NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________ FECHA: __________________

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HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE ADULTO

Completar este formulario es importante para asegurar la calidad y la precisión de su atención. Esta información es personal y confidencial.

¿ES ESTE UN INCIDENTE LABORAL? SI CONTESTA SÍ, ¿TIENE O CONSIDERA HACER UNA RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN LABORAL? ¿ESTÁ ESTO RELACIONADO CON UN ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO? SI CONTESTA SÍ, ESTADO Y FECHA DEL ACCIDENTE: _____________ _________________________________ MOTIVO DE LA CONSULTA: _______________________________________________________________________________________________________________

DURACIÓN: _____________________________________ FECHA DE RECEPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL: _____________________________________________ MI DOLOR ES: Rodee con un círculo todo lo que corresponda

MI DOLOR EMPEORA AL:

My dolor mejora con: _____________________________________________________________________ Encierre en un círculo el número que mejor describe su nivel de dolor hoy (donde 0 es sin dolor y 10 es dolor extremo)

DIBUJO DEL DOLOR Marque en el dibujo del dolor disponible a continuación la parte del cuerpo donde experimenta dolor (XXXX), cosquilleo (000) o entumecimiento (III) (si es que los experimenta)

IZQUIERDA

NOSÍ

NOSÍ NOSÍ

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Caminar Estar parado Estar sentado Agacharme Trabajar Hacer actividad física

MolestoPersistenteExtenuante

AgudoPunzanteTerrible

PenetranteArdienteCorrosivo

PulsanteEntumecidoAgotador

SuaveLaceranteInsoportable

Como una descarga eléctricaConstante

DERECHA DERECHA

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________ FECHA: __________________

2

MEDICAMENTO: Detalle nombre, dosis, frecuencia diaria y médico que receta. También incluya todos los suplementos/medicamentos sin receta. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________ ___________________________________

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

ALERGIAS: Asegúrese de detallar cualquier alergia potencialmente mortal, incluida la alergia al tinte de contraste para radiografías, mariscos, yodo, cinta adhesiva, antibióticos o metales y qué tipo de reacción ocurre, es decir, náuseas, erupción, etc.

__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES: SÍ/NO ¿Ha intentado usar un corsé? Si respondió SÍ, indique de qué tipo, cuándo y durante cuánto tiempo:

_______________________________________ SÍ/NO ¿Ha intentado con fisioterapia o un programa de fortalecimiento básico del cinturón abdominal, como el Pilates?

Si respondió SÍ, indique cuándo fue su última sesión de tratamiento:_______________________________________________ SÍ/NO ¿Intentó con las inyecciones? Si respondió Sí, indique qué tipos de inyecciones/niveles:

Facetaria: __________ Fecha: ____________ / Inyección epidural de esteroides (ESI): ___________ Fecha: ____________ / Rizotomías: _________ Fecha: ____________ ¿Quién le aplicó las inyecciones? _______________________________________ Teléfono: ______________________________

SÍ / NO ¿Ha probado con antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS)? Si respondió SÍ, indique nombre(s) de la medicación:_________ _______________ Si no puede tomar antiinflamatorios, indique los motivos: _____________________________________

OTRO: (Encierre en un círculo todo lo que corresponda) Quiropraxia/Calor/Hielo/Masaje/Programa de ejercicios domiciliarios Otro: _______________________________________________________________________________________________________ PROBLEMAS MÉDICOS: Por ejemplo: asma, hipertensión arterial, cáncer, colesterol alto, etc. Incluya cualquier hospitalización. _________________________________ ____________________________________ _____________________________________ _________________________________ ____________________________________ _____________________________________ _________________________________ ____________________________________ _____________________________________ CIRUGÍAS:

AÑO PROCEDIMIENTO CIRUJANO UBICACIÓN/HOSPITAL __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ COMPLICACIONES POR LA ANESTESIA: Ha tenido alguna complicación o reacción producto de la anestesia o algo relacionado con la

cirugía? De ser así, explique. __________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: (Esto se refiere a miembros de su familia (consanguíneos), es decir: madre, padre, abuelos maternos/paternos). SÍ/NO Problemas de anestesia _______________________ SÍ/NO Ataque cardíaco _____________________________________ SÍ/NO Problemas de sangrado _______________________ SÍ/NO Cardiopatía __________________________________________ SÍ/NO Cáncer _______________________________________ SÍ/NO Hipertensión (presión arterial elevada)__________________ SÍ/NO Diabetes ______________________________________ SÍ/NO Coágulos de sangre __________________________________ SÍ/NO Ataque cardíaco - Varón menor de 55 años _______________ SÍ/NO Tuberculosis _______________________________ SÍ/NO Ataque cardíaco - Mujer menor de 65 años________________ SÍ/NO Escoliosis __________________________________ SÍ/NO Osteoporosis _____________________________ SÍ/NO Accidente cerebrovascular ________________________________ SÍ/NO Artritis reumatoidea ______________________

ES

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________ FECHA: __________________

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ANTECEDENTES SOCIALES: ¿Está jubilado? ¿Está casado? ¿Está discapacitado?

OCUPACIÓN:____________________________

SÍ/NO ¿Tiene hijos? Si respondió SÍ, indique cuántos hijos y sus edades: ________________________________________

SÍ/NO ¿Actualmente fuma cigarrillos, cigarrillos electrónicos o cigarros, masca o consume tabaco o utiliza alguna otra forma de

producto de la nicotina? Si respondió SÍ, ¿cuántas cajetillas por día y durante cuántos años?______________________

Si respondió NO, ¿usó alguna vez? ¿cuándo lo dejó? ______________________________________________

SÍ/NO ¿Bebe alcohol? Si responde SÍ, ¿bebe con frecuencia, socialmente o rara vez? __________________ o

¿Cuántos tragos bebe por día, semana o mes? ___________________________________________________

REVISIÓN DE ANTECEDENTES PERSONALES/SISTEMAS: (Esto se refiere solamente a usted, el paciente) Encierre en un círculo todo lo que corresponda Sibilancias Comezón Acidez estomacal Entumecimiento Constipación Cosquilleos Náuseas Dolor de cabeza Vómitos Accidente cerebrovascular Diarrea Pérdida del equilibrio Dolor al orinar Antecedentes de convulsiones Incontinencia Ansiedad Frecuencia aumentada Depresión Dolor de pierna Preocupación excesiva Dolor de brazo Pérdida de la memoria Dolor de cuello Cambios en el peso corporal Dolor de espalda Sed constante Inflamación de la articulación Susceptibilidad a la formación de moretones Artritis Sangrado

Calambres Infecciones frecuentes Debilidad Ganglios linfáticos agrandados Erupción Hepatitis

Fiebre/escalofríosFatigaProblemas de sueñoVisión borrosa Visión dobleDisminución de la audición Dolor de gargantaZumbido en los oídosDificultad para tragarDolor de pechoDesmayosHipertensiónInsuficiencia cardíacaProblemas pulmonares Prueba de estrésCateterismo cardíacoDificultad para respirarTosAsma

COMENTARIOS ADICIONALES: Incluya cualquier información importante no cubierta en la sección anterior que usted considere que será importante o pertinente para su atención:

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Mi firma a continuación confirma que toda la información brindada es veraz y correcta a mi leal saber y entender.

________________________________________________________________ ____________________________________________ Firma de la persona que completa los formularios Fecha _________ ____________________________________________ Nombre de la persona que completa el formulario si es diferente al paciente Relación con el paciente

NOSÍ NOSÍ NOSÍ