UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

ALUMNO: Oliva Daz Maiky Michel

ASIGNATURA: Pediatra II

CICLO: XII

DOCENTE: Dr. Marisela Barrantes

2015

HISTORIA CLNICAANAMNESISA. DATOS FILIATORIOSNombres y Apellidos: B.C.J.Edad: 37 aos Sexo: FemeninoLugar de Nacimiento: ChiclayoProcedencia: TumnDireccin: Block 60 TumnGrado de Instruccin: Secundaria completa Ocupacin: Ama de casaEstado Civil: Casada Raza: Mestiza Religin: catlicaPersona responsable: C.N.A (esposo)Tipo de Anamnesis: Directa Confiable: SEstablecimiento de referencia: Policlnico Chiclayo Oeste

B. ENFERMEDAD ACTUALT.E.: 1 da Curso: ProgresivoSntomas Principales: Trabajo de parto (Contracciones uterinas irregulares )Relato cronolgico:Paciente gestante de 37 semanas y 5 das refiere que 8 horas antes del ingreso, realizando sus actividades domsticas presenta dolor abdominal, que lo refiere como endurecimiento del abdomen, EVA: 8/10 ptos., cada 5 - 10 minutos; adems refiere percibir movimientos fetales y niega sangrado. Motivo por el cual decide acudir por emergencia de este hospital donde se decide su hospitalizacin para monitorizarla y parto.

Funciones Biolgicas:Apetito: ConservadoSed: ConservadaOrina: Normal Color: amarillo claro Turbidez: No Deposiciones: ConservadaSueo: DisminuidoVariacin ponderal: S (peso antes de la gestacin: 85 Kg)

C. ANTECEDENTES:

C.1. PERSONALESFISIOLGICOS: a. Prenatales: Nacimiento de parto eutcico, a los 8 meses, segn refiere sin problemas durante la gestacin.b. Natales: Leche materna exclusiva hasta 1 ao; a partir de entonces papillas.c. Desarrollo psicomotor: Adecuado segn la edadd. Denticin e inmunizaciones completas

PATOLGICOS: a. Enfermedades Anteriores: Niega patologas previasb. Intervenciones Quirrgicas: Niegac. Accidentes y/o Secuelas: Niegad. Hospitalizaciones previas: En 2 ocasin: para sus 2 embarazos previos. (G1 hace 7 aos y G2 hace 3 aos)e. Alergias: Niegaf. Transfusiones: Ningunag. Contacto con Personas Enfermas: NiegaDE HBITO:a. Tabaco: NiegaAlcohol: NiegaInfusiones: Ningunab. Niega consumo de alguna otra sustancia txica.

DE AMBIENTE:a. Vivienda: Material Noble y adobe, 1 piso, cuenta con agua, desage, luz.b. Alimentacin: Balanceada segn refierec. Animales Domsticos: Niega

GINECOLGICOS:a. Menarqua: 12 aosb. Fecha de ltima Regla: 11/ 03/ 2014c. Flujos Vaginales: Perdida de tapn mucosod. E.T.S: Niegae. Cirugas: Niega

Obsttricosa. Edad Gestacional: 38 sem 4 das por FURb. Fecha de ltima Regla: 11/ 03/ 2014c. Fecha Probable de parto: 18 / 12 /2014d. Gestaciones Previas: 2 (ambos por va vaginal)e. Frmula Obsttrica: G3 P2002 f. Situacin, posicin y presentacin fetal: L C D g. Altura Uterina: 36 cmFCF: 152 xh. Tipo de pelvis: Ginecoidei. Complicaciones Obsttricas / Medicacin: Niega ambas j. No controles prenatales

C.2. FAMILIARESa. Familia:Padre y Madre fallecidos, no recuerda causasHermanos: 3 hermanos vivos (2 varones, 1 mujer) Esposo: 44 aosb. Enfermedades hereditarias: Niega DM, TBC, asma u otras.

EXAMEN FSICO1. Generala. Control de signos vitales: Presin arterial: 110/60 Pulso: 75 x Frecuencia respiratoria: 17 x Temperatura: 36.7 C Peso: 82 kg Talla: 1.59 cm.

b. Apreciacin general : Paciente despierta, AREG, Buen Estado de Hidratacin, OTEP Facies adecuadas, Normosmica. Colaboradorac. Piel y faneras :Piel: Blanca, normotrmica, turgente. Hiperpigmentacin malar, se observan estras nacaradas en abdomen.Uas: Duras y lisas.Sistema Piloso: Cabello negro, implantacin adecuada, sin evidencia de cada de cabello.

d. Tejido celular subcutneo: Distribucin corporal homognea, no edema.

e. Sistema linftico: No adenomegalia.

f. Aparato locomotor: Columna vertebral: Ligera lordosis. Extremidades y Articulaciones: Sin particularidades Msculos: Tono y fuerza conservados.

2. Regionala. Cabeza:Crneo: Normocfalo, sin deformidadesCara: Ojos: Motilidad conservada, reflejos fotorreactivo y consensuado conservados. Prpados: Sin de edema. No ptosis Esclertica: Anictricas. Conjuntivas: No se evidencia palidezNariz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva, ausencia de secreciones.Odos: CAE permeableBoca: Labios hmedos, no cianticos, ausencia de lesiones.Dientes: Dentadura completa Mucosa oral: Hmeda

b. Cuello: Corto y simtrico, Tiroides: No palpable Ganglios: No adenomegalias

c. Mamas: Simtricas, no se palpan masas o ndulos. Con pezones protrctiles, hiperpigmentacin de areola y pezn, observan tubrculos de Montgomery; no se evidencia salida de calostro.

d. Trax y pulmones:Inspeccin: Respiracin torcica, no se observan deformidades, respiracin regularPalpacin: Amplexacin de bases y de vrtices conservada, vibraciones vocales presentes.Percusin: Sonoridad normal.Auscultacin: MV presente en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

e. Cardiovascular:PULSOS ARTERIALES: Carotideo y radial rtmicos, frecuencia y amplitud normales.Inspeccin y Palpacin: No choque de puntaAuscultacin: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono, no soplos.

f. Abdomen:Inspeccin: Se observa lnea bruna, se evidencian estras nacaradas.Palpacin: Evidencia de contractura de musculatura abdominal.Datos Obsttricos: Altura uterina: 36 cm. Feto: Posicin y actitud determinada por palpacin, ceflico izquierdo por ecografa. Evidencia de movimientos fetales, descritos por la madre y determinados por ecografa Frecuencia cardiaca fetal: 152x por doppler.

g. Genito-Urinario: Puo - percusin lumbar: Negativa Cervix posterior, blando. Incorporacin: 80% Dilatacin 5 cm Salida de secrecin vaginal mucosa transparente, sin olor.h. Recto y ano: Diferido.i. Sistema nervioso:1. CONCIENCIA: Paciente Lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORESa. Lenguaje: Sin alteraciones; se expresa, lee y escribe sin ningn problema.b. Memoria: Sin alteraciones.c. Clculo: Responde sin alteraciones.d. Juicio y razonamiento: Conservados.

3. FUNCIN MOTORAa. Movimiento, fuerza y tono muscular: Sin alteraciones; ya que flexiona, extiende y lateraliza extremidades; rota cabeza y cuello. Fuerza y tono muscular conservados.b. Coordinacin: Realiza sin problemas maniobra ndice-ndice e ndice Nariz.

4. SENSIBILIDADa. Superficie: Tctil y dolorosa conservadasb. Profundo: Barestesia, grafiestesia y Dolor profundo conservados

5. REFLEJOSa. Cutneo mucosos: Reflejos corneal, palpebral, plantar, abdominal superior, medio e inferior conservados.b. Profundos: conservadosc. Reflejos patolgicos: Ausentes.

6. PARES CRANEALESa. I PAR: Olfaccin conservada; ya que respira y huele sin problemas en ambas fosas nasales.b. II PAR: Agudeza visual disminuida, convergencia conservadas. c. III, IV Y VI PAR: Movimientos de eversin y conjugacin conservados. Reflejo consensuado y de acomodacin conservados.d. V PAR: Sensibilidad bilateral conservada, movimientos masticatorios conservados, reflejo corneal presente.e. VII PAR: arruga la frente, cejas equidistantes, pestaea, comisuras bucales y surcos nasogenianos simtricos, cierra los ojos, abre boca, sopla y arruga nariz.f. VIII PAR: Audicin conservada (escucha voz susurrante).g. IX y X PAR: Fonacin y deglucin conservadas.h. XI PAR: Funcin esternocleidomastoidea (lateraliza cuello) y de trapecio (levanta hombros) conservadas.i. XII PAR: Movimiento de lengua conservada.

HIPTESIS DIAGNSTICA Gestante de 38 semanas 5 das por Ecografa Embarazo a Trmino Trabajo de parto (fase latente)

PLAN DE TRABAJODiagnstico: Ecografa Hemograma completo Examen de Orina y Urocultivo

Teraputico: Control obsttrico cada hora Valorar bienestar fetal (FCF, movimientos fetales) Evaluacin del estado de salud Materna Dieta liquida Reposo