Hta en ap 2011(part1)

Manejo del paciente hipertenso en AP (I).

NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2011

CASOS CLÍNICOS

PA 145/95-142/90

1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.

2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.

3.- M 63 a, MC:Repetir; D.M tipo2.3.- M 63 a, MC:Repetir; D.M tipo2.

¿Cómo vamos a abordar ?

1 ¿ Tiene diagnostico de HTA ?

2 ¿ Signos de causa secundaria ?

3 ¿ Que Riesgo CV Global tiene ?

4 ¿ Que objetivos tenemos que alcanzar ?

5 ¿ Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos ?

ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008

1 ¿ Tiene diagnostico de HTA ?

1.Correcto diagnostico

Condiciones del paciente (relajación física, relajación

mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..) Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:

mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito) Desarrollo de la medida

Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del

corazón, evitar enrollar las prendas) Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear) Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,

2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )

*Si PA inicial < 180/110

Clasificación:

Categoría PAS (mmHg)

PAD(mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120–129 80–84

Normal alta 130–139 85–89

Hipertensión grado 1 140–159 90–99

Hipertensión grado 2 160–179 100–109

Hipertensión grado 3 >180 >110

Hiperten Sistólica aislada >140 <90

Maniobra de Osler (seudohipertensión)Palpación de la arteria radial rígida y dura por encima de la PAS

2 ¿Signos de causa secundaria ?

>95 Sin causa secundaria< 5 % Causa secundaria

Causas Secundarias

Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO, Corticoides.

Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias renales

Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,Hiperaldosteronis,Feocromocitoma

Coartación aortica Apnea obstructiva del sueño

Renovascular

PQR: AF directos, palpación masas en flancos

GNF: Proteinuria+/-Microhematuria Hematuria macroscopica con infecciones resp

Estenosis art. renales: HTA<30a, sobre todo en ♀ HTA reciente >50 años + soplos abd+ efectación otros territorios

+ ↓K + fumador Ausencia de AF de HTA Empeoramiento de FG con IECAS/ARA

Endocrina

Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing

Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias vinosas..

Test supresión corta dexametasona, cortisol orina

Hiperaldosteronismo 1ª ↓K + alcalosis metabólica ( sin diuréticos y dieta normal) Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl

Feocromocitoma Cefalea+sudoración+palpitaciones (crisis) AVM,Metanefrinas orina 24 h

Coartación Aortica Estrechamiento Ao Congénita, 50% diag neonatos Adultos jovenes

Diferencia PA MMS/I > 20mm Pulsos MMII ↓ Soplo sistólico borde esternal izq y espalda

Muescas costales en Rx torax, HVizq

Apnea Obstructiva del sueño

Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrón riser Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio

día,irritabilidad, cambios de carácter..

3 ¿ Que riesgo CV global tiene ?

- Factores de RCV

- Lesiones de órgano diana Revisiones 2009

- Diabetes Mellitus

- Enfermedad CV establecida

Probabilidad de incidencia de eventoCV en 10 años:

RCV BAJO: < 15 %. RCV MODERADO: 15-20 %. RCV ALTO: 20-30 %. RCV MUY ALTO: > 30 %.

Riesgo Cardiovascular

Framingham Clásica ( Anderson 1991 )

RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%

Programa RCV 2000 SCS(HTA,Col,Tabaco,DM )MODERADO

D.M RCV ALTO

NormalPAS

120-129PAD 80-84

Normal altaPAS

130-139PAD 85-89

Grado 1PAS

140-159PAD 90-99

Grado 2PAS

160-179PAD

100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo normal

Riesgo normal

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

1–2 factores de riesgo adicionales

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido muy alto

≥3 FRCV, SM, DM o LOD

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto


ECV o renal establecida

Riesgo añadido

alto





Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008

Factores de riesgo CVEdad: Varón>55 años, Mujer>65 años

Antecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a

Tabaquismo

Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥115,HDL<40V /<46M, Trig > 150

Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.

Glucemia plasmatica en ayunas anómala ( 100-125mg/dl)

Valores de PAS/PADCifras de Presión del pulso en ancianos

Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala, PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )

Lesiones de órganos diana (LOD)

HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )

Indice de PA tobillo/brazo < 0,9Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/sEngrosamiento de la pared carotida o placas

Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/gAumento ligero de Cr pl : V 1,3-1,5; M 1,2-1,4FG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min .

Revisiones 2009Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)

No fondo ojo

Diabetes MellitusGlucemiaPlasma mg/dl

Basal Azar 2h SOG

Normal < 100 --- ---

GBA 100-125 --- < 140

TAG* 100-125 --- 140-199*

Diabetes ≥ 126Hgl ≥ 6.5

Síntomas+ ≥ 200

≥ 200

Es necesario confirmar con una segunda determinación, excepto si glucemia ≥ 200 mg/dl con síntomasTAG: Tolerancia Alterada a la Glucosa *(< 60 a+ obesidad + otro FRCV: estilo de vida + Metformina )

Ictus isquémicoHemorragia cerebralEpisodio isquémico transitorio

Hemorragias o exudadosPapiledema

Nefropatía diabéticaInsuficiencia renal ClCr<45 Proteinuria

Enfermedad vascular periférica

IAMAnginaRevascularización coronariaICC

Enfermedad cerebrovascular

Cardiopatía

Retinopatía avanzada

Enfermedad renal

Enfermedad CV establecida

- Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos

- Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro

abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos

, Extremidades

- Analitica:Glucemia, LDL-HDL,Tgl, Urico,Na,K,Cr,

FG MDRD, Sedimento, Cociente alb/cr aislada, Hb,Hto

- EKG ( ECO Cardio )

- Otros: Índice tobillo/brazo

Para ello nos valemos

4 ¿ Que objetivos a alcanzar ?

RCV BAJO: Probabilidad de evento CV en 10 años <10.

OBJETIVOS:

P.A . < 140/90 LDL < 160.

IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana

RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-20 %.

OBJETIVOS:

P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100

Ejercico regular- Dieta sana

RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.

OBJETIVOS:

P.A < 140/90 (DM, ERC o ECV < 130/80)*Colesterol < 200, LDL < 100.

Antiagregación si > 50 años o ECV IMC 25%-Glucemia<100


Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )

RCV MUYALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años > 30 %.

OBJETIVOS:

P.A < 130/80*LDL < 70 ( C. isquémica, ateromatosis ).

Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100


Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 (perfusión cardiaca)

5 ¿ Que tratamiento ofertamos ?

Consejo anti-tabaco que corresponda

Control del peso

Reducción de ingesta excesiva de alcohol

Ejercicio físico

Reducción de la ingesta de sal

Aumento de ingesta de verduras y frutas

Reducción de ingesta grasas saturadas/totales

Cambios en el estilo de vida

MODIFICACIONES ESTILO VIDA

Reducción peso Restricción calórica y ejercicio fisico

5-20 mmHg

Restringir consumo de sal

< 6 gramos /d 2-8 mmHg

Ejercicio físico Aeróbico: caminar, joggin, bicicleta. >3 v/s. 45-60/min

4-9 mmHg

Limitar consumo de alcohol

< 30g/d V< 20 g/d M

2-4 mmHg

Consumo frutos, verduras y desnatados

Dieta mediaterránea

Tratamiento farmacológico

¿Cuándo iniciarlo?

¿Qué tratamiento usar?

NormalPAS 120-129PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109



Sin intervención

Sin intervención

Cambio estilo de vida meses

(6 meses); después tto

farmacológic

Cambio estilo de vida varias

semanes; después tto farmacológic

TTO farmacológicoinmediato y

cambio estilo de vida


Cambios estilo de vida


Cambio estilo de vida meses

(3 meses); después tto farmacológic

Cambio estilo de vida varios

semanas; después tto farmacológic

TTO farmacológico inmediato y


≥3 FRCV, DM o LOD

Cambios estilo de vida.

Si microal + en aumento, tto farmac.

*Cambios estilo vida

.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar

3 meses

Tto farmacologic y cambios estilo

vida


vida



Trastornclínicos asociado

*Cambio estilo de vida

Tto farmacológ inmediato y cambio estilo

de vida


de vida

Ttto farmacológ inmediato y


Tto farmacológ inmediato y


Que tratamiento usarHTA grado 1

RCV bajo-moderadoObjetivo PA < 140/90

MONOTERAPIA BAJA DOSIS

Tto previo a dosis plena

Cambiootro dosis bajas

Añadir 2ª FarmaTto pleno

Añadir 2º Fárma

Cualquiera excepto alfa

Ca,D,B,IECA,ARA

Que tratamiento usarHTA grado 2-3

RCV alto-muy altoObjetivo PA ~130/80

COMBINACIÓN A BAJA DOSIS

Combinación previa a dosis plena Asociar 3º dosis bajas

IECA/ARA + Ca

Añadir 3º Fármaco

Tto plenoIECA/ARA+Ca+D

IECA/ARA + D2009

¿A quién derivar a especializada?

HTA en menores de 30 años. Sospecha de HTA secundaria de causa

no farmacológica (orientada).

Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)

HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3

fármacos a dosis tope , 1 diurético )

Consulta PA < 140/90 AMPA PA <135/85 MAPA

Promedio <130/80 Día < 135/85 Noche <120/70

CASOS CLÍNICOS

PA 145/95-142/90

1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.

2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.

3.- M 63ª, MC:Repetir; D.M tipo2.3.- M 63ª, MC:Repetir; D.M tipo2.

NormalPAS

120-129PAD 80-84

Normal altaPAS

130-139PAD 85-89

Grado 1PAS

140-159PAD 90-99

Grado 2PAS

160-179PAD

100-109



Riesgo normal

Riesgo normal

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto


Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado



Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto



Riesgo añadido

alto





1 .- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos ;No hab tóxicos..- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos ;No hab tóxicos.PA 145/95-142/90




Grado 2PAS 160-179PAD 100-109



Sin intervención

Sin intervención

Cambio estilo de vida meses( 6 meses ); después tto

farmacológic



TTO farmacológicin

mediato y cambio estilo

de vida




Cambio estilo de vida meses( 3 meses ); después tto farmacológic





≥3 FRCV, DM o LOD


. Si microal + en aumento, tto farmac.

Cambios estilo vida


3 meses


vida


vida




*Tto farmacolo y cambio estilo

de vida


de vida


de vida





RCV BAJO: Probabilidad de evento CV en 10 años <10.

OBJETIVOS:

P.A . < 140/90 LDL < 160.


1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140


Puntos 11Riesgo 6%RCV BAJO

DRAGO: HTARCV MODERADO


OBJETIVOS:

P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130.


NormalPAS

120-129PAD 80-84

Normal altaPAS

130-139PAD 85-89

Grado 1PAS

140-159PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109



Riesgo normal

Riesgo normal

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto


Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado



Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto



Riesgo añadido

alto



Riesgo añadido muy

alto


2.-V58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador 14 a..-V58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador 14 a.PA 145/95-142/90




Grado 2PAS 160-179PAD 100-109



Sin intervención

Sin intervención


farmacológic



TTO farmacológicin


de vida









≥3 FRCV, DM o LOD



Cambios estilo vida


3 meses


vida


vida





de vida


de vida


de vida






OBJETIVOS:

P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130.


2.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140


Puntos 22Riesgo 21%RCV ALTO


OBJETIVOS:

P.A < 130/80*.Colesterol < 200, LDL < 100.Antiagregación si > 50 años


Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )

NormalPAS

120-129PAD 80-84

Normal altaPAS

130-139PAD 85-89

Grado 1PAS

140-159PAD 90-99

Grado 2PAS

160-179PAD

100-109



Riesgo normal

Riesgo normal

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto


Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado



Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto



Riesgo añadido

alto





3.- M 63 a, MC: Repetir ; Diabetes Mellitus..- M 63 a, MC: Repetir ; Diabetes Mellitus.PA 145/95-142/90




Grado 2PAS 160-179PAD 100-109



Sin intervención

Sin intervención


farmacológic



TTO farmacológicin


de vida









≥3 FRCV, DM o LOD



Cambios estilo vida


3 meses


vida


vida





de vida


de vida


de vida






OBJETIVOS:

P.A < 130/80.*Colesterol < 200, LDL < 100.Antiagregación si > 50 años



3.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140


Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADO

DIABETES RCV ALTO

DIABETES MELLITUS ( ADA 2010) OBJETIVOS:

P.A < 130/80*Colesterol < 200, LDL < 100.

IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar

Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV


. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,

Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

. HTA resistente.

. Crisis hipertensivas.

Muchas Gracias

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