EL ELECTROCARDIOGRAMAHistoria, ondas, intervalos y lectura.

HISTORIA

1842 CARLO MATTEUCCI

1856 HEINRICH MÜLLER Y RUDOLPH VON KÖLLIKER

1878 JOHN BURDON SANDERSON Y FREDERICK PAGE

1887 AUGUSTUS WALLER

1891 WILLIAM BAYLISS Y EDWARD STARLING

1895 WILLIEM EINTHOVEN

1901 WILLIEM EINTHOVEN

1906 WILLIEM EINTHOVEN

1911/12 WILLIAM EINTHOVEN

1920 HAROLD PARDEE

1924 WILLIEM EINTHOVEN

1928 FRANK SANBORN

1938 SOCIEDAD ESTADOUNIDENSE DE CARDIOLOGÍA Y SOCIEDAD CARDIOLÓGICA DE GRAN BRETAÑA

1942 EMMANUEL GOLDBERG

1949 NORMAN HOLTER

ONDAS E INTERVALOS

ECG

Onda P 

• Activación (despolarización) auricular y tiene una duración < 0,12 seg y una altura < 2,5 mm

• Originada por la despolarización de las aurículas. • Su 1ª porción está formada por la despolarización de la AD y la 

2ª por la despolarización de la AI. ¡ El vector resultante de ambas • despolarizaciones se sitúa a 60º, por tanto, la derivación II es la 

más adecuada para analizar la onda P. • ¡ En V1 la onda será bifásica

Complejo QRS

• Despolarización ventricular y tiene una duración < 0,12 seg.

TIEMPO DE APARICIÓN DE LA DEFLEXIÓN INTRINSECOIDE, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la onda R cambia de dirección. Tiene una duración normal <0,045 seg. Este parámetro se utiliza en el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda, en la dilatación ventricular izquierda y en el hemibloqueo anterior

Onda T

• Esta onda es positiva en la mayoría de las derivaciones. Es negativa en aVR y puede ser negativa en algunas derivaciones (habitualmente V1, DIII y aVL) sin que esto tenga un significado patológico.

• Tampoco es patológico el registro de T con morfología bimodal, que en los niños puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4) y no tiene ningún significado patológico.

Onda U

• Se registra después de la onda T y que suele ser positiva y a veces bastante conspicua sin que esto tenga un significado patológico.

Segmento PR

• Linea isoelectrica.• Muestra la connducción a nivel del

nodo AV

Segmento ST

•  Refleja la fase 2 del potencial de acción transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico, es decir que está al mismo nivel que la línea de base del ECG. Dura menos de 0.12s. Su desnivel puede indicar isquemia

• Punto J:el punto de unión del segmento ST con el QRS

Intervalo PR

•  Incluye la despolarizacin auricular y la conducción a nivel de nodo auriculo ventricular . Tiempo de conducción intraauricular, auriculoventricular y del sistema His-Purkinje. Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Tiene una duración que oscila entre 0,12 - 0,20 seg

Intervalo QT

• Incluye desde el inicio despolarización ventricular y la repolarización ventricular.

• Desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T.

• Duración 0.25 -0.40 seg, se modifica con la FC (inversamente).

Intervalo QRS

• Incluye el complejo QRS. Tiene la misma duración del complejo QRS. Representa la despolarización ventricular.

Intervalo RR

• Va de la onda R a la siguiente onda R. Incluye un ciclo electrico completo. Su duración depende de la frecuencia cardiaca.

LECTURA

Electrocardiograma bien tomado

Electrocardiograma bien tomado

Entre los elementos básicos que electrocardiograma debe incluir están las iniciales del paciente, los hallazgos relevantes, un análisis de lo encontrado y una conclusión.

Antes de presentar un EKG, debemos tomar en cuenta los siguientes puntos:

1. Calibración del aparato2. Velocidad del papel3. Colocación apropiada de los electrodos4. Interferencias en el trazo

Calibración del aparato

Se ve como un rectángulo en el trazo de EKG, y mide la calibración del voltaje del aparato.

Normalmente debe medir 10 mm de alto y equivale a 1mV, recordando que cada cuadrito vertical del papel indica 0,1 mV.

Velocidad del papel

Se debe identificar la velocidad del papel. Normalmente corre a 25 mm/s.

La importancia de verificar que la velocidad del papel sea la apropiada se basa en que una velocidad más rápida del papel provocaría un trazo que pudiera considerarse como bradicardia.

Colocación apropiada de los electrodos

Un EKG bien tomado se evidencia en el trazo al observar un complejo QRS hacia arriba en el electrodo DI y en un QRS hacia abajo en el aVR.

Lo contrario se ve cuando se colocan los electrodos al revés en las extremidades. Otra explicación puede ser que el paciente tenga dextrocardia o aumento exagerado de las cavidades derechas.

Interferencias en el trazo

Para poder interpretar lo mejor posible el EKG necesitamos tomar un EKG lo más nítido posible, sin la presencia de interferencias.

Las más frecuentes son por causas no atribuibles al aparato ni al que toma el EKG.

Las más frecuentes son: la interferencia por corriente alterna (AC) de 60 ciclos o 60 Hz, el tremor muscular y la línea basal ondulante.

Interferencias en el trazo

En la interferencia por 60 Hz la línea basal se ve muy gruesa, lo que hace más difícil evaluar apropiadamente la onda P y onda T.

Ocurre por la presencia de aparatos electrónicos cerca del aparato de EKG y podemos mejorarla alejando o apagando los aparatos electrónicos del paciente.

Interferencias en el trazo

La interferencia por tremor muscular produce alteración de la forma normal del complejo QRS. Una causa frecuente es por el frío que experimenta el paciente al momento de hacer el EKG.

La interferencia por la línea basal ondulante, puede ocurrir a causa de los movimientos respiratorios del paciente.

Análisis: ritmo, frecuencia y eje

Regularidad del ritmo

Normalmente el ritmo cardíaco es regular. El ritmo cardíaco irregular generalmente no es normal.

Es posible determinar si el DII largo es regular o es irregular utilizando un compás o marcando la distancia entre los complejos QRS es un papel.

Aquí solamente hay dos posibilidades: o el ritmo es regular o el ritmo es irregular. Recordemos que se tolera cierto grado de irregularidad, generalmente de milímetros entre complejo y complejo.

Regularidad del ritmo

En esta imagen podemos observar un trazo con ritmo regular y normal donde se aprecia cómo se mantiene la distancia entre los complejos QRS.

En la imagen encontramos un ritmo irregular, donde no se mantiene la misma distancia entre los complejos QRS.

Regularidad del ritmo

El ritmo cardiaco nos indica que estructura comanda la actividad eléctrica del corazón.

El ritmo normal es sinusal, es decir que el nodo sinoauricular está actuando como marcapaso. Las características del ritmo sinusal son: 

Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS. La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR. La frecuencia cardíaca debe estar entre: 60-

100 latidos/minuto. Los intervalos PR y RR deben ser regulares (variación

menor del 15%).

Frecuencia cardíaca

El corazón normal late a una frecuencia que se encuentra 60 y 100 latidos por minuto. Si la frecuencia es menor de 60 se denomina bradicardia y si esta es mayor de 100 se denomina taquicardia.

La frecuencia cardíaca normal en reposo depende de la edad:

• Recién nacidos: 100 - 160 latidos/minuto• Niños de 1 a 10 años: 70 - 120 latidos/minuto • Niños de >10 años y adultos: 60 - 100 latidos/minuto• Atletas entrenados: 40 - 60 latidos/minuto

Frecuencia cardíaca

Hay muchas formas de calcular la frecuencia cardíaca.

Para calcular la frecuencia cardíaca podríamos contar la cantidad de complejos QRS entre estas tres líneas, cantidad que corresponde a la cantidad de latidos en 6 segundos.

Regla de los 300.

Se utiliza solamente para ritmos regulares. El método consiste en contar el número de cuadros grandes que existe entre complejo y complejo, luego se divide 300 entre esa cantidad.

Eje cardiaco

El corazón tiene un eje eléctrico que representa la dirección en la cual se propaga principalmente la despolarización ventricular. Su representación es una flecha con la punta indicando el polo positivo. 

Existen patologías que desvían el eje hacia la derecha o izquierda, y aquí radica la importancia del cálculo del mismo.

Se toma como dirección de ese vector la dirección del vector predominante de la despolarización ventricular, para lo cual se observa la dirección principal del QRS. Hay varios métodos para calcular el eje, pero el más sencillo es el sistema de referencia de las 6 derivaciones frontales.

Eje cardiaco

El eje normal tiene un valor que va de menos 30° a +110°.

De -30° a -90° se dice que está desviado a la izquierda.

De +110° a 180° está desviado a la derecha.

De -90° a 180° está extremadamente desviado a la derecha.

Eje cardiaco

La determinación en forma burda o sencilla del eje cardíaco se hace considerando características del complejo QRS en las derivadas DI y aVF.

Si el complejo QRS está hacia arriba en I y aVF el eje es normal.

Si el complejo QRS está hacia arriba en I y hacia abajo en aVF el eje está desviado a la izquierda.

Si el complejo QRS está hacia abajo en I y hacia arriba en aVF el eje está desviado a la derecha.

Si el complejo QRS está hacia abajo en I y aVF el eje es indeterminado o extremadamente desviado a la derecha.

Eje cardiaco

Método para la determinación del eje cardiaco:

1. En el trazo electrocardiográfico se debe buscar una derivación del plano frontal, en la que el QRS tenga una morfología isoeléctrica o isodifásica.

2. Una vez localizada esta derivación con QRS isodifásico, se procede a buscar en el plano horizontal que derivación se encuentra perpendicular o casi perpendicular a esta. 

Eje cardiaco

Método para la determinación del eje cardiaco:

3. Una vez localizada la derivación perpendicular a la del QRS isodifásico, regrese nuevamente al trazado electrocardiográfico y observe si el QRS es positivo o negativo en ella.

Si es positivo, indica que el vector se está acercando al electrodo explorador, por lo tanto el eje estará ubicado en el ángulo de esa derivación.

Si es negativo, el vector se estará alejando del electrodo explorador, lo que ubica al eje en el ángulo opuesto de la derivación observada. 

Eje cardiaco

Un dato importante es que el eje desviado hacia la izquierda (-30° a -90°) hace el diagnóstico de bloqueo fascicular anterior izquierdo, un diagnóstico sumamente frecuente e importante.

Es importante recordar que recordar que el haz de His, en su rama izquierda tiene dos divisiones, una anterior y una posterior.

ANÁLISIS DEL DII LARGO 

Evaluamos lo siguiente:

Regularidad del ritmoFrecuencia cardiaca Onda PIntervalo PRIQRSIntervalo 

Regularidad  Del Ritmo El  ritmo  cardiaco  irregular  generalmente  no  es  normal.    Se  determina 

mirando si hay la misma distancia entre los intervalos QRS. 

Regularidad  Del Ritmo 

Se dice que el  99 % de los ritmos irregulares corresponden a la arritmia más frecuente en la práctica clínica: La FA. Entre las causas más comunes tenemos:

Marcapasos Migratorio

Taquicardia Auricular multifocal

Fibrilación Auricular 

Regularidad  Del Ritmo 

Frecuencia Cardiaca 

Lo normal varia de 60 – 100 ppm. En el EKG se aplican generalmente dos reglas sencillas. La regla de los 300 ( ritmo regular) los 30 cuadros (regular e irregular)

Onda P 

Es muy importante detectar la presencia o no de la onda P. hay solamente 4  posibilidades que pueden preceder el complejo QRS:

Onda P Onda f  Onda F  Sin onda P 

Onda P 

• Onda f minúscula (FA):

Onda P

• Onda P mayúscula (FA): 

Onda P

• Sin onda P (RN): 

INTERVALO PRI

Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Debe estar en los rangos de 0,12 – 0,20. 

INTERVALO PRI

Cuando la longitud sale de los rangos normales tiene los siguientes diagnósticos:

0,20 s : Bloqueo AV de primer grado

< 0,12 s : sindrome de Wolff-Parkinson-White y el sindrome de Lown-Ganong-Levine

INTERVALO PRI

síndrome de Wolff-Parkinson-White :

PRI corto

QRS ancho

Onda delta: empastamiento del inicio del QRS que tiene cierta similitud con el pintor Salvador Dalí. 

Cursan con TSV, cuando esta no está presente se dx un patrón de Wolff-Parkinson-White

INTERVALO PRI

• síndrome de Wolff-Parkinson-White :

INTERVALO PRI

Sindrome de Lown-Ganong-Levine:

COMPLEJO QRS

• Debe medir menos de 0,12 s. 

INTERVALO QT 

Generalmente debe ser menor a 0,44 segundos   aunque    este  valor  depende  de  la  fc  si  esta aumente, el intervalo disminuye y viceversa.  Una manera  de  corregirla  es  utilizando  la  ley de Bazett.

Torsade de pointes y taquicardia ventricular sostenida.

PROGRESIÓN DE LA ONDA R 

Se en las derivadas V1-V6. 

PROGRESIÓN DE LA ONDA R 

Bloque de rama derecha 

PROGRESIÓN DE LA ONDA R 

Bloqueo de rama izquierda 

SINDROME CORONARIO AGUDO 

Además de la clínica y las pruebas de proteínas cardiacas que es sugestiva de IAM. Se tiene una amplia gamma de cambios electrocardiográficos donde los más importantes podemos mencionar: 

Presencia de ondas Q: necrosis  Supradesnivel de ST:  presencia de lesión subepicárdica Infradesnivel de ST: presencia de lesión subendocárdica  Onda T invertida: sitios de isquemia 

SINDROME CORONARIO AGUDO 

Caras del corazón:

Inferior o diafragmática: II, III y aVFAnterior: V2 – V4Anteroseptal: V1 - V4 Lateral:V5 – V6, I y aVL

SINDROME CORONARIO AGUDO 

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES 

• Bloqueo AV de 1° grado: PRI > 0,20 s 

• Bloque AV de 2° grado:     - Mobitz I o Wenckebach     - Mobitz 2 o clásico 

• Bloqueo AV completo 

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES 

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES 

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES 

Muchas Gracias