Historias de la profesión médica: Argentina y Estados...

SALU

D C

OLEC

TIVA

, Buenos Aires, 6(3):329-356, Septiem

bre - Diciem

bre,2010 329ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN El contenido de este artículo se orienta hacia la búsqueda de explicacionespara determinados paralelismos y significativas diferencias en la posición de las profesio-nes médicas argentina y estadounidense en los respectivos servicios de atención médica. Mi interés en este texto no radica en la presentación de un relato histórico original. Lainformación empírica que recupero sobre el desempeño de ambas profesiones no tienerelevancia en sí misma, sino como objeto de un ejercicio metodológico que la utilizacomo vehículo de un análisis comparativo destinado a iluminar el impacto de las institu-ciones del régimen político, las ideas dominantes sobre salud y atención médica, y lasestrategias de las organizaciones representativas de los intereses profesionales sobre losprocesos de construcción de los respectivos sistemas de atención médica y el poder rela-tivo de cada una de la profesiones en la construcción de las reglas de juego que a lo largodel siglo XX ordenaron su actividad.PALABRAS CLAVE Historia; Sociedades Médicas; Organizaciones en Salud; Argentina;Estados Unidos.

ABSTRACT This article is rooted in the search for explanations for particular parallelismsand significant differences in the relative positions of the medical professions inArgentina and the USA in different health care services.My intention in this text is not to present an original historical account, as the empiricaldata about the performance of both professions that I uncover is not relevant in itself.Rather, this data serves as the object of a methodological exercise, which uses theinformation as a vehicle for a comparative analysis highlighting the impact of politicalinstitutions, dominant ideas on health and health care, and strategies of professionalassociations in the construction of each health care system, as well as the relativepower of each profession in establishing the rules of the game which organized theiractivities throughout the 20th century. KEY WORDS History; Societies, Medical; Health Organizations; Argentina; United States.

Historias de la profesión médica: Argentina y Estados Unidos en el siglo XX

Histories of the medical profession: Argentina and the United States in the 20th century

Susana Belmartino1

1Doctora en Historia, Universitéd'Aix-Marsella, Francia.Docente-investigadora, miembrodel Consejo de Investigaciones,Universidad Nacional deRosario (UNR), [email protected]

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10

330 SUSANA BELMARTINO

INTRODUCCIÓN

Mi perspectiva en este texto es predo-minantemente metodológica, su objeto estáorientado por el interés de poner en discusión losresultados de un estudio comparativo de la tra-yectoria de dos profesiones médicas, la argentinay la estadounidense, a lo largo del siglo XX. Eneste artículo se fundamentan algunas hipótesisorientadas a proponer explicaciones para ciertosparalelismos y llamativas diferencias en la posi-ción de ambas profesiones en los servicios deatención médica.

Entre los paralelismos se cuentan lasbases constitutivas de las identidades profesiona-les: la búsqueda de formas organizativas destina-das a afirmar la autonomía de la profesión en ladefinición de las condiciones de formación, prác-tica y reglas de remuneración para su membresía;la exigencia de subordinación de profesiones yactividades auxiliares; las demandas canalizadashacia el poder político. También comparten unaperiodización de los mecanismos de regulaciónde su mercado de trabajo en tres momentos cla-ramente definidos, aunque diferenciados crono-lógicamente. Ambos cuerpos profesionales rei-vindican iguales principios éticos como funda-mento de su práctica y utilizan los mismos argu-mentos legitimatorios para la confianza quedemandan de las respectivas sociedades, en tantocolocan énfasis en la relación existente entreautonomía del practicante y eficacia terapéutica.

La descripción de ese paralelismo nojustifica olvidar las diferencias, también presen-tes, en la capacidad de afirmación de tales reivin-dicaciones profesionales. Por el contrario, colocala exigencia de encontrarles explicación.

Dos rasgos notables del derrotero quehe descripto son la más rápida subordinación deprofesionales y técnicos auxiliares y la mayorcapacidad de control de su mercado de trabajoen manos de la profesión médica en EE.UU. Elreconocimiento del derecho al monopolio de lapráctica y la organización de los servicios se ade-cuó tempranamente a las reivindicaciones bási-cas de la profesión. En la relación entre financia-miento y provisión, aun cuando se presentan for-mas alternativas, estas alcanzaron solamenteimportancia regional y procesaron un porcentaje

minoritario de las prácticas de atención. Esa supre-macía comenzó a consolidarse en los años '30 yfue objeto de cuestionamientos severos a partir dela década del '70. Las transformaciones de los '90,estimuladas por la responsabilidad en los aumen-tos de costos que se adjudicaron a la libre elec-ción, la libertad de prescripción y el pago por actomédico, amenazaron de manera significativa talsupremacía, en un proceso que se revierte soloparcialmente a fines de la misma década.

Otra es la historia de la profesión enArgentina. Tardíamente organizada en una confe-deración representativa de sus intereses conalcance nacional, si se la compara con su parestadounidense, debe negociar en inferioridad–o al menos, paridad– de condiciones con quie-nes administran los recursos de la seguridadsocial médica. Tiene un efímero período de pros-peridad en la segunda mitad de los años '70, cor-tado abruptamente en los últimos años de ladécada del '80. Las transformaciones generadas acomienzos de los '90, aunque no llegan a afir-marse como hegemónicas, aumentan la hetero-geneidad de los vínculos entre los tres conjuntosde agentes involucrados en el sistema: poblaciónbeneficiaria, financiadores y proveedores.

Estas diferencias están sin duda estre-chamente vinculadas con factores estructuralespropios de ambas sociedades y recursos organi-zativos y liderazgos en las organizaciones repre-sentativas de la profesión y en las instalacionesdonde efectiviza su práctica. Este texto intentaavanzar en la formulación de hipótesis destina-das a desbrozar las diferentes influencias y pon-derar su peso respectivo en el diseño definitivode ambos sistemas de servicios.

En esa delimitación de hipótesis me apo-yaré en algunos estudios de análisis político com-parado desarrollados por el neoinstitucionalismohistórico, en particular en el enfoque defendidopor Ira Katznelson, cuando propone recuperar laconfiguración de factores –tanto estructuralescomo estratégicos– presentes en los procesos his-tóricos sometidos a comparación, que incidieronen las respectivas construcción de instituciones ydefinición de formas organizativas (1).

No es este el lugar adecuado para intro-ducir las innovaciones metodológicas propias delneoinstitucionalismo. Para los fines de este textobasta mencionar el interés por análisis históricos

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem

bre,2010 331HISTORIAS DE LA PROFESIÓN MÉDICA: ARGENTINA Y ESTADOS UNIDOS EN EL SIGLO XX

comparados, destinados a iluminar la manera enque las transacciones entre Estados y ciudadanosy entre Estados y economías están contingente-mente modeladas en el interior de conjuntosespecíficos de legados y arreglos institucionales.En particular interesa poner el foco en la maneraen la cual los perfiles de las instituciones mode-lan la formación y agregación de intereses indivi-duales y de grupo.

Entre los factores estructurales a consi-derar prestaré atención a los regímenes políticos,la orientación de ambas sociedades en lo relativoa las concepciones sobre bienestar individual ysocial, y las dimensiones de los mercados de tra-bajo en atención médica. Lo referido a la acciónse focalizará en las estrategias de las organizacio-nes profesionales, sus identidades y liderazgos.

Diferentes analistas, dedicados a recupe-rar los procesos históricos de afirmación de las rei-vindicaciones profesionales, señalan que las prime-ras formas organizativas surgieron en condicionesestructurales asociadas con la expansión del capita-lismo a fines del siglo XIX. En la lectura de MagalíSafarti Larson, por ejemplo, la afirmación del movi-miento de profesionalización se asocia con el avan-ce de la alfabetización, la urbanización, la econo-mía monetaria y la estabilización de regímenespolíticos fundados en el reconocimiento de losderechos de ciudadanía (2). Elliot Freidson (3)incorpora como ingrediente fundamental para ellogro de la autonomía profesional, su dependenciade la tolerancia y protección del Estado.

Es posible considerar que en las últimasdécadas del siglo XIX las bases estructurales iden-tificadas por Larson se habían afianzado ya enArgentina, al menos en la región litoral, áreadonde emergen los primeros intentos fallidos deorganización profesional médica. No se revelatan clara la relación entre profesión y Estado.

En efecto, en EE.UU., la alianza entremédicos regulares, eclécticos y homeópatas dis-paró el movimiento que entre los años 1870 y1880 se difundió en todos los estados de laUnión y obtuvo la sanción de leyes que instituí-an la obligatoriedad de la licencia. La AmericanMedical Association (AMA) se fortaleció a partirde ese triunfo y algo más tarde creó un cuerpode gobierno integrado por representantes de lasasociaciones médicas estaduales. Los vínculoscon el poder político se establecieron a través de

la profesión organizada. El proceso en Argentinafue diferente: si bien los gobiernos nacionales yprovinciales incorporaron tempranamente médi-cos a sus agencias, y los higienistas influenciaronlas primeras políticas vinculadas al saneamiento,control de epidemias y atención de la poblaciónindigente, dichos profesionales fueron parte delpoder en su carácter de "notables", la autoridadque se les reconocía derivaba de su inserción endiferentes agencias del Estado, no se vinculaba asu identificación como representantes reconoci-dos de la profesión organizada.

PRIMERA HIPÓTESIS: EL PESO DE LOSREGÍMENES POLÍTICOS

Una primera hipótesis se vincula con elpeso de los regímenes políticos de cada país en laafirmación del control de las profesiones sobre laorganización de los sistemas de atención médica.En EE.UU., la supremacía de la AMA se sostuvohasta los años '70 del siglo XX fundamentada ensu capacidad para influenciar las políticas deatención médica a través de su accionar como unpoderoso grupo de interés y de las característicasdel régimen político estadounidense que privile-giaron en ese lapso la conservación del statu quo.En Argentina, la Confederación Médica de laRepública Argentina (COMRA), tuvo escasainfluencia en la organización del subsistemapúblico y a partir de los años '70 tuvo que com-partir la regulación de la atención médica finan-ciada por las obras sociales con los representan-tes de sindicatos y las asociaciones de clínicas ysanatorios, en una lógica de control corporativode las decisiones tomadas en el Instituto Nacionalde Obras Sociales (INOS) y la AdministraciónNacional del Seguro de Salud (ANSSAL). Esto sevincula con un sistema político construido desdelos años '40 a partir de vínculos entre el PoderEjecutivo y las corporaciones representantes degrupos de interés. Sistema fragmentado e inesta-ble en función de la inestabilidad del régimenpolítico y la presencia de una situación casi per-manente de crisis fiscal.

Los regímenes políticos en ambos países,pese a ser caracterizados en términos generalescomo dotados de orientación presidencialista y

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


federal, han presentado diferencias significativas.En el régimen estadounidense el proceso de tomade decisiones legislativas ha estado estrictamenteregulado en el largo período que comprende esteestudio. En ese lapso sufrió dos reformas significa-tivas, que en la lectura de diferentes analistastuvieron importancia en el fracaso de los proyec-tos de implantación de algún modelo de seguronacional de salud. Cuando los analistas hablan dedebilidad del Estado para satisfacer posiblesexpectativas de la población en esa área, no seestán refiriendo a debilidades institucionales sinoa obstáculos que las instituciones políticas opo-nen a determinados proyectos legislativos, vincu-lados con la ampliación de los territorios legítimosde intervención del Estado. En el caso argentino,por el contrario, el régimen político se ha mostra-do inestable en el mediano plazo por los golpesmilitares que impusieron regímenes dictatoriales,y en los momentos de afirmación democrática poruna relación entre Ejecutivo y Parlamento que entérminos generales se caracterizó por la fortalezadel primero y la subordinación del trabajo en lascámaras a sus mandatos. También la relaciónentre el gobierno nacional y los gobiernos provin-ciales careció a lo largo del siglo XX de reglas fir-mes que definieran temas significativos, talescomo la distribución de recursos y cargas.

En paralelo a esas diferencias, los proce-sos de toma de decisiones políticas difieren enforma significativa entre ambos países. La historiade estos procesos en lo relativo a la enfermedad ysu cobertura, permite reconocer que no solo fueimportante para la afirmación de las organizacio-nes profesionales el reconocimiento de su dere-cho a la autonomía por parte del Estado. Cuandola expansión de los mercados de atención médicacolocó el interés de la profesión en el control delas modalidades organizativas del financiamientode su práctica, su capacidad de incidir en los pro-cesos de toma de decisiones dependió en granmedida de las condiciones –favorables o desfavo-rables– de los respectivos sistemas políticos.

EL RÉGIMEN POLÍTICO EN ESTADOS UNIDOS

Las instituciones del régimen políticoestadounidense con vigencia hasta la reforma delos años '70 fueron definidas durante el período

identificado como la Era Progresista (entre 1901 y1917, con las presidencias de TheodoreRoosevelt, William H. Taft y el primer mandatode Woodrow Wilson). Conforme la lectura deJames Morone los progresistas fundaron un nuevoorden, con innovaciones legislativas y en la admi-nistración del Estado. En los años '30 la presiden-cia de Franklin D. Roosevelt ampliaría esas refor-mas sin corregir sus debilidades estructurales (4).Los resultados obtenidos son todavía objeto dedebate entre politólogos. En este espacio soloquiero señalar algunos rasgos no controvertidos,aunque valorados de diferente forma, a saber: eldebilitamiento de los partidos políticos; el fortale-cimiento de la influencia de los grupos de interés,organizados en asociaciones nacionales, a travésde mecanismos de lobby sobre los miembros delCongreso; la ampliación de las agencias estatales;la conservación del sistema cheks and balancesque tornaba difícil la introducción de nuevascuestiones en la agenda política.

Una diferencia muy significativa con elrégimen político argentino es la influencia que sereconoce al Congreso en la definición de la agen-da legislativa y el contenido de la legislación. Enpalabras de Mark Peterson: "Entre las legislaturasnacionales de los principales países, el Congresode EE.UU. es el único que juega un poderoso rolindependiente en el proceso de toma de decisio-nes". El Congreso inicia la legislación, toma deci-siones sobre cuestiones centrales y tiene la capa-cidad de decir "no" a las propuestas del Ejecutivo.No solo ejerce con frecuencia su autoridad parabloquear o alterar sustantivamente iniciativas delEjecutivo, sino que juega un rol de liderazgo crí-tico en las etapas formativas de las decisionespolíticas. Las ideas políticas propuestas por lospresidentes a menudo comienzan como proyec-tos diseñados previamente por los miembros delCongreso. En un análisis histórico de 28 leyesmayores aprobadas desde 1947 a 1990, CharlesO. Jones determinó que el impacto de la legislatu-ra fue preponderante para una cuarta parte de lasmismas, y en más de la mitad de los casos elCongreso compartió aproximadamente igualinfluencia que los presidentes (5 p.73).

En temas de atención médica, ademásde la reconocida influencia de los grupos repre-sentativos de intereses particulares a través deprácticas de lobby, se reconocen dos condiciones

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


vinculadas al debilitamiento de los partidos polí-ticos. Una de ellas hace referencia a la inexisten-cia de disciplina partidaria en los miembros deambas cámaras. Se reconoce a cada legislador elderecho a votar según su criterio, lo que dificultala sanción de proyectos respaldados por los res-pectivos partidos, en tanto para cada proyecto sehace necesario construir una mayoría que no esautomática. En la lectura de Peterson, a partir delos años '50 el gobierno tuvo dificultades paraconstruir coaliciones mayoritarias. Ambos parti-dos estaban internamente divididos ideológica-mente, con dificultades para proyectar imágenesclaras y distintivas de políticas para el electorado.

Un segundo rasgo que impone límites alas decisiones de la mayoría reside en el sistemade gobierno de comisiones desarrollado tambiénen el contexto de las reformas progresistas. Elpoder de vehiculizar el tratamiento de un proyec-to recaía sobre los presidentes de las comisiones,elegidos sobre la base de su antigüedad. Esainnovación permitía al Congreso protegerse con-tra los crecientes poderes de la rama ejecutiva,pero también hacía casi imposible aprobar legis-lación a la que se opusieran los miembros másantiguos, aun cuando su ideología estuviera fuerade la corriente mayoritaria de su partido e inclu-so de la Nación en su conjunto (6).

En ese régimen político fragmentado yabierto a las presiones de los grandes interesesorganizados, ya en los primeros años del siglo XXla AMA había conformado una organización esta-ble, con una membresía muy importante y recur-sos financieros y estratégicos que le otorgaroninfluencia sobre la opinión pública y las agenciasdel Estado. En las décadas centrales del siglo, esepoder le permitió conformar el "triángulo deacero" identificado por Mark Peterson: una alian-za opositora a las políticas de reforma de la aten-ción médica propuestas en los años '40 y '60, enla que la AMA contó con el apoyo de otras orga-nizaciones médicas, las agencias de seguro y elempresariado. Ese triángulo de acero, en la lectu-ra de Peterson, era una comunidad de represen-tación política autónoma, construida sobre relacio-nes cerradas entre poderosos intereses privados yun Congreso accesible a su influencia, que lamedicina organizada y sus aliados podían domi-nar. A la capacidad de presión de la AMA se suma-ba la American Hospital Association, fundada en

1898, el American College of Surgeons, nacidoen 1913, la American Confederation ofPhysicians a partir de 1915 y la AmericanAcademy of Family Physicians desde 1947. Enlas primeras dos décadas del siglo XX los médi-cos se apropiaron de la autoridad pública paratomar a su cargo el campo de la atención médi-ca. Con ese poder delegado definieron el conte-nido, la organización e incluso el financiamientode la práctica médica aceptable (7).

Algo más tarde, a partir de los años '30y después de la Segunda Guerra, las empresas deseguro de salud emergieron como jugadoresimportantes, y el empresariado se convirtió en elprincipal comprador de seguro de salud para susempleados. Todos estos actores tenían muy simi-lares puntos de vista de la política óptima: elgobierno debía proteger sus intereses, incluyen-do una política impositiva favorable, pero carecíade legitimidad para intervenir en la provisión yfinanciamiento de la atención médica.

También Morone (8) reconoce que enlos años '20 la AMA desarrolló una reputaciónpara la influencia política que crecería por casimedio siglo. Morone y Peterson acuerdan conTheda Skocpol (9) en que esa alianza tuvo tam-bién influencia en la derrota de las propuestas dereforma de los años '60 y '70, aunque el primeroseñala en este punto algunos matices.

Estos analistas coinciden en que unúnico patrón dominó la política de atenciónmédica estadounidense en la mayor parte delsiglo XX: el poder público fue cedido a la profe-sión médica. Los proveedores de atención médi-ca actuaron como gestores de la política secto-rial. La legislación a la que se oponían fue derro-tada; los programas que obtuvieron sanción legis-lativa fueron puestos en sus manos. En muchasformas, señala Morone (4), el poder de la profe-sión constituyó un caso exagerado de liberalismode grupos de interés: la autoridad de un gobiernomanejada por una actividad, generalmente enbeneficio de sus propios miembros.

Sin embargo, enfatiza este último autor,adscribir la dominancia médica al poder de ungrupo de intereses es no tener en cuenta laestructura subyacente de la política en EE.UU. Ensu opinión, la influencia política de la AMApuede ser reinterpretada en el interior de unatrama de Estado débil. Al respecto, señala que en

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


gran parte del siglo XX, las instituciones políticasen EE.UU. –las dos cámaras del Congreso y laPresidencia– habrían estado divididas con rela-ción a programas sociales. Según su relato, elpatrón raramente variaba: los funcionarios públi-cos (generalmente demócratas del Norte) propo-nían un programa como el seguro nacional desalud, que supuestamente gozaba del apoyo de lapoblación. Sin embargo, otros funcionarios públi-cos (demócratas del Sur y republicanos) se oponí-an a la ampliación del campo de intervención delgobierno. Las reformas de atención médica eransacrificadas a través de la negociación de otrosprogramas y el mantenimiento de determinadascoaliciones. También Steinmo y Watts respaldanla visión de Morone, cuando afirman que laestructura de las instituciones políticas modeló lasestrategias políticas tanto de los proponentescomo de los opositores a la reforma en salud (6).

Uno de los ejemplos analizados porestos autores intenta dar respuesta al interrogantecreado por la decisión de Franklin D. Rooseveltde retirar el seguro de salud de la agenda quellevó al Congreso en los años '30, bajo la apela-ción a un New Deal. Steinmo y Watts sostienenque Roosevelt tenía un amplio mandato para pro-mover una reforma social progresista. Sin embar-go, pese a la popularidad del presidente y al cla-ramente percibido mandato de reforma social,Roosevelt y sus asesores llegaron a convencersede que incorporar el seguro de salud en su plande reforma podía "significar la derrota del pro-yecto en su totalidad". Esta habría sido una elec-ción estratégica, basada en el hecho de que "elCongreso, no el Presidente, escribe la ley".Roosevelt y sus asesores comprendieron que losdemócratas del Sur, presidentes de comisionesclave, eran hostiles a la agenda completa delNew Deal (6 p. 339-340). A eso se agregaba laoposición de las empresas hospitalarias y asegu-radoras y de la cada vez más poderosa AMA, demanera que podía comprometer en su totalidadla iniciativa. Como ratifica Morone, los reforma-dores sacrificaron la reforma de la atención médi-ca para poder conducir otras partes de su agendaa través del laberinto en el Congreso.

Un ejemplo de los mecanismos denegociación que operaban en el órgano legislati-vo puede encontrarse en el proyecto de seguroque defendió en los años '40 el presidente Harry

S. Truman. La propuesta ofrecía fondos federalespara financiar el acceso de la población a los ser-vicios, aunque dejaba a cargo de los médicos losdetalles de organización y financiamiento. Pese aesa cesión de atribuciones el proyecto provocó,como en ocasiones anteriores, la oposición de laAMA, que lo describió como "el paso final e irre-vocable hacia el socialismo de Estado", y enfati-zó la amenaza implícita de la supervisión delegos y como consecuencia, la reducción de losmédicos a la esclavitud (4 p. 258).

El seguro privado era la alternativa pre-ferida: "el modo americano voluntario". La AMAfinanció su campaña opositora imponiendo 25dólares a cada uno de sus miembros y se preparópara una guerra contra la medicina socializada. Enel debate que generó la oposición en el Congresose planteó una alternativa: la posibilidad de que elgobierno federal financiara la construcción dehospitales. El senador demócrata Lister Hill se aso-ció con el republicano Harold Burton para respal-dar la ley que se identifica por sus apellidos y queresultó emblemática de la política de salud deposguerra. El Estado financiaba instalaciones ylaboratorios mientras evitaba cuidadosamenteintervenir en las decisiones médicas. El gobiernofederal distribuyó fondos entre quienes se organi-zaban para solicitarlos. Las opciones sobre cómoy dónde construir fueron dejadas ampliamente alcriterio de los interesados.

La misma estrategia caracterizó el finan-ciamiento para investigación. Los cientistas eligie-ron sus proyectos, paneles de pares profesionalesen el sector privado tomaron las decisiones deotorgamiento de recursos. No hubo tampocoregulación federal. La atención médica para elpobre, el seguro nacional, un enfoque sistemáticoa la escasez crónica de médicos en comunidadesrurales o proyectos de salud pública en ampliaescala, fueron rechazados. El Programa Hill-Burton, los Institutos Nacionales de Salud, elInstituto Nacional de Salud Mental y una suma depequeños programas financiados con fondosfederales, continuaron las tradiciones establecidaspor las leyes de licencia sancionadas por los pro-gresistas: permitieron a la profesión determinar laforma y carácter de las actividades del sector.

Conforme el relato de diferentes analis-tas, los reformadores no se proponían amenazar laautonomía o el poder profesional, simplemente

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


querían colocar los pacientes en la puerta del con-sultorio. El eslogan formulado por los liberales–"remover las trabas financieras a la atenciónmédica"– ubicaba a la práctica profesional fueradel alcance de la reforma (4 p.251). Sin embargo,los líderes médicos percibieron que el financia-miento federal masivo daría al gobierno podero-sos incentivos para administrar sus actividades.Los términos del debate nunca cambiaron. A tra-vés de la década del '50 y los primeros años de ladécada del '60, los intereses sectoriales continua-ron cuestionando la legitimidad y la capacidaddel gobierno para implementar una reforma, inde-pendientemente de cómo los liberales la definie-ran. La AMA continuó evocando los dos espectrosde un socialismo avanzando sin trabas (es decir,ilegitimidad) y un sistema médico dominado porburocracias kafkianas (incapacidad) (a).

Una reforma efectiva necesitaba unaconfluencia de voluntad política en las dos cáma-ras del Congreso y la Presidencia. A través de lasadministraciones de Truman, Eisenhower yKennedy, esa condición no se alcanzó.

El triunfo de Eisenhower sobre Trumanen 1952 canceló la posibilidad de aprobación deun seguro nacional de salud en los siguientesaños, aunque esto no significara la parálisis delpartido demócrata o de los militantes en elcampo de la reforma. Un proyecto fue introduci-do cada año pero nunca fue tratado en la comi-sión de Ways and Means (b) hasta 1958 (10). Enese trayecto, los liberales se alejaron lentamentedel plan de Truman en un esfuerzo vano porganar apoyo político: transitaron desde un seguronacional integral hacia un seguro nacional paralos ancianos y desembocaron en un plan hospita-lario parcial para los ancianos, que se concretaríaen la aprobación de Medicare. La oportunidadllegaría en el clima político creado por el asesina-to del presidente Kennedy; Lyndon Johnson obtu-vo un triunfo amplio en las siguientes eleccionesy llegó a ambas cámaras del Congreso una abru-madora mayoría de demócratas liberales. En suprimer discurso ante el Congreso Johnson se cen-tró exclusivamente en la futura legislaciónMedicare (6).

Los republicanos –liderados por WilburMills, el controvertido presidente de la comisiónde Ways and Means– introdujeron dos agregadosimportantes. La posibilidad de un programa

voluntario de seguro que pagara honorariosmédicos (en su versión original Medicare cubríasolo hospitales) y otro adicional que se hicieracargo de los gastos médicos de los ciudadanossin cobertura que reunieran determinadas condi-ciones, que se aprobaría como Medicaid. Dadoel poder institucional de que gozaba, Mills pudodiseñar el nuevo programa en una forma que–conforme la interpretación de sus detractores–intentaba específicamente debilitar cualquierfutura reforma de la atención médica, colocandouna valla alrededor del programa de seguridadsocial (10).

Por otra parte, el triunfo de los liberalesno alteró los límites tradicionales de la política deatención médica. La autoridad sobre los nuevosprogramas fue rápidamente cedida al sector. Enla descripción de Morone, la misma ley comien-za prometiendo que no cambiará nada. Sus pri-meras tres secciones niegan los cargos de intru-sión gubernamental que habían sido repetidospor cinco décadas. "Nada en este título será cons-truido para autorizar a algún funcionario oempleado federal a ejercer cualquier supervisióno control sobre la práctica de la medicina." Lossiguientes cinco ítems prohíben el control estatalsobre el personal médico, las modalidades decompensación o administración, la elección deproveedor o la selección de asegurador (4 p.264).

La política concesiva se revelaría con-tradictoria en el corto plazo. En la siguiente déca-da los costos de la atención médica se convirtie-ron en el tema más importante de la política desalud. Corporaciones, compañías de seguro, sin-dicatos y consumidores se unieron a los políticosreclamando soluciones. Medicare hizo de lainflación de la atención médica un problema delsector público y la colocó en la agenda política.Trasladando el gasto no controlado desde los bol-sillos privados al presupuesto público generó unacrisis de costos crecientes.

La percepción de crisis desafió la auto-ridad profesional en sus diferentes niveles: lainfluencia de los médicos sobre la política públi-ca, su control sobre los servicios de atenciónmédica e incluso la definición de la prácticamédica adecuada. Y sin embargo, el nuevoescepticismo no condujo a una nueva política.Las relaciones entre profesión y Estado se trasmu-taron en un empate político. La nueva década

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


demostró una vez más qué difícil fue para las ins-tituciones estadounidenses recuperar el poderque habían cedido a las pequeñas minorías,incluso cuando se trataba de obtener beneficiospara amplias mayorías. El viejo modelo de cederautoridad al sector médico demostró serias difi-cultades para ser contrarrestado. La legitimidadde la autoridad profesional estaba bajo fuego, sinembargo ello no condujo a que el Estado gozarauna nueva legitimidad propia.

A fines de 1973 se genera un nuevo epi-sodio de posible reforma: el presidente Nixon seencontraba presionado por el escándaloWatergate y consideraba como una forma derelegitimar su presidencia la sanción de unareforma en salud. En paralelo, el sistema de comi-siones estuvo bajo escrutinio, en tanto se lo eva-luaba como responsable de debilitar al Congresofrente a una creciente influencia del Ejecutivo. Lacomisión de Ways and Means era objeto de par-ticular atención. Mills, preocupado ante la posi-bilidad de perder su autoridad sobre cuestionesde atención médica, consideró oportuna unaestrategia destinada a promover la confianza ensu capacidad para formular las políticas de saludde la Nación. En abril de 1974 inició conversa-ciones con Edward Kennedy para llegar a uncompromiso en un nuevo proyecto de seguro desalud que, aunque conservaba importantes dife-rencias con las propuestas liberales, constituía unavance en acercar posiciones entre demócratas yrepublicanos. Mientras tanto, Richard Nixon pre-sionaba para la acción y pedía un acuerdo orien-tado a generar "propuestas constructivas quemerezcan consideración" (6 p.352).

El proyecto naufragó finalmente en ellaberinto del sistema político. Los miembros delComité por el Seguro Nacional de Salud, querepresentaba la corriente principal de las organi-zaciones sindicales, decidieron retirar su apoyo aKennedy. Especulando con la debilidad deNixon, consideraron la ventaja de esperar quenuevas elecciones aseguraran una sólida mayoríademócrata en el Congreso. El resultado sería laaprobación de la ley de promoción de las HealthMaintenance Organizations.

Las reformas en el Congreso también sedecidieron en la ola creada por el Watergate. Suobjetivo era debilitar el poder de control de lospresidentes de las comisiones que representaban

a los demócratas sureños y redistribuirlo entre lasélites del partido y los miembros más jóvenes,con la supresión de la nominación por antigüedad(seniority system). Se amplió considerablementeel número de miembros de Ways and Means y seeliminó la regla de cierre. Un nuevo elemento defragmentación se constituiría como obstáculopara la legislación de salud, en tanto su jurisdic-ción estaba ahora dividida entre cinco comisio-nes. En la Cámara de Representantes reclamabanesa jurisdicción Energy and Commerce, Educationand Labor y Ways and Means; en el Senado,Resources and Finance y Labor and HumanResources. Su acción fue definitivamente deleté-rea durante 1994, en la discusión del PlanClinton. Sus miembros aspiraban a ser los únicosque hicieran tratos y concesiones a empresas eintereses en salud. En cada una de ellas se diseña-ron y rediseñaron, combinaron y recombinaron,varios proyectos alternativos al del Presidente,incluyendo muchos de autoría demócrata (9).

En este punto comparto la conclusiónformulada por Steinmo y Watts:

El sistema político norteamericano se había, una

vez más, derrotado a sí mismo. Nuevamente la

atención pública fue centrada en la necesidad de

una reforma de la atención médica por parte de

los reformadores progresistas. Una vez más nues-

tras instituciones políticas se mostraron incapaces

para manejar los problemas que habían colocado

ante la atención del público. No es sorprendente

que su confianza en tales instituciones cayera

nuevamente. Más del 60% de la población con-

sideraba que no podía tener confianza en que el

gobierno hiciera lo correcto la mayor parte del

tiempo. Conforme la historia que hemos revisa-

do, debemos reconocer que ese escepticismo

estaba bien justificado. (6 p.361)

Puede ser importante en la comparacióncon Argentina considerar, además, que en losaños '60 y '70 la preocupación del gobierno fede-ral por el incremento del gasto en atención médi-ca colocó en la escena política una interpelacióna la capacidad de autorregulación de las comuni-dades locales, de particular interés en función dela presencia de una orientación similar en algunaspolíticas generadas en nuestro país. Ambas estra-tegias tuvieron desenlaces similares.

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


Tras varias experiencias fallidas de pla-nificación y regulación de la atención médica enjurisdicciones locales, en 1974 se sancionó laNational Health Planning and ResourcesDevelopment Act, que establecía una red nacio-nal de 205 agencias (Health Systems Agencies,HSA) cuya función sería coordinar de mejormanera los recursos públicos y privados existen-tes en cada comunidad.

En su análisis de los éxitos y fracasos delas HSA, James Morone plantea una perspectivanovedosa. Afirma que anteriores analistas centra-ron sus preocupaciones en determinar si estasagencias tuvieron éxito en el recorte de costos. Larespuesta sería clara: no lo hicieron Se trata, sinembargo, sostiene este autor, de una pregunta equi-vocada. Los resultados efectivos de las sesiones dedebate en el interior de las agencias, donde la pro-fesión no pudo imponerse pero tampoco sus adver-sarios, serían en su opinión irrelevantes (c). Se pro-duciría, sin embargo, un resultado no considerado:en esas disputas la profesión médica habría perdi-do su dominio sobre la medicina estadounidense.En cada comunidad, grupos de legos formularonjuicios sobre propuestas presentadas por los profe-sionales. Haciéndolo, transformaron, según estavisión, el modo en que los estadounidenses pensa-ban su política de atención médica. Los hospitalespueden haber vencido en las votaciones, o en losrecursos presentados a las juntas de gobierno de lasHSA, o a la agencia estatal, o a las cortes de justi-cia, pero en el proceso, viéndose obligados a ape-lar continuamente, habrían ido cediendo su hege-monía sobre la política médica (4).

La autorización a la intromisión de loslegos sobre el juicio profesional habría sido esta-blecida en las HSA, que invocaron ideales comu-nitarios para subordinar a los profesionales desalud. Uno de los avances importantes fue elrechazo de las primeras secciones de Medicare.Una vez que el precedente había sido estableci-do, gerentes legos comenzarían a tomar controlsobre la política de salud en una amplia variedadde instalaciones. Un conjunto de nuevos progra-mas –públicos y privados, estaduales o naciona-les– afirmarían explícitamente los controles sobrela profesión, incluso hasta el punto de buscarmodalidades alternativas de práctica médica.

Es muy probable que esta hipótesis deMorone, aunque adecuada, resulte reduccionista,

y su opinión deba ser matizada teniendo encuenta la corriente de pensamiento que se afirmaen múltiples escenarios a partir de los años '80,expresando serias críticas a la eficacia y eficien-cia de la práctica médica y a la confianza en lacapacidad de la ciencia y la tecnología en gene-ral para promover el bienestar social (11).

En los años '90 el tratamiento por partedel Congreso del proyecto Health Security, res-paldado por la administración Clinton, permiteintroducir algunos matices en lo relativo a la posi-ción de la AMA en el sistema político. Tambiénen ese punto existe coincidencia entre los analis-tas respecto del sustantivo cambio sufrido por elescenario político en esa década. Los médicoshabían dejado de hablar con una sola voz, ya quela AMA había perdido el control de un porcenta-je mayoritario de los médicos del país (d) y debíaenfrentar a algunos de sus antiguos aliados, queno compartían sus puntos de vista con relación ala reforma propuesta por el presidente Clinton.

Las reacciones ante esa reforma habíanerosionado incluso la cohesión de la otrora pode-rosa organización que nucleaba a los asegurado-res: la Health Insurance Association of America(HIAA). La HIAA había sufrido un primer desgaja-miento bajo la anterior administración Bush, cuan-do un número considerable de pequeños asegura-dores decidieron formar el Council for AffordableHealth Insurance. Poco más tarde, entre 1991 y1993 las "cinco grandes" compañías de seguro(Cigna, Aetna, Casualty and Metropolitan,Travelers y Prudential) se retiraron de la HIAA, yformaron la Alliance for Managed Competitionpara hacer lobby en sus propios términos (e).

Más significativo aun: la política deWashington se caracterizaba en esos años –en unproceso de ampliación de la representación deintereses que se habría iniciado en los últimosaños de la década del '70– por la proliferación deorganizaciones de ciudadanos, asociaciones decomercio, organismos académicos y científicos ygrupos de investigación política. Algunas de lasampliamente difundidas organizaciones de ciuda-danos, con capacidad de sostener equipos delobby en Washington, constituían redes de gruposcomprometidos en activismo de base comunitariao militaban en la defensa de temas focales, comoaborto, políticas ambientales, género, etc. Cadauna de tales agrupaciones podía tener perspectivas

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


parcialmente diferentes sobre la reforma en saludy eso dificultó considerablemente la formación deuna coalición favorable a la reforma (9).

Nuevamente voy a utilizar una síntesisproporcionada por Steinmo y Watts para cerrareste parágrafo. Su justificación del fracaso delPlan Clinton recupera diferentes razones, a saber:

1. La fragmentación del poder político ofreció alos opositores a la reforma muchas oportuni-dades para atacar la propuesta. Las institu-ciones políticas ya no eran lo que habíansido veinte, treinta o cuarenta años atrás.Con las reformas de los '70 el poder de losgrandes grupos de interés en el Congreso fuecambiado por una distribución de poderesnotablemente descentralizados. El Congresoen su conjunto se convirtió en una más per-meable y menos manejable institución queanteriormente.

2. Los años '90 estuvieron marcados por un tipoenteramente nuevo de comunidad de política,conforme la afirmación de Peterson. La comu-nidad de intereses en atención médica habíaperdido su cohesión y su capacidad de domi-nar la política y el curso del cambio político.Cuando la atención médica llegó a ser un sép-timo de la economía estadounidense, másintereses tenían algo que perder si se aproba-ba una reforma integral. Los reformadorestenían que luchar con un complejo médico/industrial/asegurador que controlaba más de800 mil millones de dólares por año.

3. Las reglas vigentes en el Congreso en 1994permitían bloquear la aprobación de una ley auna minoría que pudiera controlar el 40% delos votos en el Senado. Ningún otro sistemalegislativo exige –según estos autores– elapoyo del 60% de los legisladores para apro-bar una política de gobierno.

4. Pese al hecho de que los años '90 estuvieronmarcados por el más alto nivel de apoyo públi-co a una intervención del gobierno en la aten-ción médica, los increíbles 4.500.000.000.000dólares de deuda que debían enfrentar los con-tribuyentes estadounidenses (la mayoría de loscuales habían sido acumulados en los pasadosquince años) también hacían excepcionalmen-te improbable que el gobierno financiara lareforma.

5. Los cambios en los dispositivos electorales tra-bajaron mano a mano con la creciente frag-mentación del poder en el Congreso, hasta elpunto de que sus miembros se habían conver-tido en empresarios de política independien-tes. Esto significa dinero. Entre el 1º de enerode 1993 y el 31 de julio de 1994 los candida-tos a cargos legislativos recibieron 38 millonesen contribuciones de campaña de las indus-trias de atención médica y seguro. La AMAtuvo el más generoso comité de acción políti-ca en el país, contribuyendo con más de US$1.933.000 solo en 1993 y 1994. Estas cifrasno incluyen pequeñas donaciones hechas porbases locales ni donaciones de pequeñasempresas que también fueron opositoras aClinton. "Hacia fin de año esperamos que lasindustrias de salud y seguro habrán gastadomás de cien millones para poner obstáculos ala reforma de atención médica", informabaCitizen Action (f), una organización dedicadaa la investigación de cuestiones de interéspúblico (6).

6. El mundo alrededor de las instituciones políti-cas no permaneció estático. El más importantecambio en la política moderna es la importan-cia del rol de los medios. Las técnicas disponi-bles para investigación de marketing y comu-nicación mediática son radicalmente mássofisticadas hoy de lo que fueron hace soloquince o veinte años. Este punto no era desco-nocido para los opositores a la reforma. Laindustria del seguro gastó más de 14 millonessolo en el frecuentemente citado anuncio"Harry and Louise", del que me ocuparé másadelante (6).

EL SISTEMA POLÍTICO ARGENTINO (g)

En Argentina, como ya anticipé, las rela-ciones entre profesión y poder político tomaroncaminos diferentes. Los médicos, tras variosintentos fallidos de organización gremial, tuvie-ron una entidad de alcance nacional recién en1941: la Federación Médica de la RepúblicaArgentina, que asume poco más tarde el apelati-vo de Confederación (COMRA). Por su parte, lasasociaciones locales y provinciales de clínicas ysanatorios se reunirán en una entidad de alcance

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


nacional: la Confederación Argentina deClínicas, Sanatorios y Hospitales (CONFECLISA),recién en 1964. No hubo por consiguiente unarepresentación unificada durante el régimen polí-tico no intervencionista de las primeras décadasdel siglo XX. Los higienistas fueron incorporadosa las agencias de gobierno y en cierta medidatuvieron también acceso al Concejo Deliberantede la Capital y a la Cámara de Diputados de laNación. Médicos como Eliseo Cantón, ÁngelGiménez, Alejandro Bunge, Enrique Dickman yotros, dejaron la impronta de su pensamiento enla doctrina sanitaria, y desde sus bancas en elCongreso presentaron proyectos destinados aregular algunas cuestiones, reconocidas comoproblemáticas, vinculadas a la cobertura y provi-sión de atención médica, en particular las orien-tadas a ordenar el multiforme mosaico de mutua-lidades y a la reglamentación del ejercicio de lasprofesiones de salud. Sus ideas, sin embargo, nolograron imponerse. Múltiples proyectos queda-ron sin sanción, muchos incluso no llegaron adiscutirse en las cámaras.

La Confederación Médica tuvo una sig-nificativa oportunidad de acercamiento directo auna agencia estatal con voluntad de dar respues-ta a algunas de sus demandas hacia 1944, cuan-do algunos miembros de su Mesa Directivacomenzaron a colaborar con la Secretaría deTrabajo y Previsión en la redacción de proyectosde ley que respondían a las inquietudes de la pro-fesión: estatuto del médico funcionario, ley deregulación del ejercicio de las profesiones desalud y otros temas menores. El vínculo se que-bró abruptamente en los conflictos desatados porla oposición al entonces coronel Perón entrejunio y octubre de 1945.

El gremialismo médico se unificó en elrepudio a la dirigencia que supuestamente habíaviolado la firme interdicción a la participación enpolítica, uno de los principios fundadores de laorganización profesional. Esa interdicción por símisma dice mucho sobre el posicionamiento dela medicina frente al poder estatal, aunque suaplicación en ese momento estuviera teñida porla adhesión a una de las parcialidades en dispu-ta. El discurso antiestatista y el rechazo de lo polí-tico como deformante –o incluso corruptor– deuna intervención sanitaria basada exclusivamen-te en principios técnicos, fue una constante en el

pensamiento gremial, aun cuando se adquirieracreciente conciencia de la necesaria intervencióndel Estado para garantizar el derecho a la autorre-gulación profesional.

Con mayor frecuencia en los años '30 esposible encontrar en las revistas gremiales críticasdirigidas a los colegas que se desempeñabancomo funcionarios, tanto a nivel nacional comoprovincial y municipal. Se acusa a la burocraciamédica de perjudicar los intereses de sus colegas,manipular por razones electoralistas criterios quedeberían estar regidos por fundamentos técnicos,descuidar los intereses de la salud pública quedeberían defender. En los últimos años de esadécada, sin embargo, los vínculos con algunasagencias estatales y el apoyo a determinados pro-yectos presentados en el Parlamento comienzan ahacerse frecuentes. Es muy probable que el indig-nado rechazo a la colaboración con la Secretaríade Trabajo y Previsión haya estado fogoneadoprincipalmente por el conflicto social y políticodesatado en los últimos meses de 1945.

En esa coyuntura, la ConfederaciónMédica rechaza la convocatoria formulada desdeel gobierno, y a partir de allí se ubica en una opo-sición caracterizada en parte por el ostracismo enrelación con los verdaderos espacios de poder,en parte por una autocensura temerosa de lasrepresalias del oficialismo. La única auténticamanifestación de poder de parte del gremialismomédico autodenominado "independiente" fue deíndole negativa: los profesionales alineados conel gobierno no lograron apoyo masivo por partede sus colegas para fortalecer sus propias organi-zaciones, capaces de entrar en el intercambio deapoyo político por beneficios particulares queconstituía la lógica política dominante.

La desconfianza de las organizacionesgremiales ante la intervención del Estado semanifestó también, a lo largo de los años '60, enlos prolongados e infructíferos debates sobre unposible seguro de salud (o de enfermedad) queproporcionara cobertura a la población todavíadispersa en obras sociales y mutualidades.

Alguna semejanza tiene el régimenargentino con el estadounidense cuando se tie-nen en cuenta las dificultades del Estado paraactuar como un actor unificado. Bajo el gobiernodel general Perón, mientras los funcionarios delMinisterio de Asuntos Técnicos abogaban por un

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


sistema de seguro, el Ministro de Salud conseguíalos significativos recursos necesarios para moder-nizar y ampliar la red de hospitales públicos, y elMinisterio de Trabajo respaldaba la política dedesarrollo de instalaciones y fondos financierospara la cubertura de salud de los beneficiarios dedeterminados sindicatos. El resultado fue múlti-ples jurisdicciones frecuentemente en competen-cia por la captación de los recursos que progresi-vamente se tornaron escasos.

Un nuevo episodio de fragmentaciónde un organismo del Poder Ejecutivo se desarro-lla en los años '60, cuando un funcionario delgobierno surgido del golpe militar deja de lado eldebate sobre un seguro de difícil acuerdo queemergía esporádicamente desde los años '20, eintenta comenzar a regular las relaciones entrelos organismos gremiales médicos y las obrassociales, con vistas a la introducción de un segu-ro de enfermedad gestionado a nivel provincial.A partir de esa decisión se abre un período denegociaciones y enfrentamientos entre la respec-tiva Secretaría y las corporaciones con interesesen el área. Tanto el Ministerio de Bienestar Social–ambicioso intento del gobierno del generalOnganía por lograr legitimidad– como laCOMRA no logran actuar como un actor unifica-do. Esta es una de las razones por las cuales elconflicto se prolonga desde 1968 a 1973. En élparticiparán, además de la COMRA, la reciente-mente creada CONFECLISA y la ConfederaciónGeneral del Trabajo (CGT), que toma a su cargola defensa de los intereses de las obras sociales.

Como representantes del gobiernointervienen en la toma de decisiones tres minis-tros de Bienestar Social, dos secretarios de SaludPública, la Secretaría de Promoción de laComunidad y la Secretaría de Trabajo. Cuatrocomisiones radicadas en la Secretaría de SaludPública procuran llegar a un acuerdo entre laspartes involucradas. Con el fin de regular el siste-ma se dictan ocho leyes. La Secretaría de Trabajoy Promoción de la Comunidad operan en defen-sa de las demandas de la CGT, mientras SaludPública se posiciona como una instancia técnicaque intenta agregar intereses contrapuestos.Aunque CONFECLISA en el primer momento nocomparte la oposición de COMRA, más tarde sesuma a sus reclamos. La situación de empate enel interior de las agencias estatales argentinas

reproduce, bajo otras coordenadas, la imposibili-dad de formación de coaliciones gubernamentalescon capacidad de imponer determinados paráme-tros de legislación que James Morone identificacon el mismo vocablo (stalemate) en los EE.UU.

El punto más álgido del enfrentamientoen el escenario local se ubica en 1972 y tienecomo objeto de disputa la reglamentación de loscontratos entre proveedores de atención y entida-des de cobertura. El enfrentamiento entreCOMRA y CGT adquiere significativo voltaje.Ambas confederaciones se consideran auténticasorganizadoras del sistema y reclaman en conse-cuencia derecho exclusivo a la regulación.

Desde la agencia gubernamental, dosleyes (Ley 18483/69 y Ley 19710/72) disponen lacreación de organismos paritarios de concilia-ción de intereses en el seno del InstitutoNacional de Obras Sociales (INOS). Tanto laCGT como las confederaciones de proveedoresrechazan esa oportunidad de negociar en elámbito del aparato estatal. Solo a lo largo de1973, un acuerdo tripartito no institucionalizado–en parte favorecido por la ola de prosperidadque supuso la expansión de las obras sociales, enparte alentado a medida que las corporacionesanteriormente enfrentadas descubrieron que susintereses no son necesariamente contradictorios–sentó las bases para el trípode de concertaciónque en trabajos anteriores he caracterizado comopacto corporativo (13).

La alianza constituida a partir de esepacto logrará desactivar los posteriores intentosde reforma del sistema de servicios: la ley desti-nada a crear un Sistema Nacional Integrado deSalud que sanciona el gobierno peronista en1973, la Ley 22.269 promulgada en 1980 por ladictadura militar y el proyecto de SeguroNacional de Salud defendido por la administra-ción alfonsinista en sus primeros años de gobier-no. En cada ocasión el conflicto de intereses y eldebate ideológico –corporizados en diferentesactores y desplegando múltiples perspectivassobre el sistema adecuado– demoraron el diseñode las nuevas instituciones y, aun después de san-cionadas las respectivas leyes, obstaculizaron suefectiva aplicación.

En el artículo ya citado (7), Mark Petersonidentifica como "comunidades de representación"a las alianzas entre diferentes organizaciones que

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


sostienen ante el poder político reivindicacionescoincidentes sobre alguna arena de política. EnArgentina, una alianza de ese tipo se concretaríaen el interior del INOS durante la vigencia delpacto corporativo. No pretendo igualar tales for-mas institucionales, por el contrario, me interesaresaltar sus diferencias. En la lectura de Petersonse trata de organizaciones corporativas que acuer-dan poner en marcha políticas de lobby ante dife-rentes organismos decisorios para apoyar determi-nadas políticas. En el caso argentino la alianzaentre corporaciones, bajo el formato de unaComisión Paritaria Nacional con atribuciones enel INOS, reunió a representantes de la CGT, deCOMRA y CONFECLISA en un organismo queasumió, ante la pasividad de los funcionarios esta-tales, tareas de cuerpo regulador de las relacionesentre obras sociales y proveedores de servicios.

Poco puede aportar a esta historia laexperiencia de los hospitales de comunidad, falli-do intento de integrar al subsistema público laatención de los beneficiarios de las obras socia-les, y estimular a los sectores de mayores recur-sos de cada comunidad a hacerse cargo de lasnecesidades de salud de sus conciudadanosmenos favorecidos. La experiencia incorporó lalógica de fragmentación y heterogeneidad domi-nante en los servicios de atención médica. Lasuerte de cada una de las instalaciones dependióde la presencia en el espacio local de capacidadinstalada privada que significara una competen-cia en la captación de pacientes de obras socia-les, de la importancia de la población con cober-tura, de la capacidad de organización y gestiónde las autoridades hospitalarias. Los hospitalessiguieron dependiendo en importante proporcióndel financiamiento público.

La historia se cierra en los '90 tras lahiperinflación que decantó el agotamiento de lasformas organizativas vigentes. El pacto entre cor-poraciones de financiadores y proveedores desalud, que habían fortalecido las organizacionesde profesionales y sanatorios otorgándoles un oli-gopolio de mercado a favor de su membresía, setornará inviable. La recomposición del mercadotendrá severas consecuencias para las organiza-ciones profesionales. No solo resultarán seria-mente afectadas, también perderán cohesióninterna y no podrán garantizar a sus miembrosigualdad de acceso al mercado de trabajo.

En los primeros años de la década del'90 se vuelven a unir –y a diferenciar– las histo-rias de la atención médica en EE.UU. yArgentina, con consecuencias para la autonomíay autorregulación de las profesiones involucra-das. En ambos países las estrategias de control decostos habían comenzado a ponerse en marchaen el interior de los fragmentos del sistema, lejosdel escenario de las propuestas de reforma cen-tradas en decisiones políticas (el Plan Clinton enEE.UU., el proyecto OSAM rechazado por elCongreso argentino y el Decreto Nº 9/1993cuyas disposiciones resultaron vacías de capaci-dad de afirmación). El fracaso de las lógicas dereforma política posibilitó y potenció el cambio através de la introducción de nuevas formas degestión. En ambos países las reformas se inician através de cambios en las relaciones entre finan-ciadores y proveedores y son formuladas fueradel debate político, por técnicos preocupados enelaborar nuevas alternativas contractuales, desti-nadas a limitar la libertad de prescripción enmanos de los profesionales.

James Morone (8) introduce en su relatosobre las transformaciones en EE.UU. una compa-ración con la experiencia europea, muy útil paraponer de relieve las peculiaridades de la experien-cia estadounidense. Señala que los años '90 fue-ron también años de reforma en procura del con-trol de costos en gran parte de la Europa occiden-tal, sede de los Estados de Bienestar más desarro-llados. En esos casos, la reforma de la atenciónmédica siguió los parámetros que habían caracte-rizado el ciclo previo: el Estado establece unapolítica y deja en manos de los profesionales lapráctica en el interior de esa trama. Funcionariospúblicos, actuando como un monopsonio, nego-cian con grupos profesionales en relación al finan-ciamiento de los servicios, y esa negociación esexplícita, visible y política (al igual que las reglasque la ordenan). La legitimidad del proceso tienecomo fundamento la necesidad de rendir cuentasde todos los involucrados.

EE.UU. tomó un camino diferente.Técnicos en gestión, en organismos tanto públi-cos como privados, comenzaron a desarrollarprogramas complejos orientados al control decostos. Los cambios se operaron en forma cre-ciente con el lenguaje, metodología y pensa-miento de técnicos (Morone habla en realidad de

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


burócratas; en tanto el vocablo me resulta ambi-guo para el lector argentino prefiero, por consi-guiente, hacer referencia a técnicos o tecnócra-tas). Estos nuevos agentes, ya en los años '80,habían construido técnicas densas, complejas,que incluían programas como los DiagnosticRelated Groups (DRG), utilizados por primeravez para reembolsar las internaciones de benefi-ciarios Medicare y las escalas de valor relativobasadas en recurso (RBRVS), que reembolsan alos médicos en el mismo programa. Más tarde losplanes managed care y el respaldo federal a lainvestigación sobre resultados médicos extendie-ron el dominio de la tecnocracia.

En Argentina, el mismo movimientotuvo características menos creativas y definitiva-mente rutinarias. La introducción de los contratoscapitados se fundó en mecanismos de gestiónpreviamente desarrollados en EE.UU., que seaplicaron mecánicamente con el único objetivode que el gasto no superara el monto de las cápi-tas y, en el caso de que lo hiciera, el quebrantofuera soportado por los profesionales intervinien-tes en el contrato. El principal objetivo fue limitarla prescripción de pruebas diagnósticas comple-jas, mientras la cuota de atención disponible paracada beneficiario dependió en forma directa dela cápita que podía pagar su obra social.

SEGUNDA HIPÓTESIS: IDEAS,CIUDADANÍA, REPRESENTACIONESSOCIALES, IDEOLOGÍAS SANITARIAS

Una segunda hipótesis recupera la pre-sencia de diferentes y conflictivas concepcionesde bienestar, expresadas a través de las represen-taciones sociales vinculadas a salud, asistencia,atención médica, derechos de ciudadanía. La dis-tinción entre instituciones políticas y representa-ciones sociales es solo analítica. No cabe dudade la presencia de interacciones recíprocas. Enambos países el debate de ideas sobre atenciónmédica asume características ideológicas, en lamedida en que sus contenidos expresan doctri-nas o principios muy generales, aunque enEE.UU. es posible identificar referencias ocasio-nales a cuestiones operativas. La principal dife-rencia es la falta de debate público sobre políti-

cas de salud en Argentina mientras que enEE.UU. la cuestión ha merecido con frecuenciael registro estadístico y la difusión de ideas a tra-vés de los medios.

EL DEBATE DE IDEAS EN ESTADOS UNIDOS

Entre los analistas que procuran funda-mentar explicaciones sobre políticas de salud enEE.UU., se ha generado un complejo debate entorno al posible impacto en esa área del diseñode las instituciones políticas en contraposición ala primacía de las ideas. Como ejemplo de estasposiciones polarizadas puede consultarse el artí-culo –frecuentemente citado en este texto– deSven Steinmo y Jon Watts (6), y los trabajos deLawrence Jacobs que constituyen una expresiónreconocida de la perspectiva culturalista (15).

Mi opción metodológica en este casointenta alejarse de esa controversia y prefiere apro-vechar la orientación defendida por RobertLieberman (16) cuando afirma que las políticaspúblicas son mejor comprendidas como el resulta-do de conflictos políticos en los cuales elementosparticulares de los repertorios cultural e ideológicode cada nación son movilizados e incorporados enuna determinada política. Apoyándose en un enfo-que neoinstitucionalista, Liberman considera quela luchas políticas tienen lugar en el interior decontextos históricos e institucionales que definenla asignación y ejercicio del poder político, y deese modo modelan las decisiones sobre políticas,especialmente a través de las limitaciones y posi-bilidades incorporadas en reglas, normas informa-les y formas organizativas. De modo similar, lasideas políticas y las tradiciones culturales tambiénencuadran los límites y posibilidades de la defini-ción de políticas, en la medida que establecen elrango de opciones viables y ofrecen a los deciso-res un repertorio de tácticas legitimadoras para laspolíticas que promueven.

Los análisis sobre la dominancia dealgunas tradiciones ideológicas y culturales tam-bién revelan perspectivas encontradas en EE.UU.Desmond King, por ejemplo, recupera la distin-ción formulada por Hugh Heclo entre el bienes-tar concebido como resultado de la autosuficien-cia y el que resulta de la dependencia mutua. Elprimero supondría una concepción del bien que

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


es fundamentalmente individualista, en tanto sevincula con la capacidad de un individuo de ele-gir su propio camino y gozar de los frutos de sutrabajo. Una segunda concepción se vincularíacon una racionalidad que puede ser social otener orientación grupal, y constituiría el funda-mento de los Estados de Bienestar europeos (17).

King considera que las bases de legiti-mación de la asistencia social en EE.UU. son con-sistentes con la primera categoría de Heclo. Estavisión limita la responsabilidad de los estadouni-denses al apoyo a los menos afortunados, dadoque no se sienten preparados para auxiliar aaquellos que pueden ayudarse a sí mismos, bajoel supuesto de que ese tipo de ayuda podría tenerefectos contraproducentes. Tal como afirmanotros comentaristas (h):

…el compromiso con la provisión de Estado de

Bienestar ha estado siempre atenuado por el

escepticismo sobre sus efectos colaterales y sus

implicaciones. Se ha mantenido la confianza en

los mecanismos de mercado y la autoayuda. (17)

La concepción de King resulta contro-vertida para Steinmo y Watts, que la rechazancomo explicación del fracaso de los proyectos deseguro, en la medida en que las encuestas de opi-nión pública mostrarían en forma consistente quela mayoría de los estadounidenses favorecieronalgún tipo de seguro de salud integral en lamayor parte del período de posguerra. En su opi-nión, aunque los estadounidenses sostienen valo-res altamente individualistas, son también pro-fundamente igualitaristas, especialmente conrelación al valor de la igualdad de oportunidades.Skocpol (18), por su parte, afirma que quienessostienen una visión contraria a la intervencióndel Estado manifiestan una perspectiva conserva-dora inspirada en el fundamentalismo cristiano.Dado que, según su criterio, no puede conside-rarse que la opinión pública estadounidense res-palde mayoritariamente tal perspectiva, tampocosería adecuado afirmar que adhiere a esa retórica.Morone (19) acuerda con la importancia de laprédica conservadora, pero advierte que en eldebate de los años '90 emergió una nueva retóri-ca divisionista, teñida incluso de una perspectivaracial, que identifica como una recrudescenciadel nativismo estadounidense. Conforme esa

visión, la clase media no debería ser obligada aunirse (o subsidiar) a los indignos o carentes deméritos (undeserving): drogadictos, madres solte-ras con servicios de bienestar, extranjeros. Unmecanismo burocrático diseñado para agregarriesgos de salud terminaría de ese modo confun-dido en estereotipos de conducta responsable oirresponsable. Joseph White corona esa idea uti-lizando una dura expresión que adjudica a UweReinhardt: "La clase media norteamericana estádispuesta a dejar colgada a la clase trabajadorade EE.UU." (i).

Theodore Marmor, por su parte, enlínea con la visión de Skocpol pero en forma másexplícita, enfatiza la presencia en los debates delos años '40 y '50 de dos corrientes de pensa-miento duramente enfrentadas y corporizadas ensignificativos grupos de interés. En el libro quededicó a la historia de Medicare, este autor seña-la que, pese a las diferencias en alcance y conte-nido entre los programas de seguro propuestospor Truman y el proyecto de cobertura hospitala-ria identificado en Medicare, el agrupamiento dedefensores y opositores fue sorprendentementesimilar. Ilustra su argumento mencionando tresrasgos característicos del accionar de estos gru-pos de presión. En primer lugar, los adversariosque se posicionaban respectivamente como"liberales" y "conservadores" en estas cuestiones,expresaban también visiones compartidas sobreotras políticas sociales, como la ayuda federal ala educación o el seguro de discapacidad. Ensegundo término, la extrema polarización ideoló-gica promovida por estos grupos permanecióestable en esas décadas, pese a cambios significa-tivos en los reales objetos en disputa, en particu-lar el más limitado alcance de las propuestas deseguro de salud a partir de 1952. La polarizaciónde los grupos de presión sobre Medicare ilustra-ría la típica estructura de conflicto sobre cuestio-nes "redistributivas" en EE.UU., que TheodoreLowi caracterizó como "guerra de clases". Porúltimo, la disputa pública estuvo dominada enambos casos por la American Federation of Laborand Congress of Industrial Organizations (AFL-CIO) y la AMA, organizaciones de lobby concapacidad de gastar millones en el esfuerzo pormodelar el alcance del debate e influenciar losresultados legislativos. Desde los años '40 estosdos importantes adversarios se involucraron en lo

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


que el New York Times caracterizó como un"juego violento", una disputa fundada en injurias.Conforme la descripción de Aaron Wildavsky losprincipales actores de ese debate,

Tienen poco trato entre sí. Cada uno desconfía

de los motivos del otro, cada uno cuestiona la

integridad del otro, plantea dudas sobre su devo-

ción por el bien nacional. Cada lado espera que

el otro juegue sucio, y cada uno produce sustan-

cial evidencia de la larga historia de su disputa.

(10 p.18-19)

También enfatiza Marmor que la AFL-CIO y la AMA disponen de la membresía, losrecursos y la experiencia para involucrarse enprácticas de lobby multimillonarias. Estas organi-zaciones mantienen sustanciales equipos de ope-radores full time en Washington, pero sus mayo-res gastos están orientados a lo que es denomina-do eufemísticamente como "educación pública",y en concreto no sería más que difusión de ideo-logía. En 1965 la AMA habría dedicado 830.000dólares a una campaña en periódicos, radio ytelevisión destinada a cuestionar la aprobacióndel programa Medicare.

Al respecto, puede ser significativo seña-lar que en los años '90 una perspectiva del riesgode enfermar netamente individualista fue particu-larmente alentada por la promoción del seguroprivado, de manera que permite ejemplificar elpapel de los medios en la construcción de repre-sentaciones colectivas a través de la publicidad degrandes corporaciones empresarias. A fines de1991, la aseguradora Prudential publicó en elNew York Times, el Wall Street Journal y una can-tidad de semanarios la imagen de una radiografíaque mostraba una gran masa blanca en el cua-drante inferior derecho. En razón de que muchoslectores no podrían interpretar el mensaje, el títu-lo explicaba: "Dado que él trabaja en una empre-sa pequeña, el pronóstico tampoco es bueno parasus compañeros de trabajo" (21 p.26-27).

Una estrategia similar se implementa apartir de setiembre de 1993, cuando ingresaba enel Congreso el Plan Clinton. En ese escenariopolítico la Health Insurance AmericanAssociation financió tres series de comercialestelevisivos protagonizados por los a posteriorifamosos y frecuentemente citados Harry y Louise.

El argumento se centraba en una pareja acomo-dada de clase media blanca que discutía en latelevisión posibles consecuencias de la aproba-ción del nuevo proyecto. Harry y Louise opina-ban ante las cámaras y descubrían las espantosasposibilidades de tener a burócratas haciendoelecciones sobre sus problemas de salud. "Elloseligen, nosotros perdemos." Los planes de saludpodían desperdiciar dinero y asignar altos valoresde primas para las personas jóvenes, que estaríanobligadas, de aprobarse la reforma, a pagar lamisma "tasa comunitaria" que las personas ancia-nas o enfermas. Skocpol reproduce uno de losdiálogos (9 p.138):

Louise: El plan nos obliga a comprar nuestro

seguro a través de nuevas alianzas de salud

gubernamentales obligatorias.

Harry: Gobernadas por decenas de miles de nue-

vos burócratas.

Louise: Otra burocracia de mil millones.

En un comentario en torno a la publi-cidad de Prudential, Deborah Stone (22) analizalos diferentes niveles de significación presentesen las promociones que abogan por la indivi-dualización del riesgo de enfermar. En la super-ficie, la cuestión alude a la forma en que los ase-guradores comerciales establecen las primaspara sus seguros de salud. Inmediatamentedebajo de la superficie, se esconde la lucha entorno a las propuestas de reforma del seguro desalud, en los estados y el Congreso. Sin embar-go, la cuestión subyacente es si la atenciónmédica debe ser distribuida como un derechode ciudadanía o como una mercancía en el mer-cado. Esa publicidad simboliza, conforme lalectura de Stone, dos lógicas de seguro muydiferentes: el principio de imparcialidad delactuario y el principio de solidaridad. En unnivel aun más profundo, se muestran visionesde comunidad en competencia, se sugiere unaforma de pensar sobre los vínculos que unen alos estadounidenses y de delimitar con quiénescada uno de ellos establece vínculos. Mientrasen la mayoría de las sociedades la enfermedades ampliamente aceptada como una condiciónque debe poner en marcha la ayuda mutua, lasinstituciones estadounidenses habrían tenido undébil y fluctuante compromiso con ese principio.

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


Alegando la justicia del actuario: concada persona pagando por su propio riesgo (quepuede abordarse como justicia conmutativa) sedefiende un método para organizar la ayudamutua a partir de fragmentar la comunidad engrupos cada vez más pequeños y homogéneos.Esta fragmentación puede ser realizada estimu-lando en las personas un sentido de sus diferen-cias, en contraposición a valorar su pertenencia auna comunidad. Se enfatiza la responsabilidadconsigo mismo antes que la interdependenciaresultante de la vida en sociedad.

Estos ejemplos pueden ser útiles paracontextualizar las hipótesis de Lieberman. El con-flicto político que genera el Plan Clinton nopuede entenderse solamente como una lucha entorno a la definición de nuevas formas organiza-tivas, sostenidas por nuevas instituciones/reglasde juego. El debate en la opinión pública abreuna ventana de oportunidad para la explicitaciónde diferentes concepciones sobre derechos ciu-dadanos y opciones de distribución de recursos.La propuesta de cambios en las formas organiza-tivas genera una interacción entre posiciones res-paldadas por diferentes visiones de eficacia y efi-ciencia en la cobertura de salud y cuestiones rela-cionadas con las visiones de lo bueno, lo desea-ble y lo posible, encarnadas en las tradicionesideológicas y culturales de la ciudadanía. En elcaso de estas publicidades, las concepciones ide-ológicas subyacen a la explicitación del impactode nuevas formas organizativas sobre el bienestarde las familias de clase media.

LA CUESTIÓN EN ARGENTINA

En este tema, la comparación conArgentina se hace particularmente difícil, en lamedida en que no es posible recuperar algo simi-lar a esas múltiples visiones de lo adecuado enpolíticas de cobertura de atención médica a dis-posición de la opinión pública en EE.UU. No dis-ponemos de las series de encuestas de opiniónmencionadas en ese debate, ni tampoco es posi-ble asignar posiciones nítidas en el tema a las pla-taformas de los partidos políticos. La contraposi-ción entre solidaridad y responsabilidad indivi-dual solo tuvo un lugar acotado en los debates delos años '90. En lo concreto, los defensores de

una reforma fundada en una mayor eficienciaasociada a la competencia en el mercado tuvie-ron como objetivo el debilitamiento de los pode-res corporativos, y mantuvieron para las obrassociales la tradición histórica de un aporte vincu-lado al salario percibido por los jefes de familia.

En términos muy generales es posibleconsiderar que, si bien el individualismo entrenosotros ha ganado un lugar de preeminencia, entérminos de políticas de salud habría que diferen-ciar entre los dos componentes del segundo tipode concepción del bienestar identificado porHeclo: racionalidad social vs. racionalidad gru-pal. En nuestro país, a lo largo del siglo XX, hapredominado la construcción de formas organi-zativas solidarias basadas en el "grupo de igua-les" (la igualdad puede considerarse de basesocial, laboral, comunitaria o de intereses). Parauna caracterización más nítida, a esa opción porlo grupal habría que adjetivarla en un doble sen-tido: clientelar y patrimonialista.

Para comenzar a justificar esa afirma-ción es posible tener en cuenta que equidad–que en la terminología de Stone sería equivalen-te a justicia distributiva– es un concepto ausenteen el sistema de servicios de salud en Argentina.En los años de vigencia del modelo organizativoque predominó entre 1940 y 1990, el vocabloequidad no aparece enunciado en la formulaciónde los principios ordenadores del sistema. Losreferentes valóricos que se propusieron comosostén de su organización fueron universalidad,accesibilidad, solidaridad. Cada uno de ellospuede abordarse como una lectura parcial o unacercamiento al valor equidad, que podría defi-nirse en términos muy generales como igualdadde oportunidades individuales para la satisfac-ción de un conjunto de necesidades básicas oaspiraciones socialmente definidas. En paralelo,universalidad remite al otorgamiento de unacobertura igualitaria a la totalidad de la pobla-ción; accesibilidad a una relación población/ser-vicios que garantice la atención a todo aquel quela necesite y conforme a la índole de su necesi-dad, solidaridad a la utilización de los aportesindividuales volcados al sistema de manera quegenere subsidios cruzados entre aquellos quemás tienen y quienes más necesitan; perduraciónen el tiempo de aquel sencillo principio queorientó la actividad de las primeras asociaciones

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


mutuales en el país: cada uno aporta según susrecursos, todos consumen según sus necesida-des. Es posible que sea necesario aclarar quepese a su reconocimiento por múltiples actoresposicionados en distintos niveles de autoridadsobre el sistema, esos postulados fueron siempreuna prescripción para el futuro y nunca alcanza-ron vigencia plena en las reglas ordenadoras delsistema.

Pese a la efectiva vigencia del principiosolidario en las mutualidades, el rasgo dominan-te en su organización fue una lógica de fragmen-tación. En sus orígenes coexistieron algunas moti-vaciones básicas: los migrantes que han logradouna buena inserción social se movilizan paraapoyar a sus connacionales menos afortunados;los gremios con mayor capacidad de convocato-ria ponen en marcha mecanismos de solidaridadmutua con el fin de fortalecer sus organizacionesy mejorar la condición de su membresía; lasgrandes empresas adoptan modalidades de soco-rro mutuo para obtener mano de obra saludabley motivada para permanecer en sus puestos detrabajo; la misma perspectiva reduccionistaanima a las asociaciones fundadas en referentesideológicos: círculos católicos y agrupacionessocialistas.

La defensa de lo obtenido por el grupoen ocasiones genera demandas hacia el Estado,pero no se trata de demandas de intervención, loque se exige son medidas que permitan la defen-sa y promoción del "patrimonio" adquirido por elgrupo. Coloco entre comillas "patrimonio" por-que su composición no está limitada a la acumu-lación de bienes materiales, también puede tra-tarse de derechos específicos, beneficios particu-lares, posiciones o funciones en diferentes orga-nizaciones públicas y privadas, reglas de juegoen diferentes arenas de la práctica social.

El rechazo de las mutualidades a la con-vocatoria de Trabajo y Previsión bajo el gobiernode facto inaugurado en 1943, compartió –en untono menos politizado pero igualmente firme– ladesconfianza que predominó en la dirigencia gre-mial médica frente a una posible cooptación porparte de una agencia gubernamental (13). Losgrandes beneficios recibidos a partir de 1944 porlos sindicatos ferroviarios no fueron obstáculopara que sus dirigentes siguieran proclamandolos avances de su organización en términos de

conquistas alcanzadas a través de la lucha sindical.La concepción patrimonialista se refleja también enel discurso pronunciado por el presidente Perón en1954 en el acto de inauguración del PoliclínicoFerroviario de la ciudad de Buenos Aires:

No queremos para nuestros trabajadores una asis-

tencia en los hospitales públicos; queremos que

tengan sus propios hospitales, porque no es lo

mismo ir a pedir albergue a un hospital de benefi-

cencia que atenderse en su propia casa. (23 p.6)

Si se busca un registro más amplio deluniverso de valores sociales vinculados a la saludy su atención, es posible retomar los principiospropuestos para la reorganización del sistema deservicios en los años '70, momento de fuerterecuperación político-ideológica de los valoresde justicia social y política redistributiva quehabían presidido la transformación de la socie-dad argentina en los años '40. En múltiples docu-mentos surgidos de organizaciones que aspiran aliderar la reorganización del sistema de serviciosse reiteran los valores básicos atribuidos a laorganización sectorial en aquellos años: el reco-nocimiento de la salud como valor social y dere-cho humano, garantizados por el Estado; lavigencia de la solidaridad como principio ético;la necesidad de poner en marcha una financia-ción que responda a los principios de solidaridadsocial y justicia distributiva.

También los profesionales médicos, através de sus organismos gremiales representati-vos, defienden en esa coyuntura formas organiza-tivas que pueden pensarse en términos de pro-moción de condiciones de equidad en la aten-ción médica. Se habla en ese momento de

…una sola medicina para todos los habitantes

del país [...] que garantice a todos los individuos,

en igualdad de condiciones, las mejores accio-

nes de prevención, recuperación y rehabilitación

de la salud, bajo la responsabilidad primaria del

Estado. (24)

Aun cuando las formas organizativas sonobjeto de una fuerte controversia que terminaráobstaculizando cualquier reforma, los tradiciona-les principios ordenadores son defendidos desdetodos los frentes. En ellos la noción de equidad

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


sigue ausente, aunque parcialmente reconocida através de otros referentes de valor.

El eje del debate sobre la mejor organi-zación del sistema de servicios se ubica en esosaños en la tensión entre integración y pluralismo,presentándose ambas posiciones como defenso-ras de un modelo organizativo con capacidad depotenciar los valores tradicionales asignados alsistema. Esa tensión reproduce y sintetiza la diná-mica política que constituye una característica his-tórica del sistema de servicios de salud: la con-frontación entre racionalidad técnica vs. imperati-vos políticos, que desplaza a un segundo planolos valores propuestos como su fundamento–otorgándoles carácter de recurso ideológico legi-timador– y resulta en el largo plazo en un mode-lo fragmentado, heterogéneo, ineficiente, estratifi-cado y reforzador de exclusiones originadas anivel del sistema económico y la estructura social.

En relación con las ideologías sanitarias,Morone (4), en su análisis de la cuestión en losaños '90, señala la reiteración de referentes ideo-lógicos en la discusión de políticas de salud enEE.UU. Ocho décadas de debate habrían estadomarcadas por los mismos ideales, las mismas tác-ticas, la misma retórica. Mientras en esa décadalos reformadores nuevamente propusieron esque-mas racionalizadores neoprogresistas, fueron nue-vamente acechados por potentes símbolos queestimulaban el sentimiento antigubernamental: elKaiser, el comunismo, el socialismo; y aquellosespectros perennes: los impuestos en aumento yla burocracia rampante. Algo equivalente puedeseñalarse para Argentina bajo otros referentes ide-ológicos: el énfasis en la defensa de la coberturauniversal y la regulación en manos del Estado, engeneral acompañado del referente tecnocrático deapoyo a la eficiencia en la asignación de recursos,fue reiteradamente enfrentado con apelaciones ala solidaridad grupal, la promoción de asociacio-nes intermedias, las amenazas de coerción y pará-lisis asociadas con el estatismo y la burocratiza-ción. Aun el seguro nacional de salud promovidopor el ministro Aldo Neri en 1984, que conserva-ba el esquema de solidaridad grupal, fue tildadode "estatista" por sus adversarios.

Por motivos aún no suficientementeexplicados, en nuestro país la apelación a la ciu-dadanía no ha incorporado nunca como ingre-diente sustantivo la demanda de servicios de

salud universales. El acceso a la atención médi-ca se percibe como una cuestión privada, larelación con el médico lo es aun más. Ningúndirigente –sindical o médico– ha reconocidoalguna vez el carácter público del sistema decontribuciones obligatorias a las obras sociales,por el contrario, se ha rechazado en forma siste-mática el derecho del Estado para intervenir ensu funcionamiento.

Tampoco se han verificado moviliza-ciones de la ciudadanía a favor o en contra deuna política de salud. No ha sido significativa lamovilización en procura de mayor accesibilidada la atención médica, ni la organización de lapoblación de menores recursos orientada aganar participación en la gestión hospitalaria. Esverdad que a partir de los años '80 los portado-res del VIH se organizaron y movilizaron activa-mente para obtener el reconocimiento delpoder público de su derecho a la salud. Pero noha habido organizaciones del mismo tipo endefensa de poblaciones vulnerables. No haynecesidad de buscar explicaciones para esaexcepción que confirma la regla: se trataba deuna enfermedad con severas consecuenciaspara quienes la padecían, no solo en el planosanitario sino también en el laboral y social; losafectados eran grupos minoritarios que rápida-mente desarrollaron formas de asociarse ycomunicarse; más tarde la aparición de una tera-pia, muy costosa pero también efectiva, disparónuevas reivindicaciones, en general apoyadaspor la Justicia.

El panorama que presenta ThedaSkocpol (9) para EE.UU., en ocasión de laReforma Clinton, es radicalmente diferente. Nohay duda de que también los estadounidensesven con desconfianza la intervención del Estadoen la atención médica, pero la movilización enbusca de modificaciones al proyecto o su rechazofue, en la descripción de esta analista, muy impor-tante. Conforme su relato, los grupos determina-dos a modificar o destruir la propuesta se pusieronen acción sin demora o dudas. Grupos con uninterés ocupacional o financiero en el sistema deatención médica presentaron sus preocupacionesal Congreso. Cuando apareció oficialmente laminuta del plan, todos estos grupos rápidamentedecidieron cuán disconformes o enojados esta-ban con cada detalle relevante de la propuesta.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


Sus líderes y equipos se apresuraron a notificar asus miembros a través del país sobre los rasgosamenazantes de la legislación propuesta.

Los grupos de interés con base enWashington produjeron conferencias de prensa ydesplegaron hordas de lobbistas para pedir a laadministración y al Congreso cambios en las dis-posiciones legislativas. Se formaron coaliciones deintereses y muchos utilizaron sus contactos localespara producir agitación popular en distritos dedeterminados congresistas. Los grupos más ricos ydecididos financiaron encuestas y esfuerzos depropaganda para influenciar la opinión pública.

Sin embargo, la movilización no soloestuvo encarnada en poderosos grupos de lobbyempresario. También merecen la atención deSkocpol muchas de las ampliamente difundidasorganizaciones dedicadas a defender cuestionesespecíficas, que se muestran en gran medidaorientadas al ciudadano. Como ya he señaladose trataba de grupos con base comunitaria–Acción Ciudadana o la Asociación deOrganizaciones Comunitarias para la ReformaAhora– mientras muchas otras estaban interesa-das en temas focales.

En realidad, señala también esta autora,la mayoría de las organizaciones de intereses ydefensa de cuestiones focales en los EE.UU. no sonmuy participativas ni están enraizadas popularmen-te. Si se dejan de lado las organizaciones localesque tienen poca presencia en políticas nacionales oestatales, es probable que los grupos de lobby conpresencia en Washington estén "profesionaliza-dos", es decir, gobernados por sus administradoresy por una junta de directores que a menudo estádominada por esa administración. Sin embargo, laactividad de estas organizaciones se difunde a tra-vés de los medios y construye por consiguientecuestiones que ingresan en la agenda pública. Esaes la gran diferencia con Argentina donde los défi-cits en la atención médica solo llegan a los medioscuando los pone de manifiesto algún episodio conribetes de tragedia o escándalo.

EL DEBILITAMIENTO DE LA AUTORIDAD

CULTURAL DE LA MEDICINA

Con frecuencia se ha asociado la afir-mación del poder profesional con referentes a

cuestiones culturales. Paul Starr (12), por ejemplo,la asocia con la obtención de lo que identificacomo autoridad cultural, que remite al campo dela significación y las ideas. Ese concepto de autori-dad haría referencia a la probabilidad de que defi-niciones particulares de la realidad y juicios de sig-nificado y valor sean aceptados como válidos yverdaderos. La autoridad para interpretar signos ysíntomas, para diagnosticar salud y enfermedad,para identificar enfermedades y ofrecer pronósti-cos, constituiría el fundamento de toda la autori-dad social que los médicos pudieran obtener.

En las últimas décadas del siglo XX elpeso de la autoridad profesional se habría debi-litado. La confianza en la capacidad de la medi-cina para promover la salud puede haber decaí-do por razones específicas o en la misma medi-da que decayó la confianza en la capacidad delprogreso técnico científico para garantizar elbienestar. Jeremy Hurst, por ejemplo, señalaque los mismos médicos se encuentran a menu-do en situación de incertidumbre sobre las indi-caciones y la efectividad de los tratamientos.Reconoce la veracidad de las afirmaciones rela-tivas a la existencia de una gran asimetría deinformación entre médico y pacientes, y sinembargo considera más adecuado hablar de una"simetría de incertidumbre" (25 p.72).

En la ola de críticas que se expandió enlos años '70, y más tarde en los '90, se argumen-tó que la colosal expansión de la atención médi-ca fue construida sobre un pesado conjunto deexpectativas sociales en relación a sus contribu-ciones potenciales, que finalmente no se habríanefectivizado. Una consecuencia inevitable fue uncierto grado de desapego y desilusión frente a laspromesas no cumplidas (11). Si bien es impres-cindible recordar que esos debates se difundie-ron en el mundo académico, sin llegar a la pobla-ción en general, algún derrame pudo verificarseen la expansión de las terapias alternativas y lageneralización del autocuidado.

En Argentina no se registran trabajossustantivos dedicados al tema, de modo que noes posible afirmar una correspondencia.

En el área de gestión se ha debilitadotambién la imagen generada en las primeras déca-das del siglo XX, del médico como eficaz agentede los intereses de sus pacientes, directamentevinculada a las demandas de autorregulación y

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


libertad de prescripción y el rechazo a la partici-pación de legos en la gestión de utilización deservicios. Conforme a esa imagen, el nivel deconocimiento alcanzado por la medicina y laética y competencia de los profesionales constitu-ían las principales garantías de que todos los ser-vicios médicos requeridos, y solamente estos,serían proporcionados al paciente. En ambos paí-ses la introducción de contratos capitados, laregulación de la utilización y los límites estable-cidos a la prescripción de procedimientos auxi-liares se apoyan, explícita o tácitamente, en lanegación de los contenidos anteriormente asocia-dos con el rol de agente.

TERCERA HIPÓTESIS: FORMAS ORGANIZATIVAS, MODALIDADES DEREPRESENTACIÓN Y LIDERAZGOS

Los rasgos estructurales presentan con-diciones relativamente estables en el medianoplazo y solo suelen ser modificados en profundi-dad por el impacto de coyunturas críticas. Enépocas de estabilidad institucional la influenciade las condiciones estructurales en la definiciónde políticas puede ser potenciada o atenuada porestrategias de actores sociales y estatales conintereses en una determinada arena. Las organi-zaciones de la profesión médica constituyeronactores influyentes en ambos escenarios; sinembargo, no cabe duda de la mayor capacidadde la AMA para imponer sus particulares visionesde lo bueno, lo adecuado y lo posible en elcampo de la atención médica. En Argentina, lainfluencia de la COMRA en el diseño del sistemade servicios solo se afianzó tardíamente. Es posi-ble señalar como explicación para estas diferen-cias en el desempeño de las organizaciones gre-miales algunos rasgos significativos: el timing dela afirmación política de cada una de ellas y lascondiciones de su vinculación con el poder esta-tal, la construcción de identidades profesionaleshomogéneas y la consiguiente coherencia y con-sistencia de sus propuestas de política, el tipo devinculación entre liderazgos y bases y la mayor omenos solvencia de los diferentes mercados dedemanda de servicios profesionales.

Las cuestiones vinculadas a la emergen-cia de organizaciones representativas de los inte-reses profesionales, las condiciones de su afirma-ción y la construcción de identidades grupales seinscriben en el campo de la acción, las conduc-tas, las estrategias. También dan lugar a un análi-sis relacional, de creciente vigencia en las cien-cias sociales. Relaciones entre profesión y Estado,entre profesión y gobiernos, entre dirigenciasnacionales y locales, entre liderazgos y bases.

En mi perspectiva, las modalidades deafianzamiento de las organizaciones profesionalestienen impacto en su futuro derrotero. Puedenseñalarse cuestiones de timing, de vinculación conlas agencias estatales con jurisdicción en el sector,de cohesión interna, de construcción de identida-des. Las relaciones con el Estado o sus aparatosconstituyen un fructífero campo de análisis en losorígenes del poder y la autonomía profesional.

Las diferencias de origen entre las orga-nizaciones de la profesión estadounidense y laargentina son significativas. La cuestión deltiming influyó desfavorablemente en Argentina,no solo por la más tardía y conflictiva consolida-ción de una representación a nivel nacional, sinotambién por el diferente escenario de relacionesEstado/sociedad en el cual la organización profe-sional debió insertarse. En los años '40 se genera,en Argentina y en el mundo, un proceso que hasido identificado como generador de una politi-zación de lo social, en la medida que se incre-menta la intervención del Estado en las relacio-nes laborales y a la vez cobra protagonismo sufunción de promotor de lo social, con la puestaen marcha de políticas sociales activas en previ-sión social, salud, atención médica y empleo(28). La situación argentina se muestra particular-mente politizada por la acción del gobierno, ten-diente a cooptar el apoyo de los trabajadores sin-dicalizados a la vez que se expande la red públi-ca de servicios de salud.

En el escenario construido en 1945 porel conflicto en el interior del poder militar y la opo-sición civil a la figura del coronel Perón, losenfrentamientos políticos se presentan comoopciones irreductibles, y la profesión médicanucleada en la COMRA, al igual que muchas otrasorganizaciones profesionales, toma partido poruno de los sectores en disputa, clausurando de esemodo por más de una década las posibilidades de

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


construir vínculos de colaboración o negociacióncon las agencias estatales.

En procura de explicación para esasdiferentes temporalidades en la organización dela profesión médica es posible acudir a hipótesisde orden general, como sería la más lenta pene-tración del desarrollo económico y la moderniza-ción, y su desigual distribución en el territorionacional en el caso argentino. También se pue-den explorar desarrollos particulares de la medi-cina y su práctica, vinculados a la formación delos futuros médicos y la homogeneidad/heteroge-neidad de sus saberes y formas de ejercicio.

En este último aspecto es factible consi-derar, como hipótesis de trabajo para los médicosestadounidenses, que la competencia entre lasdiferentes sectas y la presencia de diferentes ins-tancias de formación profesional estimularon,entre aquellos curadores con mayor capacidadde llegada al poder estatal, la formación de alian-zas que obtuvieran respaldo para su reivindica-ción de constituir los únicos portadores del sabery la conducta ética asociados con la función decura. En Argentina, la temprana institucionaliza-ción por parte del Estado de las facultades deMedicina, legitimó a sus egresados por el solohecho de haber recibido el respectivo título, con-forme la perspectiva dominante también en lospaíses europeos. La élite que conformaron las pri-meras promociones no necesitó presiones deriva-das de una organización defensora de sus intere-ses para obtener reconocimiento y cargos enagencias estatales y servicios tanto públicoscomo gestionados por la beneficencia.

La configuración de factores que colocóen escena al gremialismo en la tercera y cuartadécada del siglo XX se articula a partir de un esce-nario complejo: los mayores costos de la prácticay la presión en el mercado de trabajo de un núme-ro significativo de profesionales habilitados, laamenaza constituida por la crisis que exacerbó eldebate sobre diferentes formas de organizacióndel financiamiento de la atención y la reconocidanecesidad de crear y fortalecer organizacionesrepresentativas de los intereses médicos, tantofrente al Estado como en su vinculación con otrasentidades de índole social. La fragmentación deintereses que se respaldan en diferentes ideologí-as, se ubican en diversos lugares de práctica yprefieren formas alternativas de vinculación con

las principales fuentes de financiamiento, generólos conflictos y debates internos que demoraronla consolidación de una unidad gremial concapacidad de presionar tanto al Estado como alos otros poderes constituidos en la organizacióndel sistema de servicios.

En los años '30 ya se verificaba un inci-piente debate sobre los resultados de formasorganizativas desarrolladas en Europa y paísesvecinos. La experiencia de la Caja de SeguroObrero, creada en Chile por ley en 1924, es recu-perada por los gremialistas argentinos con eva-luaciones contrapuestas respecto a la convenien-cia de adoptarla como modelo a seguir. En losaños '40, las evaluaciones disponibles a nivelinternacional parecen coincidir en que la implan-tación de los seguros obligatorios resultó enexperiencias poco alentadoras para los profesio-nales. Aun cuando se reconocen ventajas induda-bles para la aplicación de una medicina integral,con énfasis en las prácticas preventivas y capacesde proporcionar una respuesta eficaz a proble-mas de fuerte connotación social como la tuber-culosis y las cardiopatías, existe consenso respec-to a las bajas remuneraciones percibidas por losprofesionales.

La Carta médica de La Habana, aproba-da en la Primera Asamblea General de laConfederación Médica Panamericana en febrerode 1949, es recepcionada por el gremialismonacional como estandarte de las reivindicacionesprofesionales. Con el mismo tenor se reciben losDoce principios de la seguridad social aprobadospor la Tercera Asamblea General de laAsociación Médica Mundial en octubre de esemismo año. Ambos textos constituyen un referen-te autorizado a la tradicional concepción de las"libertades médicas" (29).

Esa reivindicación demorará todavía unpar de décadas en generalizarse como prácticadominante en la relación con las entidades acargo de la cobertura. En los años '40 solo puedepensarse como una especie de "muralla defensi-va" que la profesión construye frente a múltiplesamenazas que la acosan: crisis, plétora relativa,democratización de los claustros universitarios,necesaria redefinición del mercado, obstáculosen la posibilidad de diálogo con las instancias depoder, que ubican en un lugar privilegiado a latecnocracia lega y las organizaciones sindicales.

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


La profesión se parapeta tras las viejas tradicio-nes, relacionadas con la trascendencia de su fun-ción, su competencia específica, su capacidad deorientación en terrenos donde la conflictividadsocial se agudiza ante el hostigamiento de secto-res que aparecen como adversarios potenciales,frente a las convulsiones y la inseguridad deriva-das de los procesos de cambio.

En ese momento los médicos estadouni-denses ya habían afianzado sus propias organiza-ciones de cobertura, en estrecha alianza con lascorrespondientes al financiamiento de la aten-ción hospitalaria: Blue Cross y Blue Shield. A tra-vés de ellas habían logrado imponer sus reivindi-caciones respecto a las modalidades de cobertu-ra de la provisión de servicios.

En lo referido a formas organizativas delas entidades gremiales médicas también es posi-ble mencionar dos diferencias importantes entreEE.UU. y Argentina: en primer lugar las modali-dades de representación de las federaciones terri-toriales: la AMA adoptó tempranamente el crite-rio asociado al número de profesionales vincula-dos a las asociaciones locales en cada uno de losestados. En Argentina la intención de aplicar esemismo criterio en el momento de aprobarse losestatutos definitivos de la Confederación Médica,en abril de 1945, generó un conflicto que solo seresolvería un año más tarde a partir de la institu-cionalización de una representación igualitariapara la totalidad de las federaciones adheridas.

Ese mecanismo de representación fueun obstáculo severo para la cohesión de la orga-nización profesional. Las formas de inserción enla práctica, diferentes ya en el momento de con-solidación de la organización de tercer nivel, fue-ron incrementando esas diferencias en las déca-das subsiguientes, en paralelo con la desigualpenetración del desarrollo socioeconómico en lasprovincias. Los escenarios de práctica incidieronen la constitución de las identidades profesionalesy la percepción de sus intereses y posibles alian-zas en el mercado de trabajo local por parte de losmédicos. También influenciaron las relacionesentre profesionales independientes y propietariosde clínicas y sanatorios, que en las diferentes pro-vincias generaron situaciones de competencia oconflicto, colaboración, hegemonía o unidad, designificativo impacto en la conformación delmercado de atención. En EE.UU., las relaciones

entre las dos organizaciones de cobertura –BlueCross y Blue Shield– dan cuenta de una alianzacolaborativa que fortaleció sin duda el respectivoposicionamiento en el mercado.

En último término y sin restarle impor-tancia, quiero dedicar algún espacio a la cuestiónde los mercados. La influencia que tuvo en la afir-mación de ambas corporaciones la significativadiferencia en el tamaño de sus respectivos merca-dos puede seguramente abordarse desde muydiferentes ángulos. En este punto, sin embargo,me interesa enfocarla como factor de consolida-ción o fragmentación de la unidad gremial. EnEE.UU. los significativos recursos volcados a lainvestigación e inversión en atención médica nosolo constituyeron la estructura sobre la cual losprofesionales afianzaron el prestigio y la eficaciade su práctica, también desalentaron o atenuaronposibles conflictos por la distribución de cliente-las. Tanto las formas organizativas dominantescomo aquellas minoritarias dispusieron de finan-ciamiento para remunerar a sus médicos enforma satisfactoria. El limitado número de practi-cantes en las primeras décadas de afirmación delas formas organizativas promovidas a partir delos años '30, facilitó seguramente una inserciónfavorable de aquellos que obtuvieron una licen-cia y quisieron utilizarla como fuente de ingreso.

En Argentina, en cambio, las reducidasdimensiones de la demanda solvente –y el gastoestatal castigado por una cuasi permanente crisisfiscal– constituyeron una limitación para una inser-ción adecuada de los profesionales en sus merca-dos de trabajo e influyeron en las políticas quepodían promoverse desde la organización federal.La firmeza de las declaraciones pronunciadas endefensa de las tradicionales libertades médicas nofue suficiente para superar algunas de las contradic-ciones que las condiciones de su mercado de traba-jo ponían de manifiesto en la práctica cotidiana delos profesionales. Los dirigentes gremiales seenfrentan a lo largo de décadas con una tarea dedifícil abordaje, en primer lugar por las dificultadesciertas que enfrentaban los sistemas de financia-miento de la cobertura de atención médica, ensegundo término por la heterogeneidad regionalque presentaba en esos años la articulación entrefinanciamiento y provisión de servicios.

En ese escenario, en la coyuntura de losaños '60, que introduce nuevamente la amenaza

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


de regulación del Estado en su relación con obrassociales y mutualidades, los dirigentes gremialesno solo tenían que defender su autonomía frentea los avances reguladores del Estado. Debíanademás convencer a sus colegas de que laimplantación de un mecanismo de seguro, pese aconstituir en sí misma un límite a esa autonomía,era la única solución posible para superar laestrechez de su mercado de trabajo. Tambiénoperaban en contra de la unidad gremial las gran-des diferencias reconocidas a nivel regional encuanto a las posibilidades de control sobre laoferta de servicios. Tales diferencias suponían unserio obstáculo cuando se trataba de coordinarun frente para la negociación con obras socialesa nivel nacional, y también para el diseño de losinstrumentos que era necesario unificar para darrespuesta a las demandas formuladas en los años'60 desde la Secretaría de Salud Pública: contra-to tipo, nomenclador y aranceles.

En los conflictivos debates instalados enla COMRA, el posicionamiento de los delegados,cuando se trata de diseñar los instrumentos desti-nados a uniformar las condiciones de contrata-ción con obras sociales, aparece claramente con-dicionado por las resistencias y apoyos que cadamedida puede despertar en las bases locales.Cada representante provincial defiende celosa-mente su mandato, y prefiere demorar una deci-sión crucial antes que opinar por fuera de lavoluntad expresa de sus mandantes. Las identida-des construidas en el interior del gremio son, sinduda, identidades de base local; los particularis-mos terminan, por lo general, superando todointento de arribar a posiciones consensuadas quecomprometan al conjunto.

Como consecuencia, la defensa de laautonomía corporativa, asumida por la alternati-va principista, incluye también una reivindica-ción particularista basada en el supuesto de quecada federación constituye el mejor juez de lascondiciones de práctica de sus miembros y estápor consiguiente en condiciones óptimas paradelimitar de manera más favorable las modalida-des de inserción en el mercado de servicios. Enalgunos escenarios los éxitos logrados en la regu-lación de la carrera hospitalaria o la importanciaalcanzada por el trabajo asalariado en obras socia-les, en la medida en que constituyen significativasfuentes de inserción en un mercado profesional

relativamente estrecho, atemperan el interés porconformar una modalidad de ejercicio basadaexclusivamente en la libre elección y el pago poracto médico. En otros, la fuerte dependencia dela demanda de pacientes de obras sociales ymutualidades para mantener un determinadonivel de actividad en los consultorios, desalientamedidas de lucha basadas en el corte de servicioso la denuncia de contratos.

La heterogeneidad interna al gremio semanifiesta a partir de las dificultades en la tomade decisiones frente a medidas concretas. Si bienlas prácticas corporativas pueden incidir en laconformación de un monopolio de la oferta, lacapacidad de pago de los sectores que compo-nen la demanda tiene importancia en la ecuaciónfinal. La unidad corporativa no puede hacersepor fuera de las condiciones de mercado. Siendolos mercados de atención médica fundamental-mente locales, la unidad corporativa se construi-rá en tensión con la fragmentación introducidapor la especificidad regional (30).

Como consecuencia de los cambiosen las modalidades de cobertura que se difun-den en los años '90, los profesionales estadou-nidenses ven limitadas su libertad de prescrip-ción y su reivindicación de libre elección delprofesional y pago por acto médico. Los médi-cos argentinos comparten esas limitaciones ysus organizaciones deben resignarse además ala pérdida de su oligopolio de la oferta de aten-ción en los mercados locales. En ambos escena-rios adquieren mayor importancia las relacio-nes contractuales entre financiadores y provee-dores de servicios, ingresando en una lógica demercado. La aceptación de esa lógica fuemenos conflictiva en EE.UU. y fue a través deesas negociaciones que aquellos sectores conmayor capacidad de presión en el mercadorecuperaron en el inicio del nuevo siglo el pagopor acto médico y nuevas modalidades de libreelección. En Argentina la pérdida de autonomíay la caída de los ingresos generaron nuevos cli-vajes en la profesión: en algunos escenarios loscambios se abordaron a través de nuevas for-mas de negociación e introducción de nuevasmodalidades de práctica; en otros la cuestión sepolitizó y generó rupturas significativas en lamisma organización gremial.

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


A MODO DE CIERRE PROVISORIO

Como síntesis provisoria me interesaseñalar que mi interés en lo metodológico no tienecomo objetivo final ponderar diferencias y simili-tudes, sino verificar la forma en que se desplieganlos procesos políticos, iluminando la presencia encada caso de poderosos legados históricos.

Nuevamente apoyo mi análisis en dosperspectivas, parcialmente vinculadas, que sonutilizadas por los neoinstitucionalistas para expli-car a la vez el cambio institucional y la persisten-cia en el nuevo diseño de algunos rasgos de lasformas organizativas previas. La identificación decoyunturas críticas, que ponen de manifiesto elagotamiento de determinadas reglas de juego ydesencadenan el conflicto por la formulación deuna nueva normativa, y la recuperación de lega-dos históricos, con influencia en la conformaciónde las posibilidades y límites presentes en cadaescenario para la resolución de tales conflictos,me aportan insumos para avanzar en la delimita-ción del objeto de estudio.

Cuando se menciona la existencia delegados históricos se procura recuperar las conse-cuencias en el mediano plazo de la aprobación dedeterminadas políticas. El develamiento de taleslegados permite organizar hipótesis explicativas delos alcances y límites de los procesos de cambio.Tal como señala James Morone, la visión de senti-do común es que el conflicto político modela lapolítica a sancionar (en inglés la expresión es másdirecta: politics shape policies). La inversa seríaigualmente importante y a menudo menos obser-vada: la sanción de nuevas políticas genera nuevoscontenidos y actores en el conflicto político.

Para continuar con la argumentación deMorone es necesario señalar que las propuestasderrotadas también modelan las políticas futuras.En EE.UU., cuando la profesión médica y susaliados derrotaron el seguro de salud nacional,pusieron en movimiento una dinámica que lesresultaría perjudicial en el mediano plazo. Ladifusión de la cobertura de seguro sin controlesprodujo inflación y los costos de la atenciónmédica aumentaron en relación a la evolucióndel PBI. Esto habría estimulado la creación denuevas organizaciones destinadas a gerenciar alos proveedores, que financiaron elaborados

estudios destinados a identificar los procedimien-tos no efectivos, y hundieron a la medicina enmontañas de papeleo. Estos esfuerzos se añadie-ron a una significativa –y según los estándaresinternacionales, singular– intrusión en la autono-mía de la profesión médica.

En nuestro país el fracaso de los inten-tos reguladores de los reformadores de los pri-meros '90 generó una mayor fragmentación dela membresía de las obras sociales, en vez deconcentrarla como esperaban los reformadores,y el ingreso al sistema de las empresas de prepa-go, vía terciarización, incrementó la desigual-dad en el acceso limitando la vigencia de la soli-daridad grupal.

Una primera conclusión me lleva a argu-mentar que en los dos países predominó a lo largodel siglo XX una relación entre agencias estatalescon escasa vocación o capacidad regulatoria en elcampo de la atención médica y corporacionesfuertes que impusieron sus propias normas.

En EE.UU., la American MedicalAssociation es ampliamente reconocida por sucapacidad de llegada a las instancias de toma dedecisiones con significativo poder de veto. No setrata, sin embargo, de un posicionamiento unilate-ral. La organización profesional consigue imponersu estrategia gracias a las resistencias al cambiodominantes en ambas cámaras del Congreso.

En Argentina, la COMRA no llega atener una posición dominante, que por diferentesrazones corresponde a la central sindical. Sinembargo, en el sistema fragmentado y heterogé-neo que ambas defienden, del que ambas se pro-claman como legítimas autoras, el sindicalismoimpone el esquema de solidaridad grupal y cedea las corporaciones de proveedores la regulaciónde las modalidades de práctica y remuneraciónde los proveedores.

En EE.UU., bajo la conducción de losmédicos, también las diferentes modalidades decobertura de seguro generan fragmentación ylimitaciones en el acceso, también límites a la efi-ciencia del sistema cuando la prima se regulaconsiderando el riesgo individual.

Ambas organizaciones profesionalesdefienden y afirman la plena vigencia de laslibertades médicas en las relaciones entre finan-ciadores, proveedores y pacientes en la atenciónmédica proporcionada con cobertura de seguro.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


Esa vigencia generó en las últimas décadas delsiglo XX las limitaciones que conocemos: sobre-oferta de capacidad instalada, expansión de tec-nología diagnóstica, dificultades de financia-miento de la demanda, exclusión de coberturapara porcentajes significativos de la población. ElEstado sigue estando ausente por vocación odebilidad y la recomposición de las relacionesentre financiamiento y provisión de serviciosopera en contra de los intereses del paciente ypotencia la inequidad estructural del sistema.

En la coyuntura crítica de los años '90recupero nuevamente la presencia de relacionesinstitucionales que operan como legados históri-cos: los cambios en la regulación de los contratosno operan sobre un vacío de poder: las nuevas

reglas de juego se definen a través del reacomo-damiento de las relaciones entre los actoresdominantes en el período previo: obras sociales yredes de proveedores en Argentina, redes hospi-talarias fuertemente concentradas y empresas decobertura de seguro en EE.UU.

En el campo de las ideas la utopía delseguro universal puede reconocerse tambiéncomo un legado histórico que estuvo presente alo largo de décadas en el pensamiento progresis-ta de los dos países. Todavía hoy se esgrimecomo estrategia de superación de las distorsionesampliamente reconocidas. Tal vez haya llegadoel momento de considerar otras opciones.

NOTAS FINALES

a. El debate se habría acelerado cuando, en1958, los demócratas obtuvieron la mayoría en elSenado y habría llegado a su clímax después dela elección de Kennedy. Morone considera comosu más "delicioso momento" el envío, por partede la AMA a cada esposa de médico, de una gra-bación con la cual se procuraba persuadir a ami-gos y vecinos a escribir al Congreso oponiéndo-se a la sanción de Medicare: "Escribe estas cartas,ahora; llama a tus amigos y pídeles que las escri-ban. Si no lo haces, este programa, yo te lo pro-meto, se aprobará con tanta seguridad como queel sol aparecerá mañana. Y detrás de él vendránotros programas federales que invadirán cadaárea de libertad de las que hemos conocido eneste país. Hasta que un día… Nos despertaremospara encontrar que tenemos socialismo. Y si nohaces esto, y yo no lo hago, uno de estos días túy yo dedicaremos nuestro años de ocaso a contara nuestros hijos y a los hijos de nuestros hijos,cómo era América cuando nuestros hombreseran libres". La voz, claramente reconocible, erade Ronald Reagan, hablando contra el biggovernment en 1962 (4 p. 262).

b. La importancia de esta comisión radicaba enque su aprobación era indispensable para el tra-tamiento de todo proyecto que se vinculara conimpuestos. Su decisión resultaba fortalecida porla institución de la "closed rule". Esta regla esta-

blecía que ninguna enmienda adicional o cambiopodía ser agregada a la legislación que hubierasido considerada por Ways and Means. La posi-ción de su presidente, Wilbur Mills, encuentradetractores y defensores en el mundo académicosin filiación partidaria.

c. Una síntesis ilustrativa proporciona LawrenceBrown: "Muchas horas de negociación, el ciclorecurrente de justificación y crítica; los cargos ala ignorancia de los legos por un lado, y a ladominancia profesional por el otro; la intermina-ble arenga con fórmulas y proporciones quenadie entiende; las engañosas audiencias públi-cas en las cuales un hospital despliega su audio-visual para atestiguar las urgentes necesidades deuna venerable institución de la comunidad; lamisma comunidad en expectativa (tres cuartos delos empleados del gobierno local correspon-den… al hospital) se levanta en un apoyo de largoaliento; las decisiones tomadas por una votaciónde 4 a 3 a la una de la madrugada; los aprietes ymaniobras sin fin; las amenazas de apelación yresarcimiento legal; todo esto… aumenta los cos-tos personales y organizativos de no volar dema-siado alto". Brown L. Some structural issues inthe Health Planning Program. En: HealthPlanning in the United States, Washington DC:National Academy Press; 1981, vol. II, p. 24.Citado por James Morone (4 p.279).

d. Conforme la información proporcionada porPaul Starr (12) ya en 1971 la membresía de la

SALU

D C

OLEC

TIVA


bre - Diciem


AMA había caído al 50% de los profesionales, enla medida en que los médicos más jóvenes senegaban a incorporarse.

e. La mayoría de las organizaciones de financia-miento y provisión de atención médica favorecí-an reformas que no les significaran costos en tér-minos de ganancias limitadas o rutinas desconti-nuadas. Los médicos, incluyendo los de la AMA,querían cobertura universal pero no controles decostos o regulaciones que dieran ventaja almanaged care. Las grandes compañías de segurotales como la Alliance for Managed Competition,pedían cobertura universal pero no límites a lasprimas o alianzas abarcativas, que podrían recor-tar sus beneficios. Muchos pequeños empresariosse opusieron a la obligación de contribuir a lacobertura, mientras otros aceptaban solo una exi-gencia muy limitada. Entre las empresas demediano y gran tamaño muchas favorecían regu-laciones que podían reducir costos de seguro yatención médica, pero tendían a oponerse apaquetes de beneficios generosos así como a lasexigencias de que los empleadores participarande las alianzas previstas en el proyecto de refor-ma. En resumen, importantes instituciones y gru-pos en EE.UU. favorecían la reforma integral dela atención médica, pero se oponían a cualquierespecificidad que pudiera vulnerar sus interesesparticulares. Ningún actor estaba dispuesto ahacer sustanciales sacrificios de beneficios o

libertad ante la regulación. Y la dinámica de ladiscusión en el Congreso exacerbó la inclinaciónde cada grupo para volcarse a posiciones extre-mas, mientras se evitaban las discusiones quepodían facilitar el compromiso.

f. Citizen Action, "The Health and InsuranceIndustries Give $ 38 Million to CongressionalCandidates" Nota a la prensa. Washington DC, 3de noviembre de 1994. Citado por Sven Steinmoy Jon Watts (6).

g. En este texto se omite un exhaustivo análisisdel derrotero de la política de salud en el sistemapolítico argentino, desarrollado ampliamente entrabajos anteriores. Entre los más recientes ver: Laatención médica argentina en el siglo XX (13) yLos procesos de toma de decisiones en salud.Historia y teoría (14).

h. Segalman R, Marsland D. Cradle to Grave.Londres: Mac Millan & Social Affairs Unit; 1989.p. 116. Citado por Desmond King (17).

i. "The American middle class is willing to letAmerican working class dangle". No he podidoidentificar el texto de Reinhardt al que hace refe-rencia White, quien reconoce que la expresión esexcesivamente dura, pero al mismo tiempo refle-ja una realidad innegable (20 p.381).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Katznelson I. Structure and configuration incomparative politics. En: Lichbach MI,Zuckerman AS, editores. Comparative politics,rationality, culture and structure. Cambridge:Cambridge University Press; 1997. p. 81-112.

2. Larson MS. The rise of professionalism: asociological analysis. Berkeley: University ofCalifornia Press; 1977.

3. Freidson E. Profession of medicine. NuevaYork: Dodd Mead and Company; 1970.

4. Morone JA. The democratic wish. Popular par-ticipation and the limits of American govern-ment. New Haven: Yale University Press; 1998.

5. Peterson MA. Congress. En: Morone JA, LitmanTJ, Robins LS. Health politics and policy. NuevaYork: Delmar; 1978. p. 72-94.

6. Steinmo S, Watts J. It's the institutions, stupid!Why comprehensive national health insurancealways fails in America. Journal of HealthPolitics, Policy and Law. 1995;20(2):329-372.

7. Peterson MA. Congress in the 1990s: from irontriangles to policy networks. En: Morone JA,Belkin GS, editores. The politics of health carereform. Lessons from the past, prospects for thefuture. Durham: Duke University Press; 1994. p.103-147.

8. Morone JA. The bureaucracy empowered. En:Morone JA, Belkin GS, editores. The politics ofhealth care reform. Lessons from the past, pros-pects for the future. Durham: Duke UniversityPress; 1994. p. 148-163.

9. Skocpol Th. Boomerang. Health care reformand the turn against government. Nueva York:W.W. Norton & Co.; 1997.

10. Marmor ThR. The politics of Medicare. 2a ed.Nueva York: Aldine de Gruyter; 2000.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, Bue

nos

Aire

s, 6

(3):3

29-3

56, S

eptie

mbr

e - D

icie

mbr

e,20

10


11. Evans RG, Stoddart GL. Producing health,consuming health care. Social Sciences &Medicine. 1990;31(12):1347-1363.

12. Starr P. The social transformation of Americanmedicine. Nueva York: Basic Books; 1982.

13. Belmartino S. La atención médica argentinaen el siglo XX. Buenos Aires: Siglo XXI Editores;2005.

14. Belmartino S. Los procesos de toma de deci-siones en salud. Historia y teoría. Política yGestión. 2009;11:33-59.

15. Jacobs L. The health of nations. Public opi-nion and making of American and Britain healthpolicy. Ithaca: Cornell University Press; 1993.

16. Lieberman RC. Ideas, institutions, and politi-cal order: explaining political change. AmericanPolitical Science Review. 2002;96(4):697-712.

17. King DS. The establishment of work-welfareprograms in the United States and Britain: poli-tics, ideas and institutions. En: Steinmo S, ThelenK, Longstreth F, editores. Structuring politics.Historical institutionalism in comparative analy-sis. Cambridge: Cambridge University Press;1992. p. 217-250.

18. Skocpol Th. The aftermath of defeat. Journal ofHealth Politics, Policy and Law. 1995;20(2):485-489.

19. Morone JA. Nativism, hollow corporationsand managed competition: Why the Clintonhealth reform failed. Journal of Health Politics,Policy and Law. 1995;20(2):391-398.

20. White J. The horses and the jumps: commentson the health care reform steeplechase. Journal ofHealth Politics, Policy and Law. 1995;20(2):373-383.

21. Stone DA. The struggle for the Soul of healthinsurance. En: Morone JA, Belkin GS, editores.The politics of health care reform. Lessons from

the past, prospects for the future. Durham: DukeUniversity Press; 1994. p. 26-56.

22. Stone DA. Values in health policy: understan-ding fairness and efficiency. En: Morone JA,Litman TJ, Robins LS, editores. Health politicsand policy. 4a ed. Clifton Park (NY): DelmarCengage Learning; 2008. p. 24-36.

23. La Fraternidad. En brillante acto inauguróse elPoliclínico Ferroviario Central "PresidentePerón". La Fraternidad. 1954;XLVII(991):3-6.

24. Confederación Médica de la RepúblicaArgentina. Pautas para la formulación de una polí-tica de salud. Confederación Médica.1973;I(1):1.

25. Hurst J. Commentary to Alain Enthoven:What can Europeans learn from Americans? En:Health care systems in transition. The search forefficiency. París: OCDE; 1990. p. 57-85.

26. Larkin GV. Continuity in change. Medicaldominance in the United Kingdom. En: HaffertyFW, McKinlay JB, editores. The changing medicalprofession an international perspective. NuevaYork: Oxford University Press; 1993. p. 81- 102.

27. Moran M, Wood B. States, Regulation and themedical profession. Buckingham, Philadelphia:Open University Press; 1993.

28. Rosanvallon P. La crise de l'Etat-providence.París: Editions du Seuil; 1981.

29. Belmartino S. La discusión en torno al segu-ro. En: Belmartino S, Bloch C, Carnino MI,Persello AV. Fundamentos históricos de la cons-trucción de relaciones de poder en el sector saludBuenos Aires: Organización Panamericana de laSalud; 1991. p. 207-233.

30. Belmartino S. Identidades profesionales médi-cas en el siglo XX. En: Carbonetti A, GonzálezLeandri R, editores. Historias de salud y enferme-dad en América Latina, siglos XIX y XX, Córdoba:Centro de Estudios Avanzados, UniversidadNacional de Córdoba; 2008. p. 117 -146.

Recibido el 7 de septiembre de 2010

Aprobado el 18 de octubre de 2010

FORMA DE CITAR

Belmartino S. Historias de la profesión médica: Argentina y Estados Unidos en el siglo XX. Salud Colectiva.

2010;6(3):329-356.

Historias de la profesión médica: Argentina y Estados...

Documents

Transcript of Historias de la profesión médica: Argentina y Estados...