CAPACITACIÓN AL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

EN TRES SECCIONES O CARPETASDedicado a médicos y estudiantes

Curso preferentemente de autoenseñanza-aprendizaje en computadoras, a distancia en la RedUNAM, o en la Red.

Desde la Radioteca 2010Dr. Guillermo Santín; M.S

I.- MÉTODOS Y CARACTERÍSTICAS QUE ORIENTAN AL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO : Su “Indicación” 33 láminas

II.- PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS-CLÍNICOS PARA EXPONER LA ANATOMÍA, QUE SE DESEA IDENTIFICAR 199 láminas

III.- EL PROCESO PARA EL DIAGNÓSTICO: CONOCER E IDENTIFICAR LOS SIGNOS DE PATOLOGÍA 132 láminas

APÉNDICE: Riesgos de las radiaciones y protección 4 láminas

CONSTA DE TRES SECCIONES Y UN APÉNDICE

MÉTODOS Y CARACTERÍSTICAS QUE ORIENTAN AL

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO33 láminas

Conceptos básicos indispensables

I

Radiología e Imagenología Actualmente se considera como la disciplina que para el diagnóstico y tratamientos médicos y quirúrgicos emplea procedimientos con radiaciones:

ionizantes X y gamma, ondas sonoras, ondas de radiotrasmisión, campos magnéticos, y radioisótopos emisores de gamma

Las Imágenes, de y en cada sistema o procedimiento de examen, proporcionan una visión mejor que mil palabras

Los Procedimientos penetrantes de “Imagen” Cómo son, en qué consisten

Las propiedades fundamentales de las radiaciones ionizantes X y gamma

1. Su capacidad de penetración en el organismo humano, y su absorción relativa a sus diversas densidades, pueden traducirse en imágenes porque reducen las sales de plata de películas fotográficas,o medirse con detectores: de allí el DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO en Radiología Convencional, Tomografía Computada(TC), sustracción digital, gammagrafías y PET-TC.

2. Y la capacidad de producir efectos cinéticos (ionización) en moléculas, electrones y núcleos, detienen el crecimiento celular hasta su muerte, pueden y deben medirse y dosificarse: para la RADIOTERAPIA DE CRECIMIENTOS MALIGNOS, y protección a usuarios.

Ondas, radiaciones no ionizantes: distinguen diversas densidades dentro de tejidosblandos, inmensamente mejor que los rayos X:

3. Las Ondas de Ultrasonido producen ECOS y distinguen estructuras hipo o hiperecoicas

4. Los campos magnéticos orientan y alinean los polos de los núcleos de los elementos, verticalmente (en el eje “Z”): el H1 es el más susceptible y responde mayormente por su gran cantidad :en agua y, tejidos blandos electivamente.

5. Ondas de radiotransmisión, aplicadas a 90 grados contra los núcleos verticalizados en el eje”Z”, intermitentemente, los inclinan y los dejan “recesar”; señales que computarizadas permiten “imágenes” y diagnósticos.

Estamos ya en la posibilidad de conocer el organismo humano y sus funciones íntimamente.

Conocer Íntimamente el Cuerpo y las Funciones Humanas en vida,se realiza a través de los Procedimientos Radiológicos, “penetrantes”,

“de Imagen” (másextensión y detalles, consultar el CD 46 de la Radioteca)

Pasaron 1895 años de la era Cristiana para que se descubrieran rayos penetrantes que imprimieran imagen en una pantalla hecha fluorescente por los rayos X o en una placa fotográfica,del interior y el contenido del cuerpo humano.......y...estallar exponencialmente el conocimiento sobre el hombre....... encontrando cada vez, más y más aplicaciones selectas y sofisticadas de procedimientos para penetrar y poder ver todo; con la condición de que quien aborde estos procedimientos, aprenda objetivamente, qué hay y qué ocurre en y dentro del hombre.

¡No se le ve el fin!

Lo debemos a Wilhelm Conrad Röntgen Premio Nobel 1905

RAYOS X

Con rayos X: Procedimientos radiológicos clásicos, Convencionales: Radiografías Simples, o contrastadas Con bario

Con triyodados

Con rayos X: Tomografía Computada

Ondas sonoras: Ultra Sonido (US)

Con campos magnéticos: Resonancia Magnética y ondas de radiotrasmisión

Pulsos de radiotransmisión

intermitente

Magneto

Magneto

Sigue:

Con rayos gamma: Gammagrafía (Centelleografía) isótopos electivos inyectados o ingeridos

Gamma de enorme energía producto de aniquilación de particulas: Tomografía con Emisión de Positrones (PET)

Ejemplos de Procedimientos de “penetración”

Procedimientos Radiológicos Clásicos Convencionales Radiografías. Ejemplos

Sigue

Estudio de la

cabeza

Radiografía simple del tórax

Vista Postero Anterior (PA)

Abdomen y Vias digestivas con medio de contraste opaco: sulfato de bario; de peso atómico 137 (densidad: metal

Todos estos son procedimientos de Radiología Convencional o “Clásica”:

Radiografías simples Fluoroscopía Con medio de contraste yodado: Urografías, arteriografías, flebografías. Con bario: Vías digestivas Con aire o gas: ventrículo y neumoencefalografías, peritoneografías y neumotórax Sustracción fotográfica Mediciones ortopédicas y pélvicas Fotofluorografía Radiología digital Algunos procedimientos armados: Arteriografías y flebografías

Todas estas con vistas e incidencias apropiadas para cada región. Vistas frontales Vistas laterales Vistas oblícuas En decúbitos De pie, soportando peso Otras

Referencia:Todas las variantes de posiciones o vistas electivas y en detalle para cada región, se ilustran y estudian en el Atlas de Anatomía Radiológica con Orientación Clínica del Autor (3a Ed. 2005, Mc Graw Hill InterAmericana)

Ultra Sonido (US) de tiempo real, sectorial El ultrasonido abre (ventanas) para distinguir diversas “densidades Blandas”

a partir de la densidad “agua” o “líquido” que en la imagen aparece como gris-negra

Hígado, vías intrahepáticas, vesícula biliar

Hígado y riñón derecho abajo a lo largo de su eje mayor

Tomografía Computada

Corte axial a

nivel de peñascos

Corte axial a nivelde los ventrículos laterales

* En Francia por esta capacidad, a la Tomografía Computada se le llama “Densitometría Computarizada” Se pueden hacer reconstrucciones coronaales o tridimencionales

DR. GODFREY HOUNSFIELD en 1967 Inventor y Premio Nobel

Inventores y desarrolladores de la RESONANCIA MAGNÉTICA para el cuerpo humano.

Paul C. Laterbur; Ph.D. y Peter Mansfield, Ph.D. Premios Nobel

Resonancia Magnética: Imágenes pueden lograrse en rebanadas de tejidos y

órganos blandos en cualquiera o en los tres planos: axial, coronal y sagital y de cuantas “rebanadas” como se deseen

Las Imágenes con Resonancia Magnética: “IRM” se obtienen como traducción de señales provenientes de los tejidos blandos y de los núcleos de sus moléculas; agua libre produce la mayor señal por su contenido en H, del que el hueso carece y no produce señal, pero sí la produce el tejido hemopoyético del díploe o la grasa medular de los huesos.

RM: Angiorresonancia Magnética

Logra por sustracción de los demás tejidos cerebrales y craneales, manifestar todo el sistema arterial cerebral carotídeo, vertebral y comunicantes en el Polígono de Willis.

Vista Frontal Vista Céfalo-caudal

Pero no son aquí “rebanada” sino integran el volumen abarcado dentro de los niveles de la segunda vértebra cervical hasta el fondo de la cisura de Silvio

Tomo-Gammagrafía (Centelleografía)En este ejemplo con tres cámaras “Anger” para detección de radioisótopos de emisión única-en todas las direcciones que por esa razón tienen que ser colimadas para llegar perpendicularmente al detector, como se percibe en el dibujo, y para proporcionar imágenes no borrosas (esto es lo que se denomina Tomografía Computada Gammagráfica de Emisores de Fotón Único) “SPECT”

Vistas de frente y perfil

La mayor parte de los centros en que se realizan estos estudios tienen equipos

con una sola camara de “Anger”.

Tomografía con Emisión de Positrones del cerebro a color:

Vistas Axiales Vista Sagital

TEP: “PET”-sigla en Inglés- (que por significar “mascota” o “consentido” ha adquirido carta de antonomasia-

Imágenes de valor inestimable para el experto en la fisiología cerebral y en PET pero que, obviamente ilustran lo inadecuado si se tratara de enseñar “anatomía cerebral” con ellas

Reglas de Estudio “por Imagen” del cuerpo humano.

Cómo se debe aprender a analizar las imágenes, cada imagen.

Reglas y recomendaciones que se aprenden mejor en lasImágenes de la “Radiología convencional o clásica

Reglas para el Estudio “por Imagen”. Cómo deben analizarse, se aprende en las imágenes de la “Radiología convencional o clásica”

15

a

g

tb

h

m

Los rayos X al penetrar al organismo se absorben de acuerdo proporcional a lo denso de los tejidos que atraviesan.

Al ver esta imagen, esta mano, impresa en tonos de gris, se aprende a distinguir las densidades que documenta:

aire (negro: “a”) donde no hubo se absorción; grasa (gris – negro: “g”) absorción escasa; tejidos blandos: “tb”; (y líquidos –que tienen densidad equivalente) han absorbido mucho más a los rayos X. (Se verán gris, cada vez más claro mientras más grueso es el tejido); hueso o calcio (casi blanco: “h”), y densidad metálica, metal: “m” del “marcador 15” que ha absorbido la radiación y se ve blanco).

Esto facilita una distinción gruesa,

pero fundamental.

En estas imágenes los órganos y estructuras se expresan totalmente “aplastadas”, en un solo plano

Otro ejemplo:

8

a

g

tb

h

Los rayos X abren “ventana” para distinguir la densidad documentan:

aire. a (negro: “a”) donde no se absorbieron;

grasa (gris – negro: “g”), absorción escasa,

tejido blando: “tb”; (o líquidos ) han absorbido más a los rayos X ( grises cada vez más claros hacia blanco mientras más grueso es el tejido).

Hueso o calcio ( gris casi blanco “h”).

Densidad metálica: metal “m” (ha absorbido la radiación y se ve blanco). ( el 8, usado como marcador).

Distinción o reconocimiento grueso, fundamental.

En imágenes radiográficas los órganos y estructuras se expresan totalmente “aplastadas”, en un solo plano.

Radiografía simple anteroposterior y lateral de una pierna derecha

En todos los procedimientos de “Imagen” Cómo proceder además para no dejar inadvertido nada contenido en la imagen radiográfica. Importa aprender a reconocer la “anatomía normal” del cuerpo humano, por la identificación de los órganos, manifiesta en las láminas

seleccionadas, ya sean radiográficas o en las rebanadas de la región elegida en otros procedimientos: US; TC, RM,PET: eso llevará a distinguir lo

anormal . Es el primer y significante diagnóstico

Una vez conocidas las cincodensidades se prosigue identificando estructuras:

Para ello, siempre en orden, ante una imagen:

Enunciar el nombre de la región.; barrer toda la imagen como el patólogo ante una preparación en el microscopio. Simple o contrastada. Orientarse: cuál es el lado derecho, cual el izquierdo; qué está arriba, qué abajo, dónde es adelante, dónde atrás. Nombrar las estructuras y órganos al irlos reconociendo; en secuencia de cercanía.(recordar que las densidades forman “interfases” entre órganos

gas, grasa, órganos blandos y líquidos, hueso, y metal (medios de contraste)Entrenarse en el ejercicio de identificación: Escoger una línea, horizontal o vertical y sucesivamente ir nombrando los órganos o estructuras

En este Tórax lateral, simpleEn esta “rebanada” del abdomen con Tomografía Axial Computada se usó medio de contrate opaco por vía bucal

Nadie pone en juicio la utilidad que prestan los procedimientos radiológicos para beneficio del hombre, la medicina y cirugía deben enormemente sus capacidades y avance logrado por su desarrollo y aplicación creciente.

Constituye una especialización médica y en el avance tecnológico la de físicos de envergadura. Ha de reservar su manejo a la pericia de hallar y reconocer “los Diagnósticos” o los efectos (terapéuticos) en personas capacitadas y acreditadas: los Médicos Radiólogos.

Aserción que no invalida lo que conviene que conozca todo médico, sino al aprender, lo apoya, -generalmente la ignorancia es la que desprecia o no reconoce a quien sabe- Quien conoce, reconoce sus limitaciones y fácilmente acude a mayores fuentes de conocimiento, consulta e intercambio para un mejor ejercicio

La complejidad y diversidad de “procedimientos” inclusive plantea actualmente la supraespecialización en los diversos campos radiológicos.

Sin embargo, es muy conveniente que el médico-cirujano al egresar de escuelas de medicina y todos los médicos ya en la práctica, conozcan indicaciones, justificación y alcances de los procedimientos para provecho de sus pacientes.

Y, apreciando la extensión y profundidad de las disciplinas radiológicas, sepa dirigir sus requerimientos a problemas que se le plantean en sus consultas y a pedir y apreciar la opinión del experto, pues a medida que se profundiza en “radiología” se percibe la indispensabilidad de la opinión , lectura y diagnóstico o dirección de ese experto.

La justificación o indicación, el requerimiento de “un estudio” está dado por siete reglas

generales (siete clínicas y una octava, reservada a instituciones y condiciones precisas).

Para cada campo orgánico: aparato o sistema la justificación es dada a su vez por síntomas que ya sea por su severidad , duración o gravedad suficiente el médico tratante necesita consulta radiológica, buscar más de lo que puede

con sus intrumentos de consultorio*, estudio o procedimientos radiológicos para:

1. Ratificar diagnósticos. 2 Descubrir o hallar patología. 3.Obtener un documento fehaciente. 4.Verificar una acción o resultado terapéutico. 5.Vigilar o dirigir maniobras quirúrgicas. 6. En neoplasias malignas:su sitio, geografía, o diseminación. 7. La “penetracion”, localización y extensión en malformaciones congénitas. Y 8. Investigaciónn científica.

* Referencia: Todos los conceptos resumidosaquí y en el CD46, se extienden en el VADEMECUM Radiológico: Lo que importa en la Clínica Médica General ( 2001 Mc Graw Hill InterAmericana)

Es necesario en la selección de procedimientos de exploración usar de lo simple a lo complejo o costoso; baste aquel procedimiento que se ajusta y resuelve el problema presente.

No está justificado realizar un procedimiento diagnóstico cuyo resultado no pueda aprovechar el médico que lo solicita y hubiera que repetirlo en la referencia

SÍNTOMAS CONDUCENTES A JUSTIFICAR UN EXAMEN POR IMAGEN Y CUÁL

En cada campo: aparato o sistema, Hay síntomas o signos caracterizantes, de entidades o lesiones –obviamene identificados por un médico culto- sabe que pueden tener o tienen representación radiológica.

Sin agotarlos serán:

Para Cráneo y su contenido: sistema nervioso central: Cefalea intensa, vómitos en proyectil, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones, paresias, trauma. Actualmente la indicación va a Tomografía computada o Resonancia Magnética desde el inicio Órbita y Ojos: Epífora, lagrimeo, proptosis, exoftalmos.

Para Macizo Facial y Senos Paranasales: Secreciones nasales crónicas, Obstrucción, Voz nasal, Epistaxis o sangrado crónico e intermitente, Trauma.

Oído y Laringe: Otalgia, sordera, vértigo, afonía y ronquera crónica: TC y

RM tienen primacía.

CUALES SON LOS SÍNTOMAS CONDUCENTES A JUSTIFICAR UN EXAMEN POR IMAGEN

Sigue:

Para Columna vertebral: curvaturas, dolor, trauma, reducción de movilidad, dolor , paresia o parálisis de miembros.

Para Miembros y sus Articulaciones: Deformación, desarrollo anormal, dolor local, crecimientos, articulaciones con mala función, traumas. Las radiografías clásicas siguen siendo las fundamentales.

Para Aparato Circulatorio: central: Fatiga con ejercio habitual, disnea, cianosis, soplos precordiales, edemas periféricos, en niños mal desarrollo ponderal.

En Circulatorio Periférico: claudicación intermitente, isquemia, venas anormales

Para Aparato Respiratorio: Tos crónica, quintosa, disnea, cornaje, vómica, expectoraciones crónicas mucosas, purulentas o hemoptoicas, trauma. Vigilancia pre y posoperatoria.

Sigue:

Para Aparato Digestivo, Alto o bajo, y anexos: disfagia, regurgitación, acidez, dolor epigástrico periódico o abdominal agudo severo, hematemesis, melena, sangrado intestinal, ictericia, constipación imposibilidad para evacuar, vómitos, acolia, pérdida de peso.

Para Vias Urinarias y Genital masculino: hematuria, piuria, cólico renal o ureteral, tenesmo, retención urinaria, disuria, urgencia, obstrucción, expulsión de arenillas, incontinencia. Trauma abdominal o pélvico.

Para Ginecología: esterilidad primaria o secundaria, metrorragia, dolor pélvico, sospecha de crecimiento o masas pélvicas, amenorrea primaria, ¿ausencia o malformaciones genitales? Y en Obstetricia: certeza o edad de embarazo, hemorragia, desarrollo, viabilidad, anomalías fetales

Sigue:

La diversidad de procedimientos de exploración radiológica, desde la placa simple única, o incidencias múltiples, procedimientos armados, diversos modos de aplicar ultrasonografía, Tomografía Computada, Resonancia Magnética, Centellografía, la selección de medios de contraste, la preparación y condiciones de toma, requieren experiencia y cultura para la indicación y aprovechamiento óptimos.

Se aprecia la necesidad de la experiencia y de la consulta experta. Culminada con un “reporte” escrito.

¿Cual procedimiento?

Termina esta primera parte