HTA en la dona: embaràs, contracepció i menopausa

Susana Vázquez González

Unitat d´HTA i Risc Vascular

Servei Nefrologia 15-12-2015

HTA Y CONTRACEPCIÓN

HTA Y EMBARAZO

HTA Y MENOPAUSIA

HTA Y CONTRACEPCIÓN

HTA Y EMBARAZO

HTA Y MENOPAUSIA

La HTA es la complicación médica más frecuente Afecta a 1/10 gestaciones Causa más frecuente de morbi-mortalidad materna y neonatal y se relaciona con prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino Distribución bimodal

HTA-Embarazo

La HTA se define por la presencia mantenida:

PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica ≥ 90 mmHg

comprobadas al menos en 2 ocasiones separadas un mínimo de 4-6 horas

HTA-Embarazo

FISIOLOGÍA NORMAL DEL EMBARAZO

PRESIÓN ARTERIAL

Descenso de la PA media de 10 mmHg Descenso de PAS y PAD 5-15 mmHg

PA

22 Semanas

3º trimestre 1º trimestre 2º trimestre

VD periférica Resistencias vasculares

Resistencia a la acción presora de la Angiotensina II

↑ Síntesis de Óxido Nítrico (ON)

PRESIÓN ARTERIAL

FISIOLOGÍA NORMAL DEL EMBARAZO

Preeclampsia

HTA en mujeres previamente normotensas y después de la semana 20ª de gestación + Proteinuria ≥ 300 mg /24 horas (labstick 1+)

Eclampsia si aparecen convulsiones (0.1%)

En pacientes con HTA de novo (sin proteinuria) la aparición de cualquiera de los siguientes trastornos también se considera preeclampsia:

- Plaquetopenia < 100.000 /mm3

- Creatinina sérica > 1.1mg/dl o doblar la creatinina basal

x 2 transaminasas hepáticas

- Edema pulmonar

- Trastornos neurológicos y/o visuales

Preeclampsia añadida a HTA crónica

Rápido de los niveles de PA (ya elevados) y aparición de proteinuria Aprox un 30% HTA crónica desarrolla PE

HTA crónica HTA previa al embarazo o que se descubre antes de la semana 20ª o HTA que persiste > 12 semanas post-parto

HTA gestacional HTA que aparece después de la semana 20ª sin proteinuria ni otras manifestaciones orgánicas

HTA-Embarazo CLASIFICACIÓN

Características de la

Preeclampsia

Severa

Alteración del SNC o clínica neurológica

*Inicio de alteraciones cerebrales y/o visuales

*Cefalea severa que no mejora con analgésicos

Alteración hepática

* de las transaminasas (≥ doble normal)

*Dolor persistente en hipocondrio D o en epigastrio

HTA severa

*PAS ≥ 160 y/o PAD ≥110 mmHg y sin respuesta a tto

Trombocitopenia

*Plaquetas < 100.000/mm3

Alteración renal (*)

* Creatinina sérica > 1.1mg/dl o doblar la creatinina en ausencia de nefropatía

(*) La proteinuria masiva (> 5 g/día) se ha excluido de las características de preeclampsia severa debido a que la severidad de la proteinuria no se correlaciona con la severidad de la preeclampsia.

Hypertension and pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists: Task Force on hypertension in pregnancy. Obstet.Gynecol 2013

La Preeclampsia es un trastorno multisistémico

Específico y exclusivo del embarazo

La Placenta es el punto clave

HTA-Embarazo

Factores

genéticos

Factores

ambientales

Factores

inmunológicos

Alteración placentaria

Activación

SRA

Factores

genéticos

Factores

ambientales

Factores

inmunológicos

Alteración placentaria Isquemia placentaria

↑ Fc anti-angigénicos sFlt-1, Eng-s

↓ Fc pro-angiogénicos VEGF, PIGF

↑ ROS ↓ON

Disfunción endotelial difusa Vasoconstricción generalizada

Cerebro convulsiones

Eclampsia

Hígado Citolisis/coagulación

Sd HELLP

Riñón Proteinuria

Vasos HTA

Activación

SRA

Volumen plasmático Volumen plasmático

Gasto cardíaco Gasto cardíaco

Resistencia a Ang II Resistencia a Ang II

FPR FPR

Filtrado Glomerular Filtrado Glomerular

Renina Renina

Aldosterona Aldosterona

Angiotensina II Angiotensina II

Prostaciclina Prostaciclina

Óxido Nítrico Óxido Nítrico

En la Preeclampsia los cambios hemodinámicos y hormonales son opuestos al embarazo normal

GESTACIÓN NORMAL PREECLAMPSIA

HTA-Embarazo

HTA severa: complicaciones CV Prolongar la edad gestacional No alteran la evolución natural de la PE

Distinguir:

El uso principal del tratamiento farmacológico es evitar:

Decidir : * El inicio del tratamiento farmacológico * El nivel de PA objetivo En HTA severa existe acuerdo unánime en su tratamiento En HTA leve o moderada existen diferencias de opinión Pocos estudios ramdomizados Muchas veces se basan en opiniones de expertos

Tratamiento

Tratamiento farmacológico: Iniciar si PAS ≥ 150 y/o PAD ≥ 95 mmHg El tratamiento se debe iniciar en un umbral inferior PA > 140/90 mmHg Preeclampsia Preeclampsia añadida a HTA crónica HTA crónica con DOS, ECV o renal establecida Si aparecen síntomas relacionados con HTA

Tratamiento farmacológico:

Emergencia hipertensiva

PAS ≥ 170 y/o PAD ≥ 110 mmHg

Ingreso y uso de medicación endovenosa

Objetivo terapéutico: Descenso progresivo de la PA hasta niveles de PA 135-140/ 85 -90 mmHg.

Evitar los descensos bruscos de la PA para evitar la hipoperfusión útero-placentaria

Fármacos contraindicados durante toda la gestación:

IECAs ARA II Inhibidores directos de la renina

Efectos teratogénicos

Fármaco Dosis de inicio Rango de dosis Efectos 2º

Alfa-metildopa

(1ª elección)

250 mg/12h

0.5-3 g/ día

cefalea, somnolencia

Labetalol

(1ªelección)

100 mg/12 h

200-1200 mg/día

cefalea,temblor, hiperreactividad

bronquial

Nifedipino retard

(1ª elección)

20 mg/12 h

20-60 mg/día

Cefalea, edemas, raramente provoca

interacción con sulfato de Mg

Hidralazina 25 mg/8 h 10-200 mg/día cefalea, sofoco, palpitaciones

Hidroclorotiazida 12.5 mg/día 12.5-25 mg/día depleción volumen, ↑á.úrico

Fármaco Dosis de inicio Rango de dosis Comentarios

Labetalol (2 ampollas en 250cc SG

5%)

BPC a 20ml/h

20 - 120 ml/h

Se considera el fármaco

de elección

Hidralazina (1 ampolla en 50 cc SG

5%)

Bolus 5-10mg

BPC a 1.2 ml/h

1.2 - 25 ml/h

Fármaco de 2º elección

Nifedipino retard

20 mg/12 h

20 - 60 mg/día

Cefalea, edemas, raramente provoca

interacción con sulfato Mg

Nitroprusiato 25 mg/8 h 10 - 200 mg/día Toxicidad fetal si uso superior a 4 horas

Nitroglicerina

12.5 mg/día 12.5 - 25 mg/día Fármaco de eleccion en preeclampsia + EAP

Fármaco

Dosis

Sulfato de Magnesio

(4 ampollas en 500 cc SG 5%)

BPC a 90 ml/h

Profilaxis de la preeclampsia severa Tratamiento de la eclampsia

AAS Mujeres con elevado riesgo de Preeclampsia HTA en gestación previa

ERC Enfermedad autoinmune (LES, Sdme AF) DM tipo 1-2 HTA crónica

Mujeres con más de un FR moderado de PE 1ª Gestación Edad > 40 años Intervalo intergésico > 10 años IMC > 35 (1ª visita) Hª Familiar de Preeclampsia Gestación múltiple

Tratamiento preventivo

Solamente el parto cura una preeclampsia establecida

En gestaciones de 36-37 S y los indicadores de madurez fetal son correctos se debe inducir el parto

Koopmans et al. Lancet 2009;374:979-88

Pronóstico a largo plazo

HTA inducida por el embarazo

Riesgo de HTA esencial y ECV futura

Garovic et al. Curr Hypertens Rep 2013;15

Bellamy et al. BMJ 2007

n=3.5 mill 198.000 PE X= 14 años

N= 14.403 mujeres Seguimiento a 37 años

Morgana et al. Hypertension 2010;56:166-171

Mosca et al. Circulation 2011; 123:1243-62

HTA Y CONTRACEPCIÓN

HTA Y EMBARAZO

HTA Y MENOPAUSIA

1960 FDA 1ª Píldora contraceptiva ( EE-150 mcg)

1963 Aprobación para trastornos menstruales

1973 Píldora de progestágeno

Actualmente:

Estrógeno ( EE: etinilestradiol 40-30-20mcg) y progestágeno

Progestágenos

1ª generación

Norethindrenona, Ethynodiol

Androgénico

2ª generación

Levonorgestrel, Norgestrel

Androgénico

3ª generación

Norgestimato, Desogestrel Etonorgestrel, Norelgestromin

Menos androgénico

4ª generación

Drospirenona

Antiandrogénico

HTA y contracepción

El uso de ACO se asocia con aumentos de la PA

HTA 5% de las consumidoras de ACO

Los factores predisponentes: - Ant. familiar HTA - DM, ERC

- Ant. Preeclampsia / HTA gestacional - Edad > 35 años

- Fumadora - Obesidad

Los mecanismos de HTA es complejo:

Respuesta idiosincrásica

Activación de SRAA por incremento del Angiotensinógeno

Incremento de la dopamina hidroxilasa (EE)

Resistencia insulínica

HTA es dependiente de la dosis de estrógeno y no de gestágenos

HTA y contracepción

Lidegaard et al. N EngJ Med 2012;366:2257-66

Riesgo absoluto de ictus // C isquémica es bajo RR (1.3-2.3) EE --------30-40 mcg

RR ( 0.9-1.7) EE -----20 mcg con poca relevancia del gestágeno

El efecto hipertensor es reversible entre 1-3 meses tras la retirada Aunque el riesgo absoluto es bajo, se debe prescribir dosis más baja de EE < 50 mcg y con gestágenos de 2ª y 3ª generación No debe prescribirse ACO: Si PA ≥ 160/100 mmHg Obesidad IMC ≥ 35 Kg/m2 Antecedentes de TEP Neoplasia mamaria LES con Ac Anfosfolípido (+) / Enf Raynaud Ac. lúpico (+) Hepatopatía ( CH, Adenoma, Neoplasia) Trombofílias conocidas Tto antirretroviral / tuberculoestático ( por interacción fcos) Cardiopatías / valvulopatías congénitas (HTA pulmonar o ACxFA) Migrañas con aurea

HTA y contracepción

HTA Y CONTRACEPCIÓN

HTA Y EMBARAZO

HTA Y MENOPAUSIA

La menopausia es un fenómeno fisiológico y universal

Cese definitivo de la menstruación por pérdida de la función ovárica

El déficit se inicia con el PG y Estradiol, inhibina B y de la FSH y LH

Los Estrógenos actúan: - Metabolismo lipídico ( LDL y HDL) - Efecto antiaterogénico: inhibición de la placa ateromatosa - flujo vascular por el metabolismo del óxido nítrico

- Actividad de la ECA

HTA-Menopausia

Final del período menstrual Menopausia Climaterio Peri-menopausia

Pre-menopausia Post-menopausia

El climaterio es la transición entre las fase reproductora y la no reproductora La menopausia es un signo más dentro del climaterio La menopausia divide el climaterio en 2 períodos: Pre y Post- Menopausia de la esperanza de vida mujer pasa 1/3 vida en período post-menopáusico

3-5 años 7-10 años

12 meses

HTA-Menopausia

Edad de aparición: 51.4 años (47-52 años) 90%

Menopausia precoz (< 40-45 años) 5%

Menopausia tardía (> 55 años) 5%

Mujeres fumadoras se adelanta 1.7 años

Los cambios hormonales provocan :

Corto plazo: vasomotora, atrofia tracto genital, incremento ponderal

Largo plazo: incremento del riesgo cardiovascular y osteoporosis

HTA-Menopausia

La ECV es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados

HTA el principal FRCV

La ECV en la ♀ preM es ↓ a la ♂ (= edad)

A partir de la menopausia la diferencia es menor

Las cifras de la PA se incrementan con la edad (♂ ♀)

A partir de la 5ª-6ª década en la ♀ este ↑ es más marcado

y la HTA esencial (PostM) es más frecuente en la mujer

HTA-Menopausia

Circulation 2015;131:29-322

HTA-Menopausia

110

120

130

140

150

35 40 45 50 55 60Edad (años)

Sis

tóli

ca

mm

Hg

Postmenopausia

premenopausa

70

75

80

85

90

35 40 45 50 55 60Edad (años)

Dia

stó

lica

Postmenopausia

premenopausa

Influencia de la menopausia en la PA

Factores que influyen en la aparición de HTA en la mujer

Menopáusica:

Edad

Disfunción endotelial

Rigidez arterial

Sistema Nervioso Simpático

Sistema Renina-Angiotensina

Sal Sensibilidad

Resistencia a la Insulina

Obesidad

HTA-Menopausia

Disfución Endotelial

Rigidez Arterial Edad

SRAA

Hiperinsulinismo

HTA

Obesidad

Déficit estrógénico Factores ambientales

Factores genéticos

↑ Sal Sensibilidad

S.N.Simpático

HTA-Menopausia

Moreau et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4692-700

N=132 mujeres (22-70 años) N (PreM) : 33 N(PeriM) temprana:20; tardía 30 N(PostM) temprana: 30; tardía: 27

*

*** **

****

Endothelial Function Is Impaired across the Stages of the Menopause Transition in Healthy Women

La disfunción endotelial reducción de la capacidad VD del endotelio

P=0.03

P<0.001 P<0.01

P<0.001

El incremento de la rigidez arterial se relaciona con la edad y el endurecimiento del árbol vascular por pérdida de la elasticidad PAS - de la presión de pulso (PP) La elevación de la PP se asocia a una mayor morbi-mortalidad y constituye un marcador independiente de riesgo cardiovascular

Vascular Aging across the Menopause

Transition in Healthy Women

Kerrie L et al. Adv Vasc Med.2014:17;

Advances in Vascular Medicine

N: 97 mujeres N (PreM) temprana: 21 N (preM) tardía: 21 N (PostM) 31

* P < 0.05

El SNS es uno de los principales reguladores de la PA La actividad simpática se incrementa con la edad Los estrógenos influyen en la actividad del SNC y SNP pudiendo su déficit inducir una hiperactividad simpática mediada por situaciones de estrés mental Estudios demuestran correlación inversa entre noradrenalina y los niveles de estrógenos circulantes

El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona(SRA) es uno de los principales reguladores de la PA, a través de la resistencias vasculares periféricas y del volumen plasmático Estrógenos: la concentración de Angiotensina I ECA y la sensibilidad de los receptores AT1

M Fischer et al Cardiovascular Research 2002:53;672-77

La sensibilidad a la sal con la edad en ambos sexos La menopausia quirúrgica se relaciona con un incremento de la salsensibilidad

Schulman et al. Hypertension 2006; 47:1168-1174

4 meses p=0.01

Estrógenos: ↓ la secreción de insulina y su sensibilidad Déficit de estrógenos: provoca un de la resistencia a la insulina. El hiperinsulinismo favorecerá la elevación de la PA activando el sistema nervioso simpático y disminuyendo la excreción de sodio.

La menopausia se asocia a ponderal La obesidad visceral es más acusada a partir de la menopausia Cambio en la distribución de la grasa ( de los estrógenos y al de los niveles de testoterona,)que podrían contribuir a la reserva de grasa visceral y favorecer además la insulinoresistencia

Tratamiento Tratamiento no farmacológico:

Reducción de peso

Reducir el consumo de sal: (4 g/día)

Ejercicio físico aeróbico: (CV y osteoarticular)

Cese del hábito tabáquico

Moderación en el consumo de alcohol: < 20 gr.

Suplementos de calcio

Técnicas de relajación

Tratamiento Tratamiento farmacológico:

Reducción de las resistencias vasculares periféricas

(por bloqueo tanto el SRAA y SNS)

Con efecto natriurético moderado

Con efectos neutros sobre el perfil metabólico

Buena tolerancia clínica

La respuesta a los antihipertensivos es similar en ambos sexos * x 3 más frecuente la tos con IECAS

♀ * Diuréticos tiazídicos ( incrementan la calcemia) más diselectrolitemias

* Calcio antagonistas: mayor presencia de edemas maleolares

THS como tratamiento de los síntomas asociados al de Estrógenos

WHI: The Women's Health Initiative: (2002) n:161.808

THS: estrógeno o estrógeno + progesterona en PM sanas con edad x= 63a (50-79) Seguimiento a 8.5 a (interrupción precoz 5.2 a) por Riesgo CV)

- Es + Pg: Riesgo CV ( Ictus, CI) neoplasia de mama y TEP

PAS de 1.5 mm Hg

- Es: Riesgo CV ( Ictus) vs placebo

Beneficios: Riesgo de fractura ósea y cáncer colorectal

Análisis posteriores (WHI) demuestran que el RCV dependía:

* Edad de inicio de la THS

* Tiempo de exposición

HTA-Menopausia

J.Clin. Endocrinol Metab 2015

RCV a 10 años

Años desde la menopausia

< 5 años de 6 a 10 años

Bajo ( <5%)

Moderado (5-10%)

Alto (>10%)

THS THS

THS(transdérmico) THS(transdérmico)

Evitar THS Evitar THS