Manejo del paciente hipertenso en AP (I).
NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2011
CASOS CLÍNICOS
PA 145/95-142/90
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.
2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.
3.- M 63 a, MC:Repetir; D.M tipo2.3.- M 63 a, MC:Repetir; D.M tipo2.
¿Cómo vamos a abordar ?
1 ¿ Tiene diagnostico de HTA ?
2 ¿ Signos de causa secundaria ?
3 ¿ Que Riesgo CV Global tiene ?
4 ¿ Que objetivos tenemos que alcanzar ?
5 ¿ Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos ?
ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008
1 ¿ Tiene diagnostico de HTA ?
1.Correcto diagnostico
Condiciones del paciente (relajación física, relajación
mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..) Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:
mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito) Desarrollo de la medida
Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del
corazón, evitar enrollar las prendas) Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear) Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,
2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )
*Si PA inicial < 180/110
Clasificación:
Categoría PAS (mmHg)
PAD(mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120–129 80–84
Normal alta 130–139 85–89
Hipertensión grado 1 140–159 90–99
Hipertensión grado 2 160–179 100–109
Hipertensión grado 3 >180 >110
Hiperten Sistólica aislada >140 <90
Maniobra de Osler (seudohipertensión)Palpación de la arteria radial rígida y dura por encima de la PAS
2 ¿Signos de causa secundaria ?
>95 Sin causa secundaria< 5 % Causa secundaria
Causas Secundarias
Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO, Corticoides.
Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias renales
Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,Hiperaldosteronis,Feocromocitoma
Coartación aortica Apnea obstructiva del sueño
Renovascular
PQR: AF directos, palpación masas en flancos
GNF: Proteinuria+/-Microhematuria Hematuria macroscopica con infecciones resp
Estenosis art. renales: HTA<30a, sobre todo en ♀ HTA reciente >50 años + soplos abd+ efectación otros territorios
+ ↓K + fumador Ausencia de AF de HTA Empeoramiento de FG con IECAS/ARA
Endocrina
Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing
Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias vinosas..
Test supresión corta dexametasona, cortisol orina
Hiperaldosteronismo 1ª ↓K + alcalosis metabólica ( sin diuréticos y dieta normal) Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl
Feocromocitoma Cefalea+sudoración+palpitaciones (crisis) AVM,Metanefrinas orina 24 h
Coartación Aortica Estrechamiento Ao Congénita, 50% diag neonatos Adultos jovenes
Diferencia PA MMS/I > 20mm Pulsos MMII ↓ Soplo sistólico borde esternal izq y espalda
Muescas costales en Rx torax, HVizq
Apnea Obstructiva del sueño
Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrón riser Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio
día,irritabilidad, cambios de carácter..
3 ¿ Que riesgo CV global tiene ?
- Factores de RCV
- Lesiones de órgano diana Revisiones 2009
- Diabetes Mellitus
- Enfermedad CV establecida
Probabilidad de incidencia de eventoCV en 10 años:
RCV BAJO: < 15 %. RCV MODERADO: 15-20 %. RCV ALTO: 20-30 %. RCV MUY ALTO: > 30 %.
Riesgo Cardiovascular
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%
Programa RCV 2000 SCS(HTA,Col,Tabaco,DM )MODERADO
D.M RCV ALTO
NormalPAS
120-129PAD 80-84
Normal altaPAS
130-139PAD 85-89
Grado 1PAS
140-159PAD 90-99
Grado 2PAS
160-179PAD
100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008
Factores de riesgo CVEdad: Varón>55 años, Mujer>65 años
Antecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a
Tabaquismo
Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥115,HDL<40V /<46M, Trig > 150
Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.
Glucemia plasmatica en ayunas anómala ( 100-125mg/dl)
Valores de PAS/PADCifras de Presión del pulso en ancianos
Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala, PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )
Lesiones de órganos diana (LOD)
HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )
Indice de PA tobillo/brazo < 0,9Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/sEngrosamiento de la pared carotida o placas
Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/gAumento ligero de Cr pl : V 1,3-1,5; M 1,2-1,4FG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min .
Revisiones 2009Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)
No fondo ojo
Diabetes MellitusGlucemiaPlasma mg/dl
Basal Azar 2h SOG
Normal < 100 --- ---
GBA 100-125 --- < 140
TAG* 100-125 --- 140-199*
Diabetes ≥ 126Hgl ≥ 6.5
Síntomas+ ≥ 200
≥ 200
Es necesario confirmar con una segunda determinación, excepto si glucemia ≥ 200 mg/dl con síntomasTAG: Tolerancia Alterada a la Glucosa *(< 60 a+ obesidad + otro FRCV: estilo de vida + Metformina )
Ictus isquémicoHemorragia cerebralEpisodio isquémico transitorio
Hemorragias o exudadosPapiledema
Nefropatía diabéticaInsuficiencia renal ClCr<45 Proteinuria
Enfermedad vascular periférica
IAMAnginaRevascularización coronariaICC
Enfermedad cerebrovascular
Cardiopatía
Retinopatía avanzada
Enfermedad renal
Enfermedad CV establecida
- Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos
- Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro
abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos
, Extremidades
- Analitica:Glucemia, LDL-HDL,Tgl, Urico,Na,K,Cr,
FG MDRD, Sedimento, Cociente alb/cr aislada, Hb,Hto
- EKG ( ECO Cardio )
- Otros: Índice tobillo/brazo
Para ello nos valemos
4 ¿ Que objetivos a alcanzar ?
RCV BAJO: Probabilidad de evento CV en 10 años <10.
OBJETIVOS:
P.A . < 140/90 LDL < 160.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-20 %.
OBJETIVOS:
P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (DM, ERC o ECV < 130/80)*Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años o ECV IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )
RCV MUYALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años > 30 %.
OBJETIVOS:
P.A < 130/80*LDL < 70 ( C. isquémica, ateromatosis ).
Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 (perfusión cardiaca)
5 ¿ Que tratamiento ofertamos ?
Consejo anti-tabaco que corresponda
Control del peso
Reducción de ingesta excesiva de alcohol
Ejercicio físico
Reducción de la ingesta de sal
Aumento de ingesta de verduras y frutas
Reducción de ingesta grasas saturadas/totales
Cambios en el estilo de vida
MODIFICACIONES ESTILO VIDA
Reducción peso Restricción calórica y ejercicio fisico
5-20 mmHg
Restringir consumo de sal
< 6 gramos /d 2-8 mmHg
Ejercicio físico Aeróbico: caminar, joggin, bicicleta. >3 v/s. 45-60/min
4-9 mmHg
Limitar consumo de alcohol
< 30g/d V< 20 g/d M
2-4 mmHg
Consumo frutos, verduras y desnatados
Dieta mediaterránea
Tratamiento farmacológico
¿Cuándo iniciarlo?
¿Qué tratamiento usar?
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención
Sin intervención
Cambio estilo de vida meses
(6 meses); después tto
farmacológic
Cambio estilo de vida varias
semanes; después tto farmacológic
TTO farmacológicoinmediato y
cambio estilo de vida
1–2 factores de riesgo adicionales
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambio estilo de vida meses
(3 meses); después tto farmacológic
Cambio estilo de vida varios
semanas; después tto farmacológic
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
≥3 FRCV, DM o LOD
Cambios estilo de vida.
Si microal + en aumento, tto farmac.
*Cambios estilo vida
.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar
3 meses
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
Trastornclínicos asociado
*Cambio estilo de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Ttto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
Que tratamiento usarHTA grado 1
RCV bajo-moderadoObjetivo PA < 140/90
MONOTERAPIA BAJA DOSIS
Tto previo a dosis plena
Cambiootro dosis bajas
Añadir 2ª FarmaTto pleno
Añadir 2º Fárma
Cualquiera excepto alfa
Ca,D,B,IECA,ARA
Que tratamiento usarHTA grado 2-3
RCV alto-muy altoObjetivo PA ~130/80
COMBINACIÓN A BAJA DOSIS
Combinación previa a dosis plena Asociar 3º dosis bajas
IECA/ARA + Ca
Añadir 3º Fármaco
Tto plenoIECA/ARA+Ca+D
IECA/ARA + D2009
¿A quién derivar a especializada?
HTA en menores de 30 años. Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)
HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético )
Consulta PA < 140/90 AMPA PA <135/85 MAPA
Promedio <130/80 Día < 135/85 Noche <120/70
CASOS CLÍNICOS
PA 145/95-142/90
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.
2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 2.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.
3.- M 63ª, MC:Repetir; D.M tipo2.3.- M 63ª, MC:Repetir; D.M tipo2.
NormalPAS
120-129PAD 80-84
Normal altaPAS
130-139PAD 85-89
Grado 1PAS
140-159PAD 90-99
Grado 2PAS
160-179PAD
100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
1 .- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos ;No hab tóxicos..- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos ;No hab tóxicos.PA 145/95-142/90
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención
Sin intervención
Cambio estilo de vida meses( 6 meses ); después tto
farmacológic
Cambio estilo de vida varias
semanes; después tto farmacológic
TTO farmacológicin
mediato y cambio estilo
de vida
1–2 factores de riesgo adicionales
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambio estilo de vida meses( 3 meses ); después tto farmacológic
Cambio estilo de vida varios
semanas; después tto farmacológic
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
≥3 FRCV, DM o LOD
Cambios estilo de vida
. Si microal + en aumento, tto farmac.
Cambios estilo vida
.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar
3 meses
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
Trastornclínicos asociado
*Tto farmacolo y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Ttto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
RCV BAJO: Probabilidad de evento CV en 10 años <10.
OBJETIVOS:
P.A . < 140/90 LDL < 160.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 11Riesgo 6%RCV BAJO
DRAGO: HTARCV MODERADO
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-20 %.
OBJETIVOS:
P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
NormalPAS
120-129PAD 80-84
Normal altaPAS
130-139PAD 85-89
Grado 1PAS
140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy
alto
Riesgo añadido muy alto
2.-V58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador 14 a..-V58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador 14 a.PA 145/95-142/90
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención
Sin intervención
Cambio estilo de vida meses( 6 meses ); después tto
farmacológic
Cambio estilo de vida varias
semanes; después tto farmacológic
TTO farmacológicin
mediato y cambio estilo
de vida
1–2 factores de riesgo adicionales
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambio estilo de vida meses( 3 meses ); después tto farmacológic
Cambio estilo de vida varios
semanas; después tto farmacológic
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
≥3 FRCV, DM o LOD
Cambios estilo de vida
. Si microal + en aumento, tto farmac.
Cambios estilo vida
.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar
3 meses
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
Trastornclínicos asociado
*Tto farmacolo y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Ttto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-20 %.
OBJETIVOS:
P.A . < 140/90 ( DM < 130/80)* LDL < 130.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
2.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 22Riesgo 21%RCV ALTO
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.
OBJETIVOS:
P.A < 130/80*.Colesterol < 200, LDL < 100.Antiagregación si > 50 años
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )
NormalPAS
120-129PAD 80-84
Normal altaPAS
130-139PAD 85-89
Grado 1PAS
140-159PAD 90-99
Grado 2PAS
160-179PAD
100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
3.- M 63 a, MC: Repetir ; Diabetes Mellitus..- M 63 a, MC: Repetir ; Diabetes Mellitus.PA 145/95-142/90
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS ≥180PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención
Sin intervención
Cambio estilo de vida meses( 6 meses ); después tto
farmacológic
Cambio estilo de vida varias
semanes; después tto farmacológic
TTO farmacológicin
mediato y cambio estilo
de vida
1–2 factores de riesgo adicionales
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambio estilo de vida meses( 3 meses ); después tto farmacológic
Cambio estilo de vida varios
semanas; después tto farmacológic
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
≥3 FRCV, DM o LOD
Cambios estilo de vida
. Si microal + en aumento, tto farmac.
Cambios estilo vida
.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar
3 meses
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
Tto farmacologic y cambios estilo
vida
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
Trastornclínicos asociado
*Tto farmacolo y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Tto farmacológ inmediato y cambio estilo
de vida
Ttto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológ inmediato y
cambio estilo de vida
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.
OBJETIVOS:
P.A < 130/80.*Colesterol < 200, LDL < 100.Antiagregación si > 50 años
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )
3.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADO
DIABETES RCV ALTO
DIABETES MELLITUS ( ADA 2010) OBJETIVOS:
P.A < 130/80*Colesterol < 200, LDL < 100.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )
. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,
Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC
. Seguimiento: Enfermería/Médico.
. HTA resistente.
. Crisis hipertensivas.
Muchas Gracias