UDABOLFACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUDCARRERA DE MEDICINA

SEXTO SEMESTRE

PATOLOGIA ESPECIAL.Dr. Alfredo Martín Baryol.

-Tema 16:

Huesos, articulaciones.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A UNA REDUCCIÓN DE LA MASA ÓSEA

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por huesos porosos y masa ósea reducida.

Los cambios estructurales asociados predisponen a la fractura del hueso.

El trastorno puede estar localizado en cierto hueso o región, como en la osteoporosis por desuso de unaextremidad, o puede afectar a todo el esqueleto como manifestación de una enfermedad ósea metabólica.

De hecho, la osteoporosis generalizada puede ser primaria o secundaria a un gran número de trastornos.

Cuando se emplea el término osteoporosis de modo inespecífico, suele referirse a las formas más frecuentes, senil y posmenopáusica, en las que la pérdida de masa ósea hace al esqueleto vulnerable a las fracturas.

Categorías de osteoporosis generalizada

PRIMARIAPosmenopáusicaSenilIdiopática

SECUNDARIA

Trastornos endocrinosHiperparatiroidismoHipertiroidismoHipotiroidismoHipogonadismoTumores hipofisariosDiabetes tipo 1Enfermedad de Addison

NeoplasiaMieloma múltipleCarcinomatosis

DigestivaMalnutriciónMalabsorciónInsuficiencia hepáticaDeficiencia de vitamina C, D

MedicamentosAnticoagulantesQuimioterapiaCorticoesteroidesAntiepilépticosAlcohol

OtrosOsteogenia imperfectaInmovilizaciónEnfermedad pulmonarHomocistinuriaAnemia

Patogenia.

La masa ósea máxima se alcanza al principio de la etapa adulta.

Su magnitud está determinada principalmente por factores hereditarios, sobre todo polimorfismos en los genes que influyen en el metabolismo óseo.

La actividad física, la fuerza muscular, la dieta y el estado hormonal son también factores relevantes.

Una vez alcanzada la masa ósea máxima, sobreviene un ligero déficit en la formación de hueso con cada ciclo de resorción y formación de cada unidad multicelular básica.

Por tanto, la pérdida de masa ósea asociada a la edad, con una media de 0,7% anual, es un fenómeno biológico normal y previsible.

Afecta a ambos sexos por igual y más a los blancos que a los negros.

Las diferencias en la masa ósea máxima entre hombres y mujeres y entre las personas de blanca y negra explicarían en parte por qué ciertos grupos de población son propensos a padecer este trastorno.

Aunque queda mucho por saber, los descubrimientos sobre la biología molecular del hueso han generado nuevas e interesantes hipótesis sobre la patogenia de la osteoporosis:

Los cambios asociados a la edad en las células y en la matriz óseas tienen un impacto considerable en el metabolismo óseo. Los osteoblastos de personas ancianas tienen una capacidad reducida de proliferación y biosíntesis en comparación con los osteoblastos de personas más jóvenes.

Además, las proteínas unidas a la matriz extracelular (como factores de crecimiento que son mitógenos para las células osteoprogenitoras y estimulan la actividad sintética osteoblástica) pierden su potencia biológica con el tiempo.

El resultado neto es una capacidad disminuida para formar hueso. Esta forma de osteoporosis denominada osteoporosis senil se clasifica como variante con recambio bajo .

La actividad física escasa aumenta la tasa de pérdida ósea en animales de experimentación y en el ser humano, porque las fuerzas mecánicas estimulan el remodelado óseo normal.

La pérdida ósea en una extremidad inmovilizada o paralizada, la reducción de la masa ósea en astronautas con un ambiente de gravedad cero durante períodos prolongados, y la mayor densidad ósea de los deportistas son ejemplos de la influencia de la actividad física en la prevención de la pérdida ósea.

El tipo de ejercicio es importante, porque la magnitud de las fuerzas influye en la densidad ósea más que el número de ciclos de fuerza.

Los ejercicios contra resistencia, como el entrenamiento con peso, son estímulos más eficaces para aumentar la masa ósea que las actividades de fondo físico, como correr, porque la contracción muscular es la fuente dominante de la fuerza esquelética.

No hay duda de que la reducción de la actividad física asociada al envejecimiento contribuye a la osteoporosis senil.

También son importantes los factores genéticos, como hemos visto.

Se calcula que del 60 al 80% de la variación en la densidad ósea está determinada genéticamente.

El estado nutricional de calcio del organismo es importante.

Se ha observado que las mujeres adolescentes (no los varones) tienen tendencia a un consumo dietético de calcio insuficiente.

Esta deficiencia de calcio ocurre durante un período de rápido crecimiento óseo y limita la masa ósea máxima definitiva.

Por tanto, estas personas tienen más riesgo de sufrir osteoporosis.

La deficiencia de calcio, una concentración alta de PTH y una concentración baja de vitamina D pueden influir también en la aparición de osteoporosis senil.

Infl uencias hormonales .

En la década siguiente a la menopausia, la reducción anual de la masa ósea puede llegar al 2% del hueso cortical y al 9% del hueso esponjoso.

Las mujeres pueden perder hasta el 35% del hueso cortical y el 50% del hueso esponjoso en los 30 a 40 años siguientes a la menopausia.

Por eso, no sorprende que la mujer posmenopáusica sufra fracturas osteoporóticas con más frecuencia que los hombres de la misma edad.

La osteoporosis posmenopáusica se caracteriza por una aceleración dependiente de hormonas de la pérdida ósea que sucede durante la década siguiente a la menopausia.

La deficiencia de estrógenos es la causa principal de este fenómeno, y la reposición de estrógenos en la menopausia protege de la pérdida ósea.

Los efectos de los estrógenos en la masa ósea están mediados por citocinas.

Es probable que la reducción de la concentración de estrógenos aumente la secreción de citocinas inflamatorias por monocitos sanguíneos y células de la médula ósea.

Estas citocinas estimulan la atracción y la actividad de los osteoclastos.

Hay una actividad osteoblástica compensadora, aunque no al mismo ritmo, por lo que se produce una osteoporosis por recambio alto .

Morfología.

La osteoporosis posmenopáusica y la senil afectan a todo el esqueleto, aunque con más intensidad a algunas regiones.

En la osteoporosis posmenopáusica, el aumento de la actividad osteoclástica afecta principalmente a los huesos o regiones de los huesos con aumento del área de superficie, como el compartimento esponjoso de los cuerpos vertebrales.

Las láminas esponjosas presentan perforaciones, se adelgazan y pierden sus interconexiones con aparición de microfracturas progresivas y, finalmente, colapso vertebral.

En la osteoporosis senil la cortical se adelgaza por resorción subperióstica y endóstica, y los sistemas haversianos se ensanchan.

En los casos avanzados, los sistemas haversianos son tan grandes que la cortical parece hueso esponjoso.

El hueso restante tiene una composición normal.

ENFERMEDADES CAUSADAS POR DISFUNCIÓN DEL OSTEOCLASTO

Enfermedad de Paget (osteítis deformante)

Esta enfermedad ósea peculiar presenta tres fases:

1) fase osteolítica inicial seguida de

2) fase osteoclástica-osteoblástica mixta que acaba con predominio de actividad osteoblástica y evoluciona en última instancia a

3) fase osteoesclerótica inactiva de desgaste

El efecto neto es un aumento de la masa ósea.

Sin embargo, el hueso neoformado está desordenado y es estructuralmente precario.

La enfermedad de Paget comienza habitualmente al final de la etapa adulta (media de edad al diagnóstico: 70 años) y a partir de entonces aumenta su incidencia.

Un aspecto intrigante es la elevada variabilidad de la prevalencia, tanto en países concretos como a escala mundial.

Es difícil determinar la incidencia exacta, porque muchas personas afectadas son asintomáticas.

Patogenia.

La causa de la enfermedad de Paget sigue siendo desconocida, y la evidencia actual hace sospechar factores ambientales y genéticos.

El riesgo de padecer la enfermedad es aproximadamente siete veces mayor en familiares de primer grado que en personas sanas, 25 y entre el 15 y el 40% de las personas con enfermedad de Paget tienen un antecedente familiar, lo que refleja una herencia autosómica recesiva.

Morfología.

La enfermedad de Paget es un proceso local con notable variabilidad histológica con el tiempo y entre distintas localizaciones.

El signo distintivo es el patrón en mosaico del hueso laminar.

Este patrón, similar a un rompecabezas, se debe a líneas de adhesión prominentes queensamblan las unidades de hueso laminar dispuestas al azar.

En la fase lítica inicial, hay ondas de actividad osteoclástica y numerosas lagunas de resorción.

Los osteoclastos son anormalmente grandes y tienen muchos más de los 10-12 núcleos normales, en ocasiones hasta 100.

Los osteoclastos persisten en la fase mixta, aunque muchas de las superficies óseas están revestidas por osteoblastos prominentes.

La médula ósea adyacente a la superficie formadora de hueso es sustituida por tejido conjuntivo laxo, que contiene células osteoprogenitoras y numerosos vasos sanguíneosque transportan nutrientes y catabolitos a y desde estas zonas metabólicamente activas.

El hueso neoformado puede ser reticular o laminar, aunque, finalmente, todo él es remodelado hacia hueso laminar.

A medida que el patrón en mosaico se extiende y la actividad celular decrece, el tejido fibrovascular perióseo retrocede y es sustituido por médula ósea normal.

Al final, el hueso se convierte en una caricatura de sí mismo: más grande de lo normal y formado por trabéculasy hueso cortical con engrosamiento tosco, pero blandosy porosos sin estabilidad estructural.

Estos cambios aumentan la vulnerabilidad del hueso a la deformación bajo presión, por lo que se fractura con facilidad.

Evolución clínica.

Los hallazgos clínicos son muy variables y dependen de la extensión y localización de la enfermedad.

La mayoría de los casos son leves y se descubren como hallazgo radiológico casual.

La enfermedad de Paget es monostótica en un 15% de los casos aproximadamente, y poliostótica en el resto.

Se afecta el esqueleto axial o la porción proximal del fémur hasta enel 80% de los pacientes.

A pesar de que ningún hueso está exento, es inusual que afecte a las costillas, peroné y huesos pequeños de manos y pies.

Es frecuente el dolor localizado en el hueso afectado.

Está causado por microfracturas o por proliferación ósea que comprime las raícesnerviosas raquídeas y craneales.

El aumento de tamaño del esqueleto craneofacial puede producir una leontiasis ósea y un cráneo tan pesado que resulta difícil mantener erguida la cabeza.

El hueso pagético debilitado puede provocar invaginación de la base del cráneo(platibasia) y compresión de las estructuras de la fosa posterior.

El soporte de peso produce arqueamiento anterior de los fémures y tibias, y distorsiona las cabezas femorales con aparición de artrosis secundaria avanzada.

Las fracturas en barra de tiza son otra complicación frecuente y, por lo general, afectan a los huesos largos de las extremidades inferiores.

Las fracturas por compresión de la columna vertebral provocan lesión medular espinal y cifosis.

La hipervascularización del hueso pagético calienta la piel que lo cubre, y en la enfermedad poliostótica extensa el aumento del flujo sanguíneo actúa como una fístula arteriovenosa, que causa una insuficiencia cardíaca de alto gasto o una reagudización de una cardiopatía subyacente.

En el hueso pagético son frecuentes diversos tumores y lesiones seudotumorales.

Las lesiones benignas son tumor de células gigantes,granuloma reparativo de células gigantes y masas extraóseas de hematopoyesis.

La complicación más temida es el sarcoma, que afecta al 0,7-0,9% de las personas con enfermedad de Paget y al 5-10% de las personas con la variante poliostótica extensa.

Suelen ser osteosarcomas o fibrosarcomas, y se originan sobre lesiones de Paget en huesos largos, pelvis, cráneo y columna.

El diagnóstico se basa a menudo en hallazgos radiológicos.

El hueso pagético está, por lo general, aumentado de tamaño con corticales y hueso trabecular toscos y gruesos.

La enfermedad activa tiene un frente de avance lítico en forma de cuña que puede avanzar a lo largo del hueso a una velocidad de 1 cm anual.

Muchas personas afectadas tienen una fosfatasa alcalina sérica alta y un aumento de la excreción urinaria de hidroxiprolina.

En ausencia de transformación maligna, la enfermedad de Pagetno suele ser grave ni potencialmente mortal.

La mayoría de los afectados tienen síntomas leves, que desaparecen pronto con calcitonina y bifosfonatos.

Enfermedad de Paget avanzada. La tibia está arqueada y la porción afectada está aumentada de tamaño, esclerosa y con engrosamiento irregular del hueso cortical y esponjoso.

Hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo se clasifica en primario y secundario.

El hiperparatiroidismo primario se debe a una hiperplasia autónoma o un tumor, habitualmente un adenoma, de la glándula paratiroides, mientras que el hiperparatiroidismo secundario está causado habitualmente por estados prolongados de hipocalcemia con hipersecreción compensadora de PTH.

Según cual sea la causa, el aumento de la concentración de PTH es detectado por receptores en los osteoblastos que a continuación liberan factores que estimulan la actividad del osteoclasto.

Así, mediante una cadena de señales, las manifestaciones óseas del hiperparatiroidismo están causadas por una resorción ósea osteoclástica prolongada.

Conviene destacar los siguientes puntos:

- De modo similar a toda enfermedad ósea metabólica, en el hiperparatiroidismo está afectado todo el esqueleto, a pesar de que unas regiones están más afectadas que otras.

- Los cambios anatómicos del hiperparatiroidismo avanzado denominado osteítis fibrosa quística son infrecuentes en la actualidad, porque el hiperparatiroidismo se diagnostica y trata, por lo general, en una etapa asintomática temprana tras ser detectado mediante análisis de sangre rutinarios.

- El hiperparatiroidismo secundario no suele ser tan intenso ni tan prolongado como el primario, por lo que las anomalías esqueléticas tienden a ser más leves.

Morfología.

Por causas desconocidas, el aumento de la actividad osteoclástica en el hiperparatiroidismo afecta más al hueso subcortical (superficies subperióstica, de las osteonas y endóstica) que al hueso esponjoso.

La resorción subperióstica produce corticales adelgazadas y pérdida de la lámina dura alrededor de los dientes.

Las radiografías revelan un patrón de radiotransparencia, que es virtualmente diagnóstico de hiperparatiroidismo.

En el hueso esponjoso, los osteoclastos crean un túnel y una separación en la zona central de las trabéculas con aspecto de vía férrea, produciendo lo que se denomina osteítis disecante.

El hallazgo radiológico correspondiente es una reducción de la densidad ósea u osteopenia.

No es sorprendente que la actividad osteoblástica esté aumentada también en el hiperparatiroidismo, porque la resorción y la formación de hueso son procesos acoplados.

Los espacios de la médula ósea alrededor de las superficies afectadas son sustituidos por tejido fibrovascular.

La pérdida ósea predispone a las microfracturas y hemorragias secundarias, que provocan la llegada de macrófagos y una penetración de tejido fibroso reparador, creando una masa de tejido reparativo denominada tumor pardo.

El color marrón es consecuencia de la vascularización, hemorragia y depósito de hemosiderina, y no es infrecuente que las lesiones sufran degeneración quística.

La combinación de aumento de la actividad celular ósea, fibrosis peritrabecular y tumores pardos quísticos es el rasgo distintivo del hiperparatiroidismo avanzado y se denomina osteítis fibrosa quística (enfermedad ósea de von Recklinghausen).

La disminución de la masa ósea predispone a fracturas y deformidades causadas por el soporte de peso, y a dolor y disfunción particular cuando se alteran las líneas normales de soporte de peso.

El control del hiperparatiroidismo permite la reversión considerable o incluso la desaparición completa de los cambios óseos.

Osteodistrofia renal

El término osteodistrofia renal se emplea para describir en conjunto todos los cambios esqueléticos de la insuficiencia renal crónica, como:

1) aumento de la resorción ósea osteoclástica análoga a la osteítis fibrosa quística;

2) retraso de la mineralización de la matriz (osteomalacia);

3) osteoesclerosis;

4) retraso de crecimiento, y

5) osteoporosis.

Dado que los avances en la tecnología médica han prolongado la vida de las personas con nefropatía, su impacto en la homeostasis ósea ha asumido mayor importancia clínica.

Los distintos cambios óseos histológicos en personas con insuficiencia renal crónica pueden dividirse en tres tipos principales de trastornos.

La osteodistrofia por recambio alto se caracteriza por aumento de la resorción y formación de hueso, con predominio de la primera.

Por el contrario, la enfermedad con recambio bajo o aplásica se manifiesta por un hueso adinámico (escasaactividad osteoclástica y osteoblástica) y, con menos frecuencia, por osteomalacia.

Muchos pacientes afectados presentan el tercer tipo, que es una forma mixta.

Patogenia.

La patogenia de las distintas lesiones esqueléticas puede resumirse como sigue:

- La insuficiencia renal crónica provoca retención de fosfato e hiperfosfatemia.

- A su vez, la hiperfosfatemia induce hiperparatiroidismo secundario, porque el fosfato regula de modo directo la secreción de PTH.

- Al disminuir la concentración de vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D 3 ; 1,25-(OH) 2 D 3 ) se produce una hipocalcemia por una reducción en la conversión del metabolito de la vitamina D 25-(OH)D 3 por el riñón dañado, inhibición de la hidroxilasa renal implicada en la conversión de 25-(OH)D 3 en metabolito más activo 1,25-(OH) 2 D 3 por la elevada concentración de fosfato, y una absorción intestinal reducida de calcio por una concentración baja de 1,25-(OH) 2 D 3 .

- La secreción de PTH aumenta de modo considerable la concentración sérica de calcio. La 1,25-(OH) 2 D 3 suprime la expresión del gen PTH y la secreción. En la insuficiencia renal existe un descenso de la unión de 1,25-(OH) 2 D 3 a las células paratifoideas, así como menor degradación y excreción de PTH por alteración de la función renal.

- El hiperparatiroidismo secundario aumenta la actividad osteoclástica.

- La acidosis metabólica asociada a la insuficiencia renal estimula la resorción ósea y la liberación de hidroxiapatita cálcica a partir de la matriz.

- Otros factores importantes en la génesis de la osteodistrofiarenal adinámica son diabetes mellitus, consumo dietético elevado de calcio, edad avanzada y acumulación de hierro en el hueso y depósito de aluminio en la zona de mineralización.

En concreto, el depósito de aluminio ha recibido mucha atención en el pasado por su origen yatrógeno. El aluminio procede de las soluciones de diálisis preparadas con agua con alto contenido de aluminio y por los antiácidos con aluminio usados como quelantes de fosfato. El aluminio interfiere con el depósito de hidroxiapatita cálcica y, por tanto, provoca osteomalacia.El aluminio no sólo es tóxico para el hueso, sino que también puede estar implicado en la encefalopatía asociada a diálisis y en la anemia microcítica en personas con insuficiencia renal crónica.

- Una complicación relacionada con la hemodiálisis es la acumulación de amiloide en el hueso y en las estructuras periarticulares. El amiloide se forma a partir de la 2 -microglobulina, que está presente en una concentración sérica alta en las personas que precisan hemodiálisis a largo plazo

ARTROSIS

La artrosis, también denominada artropatía degenerativa, es el tipo más frecuente de artropatía y es una da las diez enfermedades más discapacitantes en los países industrializados.

Se caracteriza por la erosión progresiva del cartílago articular.

El término artrosis u osteoartritis implica un trastorno inflamatorio, aunque, a pesar de la presencia de células inflamatorias (habitualmente escasas), se considera que es una enfermedad intrínseca del cartílago, en la que las alteraciones bioquímicas y metabólicas en personas con predisposición genética conducen a su degradación.

En la mayoría de las personas, la artrosis aparece de modo insidioso,sin una causa aparente, como fenómeno del envejecimiento (artrosis primaria o idiopática).

En estas personas, la enfermedad es habitualmente oligoarticular (afecta a pocas articulaciones), aunque puede ser generalizada. En el 5% de los casos aproximadamente, la artrosis puede aparecer en personas más jóvenes con algún trastorno predisponente, como lesiones articulares previas, deformidad congénita de una(s) articulación(es) o alguna enfermedad sistémica, como diabetes, ocronosis, hemocromatosis u obesidad avanzada.

En estas circunstancias, la enfermedad se denomina artrosis secundariay afecta a menudo una o varias articulaciones predispuestas, comoel hombro y el codo en los jugadores de béisbol y las rodillas en losde baloncesto.

El sexo tiene cierta influencia en su distribución.

En la mujer afecta con más frecuencia a las rodillas y manos, y en elhombre a las caderas.

Patogenia.

La artrosis es una enfermedad multifactorial con componentes genético y ambiental.

Los factores ambientales principales están relacionados con el envejecimiento y la sobrecarga biomecánica, influenciados por obesidad, fuerza muscular y estabilidad, estructura y alineación articular.

La asociación a la edad es firme, porque la prevalencia de artrosis aumenta de modo exponencial después de los 50 años y alrededor del 80 al 90% de las personas tienen signos de artrosis a los 65 años.

Así, la artrosis se une al cáncer y a la enfermedad cardiovascular como una de las cargas asociadas al envejecimiento.

No obstante, considerar la artrosis una consecuencia inevitable del desgaste y destrucción del cartílago es una simpleza.

Los mecanismos que conducen a la artrosis son complejos y todavía sin esclarecer, aunque los condrocitos están en el centro del proceso, que puede dividirse en varias fases:

1) lesión del condrocito relacionada con el envejecimiento y con factores genéticos y bioquímicos;

2) artrosis prematura en la que los condrocitos proliferan (de forma clonal) y secretan mediadores inflamatorios, colágenos, proteoglucanos y proteasas que actúan en colaboración para remodelar la matriz cartilaginosa e iniciar cambios inflamatorios secundarios en la sinovial y el hueso subcondral,

3) artrosis tardía, en la que la lesión repetitiva y la inflamación crónica conducen a pérdida de condrocitos, marcada pérdida de cartílago y cambios extensos en el hueso subcondral.

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio sistémico crónicoque puede afectar a muchos tejidos y órganos (piel, vasos sanguíneos,corazón, pulmones y músculos), aunque afecta principalmente a lasarticulaciones con una sinovitis inflamatoria y proliferativa no supurativa que a menudo progresa a destrucción del cartílago articulary anquilosis articular.

Aunque desconocemos la causa, la predisposición genética, el ambiente y la autoinmunidad son elementos esenciales en la aparición, progresión y cronificación de esta enfermedad.

Alrededor del 1% de la población mundial padece artritis reumatoide,la cual es tres a cinco veces más frecuente en mujeres que enhombres.

Aparece sobre todo entre los 40 y los 70 años, aunque puede hacerlo a cualquier edad. Veremos primero la morfología como base para explicar la patogenia.

Morfología

Articulaciones.

La artritis reumatoide causa un amplio abanico de alteraciones morfológicas.

Las más pronunciadas afectan a las articulaciones.

Al principio, la sinovial está edematosa, engrosada e hiperplásica, con transformación de su contorno liso en otro cubierto por plieguesdelicados y bulbosos.

Los hallazgos histológicos característicos son:

1) infiltración del estroma sinovial por un infiltrado inflamatorio perivascular formado por agregados linfoides (principalmente linfocitos T colaboradores CD4+), células B, células plasmáticas, células dendríticas y macrófagos;

2) aumento de la vascularización por vasodilatación y angiogenia, con depósitosde hemosiderina superficiales;

3) agregados de fibrina en fase de organización cubriendo partes de la sinovial y flotando en el espacio articular como cuerpos de arroz;

4) acumulación de neutrófilos en el líquido sinovial y a lo largo de la superficie de la sinovial, pero no, por lo general, en profundidad en el estroma sinovial;

5) Actividad osteoclástica en el hueso subyacente, que permite a la sinovial penetrar en el hueso y causar erosiones yuxtaarticulares, quistes subcondrales y osteoporosis,

6) formación de paño. El paño es una masa de membrana sinovial y estroma sinovial formada por células inflamatorias, tejido de granulación y fi broblastos sinoviales, que crece sobre el cartílago articular y lo erosiona. Con el tiempo, después de destruir el cartílago, el paño se extiende entre los huesos enfrentados y produce anquilosis fibrosa, que finalmente se osifica y produce una anquilosis ósea. La artritis se acompaña de inflamación en los tendones, ligamentosy, en ocasiones, en los músculos estriados adyacentes.

Piel.

Los nódulos reumatoides son la lesión cutánea más frecuente.

Están presentes en el 25% de las personas con esta enfermedad, habitualmente en aquellas con una enfermedad grave, y surgen en regiones de la piel sometidas a presión, como la región cubital del antebrazo, codo, occipucio y región lumbosacra.

Con menos frecuencia asientan en pulmón, bazo, pericardio, miocardio, válvulas cardíacas, aorta y otras vísceras.

Los nódulos reumatoides son firmes, indoloros a la palpación y redondos a ovales, y asientan en el tejido subcutáneo de la piel.

A nivel microscópico tienen una zona central de necrosis fibrinoide rodeada de un halo prominente de histiocitos epitelioides (macrófagos activados) y numerosos linfocitos y células plasmáticas

Vasos sanguíneos.

Las personas afectadas con enfermedad erosiva avanzada, nódulos reumatoides y títulos altos de factor reumatoide tienen riesgo de sufrir síndromes de vasculitis.

La vasculitis reumatoide es una complicación potencialmente grave de la artritis reumatoide, sobre todo si afecta a órganos vitales.

La afectación de las arterias de calibre medio a bajo es similar a la de la panarteritis nudosa, excepto porque la artritis reumatoide no afecta a los riñones.

Con frecuencia, segmentos de arterias pequeñas, como los vasos de los nervios y las arterias digitales, están obstruidos por una endarteritis obliterante que provoca neuropatía periférica, úlceras y gangrena.

La venulitis leucocitoclástica produce púrpura, úlceras cutáneas e infarto del lecho ungueal.

Evolución clínica.

La evolución clínica de la artritis reumatoide es muy variable.

La enfermedad comienza lentamente y de modo insidioso en más de la mitad de las personas afectadas.

Al principio, hay malestar general, cansancio y dolor osteomuscular generalizado, y sólo después de varias semanas a meses comienza la afectación de las articulaciones.

El patrón de afectación articular varía, aunque, por lo general, es simétrico y afecta antes a las pequeñas articulaciones que a las grandes.

Los síntomas aparecen, por lo general, en las manos (articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales) y los pies, seguidos por las muñecas, codos y rodillas.

Es infrecuente que afecte a la región cervical de la columna y habitualmente respeta la región lumbosacra y las caderas.

Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, sobre todo al levantarse o después de inactividad.

Alrededor del 10% de las personas afectadas tienen un comienzo agudo en varios días, con síntomas intensos y afectación poliarticular.

El paciente típico sufre afectación articular progresiva durante un período de meses a años, con limitación mínima de la movilidad al principio que poco a poco aumenta de grado.

La evolución de la enfermedad puede ser lenta o rápida y fluctúa durante años, aunque la mayor parte del daño aparece en los primeros 4-5 años.

Aproximadamente el 20% de las personas afectadas tienen períodos de remisión parcial o completa, aunque los síntomas reaparecen de modo inevitable y afectan a articulaciones respetadas hasta entonces.

Los signos radiográficos son derrame articular y osteopenia yuxtaarticular, con erosiones y estrechamiento del espacio articular, con pérdida de cartílago articular.

La destrucción de tendones, ligamentos y cápsulas articulares produce deformidades características, como desviación radial de la muñeca, desviación cubital de los dedos y anomalías en flexión-hiperextensión de los dedos (cuello de cisne, deformidad en ojal).

El resultado final son articulaciones deformadas sin estabilidad y con un arco de movilidad mínimo o nulo.

Pueden aparecer quistes sinoviales grandes, como el quiste de Baker en la región posterior de la rodilla, cuando el aumento de la presión intraarticular empuja hacia fuera la sinovial.

La presencia de factor reumatoide y de anticuerpos anti-PCC son indicadores de laboratorio, que juntos son sensibles y bastanteespecíficos de artritis reumatoide.

Como hemos visto, el factor reumatoide puede estar ausente y puede aparecer en otros muchos trastornos.

El análisis del líquido inflamatorio confirma una artritis inflamatoria con neutrófilos, concentración elevada de proteínas y concentración baja de mucina, pero es inespecífico.

El diagnóstico se basa principalmente en los signos clínicos y comprende la presencia de cuatro de los criterios siguientes:

1) rigidez matutina;

2) artritis en tres o más regiones articulares;

3) artritis de las articulaciones de la mano;

4) artritis simétrica;

5) nódulos reumatoides;

6) factor reumatoide sérico,

7) cambios radiológicos característicos.

Artritis reumatoide de la mano. Osteopenia difusa, pérdida pronunciada de los espacios articulares carpianos, metacarpianos y falángicos, erosiones óseas periarticulares y desviación cubital de los dedos.

Gracias.