópico, por lo cual
actualmente estos pacientes serían clasificados como TEP submasivo. La mejoría en
el IC estuvo inversamente relacionada con el diámetro basal del volumen
30
telediastólico del VD. Solo los pacientes con volumen al final de la diástole bajo se
beneficiaron de fluidos.(57)
En el estudio “Diuréticos versus expansión del volumen en el embolismo pulmonar
submasivo” se incluyeron 46 pacientes consecutivos con TEP submasivo, tratados al
momento de la admisión con un bolo de 40 mg de furosemida (24 pacientes) o con
500 ml de solución salina (SF) administrada en 4 horas, seguido de una infusión de 1
litro de SF por día (22 pacientes). El tratamiento con furosemida fue bien tolerado, no
se asoció con efectos adversos serios, y a las 4 horas se observó mejoría sustancial
en el grupo de furosemida versus el grupo de expansión de volumen (EV) en términos
de reducción de la frecuencia cardiaca (FC) -8.15 +- 21.9 vs. -0.71 +- 6.30
latidos/minuto (p < 0.01), y en el pico de velocidad sistólica del anillo tricuspídeo
(imagen de Doppler tisular) de 11.4 +- 2.19 vs. 9.90 +- 2,80 cm/s, se observó una
disminución significativa en la relación VD/VI en el grupo de furosemida de 1.16 +-
0,21 en el basal a 0.99 +- 0.28 a las 4 horas, y 0.97 +- 0.28 a las 24 horas (p = 0.012).
No se observaron variaciones en la relación VD/VI en el grupo de EV en dicho artículo,
y se concluyó que en pacientes con TEP submasivo un bolo de 40 mg de furosemida
al momento del ingreso parece producir mejoría significativa y temprana en los
marcadores de función del VD comparado con la EV.(58)
El objetivo teórico de la EV en el TEP es mantener una precarga del VD suficiente y
con ello un adecuado volumen sistólico, pero está basado en pobre evidencia
científica. Mecánicamente, algunos estudios han mostrado que la sobredistensión
relacionada con el VD puede empeorar la disfunción del VD. La EV incluso puede ser
deletérea de acuerdo con ley de Frank-Starling. En contraste, los diuréticos han sido
dogmáticamente contraindicados en el TEP submasivo, para evitar la reducción de la
precarga y el potencial deterioro de la función sistólica del VD. Sin embargo, en
pacientes con dilatación del VD, el tratamiento diurético puede reducir el estrés de la
pared del VD y proveer una precarga del VD más adaptada.(58) Este estudio apoyó
los hallazgos de Ternacle et al., quienes retrospectivamente incluyeron 70 pacientes
normotensos admitidos con TEP agudo con dilatación del VD. En general, 40
pacientes se trataron durante 24 horas con bolos repetidos de furosemida (78 +- 42
mg, rango de 40-160mg) y 30 pacientes recibieron SF (1.6 +- 0.9 L). A las 24 horas,
solo el grupo de furosemida presentó disminución del índice de shock , el cual es la
integración de 2 variables fisiológicas (Frecuencia cardiaca/Presión Arterial
31
sistólica)(0.82 +- 0.22 vs. 0.63 +- 0.16, p < 0.001) con mejoría de la PAS (118 +- 18
vs. 133 +- 17 mmHg, p < 0.001). Los requerimientos de oxígeno disminuyeron a las
24 horas solo en el grupo de diuréticos (75 a 47%, p < 0.004) concluyendo que en
pacientes con TEP con dilatación del VD los diuréticos pueden mejorar el perfil
hemodinámico y los requerimientos de oxigeno. La evaluación de la presión venosa
central (PVC) mediante ultrasonido de la VCI - una VCI pequeña o colapsable en el
contexto de TEP de riesgo alto indica un estado de volumen bajo— puede ayudar a
guiar la carga de volumen.(59)
Como segunda recomendación, debe tenerse un bajo umbral para iniciar una infusión
de vasopresor y mantener una adecuada presión arterial.(1) La ausencia de acceso
venoso central no debe retrasar el inicio de vasopresores, necesarios para estabilizar
la presión arterial. En lugar de gastar tiempo obteniendo un acceso central y correr
el riesgo de ocasionar daño vascular, lo cual se convierte en un serio problema si se
realiza la trombolisis, se puede considerar la administración de dosis bajas de
norepinefrina por vía periférica por menos de 24 horas, según el estado clínico y el
uso anticipado a corto plazo.(60). Existe evidencia que respalda la administración por
vía periférica de dosis de norepinefrina menores o iguales a 0.2 mcg/kg/minuto, con
una concentración de 4 mg/250 mL, realizándose una evaluación cada 2 horas. (61)
Con frecuencia es necesario el uso de vasopresores en paralelo con un tratamiento
de reperfusión farmacológico, quirúrgico, intervencionista o mientras se espera
realizarlo. La norepinefrina puede beneficiar los parámetros hemodinámicos
sistémicos al mejorar la interacción sistólica ventricular y la perfusión coronaria, sin
causar cambios en la RVP. Según los resultados de series pequeñas, se puede
considerar el uso de dobutamina para pacientes con TEP, IC bajo y PAS normal. Sin
embargo, aumentar el IC puede agravar el desajuste entre la ventilación y la perfusión
por la redistribución del flujo de vasos parcialmente obstruidos a vasos no
obstruidos.(1)
Los vasodilatadores disminuyen la PA pulmonar y laRVP, pero pueden empeorar la
hipotensión y la hipoperfusión sistémica, debido a la falta de especificidad de estos
fármacos para la vasculatura pulmonar, si se administran por vía sistémica
intravenosa.(1)
32
Con respecto a los vasodilatadores inhalados, modelos experimentales de TEP han
mostrado que la mayoría del aumento de la RVP durante el TEP ocurre no por la
obstrucción del coágulo, sino por la vasoconstricción. En el TEP agudo, aumenta
abruptamente la presión sistólica en el VD, produciendo un flujo turbulento a través
de la válvula tricúspide y la válvula pulmonar, inmediatamente proximal a la
vasculatura pulmonar, un compartimento que depende de una producción estable de
óxido nítrico (NO) para mantener una baja resistencia. El flujo turbulento a través de
la válvula tricúspide y las valvas pulmonares resulta en hemolisis con subsecuente
liberación de hemoglobina y grupo hemo, los cuales atrapan el NO, así como la
liberación de arginasa-1, que reduce la L-arginina en el plasma, sustrato para la óxido
nítrico sintetasa.(62)
El porcentaje de oclusión vascular trombótico pulmonar evidente radiográficamente a
menudo falla en predecir la severidad de la disfunción del VD, las anormalidades en
biomarcadores y los resultados clínicos. El TEP agudo desencadena
vasoconstricción, hiperactivación de las plaquetas y obstrucción microvascular,
causada en parte por la reducción de la disponibilidad del óxido nítrico a la vasculatura
pulmonar.(62)
El estudio iNOPE (óxido nítrico inhalado para tratamiento de pacientes con TEP de
riesgo intermedio) es un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado
de NOi (óxido nítrico inhalado por sus siglas en inglés) + oxígeno versus nitrógeno
inhalado (placebo) + oxígeno. Se realizó con la premisa científica de que la disfunción
del VD empeora el desenlace del TEP. El resultado final primario requería un VD
normal en el ecocardiograma y concentración de troponina T de alta sensibilidad < 14
pg/ml. El resultado secundario requería concentración de BNP < 90 pg/ml y puntaje
de disnea de Borg </= 2. Este estudio valoró un total de 76 pacientes (38 pacientes
en cada grupo). 9/38 (24%) de los pacientes tratado con NO y 5/38 (13%) tratados
con placebo tuvieron tanto una función del VD normal en el ecocardiograma y una
concentración de troponina normal después de 24 horas (P = 0,375). No se presentó
diferencia en el resultado secundario de BNP < 90 pg/ml, tampoco en la escala de
disnea de Borg entre los pacientes.(62)
De acuerdo con un análisis post hoc de este estudio, utilizando 71 estudios
ecocardiográficos con imágenes adecuadas para valorar tanto la hipoquinesia como
33
la dilatación del VD, 29% más pacientes tratados con NO resolvieron ambas
anormalidades a las 24 horas (p = 0.001), concluyendo que en pacientes con TEP
submasivo el óxido nítrico inhalado falló en aumentar la proporción de pacientes con
troponina normal y ecocardiograma normal, pero aumentó la probabilidad de eliminar
la hipoquinesia y la dilatación del VD en la ecocardiografía. Los estudios futuros deben
centrarse en este punto final. El óxido nítrico no estuvo asociado a ningún efecto
adverso serio. Estos hallazgos dejan la posibilidad de trabajos futuros con mayores
dosis de NO y el uso de medicamentos que estimulen o activen directamente el
guanilato ciclasa. Se podría especular que el NO puede beneficiar pacientes con TEP
más severo, tales como aquellos con hipotensión o que requieren ventilación
mecánica, pero debido a la poca frecuencia de los pacientes con esta forma severa
de TEP, combinado con la dificultad en el mundo real de obtener su consentimiento
informado, se enfrenta una barrera para llevar a cabo dichos estudios.(62)
6.8.3. Asistencia mecánica y oxigenación El uso temporal de asistencia cardiopulmonar mecánica, fundamentalmente
oxigenación extracorpórea de membrana (ECMO), puede ser útil para pacientes con
TEP de riesgo alto y colapso circulatorio o paro cardiaco. Desafortunadamente, no
existen grandes estudios que clarifiquen la morbilidad y mortalidad para el ECMO en
TEP agudo.(63) En el escenario de TEP masivo, a diferencia de muchas otras causas
de fallo respiratorio, si el paciente puede ser inicialmente estabilizado, a menudo solo
se requieren unos pocos días antes de que el ECMO pueda ser descontinuado con
seguridad.(63) Se debe considerar el aumento de riesgo hemorrágico relacionado con
la necesidad de accesos vasculares, particularmente en pacientes sometidos a
trombolisis. En la actualidad, el uso de ECMO como técnica individual combinada con
anticoagulación es controvertido y se deben considerar otras técnicas adicionales,
como la embolectomía quirúrgica.(1) La literatura quirúrgica describe casos de ECMO
utilizado para tratar TEP en el escenario perioperatorio cuando otras intervenciones
tienen contraindicaciones relativas. En el 2015, Yusufuff y asociados condujeron una
revisión sistemática en la literatura de ECMO en pacientes con TEP masivo. No se
registraron estudios aleatorizados; sin embargo, ellos revisaron a lo largo de 20 años
reportes de casos en el TEP, y encontraron una tasa de sobrevida de 70.1%. Ellos
también descubrieron que la sobrevida fue similar con trombolisis, embolectomía
basada en catéter o embolectomía quirúrgica en conjunto con ECMO. Registraron
34
que los pacientes que habían iniciado ECMO mientras se encontraban en paro
cardiaco tenían una mortalidad general mayor comparada con aquellos que nunca
experimentaron el evento (p < 0.0004). Finalmente, de todas las causas posibles de
paro cardiaco, quienes presentaron paro cardiaco debido a TEP tuvieron mejores
desenlaces neurológicos.(64) Los pacientes candidatos para ECMO típicamente
tienen TEP masivo con una gran carga del trombo e hipotensión refractaria, o incluso
paro cardiaco, así como contraindicaciones absolutas para trombolisis. El ECMO
puede facilitar la estabilización para la embolectomía o extracción del trombo, o puede
ganar tiempo para la mejoría clínica.(63)
6.8.4. Soporte vital avanzado en el paro cardiaco Dado que los desenlaces del paro cardiaco asociado con TEP son generalmente
desalentadores, se debe instituir cualquier medida disponible que pueda salvar la
vida. Aproximadamente el 90% de los episodios de paro cardiaco seguido de TEP
han sido reportados dentro de 1-2 horas posterior al inicio de los síntomas. El TEP es
responsable de aproximadamente 2-9% de todos los paros cardiacos
extrahospitalarios y de 5-6% de los paros cardiacos intrahospitalarios. No obstante,
estos datos probablemente están infraestimados, ya que el TEP se infradiagnóstica
significativamente en la práctica clínica.(65)
En el paro cardiaco causado presumiblemente por TEP agudo, se deben seguir las
guías sobre soporte vital avanzado. Se debe considerar el tratamiento trombolítico;
una vez que se haya administrado un fármaco trombolítico, la reanimación
cardiorrespiratoria debe continuar al menos 60-90 minutos antes de finalizar los
intentos de reanimación.(1)
El Consejo Europeo de Resucitación recomienda que se considere la embolectomía
tanto quirúrgica como mecánica cuando el TEP es la causa conocida del paro
cardiaco.(66)
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) durante el paro cardiaco es un signo ominoso
de alta tasa de mortalidad. La administración de trombolíticos en AESP indiferenciada
no ha conducido a un beneficio en la sobrevida(67) Las guías actuales de soporte
cardiaco vital avanzado y la AHA sugieren que los trombolíticos deben ser
considerados para el paro cardiaco debido a TEP presumido; sin embargo, no existe
un consenso en el tipo, dosis, duración, tiempo y método de administración del agente
35
trombolítico en este contexto. Existe una escasez de datos en el uso de terapia
trombolítica en AESP y paro cardiopulmonar debido a TEP confirmado.(68)
El estudio “Actividad eléctrica sin pulso en TEP tratado con trombolisis” es un estudio
de un único centro llevado a cabo durante un período de 34 meses. Se trataron 23
pacientes con AESP y paro cardiopulmonar debido a TEP masivo confirmado. Todos
los pacientes recibieron 50 mg de r-tPA como bolo intravenoso en un minuto mientras
se continuaba la resucitación cardiopulmonar (RCP). El tiempo desde el inicio de RCP
hasta la administración de r-tPA fue 6.5 ± 2.1 minutos. El retorno a la circulación
espontánea ocurrió en 2-15 minutos posterior a la administración de r-tPA en todos
excepto un paciente. No hubo sangrado mayor ni menor a pesar de las compresiones
torácicas. De los 23 pacientes, 2 fallecieron en el hospital, en un seguimiento de 22 ±
3 meses de seguimiento, 20 pacientes (87%) permanecían con vida. La relación
VD/VI y la PSAP disminuyeron de 1.79 ± 0.27 y 58.10 ± 7.99 mmHg en la admisión a
1.16 ± 0.13 y 40.25 ± 4.33 mmHg dentro de 48 horas, respectivamente (p < 0.001
para ambas comparaciones). No se presentó TEP venoso recurrente o sangrado
durante la hospitalización o seguimiento. Como conclusión, la administración rápida
de 50 mg de r-tPA es segura y efectiva en restaurar la circulación espontánea en
pacientes con AESP debido a TEP masivo conduciendo a una mejoría en la sobrevida
y reducciones significativas en la PAP. Este estudio es uno de los pocos que reporta
AESP debido a TEP con una confirmación del 100%. Previamente se han registrado
resultados favorables con trombolisis en pacientes con alta sospecha de TEP. La AHA
brinda una recomendación clase II para la administración de terapia trombolítica
durante paro cardiaco en pacientes con TEP.(68) Una revisión de 9 reportes que
involucran 67 pacientes tratados con agentes trombolíticos durante el paro cardiaco
con sospecha de TEP demostró una tasa general de sobrevida del 75%.(69) En un
metanálisis de resucitación cardiopulmonar con y sin la administración de agente
trombolítico, los autores concluyen que los trombolíticos aumentan el regreso a la
circulación espontánea, sobrevida al momento del egreso hospitalario y función
neurológica a largo plazo en pacientes con TEP como causa del paro cardiaco.(70)
6.9. Anticoagulación inicial
El pilar del tratamiento del TEP es la anticoagulación sistémica.(71)
Independientemente de si los pacientes reciben terapia avanzada, la anticoagulación
36
rápida de intensidad terapéutica constituye la piedra angular del tratamiento del TEP
agudo.(17) El objetivo del tratamiento es reducir la mortalidad por medio de la
prevención de la extensión del trombo, la embolización o la formación de nuevo
trombo. En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP, se debe iniciar
la anticoagulación mientras se espera el resultado de las pruebas diagnósticas.(1)
Normalmente la anticoagulación se inicia con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) subcutánea ajustada al peso o fondaparinux o heparina no fraccionada (HNF)
intravenosa. (1)
En el único estudio clínico aleatorizado controlado llevado a cabo en 1960 la
anticoagulación disminuyó la mortalidad en pacientes con TEP, y subsecuentemente
estudios no aleatorizados han confirmado este hallazgo.(72). Debido a las
limitaciones farmacocinéticas y biológicas de la HNF, las HBPM y el inhibidor indirecto
del factor Xa, fondaparinux, han sido desarrolladas y han simplificado grandemente
el manejo inicial del TEP agudo. Sin embargo, aunque el efecto beneficioso de la
HBPM y fondaparinux sobre la HNF es claro, ya que conllevan menor eventos
tromboembólicos recurrentes, menor sangrado y menor mortalidad que la HNF (73)
y existe evidencia en aumento de que los anticoagulantes orales directos (ACOD)
tienen, en la mayoría de los pacientes, un efecto similar en la prevención de TEP,
todavía existen indicaciones para el uso primario de la HNF basado en sus
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.(72)
Los efectos de la HNF cuando se utiliza en el TEP pueden no ser completamente
explicados por su acción anticoagulante; existe evidencia de que la HNF disminuye el
broncoespasmo y el vasoespasmo asociado con el TEP. Existe la hipótesis de que
sus efectos resultan de la inhibición de la liberación de la serotonina de las plaquetas,
lo cual puede ser de valor adicional en los pacientes con TEP de riesgo
intermedio.(72)
6.9.1.1. Antagonistas de vitamina K Cuando se administren AVK, la anticoagulación con HNF, HBPM o fondaparinux debe
mantenerse en paralelo durante al menos 5 días y hasta que el INR se mantenga
37
entre 2.0 y 3.0 por al menos 2 días. La warfarina puede comenzarse con dosis de 10
mg en personas jóvenes (< 60 años) por lo demás pacientes sanos y en dosis </= 5
mg en pacientes mayores.(74) La warfarina está asociada con múltiples interacciones
con alimentos y medicamentos que afectan el INR. Alteraciones en los efectos
farmacológicos o en los niveles sanguíneos meta de los medicamentos que se
administren de forma concomitante y nuevas enfermedades concurrentes obligan a
realizar una valoración más frecuente del INR.(75)
6.9.1.2. Heparina no fraccionada La HNF ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de la actividad de
la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se debe a una secuencia de un
pentasacárido único con alto afinidad de unión a la ATIII. La interacción de la heparina
con la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIIl, que acelera su capacidad
para inactivar las enzimas de la coagulación: trombina (Factor IIa) , los factor Xa y
IXa. Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo
terciario de ATIII + heparina + trombina. (76)
La HNF no tiene una farmacocinética predecible; esta es un glicosaminoglicano que
consiste en una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos alternando con D-
glucosamina y ácido urónico, glucorónico o idurónico. La vida media de la HFN es
aproximadamente de 0.5-1 hora, no es sólo muy variable debido a su heterogeneidad
molecular ya descrita, sino también debido a su eliminación en dos fases y dosis
dependiente. La vida media aumenta con el aumento de la dosis. La fase rápida de
eliminación saturable refleja la unión de la HNF a las células del endotelio vascular,
macrófagos y células reticuloendoteliales, donde es internalizada, despolimerizada y
metabolizada en formas más pequeñas y menos sulfatadas. La fase lenta
corresponde a la eliminación renal. Otra razón de su farmacocinética impredecible es
su unión a un número de proteínas plasmáticas endógenas.(72) La dosis
recomendada es de un bolo inicial de 80 U/kg seguido de infusión de heparina IV
comenzando con 18-20 U/kg/minuto, ajustando la dosis hasta obtener un Tiempo
Parcial de Tromboplastina activado (TPTa) meta de 1.5 a 2.5 veces el basal del
paciente. Se debe obtener un TTPa basal previo a la administración de HNF, debido
a que la coagulopatía por consumo o un inhibidor no especifico ( por ejemplo
anticoagulante lúpico) puede elevar falsamente el TTPa basal, resultando en una
38
dosis subterapéutica; en tales caso se debe discutir con un especialista en
trombosis.(75)
La presentación disponible de HNF a nivel de la CCSS es de frascos de 5 y 10 ml
que contienen 5000 U/ml
6.9.1.3. Heparina de bajo peso molecular La HBPM consiste en fragmentos de HNF producidos por procesos de
despolimerización enzimática o química. Debido a que la HBPM no se une a las
células endoteliales, macrófagos ni células reticuloendoteliales, su vida media es 2-4
veces mayor que la HNF (3-6 horas).(77) Los pacientes obesos aclaran más
rápidamente la HBPM, debido a hiperfiltración.(78)
El inhibidor indirecto del factor Xa fondaparinux es un análogo sintético del único
pentasacárido que media la actividad anticoagulante de la HNF y la HBPM; tiene una
vida media mayor de 17-21 horas.(72)
A diferencia de la trombolisis, no existe prueba de que la HNF, la HBPM/fondaparinux
ni los ACOD tengan un efecto directo en la trombina preformada, pero la
descontinuación de la cascada de la coagulación facilita la fibrinolisis endógena, y por
lo tanto, la disolución del trombo a largo plazo.(72) Para el manejo inicial, los
anticoagulantes son protectores y previenen la formación de más trombo y la
subsecuente agregación de plaquetas mediada por trombina. Esta interrupción en la
formación del trombo fresco es crucial para la prevención a corto plazo del TEP,
debido a que los trombos recientemente formados son mecánicamente más
inestables y por lo tanto propensos a desprenderse y embolizar. La trombolisis
usualmente no está acompañada por terapia anticoagulante concomitante, pero se
inicia subsecuentemente.(72)
La dosis recomendada enoxaparina , HBPM es de 1mg/kg SC dos veces por día o
1.5 mg/kg SC una vez por día. y se debe ajustar según la función renal del paciente.(1)
6.9.1.4. Anticoagulantes orales directos Los ACOD son pequeñas moléculas que inhiben directamente un factor activado de
la coagulación, el cual es la trombina para el dabigatrán y el factor X para apixabán,
39
edoxabán y rivaroxabán. Estos medicamentos tienen menos interacciones cuando se
administran de forma concomitante con otros fármacos.(72)
Según los datos farmacocinéticos, se puede alcanzar un efecto anticoagulante
igualmente rápido con los ACOD, y estudios clínicos de fase III han demostrado la no
inferioridad de la eficacia de una estrategia anticoagulante con un solo fármaco
mediante dosis altas de apixabán, 10 mg dos veces al día, durante 7 días, seguido de
5 mg dos veces al día, o rivaroxabán, 15 mg dos veces al día, durante 3 semanas,
seguido de 20 mg cada día.(17) Se requiere un curso inicial de 5 a 10 días de HBPM
previo a iniciar dabigatrán y edoxabán, pero no con apixabán y rivaroxabán.(75)
Para pacientes con TVP/TEP, la Sociedad Americana de Hematología (SAH) sugiere
utilizar ACOD sobre antagonistas de vitamina K. Esta recomendación puede no
aplicar para un subgrupo de pacientes, tales como pacientes con insuficiencia renal
(aclaramiento renal de creatinina menor a 30 ml/min) enfermedad hepática moderada
a severa, o síndrome antifosfolípidos.(74)
El uso de ACOD en lugar de antagonistas de vitamina K fue asociado con una
reducción del riesgo de sangrado mayor. En poblaciones con alto riesgo de sangrado,
su uso en lugar de AVK puede conducir a una reducción de 8 eventos menos de
sangrado por 1000 pacientes. Comparado con los pacientes tratados con AVK, la
hemorragia mayor en localizaciones críticas fue menos frecuente en los pacientes
tratados con ACOD (RR = 9.38; IC95%, 0.23-0.62), particularmente, se observó una
reducción significativa de las hemorragias intracraneales (RR = 0,37; IC95%, 0.21-
0.68).(74)
No se sugiere un anticoagulante oral sobre otro, debido a la muy baja certeza en la
evidencia de efectos comparativos. Factores como la dosis (1 versus 2 veces al día),
costos, función renal, medicamentos concomitantes y la presencia del cáncer pueden
impactar la elección.(74) No se deben utilizar los inhibidores directos de trombina ni
los inhibidores de factor Xa en pacientes hemodinámicamente inestables.(79)
A pesar de los claros beneficios de la HBMP/fondaparinux sobre la HNF, y de los
ACOD sobre la HBPM/fondaparinux, la HNF no está totalmente obsoleta en el
tratamiento del TEP.(72) Actualmente la HNF esta indicada en los pacientes con
inestabilidad hemodinámica manifiesta o descompensación hemodinámica inminente,
para los que será necesario el tratamiento de reperfusión primario. (1)A parte de este
40
grupo de pacientes de alto riesgo, existen dos indicaciones para el tratamiento de
HNF IV : Acr </= 30 ml minuto y obesidad severa (índice de más corporal (IMC) > 40
kg/m2).(80) Existen dos razones principales para esto: primero, la eficacia de la
HBPM, la fondaparinux y los ACOD en pacientes con TEP agudo y lesión renal severa
y obesidad severa no ha sido bien estudiada, porque la mayoría de los estudios
aleatorizados controlados excluyen tales pacientes o han fallado en especificar si han
sido reclutados; segundo, la insuficiencia renal severa y la obesidad severa alteran la
farmacocinética de los anticoagulantes, requiriendo monitorizar la actividad.(81) Es
más conveniente monitorizar la HNF que la HBPM/fondaparinux/ACOD debido a que
el TPTa) generalmente está más disponible y es más barato. Sin embargo, está
aumentando el uso de las pruebas de antifactor Xa en pacientes con HBPM con fallo
renal u obesidad severa en la práctica clínica, aunque la correlación entre la actividad
del factor Xa y la reducción de eventos tromboembólicos o complicaciones de
sangrado son limitadas.(82) Además un bolo inicial de HNF de 80 U/kg antes de iniciar
HBPM/fondaparinux/ACOD podría ser considerado por varias razones: en primer
lugar, los pacientes con TEP de riesgo intermedio tienen mayor probabilidad de
inestabilizarse hemodinámicamente y requerir una trombolisis de rescate. En
segundo lugar, con un tiempo máximo que varía de 4 a 6 h para HBPM, de 2 a 3 h
para fondaparinux y de 1 a 4 h para ACOD, parece racional desde un punto de vista
farmacocinético comenzar con un bolo inicial de HNF, en estos pacientes, con el fin
de superar el retraso en el inicio de la anticoagulación completa.
Desafortunadamente, el beneficio potencial de este enfoque no ha sido
sistemáticamente estudiado; no obstante, la evidencia preclínica de que la HNF inhibe
la liberación de serotonina de las plaquetas, asociada con una disminución del
vasoespasmo y broncoespasmo, puede tener valor adicional en estos pacientes,
aunque grandes estudios clínicos no han valorado este abordaje.(72)
Todos los pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante durante al menos 3
meses, siempre que no existan contraindicaciones. Después de este periodo, el
balance entre el riesgo de recurrencia de la ETEV y el riesgo de hemorragia se debe
evaluar para seleccionar a candidatos para anticoagulación prolongada. (1)
41
6.10. Tratamiento de reperfusión
La trombolisis es la terapia médica aprobada para el TEP de alto riesgo y en casos
seleccionados de TEP de riesgo intermedio. La ruta estándar de administración de
líticos es intravenosa a través de una vía periférica; sin embargo, la administración
directamente de líticos dirigida por catéter en el árbol arterial pulmonar está en
aumento en la práctica clínica. En pacientes con TEP, en quienes la trombolisis se
considera apropiada, se sugiere utilizar trombolisis sistémica sobre trombolisis
dirigida con catéter.(74) Esta recomendación refleja la incertidumbre acerca de la
trombolisis dirigida con catéter para el TEP, basado en la escasez de estudios
aleatorizados y la variabilidad en la experiencia con el procedimiento a través de los
centros médicos. En centros con infraestructura apropiada, personal clínico y
experiencia con el procedimiento, la trombolisis dirigida con catéter puede ser una
opción a la trombolisis sistémica, especialmente para pacientes con riesgo intermedio
a alto de sangrado, debido a que la dosis total y la duración de la administración del
agente trombolítico son menores cuando se administran con catéter.(74)
La terapia trombolítica es efectiva si se aplica dentro de las primeras 48 horas desde
el inicio de los síntomas. Su eficacia disminuye significativamente después de 7 días,
pero puede existir beneficio hasta 14 días desde el inicio de los síntomas.(1)
El potencial para la trombolisis fue descubierto en 1933, cuando se aisló una
sustancia del Streptococcus del grupo A, originalmente denominada fibrinolisina, y
después abreviada a estreptoquinasa, se encontró que esta sustancia licuaba la
fibrina coagulada del plasma del ser humano.(83) Treinta y cinco años más tarde, en
el primer reporte de trombolisis sistémica, esta fue exitosamente utilizada para infarto
agudo al miocardio.(84) Extrapolando la patofisiología trombótica del TEP agudo,
Sautter y colegas describieron la primera cohorte exitosa de pacientes con TEP
tratados con trombolisis en 1967, demostrando excelente respuesta clínica con una
respuesta radiográfica y hemodinámica notable.(85)
Los agentes trombolíticos, entendiendo como medicamento trombolítico aquella
sustancia capaz de lisar trombos que ocluyen la luz de vaso y permiten el libre flujo
sanguíneo, ayudan en la rápida disolución del trombo pulmonar con una rápida
disminución de la presión de la arteria pulmonar (86)(87)
42
Desde el punto de visto genérico existen 2 grupos de fármacos fibrinolíticos: Los no
selectivos como la estreptoquinasa , uroquinasa y la Anisteplase; y los selectivos
como la Tenecteplasa y la Alteplasa. El mecanismo de acción es promoviendo la lisis
interna y activando al plasminógeno atrapado dentro del trombo. En dosis suficientes
también activan el plasminogeno del plasma y provocan un estado de
hiperplasminemia generalmente bien tolerado por los pacientes, cuya severidad y
duración depende de la velocidad de infusión y activación del plasminogeno, la
concentración de los inhibidores de plasmina y de la velocidad de depuración de la
plasmina vía sistema reticuloendotelial. (88)
La alteplasa (activador recombinante del plasminógeno tisular r-tPA), la
estreptoquinasa y el recombinante humano uroquinasa son los agentes trombolíticos
mejor estudiados para el tratamiento de TEP. A continuación, se mencionan las
características de los principales de estos agentes trombolíticos.(89)
Alteplasa (r-tPA): Este es el primer activador recombinante del plasminógeno tisular.
Es sintetizado en el tejido por el endotelio venoso; es específico para la fibrina y puede
ser activado después de unirse a esta. No obstante, también conduce a riesgo de
sangrado sistémico. Tiene una vida media de 4 a 6 minutos. Después de dos horas
de administración de r-tPA, la PAP se reduce en un 30% y el IC aumenta en un
15%.(90)
Estreptoquinasa: Este polipéptido se obtiene del grupo C de Streptococcus β
hemolítico. Se une al plasminógeno, y el complejo resultante induce conversión de
plasminógeno a plasmina. La presencia de fibrina no aumenta su actividad. Aunque
es el agente fibrinolítico más barato, tiene más efectos secundarios como reacciones
alérgicas e hipotensión. Debido a su estructura antigénica, no puede ser
readministrado por al menos 6 meses, y su vida media es de hasta 83 minutos. Los
regímenes aprobados son dos: el primero consiste en la aplicación de 250.000 UI
como dosis de carga durante 20 minutos, seguido de 100.000 UI/h durante 12-24
horas. El segundo régimen o régimen acelerado consiste en la administración de 1.5
millones de UI durante dos horas. Ambos protocolos son igual de efectivos en revertir
rápidamente la disfunción del VD y la HAP; y tienen un perfil aceptable de
seguridad.(89)
43
Uroquinasa: Este agente es secretado fisiológicamente por el parénquima de las
células renales y puede ser obtenido de orina humana, embrión humano y células
renales de cultivo. Usualmente se utiliza para obstrucción de catéteres en radiología
intervencionista. Su vida media es de 20 minutos. Sin embargo, no tiene estructura
antigénica y puede ser readministrado en caso de ser requerido.(91)
Alteplasa (r-tPA): Este es el primer activador recombinante del plasminógeno tisular.
Es sintetizado en el tejido por el endotelio venoso; es específico para la fibrina y puede
ser activado después de unirse a esta. No obstante, también conduce a riesgo de
sangrado sistémico. Tiene una vida media de 4 a 6 minutos. Después de dos horas
de administración de r-tPA, la PAP se reduce en un 30% y el IC aumenta en un
15%.(90)
No existen estudios cabeza a cabeza indicando que un agente trombolítico particular
tenga eficacia o seguridad mayor. Los estudios generalmente han comparado la
trombolisis con la anticoagulación solamente.(91)
El riesgo de morbilidad y mortalidad es heterogéneo dentro de la presentación del
TEP. Solo aquellos con el mayor riesgo trombótico, principalmente aquellos con TEP
masivo y submasivo, merecen consideración de una intervención potencial peligrosa
como la trombolisis.(92)
Un análisis de la muestra nacional de pacientes hospitalizados (1999-2008, n =
72230) demostró un beneficio en la mortalidad por todas las causas con las
trombolisis (47 vs 15%) en pacientes con TEP masivo.(93) Un metanálisis de
trombolisis con TEP reportó información de 16 estudios, comprendiendo 2115
pacientes (1775 riesgo intermedio). La trombolisis se asoció con menor riesgo de
mortalidad, comparada con la anticoagulación estándar (2.17 vs 3.89%, p = 0.03). El
beneficio en la mortalidad persistió cuando el análisis se limitó a pacientes con TEP
de riesgo intermedio (1.39 vs. 2.92%, p = 0.03). Sin embargo, la trombolisis se asoció
44
con mayores tasas de sangrado mayor (9.24 vs. 3.42%) y hemorragia intracerebral
1.46 vs. 0.19%, p = 0.002); el aumento en el sangrado mayor fue principalmente
ocasionado en pacientes mayores de 65 años.(21)
La experiencia en el mundo real con TEP masivo, investigada utilizando la muestra
de cohorte de pacientes hospitalizados a nivel nacional en Estados Unidos, demostró
que la letalidad atribuible al TEP masivo fue un 8.4% en aquellos tratados con
trombolíticos, opuesto a un 42% en aquellos tratados únicamente con anticoagulación
(RR 0.20; 95% CI:0.19-0.22; p < 0.0001).(93) A pesar de la extendida aceptación de
la trombolisis para TEP masivo al momento del estudio, solo 30% de los pacientes
recibieron dicha terapia.(93) Las guías son consistentes en que la terapia trombolítica
debe ser utilizada en los pacientes con TEP masivo. Es prudente reconocer que cada
sociedad establece apropiadamente una advertencia basada en el riesgo de
sangrado. Aquellos con contraindicaciones pueden beneficiarse de una terapia
alternativa a la trombolisis sistémica. La decisión de la trombolisis y la selección de la
ruta de administración debe ser individualizada, basada en el riesgo de deterioro
hemodinámico y sangrado.(84)
Con respecto al tromboembolismo pulmonar submasivo, el uso de la terapia
trombolítica continúa evolucionado. En el estudio MAPPET -3 se investigaron 256
pacientes con TEP agudo sin hipotensión sistémica, pero con disfunción del VD o
hipertensión pulmonar. Los pacientes se aleatorizaron para recibir alteplasa 10 mg en
bolo seguido de 90 mg en infusión durante 2 horas versus placebo, con infusión
concomitante de heparina dirigida a la anticoagulación habitual. El tratamiento con
heparina más placebo se asoció con un aumento de casi 3 veces el riesgo de muerte
o necesidad de escalar el tratamiento comparado con el tratamiento con trombolisis
más heparina (p = 0.006). No ocurrió sangrado fatal ni hemorragia cerebral en los
pacientes que recibieron heparina más alteplasa. Sin embargo, la mortalidad general
permaneció similar en los dos grupos (2.2 vs. 3.4%).(94)
El estudio trombolisis en embolismo pulmonar (PEITHO) representa a la fecha el
estudio más grande en investigar la trombolisis en pacientes con TEP submasivo.
Este fue un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego controlado contra placebo,
en el cual se evaluó el uso de trombolisis sistémica en pacientes con estabilidad
hemodinámica con el esfuerzo de identificar pacientes con un alto grado de fisiología
45
cardiaca aberrante. El estudio requirió disfunción del VD en el ecocardiograma y
lesión miocárdica (troponina elevada) para la inclusión. Se aleatorizaron pacientes
para recibir solo heparina versus heparina más trombolisis sistémica con 30 a 50 mg
de tenecteplasa. Aunque la trombolisis disminuyó el desenlace primario de muerte y
descompensación hemodinámica a los 7 días (OR: 0.44; CI: 0.23-0.87; P = 0.22), este
resultado fue principalmente conducido por la disminución en la descompensación
hemodinámica (OR: 0.30; CI: 0.14-0.68; P=0.002) en lugar de presentar un impacto
en la mortalidad. La mejoría hemodinámica ocurrió a expensas de un aumento
significativo de sangrado extracraneano mayor (OR: 5.55; CI: 2.3-13.39; P < 0.001),
así como EVC isquémico o hemorrágico (OR: 12.10; CI: 1.57-93.39; P 0.003). En
general, el tratamiento con tenecteplasa resultó en una diferencia en la mortalidad
general numéricamente menor (1.2 vs. 1.8%) pero estadísticamente insignificante (p
= 0.42).(95)
Análisis retrospectivos subsecuentes del estudio PEITHO encontraron que los
pacientes con al menos un criterio adicional de severidad (PAS </= 110 mmHg, FR >
20rpm o falla cardiaca crónica) tuvieron un riesgo relativo menor de desenlaces
clínicos adversos compuestos (muerte, descompensación hemodinámica no fatal o
TEP recurrente sintomático no fatal ).(84)
El TEP agudo puede empeorar la calidad de vida debido a disnea persistente o
intolerancia al ejercicio.(96) No esta claro que la trombolisis precoz para el TEP agudo
de riesgo intermedio o alto tenga impacto en los síntomas clínicos, la limitación
funcional o la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en el seguimiento a
largo plazo. Stevinson et al. encontraron que, seis meses después del diagnóstico de
TEP, 13% de los pacientes previamente sanos declararon que el estado de salud fue
peor o no mejor comparado con el momento en que fueron diagnosticados con TEP
submasivo agudo sintomático.(97) En el estudio “Tratamiento de embolismo pulmonar
submasivo con tenecteplasa o placebo”, un estudio doble ciego, placebo controlado,
aleatorizado, que incluyó a 83 pacientes, demostró que la trombolisis precoz puede
mejorar la capacidad funcional a los tres meses comparada con la anticoagulación
sola. Estos resultados brindan a los médicos y pacientes los primeros datos que
permiten una discusión basada en evidencia que puede incluir los riesgos a corto
plazo junto con los posibles beneficios para la salud a largo plazo de la trombolisis
para el TEP submasivo agudo. Sin embargo, los datos también sugieren que los
46
médicos deberían discutir un mayor riesgo de hemorragia, incluido en el peor
escenario una hemorragia intracraneal incapacitante o fatal.(96)
Tabla 2 Contraindicaciones absolutas para la trombolisis sistémica.(1)
Contraindicaciones absolutas para la trombolisis
Historia de ictus hemorrágico o ictus de origen desconocido
Ictus isquémico en los 6 meses anteriores
Neoplasia en el sistema nervioso central Diátesis hemorrágica
Traumatismo importante, cirugía o traumatismo craneal en las 3 semanas anteriores
Hemorragia activa
Tabla 3 Contraindicaciones relativas para la trombolisis sistémica(1)
Contraindicaciones relativas para la trombolisis sistémica
Accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores
Anticoagulación oral
Embarazo o primera semana del puerperio
Zonas de punción no compresibles
Reanimación cardiopulmonar
Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg, PAD > 110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
6.11. Intervenciones basadas en catéter
Las limitaciones y complicaciones de las trombolisis sistémica han conducido la
práctica contemporánea hacia intervenciones dirigidas por catéter (IBP) como
primera línea de tratamiento en el contexto clínico apropiado, como una forma de
proveer los beneficios y minimizar los efectos adversos de la trombolisis sistémica.(8)
47
Sin embargo, la evidencia que respalda la efectividad y la seguridad de estos
enfoques es mucho menos sólida que la de la trombolisis sistémica. (20)
Los objetivos de las IBC incluyen la rápida reducción en la presión arterial pulmonar
y en la resistencia vascular pulmonar; el aumento en la perfusión sistémica y la
facilitación de la recuperación del VD.(23) Estas intervenciones pueden ser
clasificadas en 2 categorías: trombolisis dirigida por catéter (TDC) ya sea
convencional o facilitada por ultrasonido y la embolectomía basada en catéter. (20)
En la práctica clínica en el mundo real, las intervenciones basadas en catéter no están
libres de riesgo del procedimiento. La tasa de sangrado mayor acumulada de 10
estudios con 469 pacientes es de 3.5%.(98) Las intervenciones con catéter pueden
estar relacionadas con eventos adversos únicos como daño a cardiaco o pulmonar,
nefropatía inducida por contraste y otras complicaciones relacionadas propiamente
con el dispositivo.(99)
Como regla general, cuando la trombolisis es considerada como una opción de
tratamiento, ya sea en el escenario de TEP de riesgo alto o intermedio, las IBC
pueden ser la única alternativa en los pacientes con alto riesgo de sangrado, por
ejemplo cirugía reciente, y pueden ser consideradas como una alternativa en
pacientes con bajo riesgo de sangrado.(8) Las IBC contemporáneas pueden llevarse
a cabo con o sin trombolisis. La última incluye fragmentación o técnicas de aspiración,
sin agente lítico para pacientes con contraindicaciones absolutas para la
trombolisis.(100) La técnica estándar involucra la administración de un trombolítico
local a través de un catéter con múltiples agujeros, colocado unilateral o
bilateralmente en el trombo de la arteria pulmonar.(8)
6.11.1.1. Trombolisis dirigida por catéter La TDC se refiere a la administración de trombolisis farmacológica vía inyección de
una droga trombolítica dirigida por catéter directamente en la circulación de la arteria
pulmonar. Los objetivos de la TDC son lograr efectividad similar o mejor comparada
con la trombolisis sistémica y disminuir la tasa de sangrado mayor e intracraneano,
entregando una dosis total significativamente menor de agente trombolítico. (101)
Además la TDC tiene el objetivo de superar una limitación teórica de la trombolisis
sistémica por infusión periférica, en la cual la sangre puede desviarse hacia los
segmentos de la arteria pulmonar no obstruidos en lugar de aquellos segmentos con
48
trombos. (20) La mayoría de las publicaciones de TDC han reportado una dosis de
trombolítico de aproximadamente un cuarto de la dosis usual administrada vía
sistémica, por ejemplo 20-24 mg de alteplasa. La dosis óptima esta siendo
activamente investigada.(102) Dos catéteres comúnmente utilizados para TDC son
Uni-Fuse y Cragg-McNamara, sin embargo estos catéteres están aprobados por la
FDA para trombolisis en la vasculatura periférica, sin contar con una indicación
especifica en el TEP.(20) Una alternativa para estos catéteres de infusión simple es
la trombolisis facilitada por ultrasonido (TDC-FU) utilizando el sistema endovascular
EKOSonic. El dispositivo EKOS fue aprobado en el año 2015 por la FDA para TEP.
El sistema endovascular comprende tres componentes: el catéter inteligente de
entrega de medicamento, un instrumento removible microsónico y una unidad de
control EKOSonic reutilizable. Su componente de ultrasonido de bajo poder, alta
frecuencia facilita teóricamente la disociación de las hebras de fibrina, permitiendo
mayor penetración del agente trombolítico, así la mayor ventaja teórica de la TDC-
FU sobre la TCD estándar es una penetración más eficaz del agente trombolítico
durante un período más corto.(101) Sin embargo, La evidencia en trombolisis dirigida
por catéter facilitada por ultrasonido para el TEP no disminuye las preocupaciones
sobre la trombolisis dirigida por catéter. Complicaciones de sangrado mayor se han
reportado en 4% (7/197) de los pacientes en un análisis agrupado de TDC-FU, en la
revisión sistemática de siete estudios. Estos incluyeron sangrado del sitio del acceso
que requirió transfusión n = 4, hemorragia intraabdominal n = 1, sangrado intratorácico
después de resucitación cardiopulmonar que requirió transfusión sanguínea n = 1, y
sangrado intrapulmonar que requirió lobectomía n = 1.(103)
Con respecto a su eficacia, la evidencia de la TDC-FU sobre la TDC estándar no es
de adecuada calidad ni cantidad. Por lo tanto, este procedimiento solo debe ser usado
con condiciones especiales incluyendo gobernanza clínica, consentimiento y
auditoría, o investigación.(103)
Las contraindicaciones absolutas para trombolisis dirigida con catéter incluyen
desorden de sangrado activo, ECV o Isquemia cerebral transitoria (ICT), neurocirugía
reciente, trauma intracraneano reciente y contraindicaciones absolutas para
anticoagulación. Las contraindicaciones relativas incluyen resucitación
cardiopulmonar reciente, cirugía obstétrica, oftálmica o abdominal reciente, trauma
reciente (otros que no sea intracraneal), tumor intracraneal conocido o anormalidad
49
vascular, hipertensión arterial no controlada, presión sistólica mayor a 180 mmHg o
presión diastólica mayor a 110 mmHg, sangrado gastrointestinal reciente, alergias
conocidas o reacciones adversas al agente trombolítico o al medio de contraste no
controlado por esteroides o terapia antihistamínica, trombocitopenia severa, disnea
severa u otra condición que excluya la posibilidad de tolerar el procedimiento,
sospecha de trombo intracardiaco, sospecha de tromboembolismo venoso infectado,
enfermedad renal crónica, embarazo activo, enfermedad hepática severa e infección
activa.(104)
Aunque el retiro del coágulo basado en catéter ha sido realizado con seguridad en
numerosas ocasiones y con diferentes dispositivos, existen potenciales
complicaciones con este dispositivo, entre ellas arritmias, hemorragia, disección de
arteria pulmonar/perforación, perforación atrial o ventricular causando taponamiento
y embolización distal del trombo fragmentado. Se debe tener en cuenta que la terapia
dirigida por catéter no puede ser implementada tan rápido como la trombolisis
sistémica.(89)
6.11.1.2. Trombectomia mecánica La terapia trombolítica está contraindicada en una proporción considerable de la
población con TEP. Las guías actuales recomiendan la trombectomía mecánica
basada en catéter solo para pacientes hipotensos, quienes tienen un alto riesgo de
sangrado, fallaron a la trombolisis o presentan choque.(90)
Existen tres categorías principales de las intervenciones percutáneas para remover el
émbolo pulmonar: trombectomia por aspiración, fragmentación del trombo y terapia
reolítica. La trombectomia por aspiración utiliza succión sostenida aplicada a la punta
del catéter para asegurar y remover el trombo.(105) La fragmentación del trombo se
ha llevado a cabo con angioplastia con balón, catéter rotacional pigtail, o el dispositivo
más avanzado, el catéter Amplatz, el cual utiliza un impulsor para homogeneizar el
trombo. El beneficio de la fragmentación es que permite la exposición de una mayor
área de superficie embólica para el efecto lítico de la droga.(8)(106) En la
trombectomia reolítica con el catéter AngioJet chorros de solución salina de alta
velocidad viajan hacia atrás desde la punta del catéter, creando efecto de vacío y
fragmentación del trombo. Sin embargo por motivos de seguridad, el dispositivo
AngioJet no debe utilizarse como tratamiento inicial en pacientes con TEP aguda ( el
50
dispositivo AngioJet ha sido asociado con hipotensión inducida por bradiarritmias,
ocasionando colapso hemodinámico o muerte).(107)
6.11.1.3. Principales sistemas para trombectomia mecánica
Tabla 4 Principales estudios de trombectomía mecánica percutánea en pacientes con
tromboembolismo pulmonar.(108)(109)
Nombre del estudio FLARE EXTRACT-PE
Tipo de estudio Prospectivo, único brazo,
multicéntrico
Prospectivo, único brazo,
multicéntrico
Población Pacientes con TEP proximal de
riesgo intermedio con evidencia
de un VD dilatado ( VD/VI >0.9)
Pacientes con TEP submasivo con
evidencia de un ventrículo derecho
dilatado (VD/VI> 0.90)
Número de pacientes 106 119
Fecha Abril del 2016 a octubre del 2017 Noviembre 2017 a marzo 2019
Dispositivo evaluado Sistema flowTriever Sistema de aspiración Indigo
Tiempo medio del procedimiento
94 minutos 37 minutos
Estancia en UCI 1.5 días 1 día
Resultados Reducción de la relación VD/VI a
las 48 horas de 0,38.
4 pacientes (3,8%)
experimentaron 6 eventos
adversos mayores
( 1 paciente con sangrado
mayor).
1 paciente falleció , por cáncer
de mama no diagnosticado a los
30 días del seguimiento.
Reducción de la relación VD/VI a
las 48 horas de 0,43.
2 pacientes presentaron eventos
adversos mayores (1,7%).
2 pacientes presentaron sangrado
mayor (1,7%)
51
El sistema FlowTriever recuperación/aspiración es un dispositivo de trombectomía
mecánica de un único uso; está indicado en la vasculatura periférica y en las arterias
pulmonares. Fue aprobado por la FDA en mayo del 2018 para TEP.(108)
Las características únicas del sistema FlowTriever se diseñaron para lograr una
trombectomía exitosa en una variedad de escenarios clínicos. El catéter guía de
aspiración se diseñó para que se pueda rastrear fácilmente a través del corazón
derecho y las arterias pulmonares, con un eje trenzado para resistir las torceduras y
con un lumen lo suficientemente grande como para ser eficaz en la extracción de
grandes émbolos pulmonares.(108)
La trombectomía con FlowTriever puede ser usada en pacientes que tienen alto riesgo
de sangrado, tales como pacientes en postoperatorio, quienes representan alrededor
del 30% de la población de pacientes con TEP.(108) En el registro ICOPER, 28.9%
de los pacientes tuvieron cirugía reciente, 11.2% trauma reciente, 4.4%
trombocitopenia y 2.4% sangrado activo. Estos pacientes tienen alto riesgo para
recibir trombolisis local o sistémica lo cual los convierte en candidatos a trombectomia
mecánica .(108)
El estudio FLARE, un estudio prospectivo, único brazo, multicéntrico de trombectomía
mecánica dirigida con catéter realizada en pacientes con TEP proximal de riesgo
intermedio, se llevó a cabo de abril 2016 a octubre 2017 e incluyó 106 pacientes
tratados con el sistema FlowTriever. Dos pacientes (1.9%) recibieron terapia
trombolítica adjunta y fueron analizados de forma separada. El tiempo medio del
procedimiento fue 94 minutos, la estancia media en la UCI fue de 1.5 días. 43
pacientes (41.3%) no requirieron estancia en la UCI. A las 48 horas posteriores al
procedimiento, la reducción promedio de la relación VD/VI fue de 0.38 (25.1%, p <
0.0001) La PAPm promedio disminuyó significativamente, posterior al procedimiento
(29.8 mmHg vs. 27.8 mmHg, respectivamente, p = 0.001); este efecto estuvo limitado
principalmente a 70 pacientes con hipertensión pulmonar en el momento de la
presentación, los cuales exhibieron reducción de 3.2 mmHg en la PAPm. 4 pacientes
(3.8%) experimentaron 6 eventos adversos mayores, con 1 paciente (1.0%)
experimentando sangrado mayor. 1 paciente (1%) falleció a los 23 días del
procedimiento, debido a falla respiratoria por un cáncer de mama metastásico no
diagnosticado. Este estudio concluyó que la trombectomía mecánica percutánea con
52
el sistema FlowTriever parece ser segura y efectiva en pacientes con TEP agudo de
riesgo intermedio, con mejoría significativa en la relación VD/VI y mínimo sangrado
mayor. Ventajas potenciales incluyen remoción inmediata del trombo, ausencia de
complicaciones de trombolíticos y reducción de la necesidad de cuidado posterior al
procedimiento en la UCI.(108)
En el estudio “Sistema de aspiración Indigo para el tratamiento del Tromboembolismo
Pulmonar”, el cual es un estudio prospectivo, multicéntrico, de un único brazo,
realizado en los meses de noviembre 2017 a marzo 2019, se buscó evaluar la
seguridad y eficacia del sistema de aspiración Indigo en pacientes con TEP
submasivo agudo. El tiempo de medio del procedimiento fue de 37 minutos. El
sistema Indigo se asoció con una reducción significativa de un 27.3% de la relación
VD/VI a las 48 horas, y una tasa baja de eventos adversos mayores (1.7%) Se evitó
el uso de fármacos trombolíticos intraprocedimiento en el 98.3% de los
pacientes.(109)
6.12. Embolectomía pulmonar quirúrgica
A pesar de que tradicionalmente se reservaba la embolectomía pulmonar quirúrgica
(EPQ) para casos fallidos o severos, realmente esta es un procedimiento seguro con
baja mortalidad cuando se lleva a cabo temprano y en un grupo seleccionado de
pacientes. Existe suficiente evidencia para extender los criterios de EPQ de
estrictamente una terapia de rescate a incluir pacientes hemodinámicamente estables
con disfunción del VD.(110) Los desenlaces han mejorado en las últimas dos
décadas, con una mortalidad que disminuyó del 30 al 10% en centros con pericia
apropiada.(8) La mortalidad debe ser anticipada, para ser significativamente mayor,
cuando la EPQ sigue la trombolisis fallida e incluso después del paro cardiaco; los
mejores resultados se logran con cirugía primaria temprana.(18) La EPQ se lleva a
cabo a través de una esternotomia media, utilizando un bypass cardiopulmonar
normotérmico. El pinzamiento transversal de la aorta y el paro cardiopléjico
usualmente no son requeridos. La arteria pulmonar principal se abre y el material
trombótico se extrae. El AD y el VD también son explorados por la posibilidad de
trombo; se valora la presencia de foramen oval permeable y, si se encuentra presente,
se cierra.(8)
53
En el estudio “Resultados posterior a embolectomía quirúrgica para embolismo
pulmonar agudo submasivo y masivo: experiencia en un único centro” se revisó de
forma retrospectiva a todos los pacientes, en quienes se llevó a cabo EPQ, del 2011-
2015. Se estratificaron los pacientes en TEP submasivo, TEP masivo sin paro
cardiaco y TEP masivo con paro cardiaco. Se identificaron 55 pacientes, 22
submasivo (51%), 18 masivos sin paro cardiaco (33%) y 9 masivos con paro cardiaco
(16%). Todos los pacientes presentaban relación VD/VI > 1.0. La disfunción del VD
disminuyó de moderada preoperatoriamente a ninguna hasta el egreso (P < 0.001).
La sobrevida intrahospitalaria y a un año fue de 93 y 91%, respectivamente, con 100%
de sobrevida en el grupo submasivo. Ningún paciente desarrolló falla renal que
requiriera hemodiálisis al egreso ni sufrió de EVC postoperatorio.(7)
En el estudio “Sobrevida y recurrencia después del tromboembolismo pulmonar
agudo tratado con trombolisis o embolectomía quirúrgica en Nueva York entre 1999-
2013” se evaluaron retrospectivamente 2111 adultos con TEP agudo en quienes se
realizó trombolisis (1854, 88%) o embolectomía quirúrgica (257, 12%) como primera
terapia. La media de seguimiento fue 4.2 años (rango de 0 a 16.3 años). El objetivo
primario fue todas las causas de mortalidad, y el objetivo secundario incluyó TEP
recurrente, TVP recurrente, reintervención y EVC. No se documentó diferencia en la
mortalidad a los 30 días con trombolisis (15.2%) vs. embolectomía quirúrgica (13.2%).
La trombolisis se asoció con mayor riesgo de ECV (1.9 vs. 0.8%) y reintervención (3.8
vs. 1.3%) a los 30 días, pero con menor riesgo de sangrado mayor (3.6 vs. 9%)
comparado con la cirugía. No hubo diferencia entre la mortalidad a los 30 días en el
subgrupo de pacientes con inestabilidad hemodinámica previo al tratamiento de
reperfusión (trombolisis y embolectomía quirúrgica). La sobrevida global a los 5 años
fue similar (72.4 vs. 76.1%). La trombolisis se asoció con aumento de TEP recurrente,
requiriendo readmisión hospitalaria (7.9 vs. 2.8%). En conclusión, la embolectomía
quirúrgica y la trombolisis se asociaron con sobrevida a corto y largo plazo
similar.(111) Los resultados de este estudio confirman la información obtenida en tres
estudios realizados en un único centro; Aymard y colegas analizaron 80 pacientes
con inestabilidad hemodinámica o disfunción VD, y no encontraron diferencias entre
la trombolisis y la cirugía en mortalidad intrahospitalaria (14 vs. 4%, p = 0.25) o
mortalidad a largo plazo con una media de seguimiento a 5 años (23 vs. 18%, p =
0.60). Una tasa de mortalidad intrahospitalaria de 33% con trombolisis comparada
54
con 23% con embolectomía quirúrgica se reportó en un análisis de 27 pacientes. La
mortalidad intrahospitalaria con trombolisis repetida fue de 38% comparado con 7%
con embolectomía de rescate (p = 0.07) entre 40 pacientes con TEP agudo, en
quienes inicialmente se llevó a cabo trombolisis, pero no mejoraron clínicamente. La
presencia de trombo residual está asociada con mayor riesgo de hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica, la cual tiene una incidencia de 0.1 a 9.1% dentro
de 2 años de TEP pulmonar sintomático. (54)
6.13. Filtros de vena cava
A pesar de la frecuente utilización de los filtros de vena cava inferior (VCI), la evidencia
de su eficacia es limitada, resultando en recomendaciones conflictivas por expertos,
guías y variaciones amplias en su utilización.(112) El objetivo de la interrupción de la
vena cava es prevenir de forma mecánica que coágulos venosos lleguen a la
circulación pulmonar; es importante entender que los filtros no tratan ni previenen el
tromboembolismo venoso, sino que solo previenen la complicación de TEP.(112) La
única indicación ampliamente aceptada para colocación de filtro de VCI es en
pacientes con tromboembolismo venoso documentado con alto riesgo de TEP
clínicamente significativo, y que tienen contraindicación, complicaciones o fallo a la
terapia farmacológica.(113) Los filtros algunas veces son colocados en el escenario
de TEP masivo donde se considera que los pacientes se encuentran con un alto
riesgo de muerte, particularmente si la terapia trombolítica está contraindicada.(114)
Entre los pacientes con compromiso hemodinámico, en el Registro ICOPER, se
demostró que la inserción de un filtro de VCI estuvo asociada con una reducción de
TEP recurrente y muerte. Sin embargo, información epidemiológica subsiguiente
sugirió que la colocación del filtro de VCI en pacientes con TEP agudo (sin o con TVP
sintomática) se encuentra asociada con aproximadamente el doble de frecuencia de
TEV durante el seguimiento; no obstante, el TEP recurrente (aumento de 1.3 veces)
fue menos común que la TVP (aproximadamente aumento de 2.6 veces). No existen
estudios aleatorizados prospectivos que hayan evaluado la inserción del filtro de VCI
como única terapia, sin anticoagulación concurrente en pacientes con TVP o
TEP.(115) Es importante tener en cuenta las potenciales complicaciones asociadas
con el filtro de VCI, tales como reacción alérgica al medio de contrastaste, sangrado
en el sitio de inserción/hematoma, disritmia, embolismo aéreo, TVP, estenosis de la
vena cava, migración del filtro, fractura del filtro, infección en el sitio de inserción,
55
trombosis en el sitio de inserción, angulación del filtro, trombosis de la vena cava y
fístula arteriovenosa.(116)
En el estudio “Filtros de VCI para prevenir TEP, revisión sistemática y metaanálisis”
se analizaron 11 estudios (6 aleatorizados controlados y 5 observacionales
prospectivos). La calidad de la evidencia para los estudios aleatorizados controlados
fue de baja a moderada. En general, los pacientes que recibieron filtros de VCI tenían
menor riesgo de TEP subsecuente, y mayor riesgo de TVP, mortalidad relacionada
con la TEP no significativamente menor y ningún cambio en la mortalidad por todas
las causas. En general, los filtros parecen reducir el riesgo de TEP subsecuente,
aumentar el riesgo de TVP y no tener efecto significativo en la mortalidad
general.(112) Los resultados sugieren que, de cada 100 pacientes, con el uso de
filtros de VCI se presentan 5 menos TEP subsecuentes, 2 TVP extras, y no cambio
en todas las causas de mortalidad. Los resultados parecen más favorables en
escenarios limitados que se asemejan a las indicaciones de las guías.(112)
Entre los pacientes con indicación de colocación de filtros de VCI, no existe una “bola
de cristal” para predecir la necesidad dada de un paciente de requerir profilaxis
mecánica a largo plazo. Varias condiciones medibles al tiempo de la colocación del
filtro deben impulsar a considerar un filtro de VCI permanente sobre un filtro de VCI
retirable.(113) En 2013, el análisis de los datos de los filtros de una sola institución
informó que cuatro parámetros clínicos se correlacionaron positivamente con la
declaración de filtros opcionales como permanentes: edad avanzada, sexo masculino,
antecedentes de neoplasias malignas subyacentes y antecedentes de fracaso de la
anticoagulación. Los parámetros asociados negativamente con la permanencia del
filtro incluyeron un historial de ETV y un historial de colocación de un filtro por ETV de
alto riesgo o por profilaxis. Los filtros deben retirarse cuando el riesgo del paciente de
TEP se haya resuelto.(117)
6.14. Tratamiento adaptado al riesgo
6.14.1. Tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio En la mayoría de los casos de TEP agudo sin deterioro hemodinámico, la
anticoagulación parenteral u oral (sin técnicas de reperfusión) es el tratamiento
adecuado. (1) Las guías actuales no recomiendan el tratamiento de reperfusión
primario sistemático, particularmente dosis completas de trombolisis sistémica, en
56
este grupo de pacientes, debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas
potencialmente mortales comparado con los beneficios estimados para este
tratamiento. (95) Varios estudios han investigado la eficacia y el perfil de seguridad
de trombolisis con dosis bajas en pacientes con riesgo intermedio. El estudio
“Tromboembolismo pulmonar moderado tratado con trombolisis” comparó
prospectivamente la anticoagulación sola con una dosis reducida de r-tPA 50 mg para
pacientes con ³ 50 kg vs. 0.5 mg/kg en pacientes con < 50 kg. Este estudio dio énfasis
en evitar combinar la trombolisis con infusiones de heparina supraterapéuticas. El
autor reportó una reducción significativa de tasa de muerte y de TEP recurrente, con
el uso de trombolisis con dosis más bajas, comparado solo con anticoagulación.
Además, no se observó ningún sangrado mayor ni menor en el grupo de trombolisis,
sugiriendo eficacia potencial con un perfil más seguro utilizando dosis reducidas de r-
tPA.(118)
Datos sobre el riesgo de sangrado mayor asociado con trombolisis sistémica (11.5%
en el estudio PEITHO) y la sugerencia de beneficio a corto y largo plazo
cardiopulmonar con el uso de trombolisis en el escenario de TEP de riesgo intermedio,
ha aumentado el interés clínico en TDC .(119)
El estudio ULTIMA, fue el primer estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado de
TDC-FU en pacientes con tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio. Los
pacientes fueron aleatorizados a recibir TDC-FU más HNF versus solo heparina. El
grupo de TDC-FU recibió una dosis fija de infusión de r-TPA, utilizando el dispositivo
EKOSonic con 10 mg por pulmón tratado (TEP unilateral o bilateral) administrado en
15 horas. El punto final primario fue la diferencia en la relación VD/VI a las 24 horas.
Los desenlaces de seguridad incluyeron muerte, descompensación hemodinámica
sangrado mayor y menor y otros eventos adversos serios dentro de 90 días de la
aleatorización. Se documentó una reducción significativa en la relación VD/VI a las 24
horas en el grupo de TDC-FU, disminución de 1.28+- 0.19 de base a 0.99 +- 0.17,
comparado con un cambio no significativo de 1.20 +- 0.14 de base a 1.17+- 0.20 en
el grupo que recibió solo heparina. Además hubo una recuperación significativamente
mayor en la función sistólica del VD a las 24 horas en el grupo de TDC-FU (55% con
disfunción leve o no disfunción) así como 100% a los 90 días de seguimiento
comparado con 36% y 93% respectivamente en el grupo que recibió solo heparina.
No se presentaron muertes ni descompensación hemodinámica en el grupo de TDC-
57
FU. No se presento sangrado mayor en ninguno de los grupos, se presentaron 3
eventos de sangrado menor en el grupo de TDC-FU y 1 evento en el grupo que solo
recibió heparina.(120)
En el estudio SEATTLE, un estudio prospectivo, único brazo y multicéntrico, se valoró
la eficacia y la seguridad de TDC-FU mediante dosis bajas de fibrinolíticos, utilizando
el sistema endovascular EKOSonic.(101) Los pacientes elegibles presentaban TEP
proximal, defecto de llenado en al menos una arterial principal o una arteria lobar
pulmonar, duración de los síntomas ≤ de 14 días, relación del diámetro del VD/VII ≥
0.9 en AngioTC de pulmón. Se incluyeron pacientes con TEP masivo (21%) y
submasivo (79%). Los principales criterios de exclusión fueron ECV, isquemia
cerebral transitoria, trauma de cráneo y otras enfermedad intracraneales o
intraespinales dentro de 12 meses, cirugía mayor dentro de los 7 días, sangrado
activo reciente de un órgano principal, hematocrito < 30%, < 100 000 plaquetas, INR
> 3, creatinina > 2 mg/dl, PSA < 80 mmHg, a pesar de soporte vasopresor o
inotrópico.(101) El régimen de dosis fijas de rt-PA fue de 24 mg a 1 mg/h (1 mg rt-
PA/h por 24 horas para catéter unilateral, 1 mg/h por catéter durante 12 horas para
catéteres bilaterales) con solución salina coolant a 35 ml/ hora para ambos, TEP
unilateral y bilateral. Durante el procedimiento, la infusión de HNF se continuó con
una intensidad intermedia con meta de TTPa de 40 a 60s. En este estudio se observó
una disminución del 25% en relación con el diámetro VD/VI en 48 horas, una
disminución del 30% en la presión arterial sistólica al final de procedimiento y una
disminución del 30% de la obstrucción angiográfica de la arteria pulmonar en 48
horas.(101)
La disminución media del diámetro VD/VI del basal a las 48 horas posterior al
procedimiento fue 1.55 vs. 1.12, diferencia media de -0.42, p < 0.0001, la presión
sistólica media de arteria pulmonar 51.4 mmHg vs. 36.9 mmHg, p < 0.0001.Se
presentó un episodio de sangrado severo y 16 de sangrado moderado; ningún
paciente experimentó sangrado intracraneal.(101)
Finalmente, en un intento por reducir aún más la dosis de trombolítico y el tiempo de
tratamiento, se realizó el estudio OPTALYSE PE, estudio prospectivo, multicéntrico,
grupo paralelo, aleatorizado, cuyo objetivo fue determinar la dosis óptima más baja
de r-tPA y la duración de entrega, utilizando TDC-FU para el tratamiento de
58
embolismo pulmonar de riesgo intermedio (submasivo). Los pacientes fueron
aleatorizados en 1 de 4 grupos. Posteriormente, se cerró el grupo 4, debido a que se
documentó un episodio de HIC, por lo que quedaron 3 grupos. Los grupos incluían un
primer brazo: TDC-FU 2 horas con r-tPA infundido a 2mg/hora (rango de 4 a 8 mg, 1
vs. 2 pulmones); un segundo brazo: TDC-FU por 4 horas con r-tPA infundido a 1mg/h
catéter (rango de 4 a 8 mg, 1 vs 2 pulmones); un tercer brazo: TDC-FU por 6 horas
con r-tPA infundido a 1 mg/h por catéter (rango de 6 a 12 mg; 1 vs. 2 pulmones), y un
cuarto brazo: TDC-FU por 6 horas con r-tPA infundido a 2mg/hora por catéter (12 a
24 mg, 1 vs. 2 pulmones).(121)
Todos los pacientes recibieron anticoagulación terapéutica. La dosis de heparina fue
reducida de 300 a 500 U/h durante la infusión de trombolítico y aumentada a dosis
terapéutica completa, después de la TDC-FU. Se documentó una mejoría
estadísticamente significativa en la relación del diámetro VD/VI en todos los brazos.
El diámetro del VD/VI mejoró en todos los brazos en aproximadamente un 25%. El
índice de Miller modificado también mejoró significativamente en cada uno de los
brazos, aunque la mejoría aumentó conforme incrementaba la dosis de r-tPA y la
duración de la infusión. El 86% de los pacientes recibieron tratamiento en ambos
pulmones (dos catéteres). La tasa de sangrado mayor fue 4.0%, y uno de los
sangrados mayores fue HIC. Una segunda HIC ocurrió después de recibir r-tPA 50
mg sistémico por un probable TEP recurrente y fue probablemente en relación con la
dosis de trombolisis sistémica.(121)
En los estudios ULTIMA Y SEATTLE II, no se presentaron eventos de HIC, y en el
estudio OPTALYSE PE se presentaron dos eventos. Así, en los 277 pacientes
valorados en estos tres estudios con TDC-FU, la tasa de HIC fue de 0.72% con solo
un evento atribuible a TdC-FU (0.36%).(102)
Aunque los estudios ULTIMA, SEATTLE II y OPTALYSE PE claramente mostraron
reducciones a corto plazo en la disfunción del VD; ninguno de estos estudios fue
diseñado para comparar directamente las diferencias en mortalidad ni las tasas de
HPTEC o síndrome post-TEP en pacientes tratados con TDC-FU, comparados con
aquellos tratados solamente con anticoagulación o trombolisis sistémica.(122)
Una revisión sistemática de 348 pacientes, utilizando varias técnicas percutáneas de
remoción del coágulo, reportó una tasa de éxito, definida como mejoría en los
59
parámetros hemodinámicos inmediatamente después de procedimientos
intervencionistas en pacientes con TEP submasivo del 81% (trombectomia con
aspiración 81%, fragmentación 82%, trombectomia reolítica 75%) y un 95% cuando
se combinaron las terapias intervencionistas con infusión local de agentes
trombolíticos (trombectomia con aspiración 100%, fragmentación 90% y
trombectomia reolítica 91%). Aunque estos procedimientos pueden potencialmente
salvar la vida, facilitar la recuperación, disminuir la duración de la estancia hospitalaria
y teóricamente reducir el riesgo de HPTEC, existe poca información controlada. En
general, la evidencia es débil, la mayor parte de los datos acumulados son de reporte
de casos y estudios en un único centro.(123)
El estudio PEITHO-III (NCT04430569) es un estudio que se encuentra en fase III,
aleatorizado, placebo-controlado, que evalúa la eficacia de bajas dosis de alteplasa
administradas como bolo (0.6 mg/kg) en pacientes con TEP de riesgo intermedio alto,
con la premisa de reducir el sangrado, si el r-tPA es administrado en un periodo más
corto de tiempo.(124)
En casos selectos de pacientes con TEP agudo, quienes se deterioran después de
iniciar la terapia anticoagulante, pero que aún no han desarrollado hipotensión y
tienen un bajo riesgo de sangrado, se recomienda terapia trombolítica administrada
sistémicamente sobre no administrar la terapia trombolítica.(90)
Pacientes con TEP y sin hipotensión, con síntomas severos o marcado deterioro
cardiopulmonar, deben ser monitorizados de cerca. El desarrollo de hipotensión
sugiere que la terapia trombolítica debe ser indicada.(90)
6.14.2. Tromboembolismo pulmonar en pacientes de alto riesgo El tratamiento de reperfusión primaria, que en la mayoría de los casos es la trombolisis
sistémica, es el tratamiento de elección para los pacientes con TEP de riesgo alto. La
embolectomía pulmonar quirúrgica o el tratamiento percutáneo dirigido por catéter
son otras opciones de reperfusión, para pacientes con contraindicaciones para la
trombolisis, sin embargo, esta aumentado el uso de estas otras formas de tratamiento
como tratamiento primario.(1)
Varias variables predicen el desenlace en pacientes que se presentan con TEP, pero
la más importante es la inestabilidad hemodinámica al momento de la
presentación.(1) La tasa de mortalidad documentada a tres meses en el registro en el
60
ICOPER fue de 58.3% en los pacientes hemodinámicamente inestables, comparado
con 15.1% en los pacientes hemodinámicamente estables.(101)
Un metanálisis en el 2004 encontró que, en ensayos que incluían pacientes con
inestabilidad hemodinámica, el TEP recurrente y la muerte se disminuyeron
significativamente con el uso de terapia trombolítica comparada con la
anticoagulación sistémica únicamente (9.4 vs. 19.0%).(125)
La dosis estándar para trombolisis sistémica es de 100 mg de r-tPA administrada en
2 horas; sin embargo, estudios previos han intentado caracterizar la efectividad de
dosis reducida de trombolíticos entre los pacientes con TEP de alto riesgo. Un estudio
aleatorizado, realizado por el grupo de estudio de tromboembolismo pulmonar chino,
comparó la administración de 50 mg de r-tPA durante 2 horas con la administración
de 100 mg de r-tPA en el mismo intervalo, en paciente que presentaban TEP con un
gran volumen de obstrucción o inestabilidad hemodinámica. El estudio incluyó
pacientes hemodinámicamente estables e inestables; aproximadamente un tercio de
los pacientes se encontraban hemodinámicamente inestables en ambos grupos al
momento de la presentación (35.8% en el grupo de 100 mg y 27.7% en el grupo de
50 mg). El estudio reportó similares tasas de mortalidad en ambos grupos (6% en el
grupo de 100 mg y 2% en el grupo de 50 mg), con una tendencia de menor tasa de
sangrado (3 vs. 10%) en el grupo que recibió dosis reducida, y un riesgo
significativamente reducido de sangrado en pacientes con peso corporal menor a 65
kilos (14.8 vs. 41.2%, p = 0.049).(126)
En un estudio prospectivo de un único centro, con un registro de 488 pacientes que
se sometieron a trombolisis sistémica, 40 pacientes no respondieron clínicamente
(inestabilidad persistente y disfunción del VD residual a nivel de ecocardiograma), 14
subsecuentemente se sometieron a embolectomía y 26 fueron tratados nuevamente
con trombolisis. Después de haber fallado la trombolisis, la embolectomía quirúrgica
resultó significativamente en mayor estancia hospitalaria sin incidentes (79 vs. 31%,
p 0.004), menor recurrencia de TEP (0 vs. 35%, p 0.015) y una tendencia a menor
tasa de mortalidad (1 vs. 10 muertes, p 0.07) comparado con los pacientes tratados
nuevamente con trombolisis.(127)
La trombolisis sistémica por TEP agudo conlleva hasta un 20% de riesgo de sangrado
mayor, incluyendo de 2 a 5% de riesgo de ECV hemorrágico, con esta premisa se
61
llevó a cabo el estudio PERFECT, en el cual se evaluó la seguridad y efectividad de
la terapia dirigida por catéter como alternativa del tratamiento en TEP agudo. 101
pacientes consecutivos recibieron terapia dirigida por catéter, de los 101 pacientes,
28 pacientes presentaban TEP masivo y 73 submasivo. Estos pacientes fueron
tratados inmediatamente con trombectomía mecánica dirigida por catéter o
farmacomecánica y/o TDC vía dosis bajas horarias de infusión de r-tPA o
uroquinasa.(107)
Este estudio concluyó que la terapia dirigida con catéter mejora el desenlace clínico
de los pacientes, disminuye de la PASP de 51.17 +- 14.06 mmHg a 37.23 +- 15.81
mmHg, mientras minimiza el riesgo de sangrado (0 sangrados mayores, 0 ECV
hemorrágicos). En los centros con mayor experiencia, la terapia dirigida por catéter
es segura y efectiva en el tratamiento de TEP agudo. (107)
Dentro de este estudio, de los nueve pacientes con contraindicaciones absolutas para
la trombolisis sistémica, uno recibió terapia dirigida con catéter mecánica sin
trombolisis, ocho recibieron trombolisis guiada por catéter con infusión de r-tPA de
dosis promedio de 24.9 mg +- 13.2 mg sin eventos de sangrado mayor; ocho de los
nueve sobrevivieron y uno falleció por TEP masivo. No se presentaron complicaciones
mayores. El sangrado menor ocurrió en 21% de los pacientes.(107)
62
Ilustración 2 Abordaje de los pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha
de TEP agudo
63
6.14.3. Pacientes con ETEV en el contexto de cáncer Para el tratamiento inicial de TEV en pacientes con cáncer, el ensayo CARAVAGGIO,
el cual es un ensayo de no inferioridad, multinacional, aleatorizado, iniciado por
investigador. En el cual se asignó aleatoriamente a pacientes consecutivos con
cáncer que tenían TVP aguda sintomática o incidental o embolia pulmonar para
recibir apixabán como monoterapia en comparación con la HBPM. Su objetivo
primario fue el tromboembolismo venoso recurrente confirmado objetivamente
durante el periodo de prueba. El principal resultado de seguridad fue una hemorragia
mayor. En este ensayo, a 576 pacientes con cáncer activo y TEV, dos tercios de los
cuales tenían enfermedad localmente avanzada o metastásica, se les administró
apixabán a una dosis de 10 mg dos veces al día durante siete días, seguida de 5 mg
dos veces al día durante seis meses. 579 pacientes se trataron con dalteparina
subcutánea (200 UI/kg durante un mes, seguido de 150 UI/kg una vez al día). Se
observaron tasas similares de TEV en ambos grupos (5,6 frente a 7,9%) sin ningún
impacto en los episodios hemorrágicos mayores (3,8 frente a 4%).(128)
El estudio piloto (SELECT-D) de 406 pacientes informó que seis meses de
rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante tres semanas, luego 20 mg una vez al
día) administrado como monoterapia, es decir, sin iniciar el tratamiento con HBPM,
resultó en una reducción de la recurrencia de TEV (4 versus 11%) en comparación
con HBPM (dalteparina; 200 UI/kg diarias durante el mes 1, luego 150 UI/kg diarias
durante los meses 2 a 6). A los seis meses, si bien la tasa de hemorragias graves fue
similar (6 frente a 4%), hubo un número excesivo de hemorragias no graves,
clínicamente relevantes con rivaroxabán (13 frente a 4%), especialmente de cánceres
del tracto gastrointestinal superior.(129)
6.15. Nuevas estrategias
Existe una resistencia al uso de trombolisis entre los médicos debido al temor de HIC,
la cual se ha reportado en alrededor de un 3% de los pacientes.(23) El enfoque de
muchos estudios ha sido aceptar esta tasa de complicación e identificar subgrupos
de pacientes en quienes los beneficios de la trombolisis superen los riesgos.(95) Se
ha demostrado recientemente que los pacientes con TEP masivo y submasivo
responden favorablemente a bajas dosis de trombolisis, administradas
64
periféricamente con igual eficacia a la trombolisis estándar, eliminando o reduciendo
el riesgo de HIC.(130)
Hasta hace poco tiempo, la combinación de los ACOD y trombolisis no se había
reportado, ya que todos los estudios con ACOD excluían a pacientes que habían
recibido trombolisis.(131) En el estudio “Transformando y simplificando el tratamiento
de embolismo pulmonar: dosis segura de trombolisis más nuevos anticoagulantes
orales” se identificaron retrospectivamente 159 pacientes, de ellos 13 pacientes con
TEP masivo y 146 pacientes TEP submasivo, quienes fueron tratados con dosis
seguras de trombolíticos más ACOD en un período de 2 años. Estos pacientes
presentaban signos y síntomas sugestivos de TEP más al menos una carga
trombótica elevada en la angio-TC de pulmón o en la gammagrafía V/Q. Esta carga
se definió como ³ 70% de afectación de la arteria pulmonar derecha o izquierda, o
afectación de dos ramas lobares. Todos los pacientes recibieron heparina con una
dosis modificada por 24 horas. La heparina se administró como un bolo de 70 U/kg,
sin exceder las 6000 unidades, con ajuste subsecuente para mantener el valor de
TPTa entre 60-100 segundos, mientras se infundía el r-tPA. Tres horas después, la
dosis de mantenimiento se mantuvo a 8-10 U/kg/h, sin exceder 1000/U/h; el r-tPA se
administró concomitante con la heparina y dentro de las 2.5 horas desde la admisión.
Los pacientes recibieron 50 mg de r-tPA, 10 mg en bolo de un 1 minuto, seguido de
infusión de 40 mg en 2 horas. Después de las 24 horas, la heparina se detuvo
completamente y los pacientes recibieron rivaroxabán 15 mg (Acr de 15-30 mL/min o
un peso £ 50 kg) o 20 mg (Acr > 30 mL/m y un peso > 50 kg) al día. Los pacientes
con Acr < 15 mL/min, diálisis, síntomas gastrointestinales, procedimientos quirúrgicos
recientes o tendencias a sangrado recibieron apixabán. Si en estos pacientes el peso
era < 50 kg, recibieron menores dosis. Estos pacientes fueron seguidos
prospectivamente para identificar mortalidad relacionada con el TEP, TEP recurrente,
sangrado, cambios en la relación VD/VI, PSAP y mejoría clínica con una media de
seguimiento de 18 +- 3 meses. A los 6 meses, la relación VD/VI se redujo de 1.29 +-
0.28 a 0.89 +-0.03 (p < 0.001). La PASP disminuyó de 53.12 +-3.85 mmHg a 30.39 +-
3.93 mmHg (p < 0.001) y no se presentó HIC ni sangrado mayor ni menor
intrahospitalario. A los 18 meses, tres pacientes fallecieron por cáncer. El TEP
recurrente se presentó en un paciente. La duración de la hospitalización fue de 1.8 ±
0.3 días. Los resultados de este estudio, si se corroboran mediante ensayos más
65
grandes, proponen un cambio transformacional en el tratamiento del TEP sintomático,
que iría del abordaje de primero anticoagular a un abordaje de administrar primero
una dosis segura de trombolisis sistémica, lo cual ocasionaría que la terapia del TEP
se simplifique y sea altamente segura, efectiva, accesible y económica.(132)
En primer lugar, si resultados similares se reproducen en estudios más grandes, se
podría fundamentalmente transformar el tratamiento del TEP y reemplazar la terapia
convencional. Está claro que el tratamiento convencional no disuelve el trombo y es
el sistema fibrinolítico del cuerpo que tiene que realizar la disolución, el cual
ocasionalmente falla en completarla.(132)
Es lógico pensar que, si se puede “garantizar” la seguridad, la trombolisis debería
convertirse en el tratamiento de elección. Una vez que se administra la dosis segura
de trombolíticos y ACOD no existe necesidad de los 5 días recomendados de
anticoagulación parenteral, lo que reduce los inconvenientes asociados con la
administración de anticoagulación parenteral.(131)
En segundo lugar, el tratamiento del TEP sintomático se simplificaría, dado que todas
las formas de TEP sintomático masivo o submasivo se tratarían con el mismo
abordaje; la distinción entre los dos y la búsqueda de marcadores de mala evolución
(troponina, relación VD/VI, péptido natriurético cerebral, etc.) se volvería irrelevante
al menos en lo que respecta a la decisión de tratamiento. El único requisito para recibir
tratamiento es tener síntomas debido a TEP y al menos una carga moderada de
trombo en estudios de imágenes. Tercero, esto conduciría a un drástico acortamiento
del tiempo de hospitalización ocasionado por una mejoría robusta y casi inmediata en
el estado clínico, reduciendo consecuentemente los costos del tratamiento. Cuarto,
este protocolo de tratamiento podría ser implementado en hospitales comunitarios,
sin la necesidad de transferir pacientes a centros terciarios.(132) Quinto, se podría
eludir la necesidad de los equipos de respuesta al TEP, ya que estos equipos se
desarrollaron en respuesta a las variaciones existentes, incluso en una misma
institución.(133) Sexto, evita la necesidad de tratamiento invasivo incluyendo terapias
dirigidas con catéter.(132) La trombolisis dirigida con catéter requiere trabajo intenso
y los catéteres son costosos. En el 87% de los casos reportados se utilizan dos
catéteres (uno en cada pulmón).(101) Desde el punto de vista fisiológico, se debe
cuestionar la verdadera necesidad de las terapias dirigidas con catéter puesto que el
66
objetivo de las terapias dirigidas con catéter es entregar la mayor cantidad del agente
lítico a la zona objetivo y reducir su desperdicio; lo cual resultaría en una carga total
menor de agente trombolítico y por lo tanto menor tasa de sangrado. Sin embargo,
los pulmones son los únicos órganos en los cuales la trombolisis sistémica es similar
a las terapias dirigidas con catéter, ya que toda la sangre venosa converge en los
pulmones. Se ha demostrado hace más de dos décadas que la infusión simple de un
agente trombolítico directamente en la arteria pulmonar no ofrece beneficios
significativos sobre la trombolisis sistémica.(134) Desafortunadamente, en un
sobrentusiasmo de aceptar las nuevas tecnologías intervencionistas, este concepto
fisiológico fundamental y básico ha sido ignorado. El rol posible del ultrasonido de
contribuir con mejoría clínica adicional fragmentando las hebras de fibrina no ha sido
demostrado y ciertamente no justifica los altos costos asociados con su uso.(132) Se
debe reconocer que las dosis seguras de trombolisis no resuelven por completo la
carga del trombo dentro de las primeras 24 horas después de la administración, sino
que solo ocurre una modesta mejoría en la angiografía.(131) Sin embargo, esta
mejoría es suficiente para mejorar el flujo, resolver los síntomas, mejorar o normalizar
el tamaño y la función del VD, y disminuir las presiones pulmonares. Esta observación
también se ha realizado con las terapias guiadas por catéter y con dosis plenas de
trombolisis sistémica. Por tanto, la mejoría angiográfica está por detrás de la mejoría
clínica y ecocardiográfica.(131)
6.16. Equipos de respuesta al TEP
El manejo del TEP es guiado principalmente por la severidad de la enfermedad. Existe
falta de consenso entre varias guías realizadas por sociedades. A causa de esto y de
la heterogeneidad de los pacientes y la disponibilidad de varias modalidades de
tratamiento, está siendo adoptado un abordaje de manejo multidisciplinario.Los
equipos de respuesta de embolismo pulmonar (PERT, por sus siglas en inglés) fueron
descritos por primera vez en el año 2013, para ayudar a una rápida estratificación
junto con el desarrollo y la ejecución de una estrategia de manejo.(135) En el estudio
“Impacto de la disponibilidad del equipo multidisciplinario de respuesta a la embolia
pulmonar en el manejo y desenlaces” se analizaron todos los pacientes adultos
admitidos con TEP agudo, diagnosticados por angio-TC, en los últimos 18 meses
antes y 18 meses después de la institución del PERT, a lo largo de un hospital
terciario. Entre los 769 pacientes consecutivos con TEP, los pacientes en la era de
67
PERT tuvieron menores tasas de sangrado mayor o clínicamente relevantes no mayor
(17 vs. 8.3%, p = 0.002), menor tiempo para recibir anticoagulación terapéutica (16.3
horas vs. 12.6 horas, p = 0.009) y disminución en la colocación de filtros de vena cava
inferior (22.2 vs. 16.4%, p = 0.004). Hubo un aumento en el uso de
trombolisis/estrategias basadas en catéter; sin embargo, esto no alcanzó significancia
estadística. Se presentó una disminución estadística en la mortalidad intrahospitalaria
y a 30 días (8.5 vs. 4.7%, p = 0.03); estas diferencias en el desenlace fueron más
pronunciadas en los pacientes con riesgo intermedio y alto (mortalidad de 10.0 vs.
5.3%, p = 0.02).(135)
6.17. Estrategias de seguimiento tras la embolia pulmonar
Se recomienda evaluar a los pacientes a los 3-6 meses del episodio agudo de TEP
para valorar la persistencia o nueva aparición y la gravedad de la disnea o limitación
funcional, así como detectar posibles signos de recurrencia de ETEV, cáncer y
complicaciones hemorrágicas de la anticoagulación.(1)
7. Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
En Costa Rica falta realizar estudios que evalúen los impactos de las intervenciones
y sus costos en el abordaje de los pacientes con TEP agudo masivo y submasivo. En
el único estudio reciente realizado en Costa Rica en el año 2015, acerca del perfil
epidemiológico y evolución clínica de los pacientes con TEP agudo, llevado a cabo
en pacientes hospitalizados en el Hospital Calderón Guardia, se documentó dentro
de las comorbilidades asociadas con TEP más frecuentes la hipertensión arterial,
cirugía reciente y obesidad. Se registró que un total de 4 pacientes (19%) con
indicación de tromboprofilaxis, no la estaban recibiendo al momento de presentación
del TEP, esto destaca la importancia de la adecuada tromboprofilaxis en los pacientes
hospitalizados.
El pilar del tratamiento del TEP es la anticoagulación sistémica. Sin embargo,
permanece controversia significativa entre terapias adicionales.
En pacientes con inestabilidad hemodinámica, se debe realizar un ECO TT como
primer paso para diferenciar la sospecha de TEP agudo de alto de riesgo de otras
68
situaciones potencialmente mortales. Sin embargo la opción de realizar un
ecocardiograma en el servicio de emergencias no se encuentra disponibles en todos
los centros. Una vez confirmado el TEP de alto riesgo, se debe seleccionar lo antes
posible la mejor opción de reperfusión, basada en el perfil de riesgo del paciente, los
recursos y la experiencia de cada hospital. La dosis óptima y la duración de la terapia
trombolítica aún se desconocen.
La confirmación de TEP en un paciente sin inestabilidad hemodinámica debe seguir
una evaluación adicional del riesgo. Esta evaluación ayudará a decidir si es necesario
el tratamiento de reperfusión o la monitorización de los pacientes con alto riesgo de
deterioro.
Se han propuesto varios esquemas para valorar la severidad del TEP y estratificar a
los pacientes de acuerdo con su riesgo de descompensación hemodinámica y
mortalidad. No obstante, todos los esquemas de clasificación disponibles tienen
importantes limitaciones.
Los estudios que han evaluado las terapias basadas en catéter se han centrado en la
evaluación de subrogados de imágenes de mejoría a corto plazo (relación VD/VI).Sin
embargo, estos subrogados no deben ser sustitutos de la mortalidad u otros
resultados clínicos en pacientes con TEP de riesgo alto e intermedio.
No está claro si la trombolisis sistémica o los enfoques intervencionistas para el TEP
agudo se asocian con una menor incidencia del síndrome post-TEP.
La hemorragia mayor intracraneana y no intracraneana son complicaciones
importantes de las trombolisis guiada por catéter. Aunque la evidencia indirecta apoya
tasas más bajas de estas complicaciones con la trombolisis guiada por catéter
comparado con la trombolisis sistémica, los datos actualmente disponibles no
permiten delinear claramente las tasas esperadas de estas complicaciones ni si
realmente tienen una frecuencia esperada más baja que la asociada con la trombolisis
sistémica.
Se ha demostrado que los riesgos de la trombolisis sistémica de dosis completa,
administrada como tratamiento primario, superan sus beneficios en pacientes con
TEP de riesgo intermedio
69
Las técnicas farmacomecánicas dirigidas por catéter surgen como una opción
prometedora para los pacientes con indicación de tratamiento de reperfusión y alto
riesgo hemorrágico debido a la utilización de dosis menores de agentes trombolíticos;
sin embargo, en varios de los estudios de dichas técnicas se excluyen a los pacientes
con alto de riesgo de sangrado al considerarse que presentan contraindicaciones por
su alto riesgo de sangrado, lo cual produce un sesgo de interpretación , ya que los
resultados no pueden ser extrapolados a este grupo de la población.
Se han aprobado cuatro nuevos agentes anticoagulantes orales para el tratamiento y
la prevención secundaria de la ETEV con una eficacia no inferior y probablemente
una seguridad superior en comparación con los regímenes tradicionales de
heparina/AVK, lo cual permite disminuir la estancia hospitalaria.
El riesgo de sangrado a menudo es extrapolado de pacientes sin TEP. El riesgo
específico de sangrado y el lugar potencial de sangrado son difíciles de predecir en
este contexto.
El uso de ultrasonido de alta frecuencia, bajo poder combinado en terapia dirigida por
catéter con bajas dosis de fibrinolítico para mejorar la penetración del agente
fibrinolítico en el trombo, no ha demostrado superioridad sobre la trombolisis dirigida
con catéter convencional; no obstante, representa un gran costo adicional.
No está claro a qué velocidad se debe mantener la infusión de HFN durante la
utilización de las terapias intervencionistas. Algunos recomiendan protocolos de
heparina terapéutica para TVP; otros recomiendan un mínimo de heparina (500
unidades/hora) solo para prevenir la trombosis de la vaina.
Aunque información robusta apoya la necesidad de terapia más agresiva para
pacientes hemodinámicamente inestables, no está claro si estas intervenciones están
indicadas en casos de dificultad respiratoria severa, falta de mejoría o deterioro
clínico, trombo en tránsito, disfunción severa del VD sin hipotensión, signos de bajo
gasto cardiaco, bajo riesgo de sangrado y buena esperanza de vida. Se requiere
monitoreo cercano para detectar y tratar el deterioro. Las complicaciones como
hemorragia fatal y HIC deben ser valoradas en contra del potencial beneficio de
prevenir la limitación funcional.
70
Tras el TEP agudo, los pacientes deben recibir seguimiento con el objetivo de
identificar posibles signos de recurrencia de ETEV, cáncer o complicaciones
hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante. En caso de que el paciente
refiere disnea persistente o de nueva aparición, se debe destacar la presencia de
HPTEC o ETEC, así como detectar y tratar comorbilidad o evidencia de
descondicionamiento físico.
8. Recomendaciones
Realizar protocolos de atención local/institucional, para evaluar los impactos de las
intervenciones y sus costos.
Tomar en cuenta que el riesgo de sangrado es extrapolado de pacientes sin TEP. El
riesgo de sangrado específico del paciente y el sitio potencial de sangrado son
difíciles de predecir.
Determinar los marcadores clínicos no hemodinámicos que deben promover
intervención en los pacientes con TEP de riesgo intermedio.
Evaluar por medio de estudios aleatorizados prospectivos los beneficios clínicos y los
riesgos de la trombolisis con dosis reducidas y las modalidades de repercusión con
catéter en pacientes con TEP de riesgo intermedio y riesgo alto.
Examinar la eficacia y seguridad de la estreptoquinasa versus alteplasa utilizadas
como agentes trombolíticos en los pacientes con TEP agudo de riesgo alto e
intermedio.
Analizar desde el punto de vista fisiológico, la aceptación de las tecnologías
intervencionistas y plantear la realización de estudios que valoren su seguridad/
efectividad en este contexto.
Valorar el costo/ beneficio de instaurar equipos de respuesta rápida del TEP.
Establecer el beneficio de mantener infusión de HNF durante la administración de
agente trombolítico y definir la dosis segura.
Evaluar el rol de la ECMO en el tratamiento del TEP agudo de alto riesgo en estudios
prospectivos de cohortes de tratamiento.
71
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10. Anexo
10.1. Escala de Wells para TEP (136)
Parámetro clínico Puntaje versión original
Puntaje versión
simplificada
Signos clínicos y síntomas de TVP 3 1
diagnóstico alternativo menos probable que el TEP
3 1
Frecuencia cardiaca>100 1.5
Inmovilización al menos por 3 días o cirugía en las 4 semanas previas
1.5 1
Diagnóstico previo objetivo de TEP o TVP 1.5 1
Hemoptisis 1 1
Malignidad activa 1 1
Probabilidad clínica en 3 niveles
Baja 0-1 N/A
Intermedia 2-6 N/A
Alto >/= 5 N/A
Probabilidad clínica en 2 niveles
TEP probable 0-4 0-1
TEP improbable >/=5 >/=2
87
10.2. Puntaje para estratificación de riesgo avanzado(137)
Puntaje de Bova Puntaje FAST
Parámetro Puntaje Ítem Puntaje
Troponina cardiaca
elevada
2 Proteína de unión a
los ácidos grasos
cardiacos o
troponina cardiaca
elevadas
1.5
Disfunción del VD (
ecocardiograficamente
o en Angiotac de tórax)
2 Síncope 1.5
Frecuencia cardiaca
>/= 110
1 Frecuencia cardiaca
>/= 100 lpm
2
Presión sistólica 90-100
mmHg
2
Clase de
Riesgo
Bajo 0-2 puntos < 3 puntos
Intermedio-bajo
3-4 puntos
Intermedio-alto
4 puntos >/= 3 puntos
88
10.3. Escala de PESI original y simplificada(136)
Variable Puntaje PESI original
Puntaje PESI simplificado
Edad > 80 años Edad en años 1
Sexo masculino 10
Historia de cáncer 30 1
Historia de falla cardiaca 10
Historia de enfermedad pulmonar crónica
10 1
Frecuencia cardiaca > 100 latidos/minuto
20
Presion sistólica < 100 mmHg 30 1
Frecuencia respiratoria >/= 30 respiraciones/minuto
20 1
Temperatura < 36 20
Alteración del estado mental 60
Saturación arterial de oxigeno < 90%
20 1
Clases de riesgo de la Escala de PESI original
Clase I: 65 puntos o menos
Clase II 66 a 85 puntos
Clase III : 86 a 105 puntos
Clase IV 106 a 125 puntos
Clase V >125 puntos
Los pacientes en clase I y II se clasifican como bajo riesgo.
Clases de riesgo de la escala de PESI s
0 puntos: Bajo riesgo
>/1 punto : Alto riesgo
89
10.4. Escala de Ginebra revisada(138)
Variables Puntuación
Factores de riesgo 1
Edad > 65 años 3
TVP o EP previos 2
Cirugía con anestesia general o fractura de un miembro inferior en el
último mes
2
Neoplasia activa 2
Síntomas
Dolor en un miembro inferior
3
Hemoptisis 2
Signos
Frecuencia cardiaca 75-94 latidos/minuto
3
Frecuencia cardiaca > 94 latidos/minuto
5
Dolor a la palpación en el trayecto venoso y edema
unilateral
4
Interpretación de la probabilidad clínica
Baja: 0-3 puntos
Media : 4-10 puntos
Alta >/= 11 puntos
90
10.5. Escala de Disnea de Borg(139)
Puntaje Característica
0 Sin disnea
0.5 Extremadamente leve
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Fuerte de alguna forma
5 Fuerte
6
7 Muy fuerte
8
9
10 Extremadamente fuerte
Máxima
