Autor: Paola Sarzo Miranda

Existe un incremento de la demanda de los servicios de emergencia y urgencia (ampliación demográfica, deficiente cultura sanitaria, incremento de cobertura)

Reducir los costos hospitalarios sin afectar la calidad y la accesibilidad a los servicios. Actuar sobre los cuidados que no producen beneficios al paciente y por tanto su reducción no afecta la calidad de la atención.

Necesidad de determinar lo adecuado de las decisiones relacionadas al sitio, la frecuencia y la duración de los cuidados de salud (adecuación de los servicios)

Las hospitalizaciones inapropiadas son aquellas que se realizan en hospitales de mayor complejidad pudiendo realizarse en niveles asistenciales menores y con menor costo o que podían haber sido tratados en menor tiempo.

Antes 80´ auditorias medicas (baja fiabilidad de resultados)

Herramientas para medir lo apropiado de la hospitalización (ISD (Criterios de intensidad y severidad del alta), Instrumento de estudio de camas OXFORD, Protocolo de evaluación médico paciente, AEP)

Valoran la pertinencia del ingreso en el momento en que este se produce y no en la totalidad de la hospitalizacion.

Elaborado en 1981 por Gertman y Restuccia Grupo de criterios que juzgan la necesidad de ingreso

hospitalario según la condición clínica del paciente y los servicios clínicos que requiere, sin tomar en cuenta características sociales, la organización de la institución o lo correcto de las intervenciones médicas.

Diseñado para pacientes adultos no psiquiátricos Valora el ingreso y la estancia inapropiada a través de criterios Para valorar el ingreso, consta de 16 criterios objetivos,

divididos en 2 grupos: criterios referentes a la condición clínica del paciente y criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados. Además propone causas de inadecuación

Se considera hospitalización apropiada si cumple uno o más de los 16 ítems del protocolo. Si no cumple ningún criterio la hospitalización fue inapropiada

Peiró S, Portella E. Identificación del uso inapropiado de la hospitalización: la búsqueda de la eficiencia.Med Clin (Barc.) 1994; 103: 65 – 71

Validado a nuestro idioma español Limitaciones: necesidad de realizar revisiones

retrospectivas de historias clínicas, la necesidad de la hospitalización se basa en criterios clínicos, sin tener en cuenta criterios de necesidad social, falta de recursos alternativos, fallas organizativas), sobreestima lo inapropiado

Según la literatura internacional, el porcentaje de ingresos hospitalarios inapropiados se sitúan alrededor del 10 al 30% del total de admisiones

Se encuentran dos estudios en el país, que aplican el AEP

Objetivo General: Determinar la frecuencia de hospitalizaciones

inapropiadas realizadas por el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante los meses de enero a junio del 2012.

Objetivos Específicos: Describir las características de los pacientes

con y sin ingreso inapropiado Determinar si existen factores asociados con

mayor proporción de hospitalizaciones inapropiadas

Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo

Realizado en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo comprendido entre enero a junio del año 2012.

La unidad de análisis fue la historia clínica

Criterios de Inclusión Pacientes adultos mayores de 18 años Pacientes hospitalizados desde emergencia a los servicios

de medicina interna y que esten registrados en los libros de ingreso al servicio de emergencia, durante el periodo comprendido entre el 01 de enero al 30 de junio del 2012.

Criterios de Exclusión Historias clínicas incompletas Pacientes con patología psiquiátrica.

La muestra se calculó teniendo en cuenta una población de 7392 pacientes, con una proporción esperada de hospitalizaciones inadecuadas del 10%, un nivel de precisión de 0.05, un nivel de confianza de 95% y un nivel de pérdidas del 10%.

Se estimó un tamaño muestral de 154 pacientes.

Variable Dependiente: Hospitalización inadecuada: Hospitalización que no

cumpla ninguno de los 16 criterios del Protocolo de Evaluación de lo Apropiado.

  Variables Independientes: Edad del paciente Sexo del paciente Lugar de procedencia del paciente Grado de instrucción del paciente Enfermedades comórbidas del paciente: antecedente

de enfermedad crónica como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Asma, EPOC/Fibrosis Pulmonar, Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis Hepática e HIV, registrado en la Historia Clínica del paciente al momento de la revisión.

Diagnóstico de ingreso del paciente: diagnóstico de ingreso a hospitalización registrado en la ficha de emergencia y que es agrupado por sistemas o aparatos :

1. Infeccioso (Sepsis, HIV, Diarrea aguda, absceso, ulcera de presión infectada, pie diabético, artritis séptica, ITU, neutropenia febril)

2. Neoplasico3. Hematológico (anemia, trombocitopenia, bicitopenia, PTI, tumoraciones

vasculares)4. Endocrino (DM descompensa, crisis hiperglicemicas, hipertiroidismo)5. Neurológico (ACV, transtorno del sensorio, sd. Convulsivo, Neuropatía)6. Vascular (Insuficiencia arterial, TVP)7. Cardiaco (Crisis HTA, ICC, IMA, FARVA, Arritmia ventricular, Derrame pericárdico)8. Respiratorio (Insuficiencia respiratoria, Neumonia, Hemoptisis, Fibrosis, EPOC

descompensado, TEP)9. Digestivo (HDA, HDB, Pancreatitis, Cirrosis, hepatopatía, ictericia obstructiva)10.Osteomuscular y del tejido conjuntivo (Miopatia, LES, Polimiositis, monoartritis)11.Nefrológico (insuficiencia renal aguda, crónica)12.¨Otros¨ que incluyen a los síntomas y signos generales que no pueden ser

clasificados en otra parte (Sd. consuntivo, Sd. Febril, Sd. doloroso abdominal, Sd. edematoso, cefalea, emesis)

Turno de ingreso del paciente: según la hora en que se indica la hospitalización del paciente desde emergencia a hospitalización y que se registra en la ficha de emergencia, se agrupa en turno diurno desde las 8:00 a las 19:59 horas y turno nocturno desde las 20:00 a las 07:59 horas.

Día de ingreso: día de la semana en que se indica la hospitalización del paciente desde emergencia a hospitalización y que se registra en la ficha de emergencia

Tiempo de permanencia en emergencia: horas transcurridas desde la admisión del paciente a emergencia (hora en que es admitido el paciente a emergencia que figura en la ficha de atención) y la indicación de hospitalización cuyo registro esta en la ficha de emergencia.

Estancia hospitalaria: días en que el paciente permanece hospitalizado en los servicios de medicina interna.

Causa de inadecuación: una o más de las causas de ingreso inapropiado registradas en el protocolo de evaluación de la adecuacion (AEP).

Los casos se recolectaron por muestreo aleatorio simple, las historias excluidas se reemplazaron por otras siguiendo el mismo procedimiento de selección probabilística.

Se revisó la totalidad de la historia clínica Los datos fueron recolectados en una ficha diseñada para

este estudio, y Se aplicó el Protocolo para la Evaluación de lo Apropiado

Paquete estadístico STATA 12 Para las variables cuantitativas se determinaron

la media y la desviación estándar Para las variables cualitativas se determinaron

frecuencias y porcentajes. En el análisis bivariado, para las variables

cuantitativas con distribución normal se realizó la prueba t student, y para variables categóricas la prueba Chi 2.

Del total de pacientes hospitalizados por el servicio de emergencia el 7,79% presenta una hospitalización inapropiada.

Tabla Nº 01. Características generales de la población estudiada

Variable Población total Mayor 60 años

Edad (años) 58,37 ± 19,91

Menor 60años 51,29%

Mayor 60años 48,71%

Sexo

Masculino 39,61% 41,33%

Femenino 60,39% 58,67%

Lugar de procedencia

Lima 78,57% 80%

Provincia 21,43% 20%

Grado de instrucción

Analfabeto 12,00% 20,55%

Primaria 30,00% 43,84%

Secundaria 43,33% 30,14%

Superior 14,67% 5,48%

Turno de ingreso

Diurno 52,60% 48%

Nocturno 47,40% 52%

Tiempo de permanencia en emergencia (horas)

14,3 ± 17,8 16,16 ± 20,64

Estancia hospitalaria (días)

9,72 ± 8,98 8,52 ± 5,79

Paciente con comorbilidad

52,60% 66,67%

Variable Inapropiado12 (7.79 %)

Apropiado142 (92.21 %)

p

Edad (años) 58,41 ± 15,25 58,37 ± 20,29 p = 1,00

Sexo p = 1,00

Masculino 41,67% 39,44%

Femenino 58,63% 60,56%

Lugar de procedencia p = 0,46

Lima 91,67% 77,46%

Provincia 8.33% 22,54%

Grado de instrucción p = 0,64

Analfabeto 16,67% 11,59%

Primaria 16,67% 31,16%

Secundaria 58,33% 42,03%

Superior 8,33% 15,22%

Turno de ingreso p = 0,16

Diurno 33,33% 54,23%

Nocturno 66,67% 45,77%

Tabla Nº 02. Características de los pacientes con ingreso apropiado e inapropiado

Tiempo de permanencia en emergencia (horas)

7,2 ± 4,2 14,99 ± 18,43 p = 0,17

Estancia hospitalaria (días) 10,75 ± 8,00 9,64 ± 9,08 P = 0,52

Paciente con comorbilidad 50,00% 52,82% p = 0,85

Patología de Ingreso p = 0,03

Infeccioso 8,33% 22,54%

Digestivo 25,00% 23,24%

Neurológico 8,33% 11,27%

Cardiaco 0% 10,56%

Otros 58,33% 6,34%

Exacerbación de enfermedad crónica

33,33% 17,61% p = 0,24

Protocolo para la Evaluación de lo Apropiado (4)

Criterios referentes a la situación clínica del paciente %

• Pérdida súbita de conciencia, desorientación, estado confusional agudo

11,27

• Frecuencia cardiaca > 140 o < 50 lpm 4,93

• PAS > 200 o < 90 ó PAD >120 o < 60 mmHg 14,79

• Pérdida aguda de la visión o audición 0,7

• Parálisis brusca de cualquier parte del cuerpo 7,04

• Fiebre > 38 ºC durante más de 5 días 9,15

• Hemorragia Activa 7,04

• Alteraciones graves del equilibrio ácido básico o electrolítico: Na < 123 o > 156 mEq/l; K < 2,5 o > 6 mEq/l; pH < 7,3 o > 7,45; HCO3 < 20 o > 36 mEq/l.

33,09

• Evidencia electrocardiográfica de isquemia aguda 1,41

• Dehiscencia de herida o evisceración 0

Tabla Nº 03. Criterios de adecuación de ingresos hospitalarios

Criterios referentes a la intensidad de cuidados prestados %

• Administración de medicación intravenosa / reposición de fluidos 85,21

• Cirugía, o técnica especial en las siguientes 24h, que precise anestesia regional o general y equipamiento / instalaciones que requieran hospitalización

2,11

• Monitorización continuada de funciones vitales, al menos cada dos horas

0

• Quimioterapia que requiere observación continua para evaluación de reacción tóxica

0

• Antibioticoterapia intramuscular, al menos tres veces al día 0

• Terapia respiratoria, continua o intermitente, al menos cada ocho horas.

18,31

Edad SEnf.

comórbida Dx. ingresoExacerbaci

ón Causa de inadecuacion

58 F no Cefalea EAD Otros noNo existe plan diagnóstico y/o tratamiento documentado

73 F si HTA Migraña con aura Neurológico si A + D

52 F no SDA + Esclerodermia Otros no A + D

57 F noTumoraciones en MI derecho EAD Otros no

Las pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

41 M no Edema de MI d/c TVP Otros no +++

64 F siDM + HTA ITU complicada Infecciosa no

Las pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

69 M siDM + HTA SDA + Anemia EAD Otros no A + D

75 M no Sd. Consuntivo Otros noLas pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

22 F noSd. Consuntivo + d/c Vasculitis Otros no

Las pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

53 M si CirrosisSd. Ascitico. Hepatopatia crónica Digestivo si A + D

72 M si CirrosisSd. Ascitico. Hepatopatia crónica Digestivo si

Las pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

65 F si HTA Hepatopatia Cronica Digestivo noLas pruebas diagnósticas/ tto pueden realizarse en ambulatorio

De las causas de ingreso inadecuado, un 83,33% (n = 10) corresponde a que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden realizarse en paciente ambulatorio, asimismo en 5 pacientes no existía plan diagnóstico y/o tratamiento documentado.

En la población mayor de 60 años se halló un 8% de hospitalizaciones inapropiadas y no se encontró ningun factor asociado a la hospitalización inapropiada.

El porcentaje de ingresos inapropiados es 7.8%, que se ubica entre los reportados en nuestro medio, siendo inferior al reportado en el Hospital 2 de Mayo y superior al del Hospital Cayetano Heredia.

Solo la variable diagnóstico de ingreso mostró mayor

probabilidad de hospitalización inapropiada y esta asociación entre el diagnóstico de ingreso y la hospitalización también se reporta en otros estudios (Perales, Zambrana)

Causas de adecuación e inadecuación

Estudio retrospectivo, que evalúa historias clínicas, por lo que algunos datos pueden no estar documentados y además hace que se pueda perder información valiosa de ellas.

Encontramos una limitación en la herramienta que no considera por ejemplo la administración subcutánea de fármacos.

La frecuencia de ingresos inadecuados es de 7.79%, no existiendo diferencias significativas con las características del grupo de ingresos adecuados.

El estudio muestra que la utilización del AEP es una herramienta cómoda y útil para detectar problemas o deficiencias en el correcto funcionamiento de los procesos de un servicio, pudiendo servir como instrumento para la elaboración de planes destinados a solucionarlos y medir su impacto a través de una nueva aplicación del protocolo.

Realizar estudios para determinar las posibles causas de ingreso inapropiado como estudio de casos y controles.

Estudiar las hospitalizaciones inapropiadas en otros áreas de emergencia (ginecologia, cirugia)