HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA

CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Historia ClínicaHistoria Clínica

““conjunto de documentos que conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencialproceso asistencial”.”.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

La información es fundamental para La información es fundamental para la asistencia sanitaria. Pero esto no la asistencia sanitaria. Pero esto no significa que los pacientes renuncien significa que los pacientes renuncien a su intimidad ni a la a su intimidad ni a la confidencialidad de sus datos.confidencialidad de sus datos.

Confidencialidad

privacidadIntimidad

HISTORIA HISTORIA CLÍNICACLÍNICA

INTIMOINTIMO

PRIVADOPRIVADO

PUBLICOPUBLICO

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Para hacer posible una asistencia sanitaria Para hacer posible una asistencia sanitaria de calidad, toda la información obtenida de calidad, toda la información obtenida durante el proceso asistencial debe quedar durante el proceso asistencial debe quedar registrada, en papel o en otro soporte registrada, en papel o en otro soporte técnico, en la historia clínica (HC).técnico, en la historia clínica (HC).

Su contenido es confidencial. Mantener el Su contenido es confidencial. Mantener el carácter confidencial de la información carácter confidencial de la información personal y sanitaria que contiene la HC es personal y sanitaria que contiene la HC es un derecho del paciente y un deber del un derecho del paciente y un deber del profesional sanitario.profesional sanitario.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

““ATAQUES A LA CONFIDENCIALIDADATAQUES A LA CONFIDENCIALIDAD””

falta de espacios para archivar la falta de espacios para archivar la documentación bajo llavedocumentación bajo llave

habitaciones compartidashabitaciones compartidas dejar papeles o pantallas de dejar papeles o pantallas de

visualización con datos de salud a la visualización con datos de salud a la vistavista

ceder las claves para acceder a las ceder las claves para acceder a las aplicaciones informáticasaplicaciones informáticas

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

SECRETO PROFESIONALSECRETO PROFESIONAL

“Lo que en el tratamiento,o incluso fuera de él, viere u oyere en

relación con la vida de los hombres, aquelloque jamás deba divulgarse, lo callaré

teniéndolo por secreto”. Juramento Hipocrático (año 500 a.C)

REGULACIÓN ACTUAL DEL SECRETO REGULACIÓN ACTUAL DEL SECRETO PROFESIONALPROFESIONAL

1.Las normas deontológicas1.Las normas deontológicas, el Código Ético de la , el Código Ético de la Organización Médica Colegial y el Código Deontológico de Organización Médica Colegial y el Código Deontológico de la Enfermería Españolala Enfermería Española

2.El art. 2.7 de la Ley 41/20022.El art. 2.7 de la Ley 41/2002 obliga obliga a todas las a todas las personas personas que tengan acceso a la información y que tengan acceso a la información y documentación clínica a guardar documentación clínica a guardar secretosecreto..

3.El art. 72 del Estatuto Marco3.El art. 72 del Estatuto Marco considera considera falta falta disciplinaria muy grave disciplinaria muy grave la vulneración del derecho a la la vulneración del derecho a la intimidad de los pacientes.intimidad de los pacientes.

4.Los arts. 197 y siguientes del Código Penal4.Los arts. 197 y siguientes del Código Penal castigan castigan con penas de prisión e inhabilitación con penas de prisión e inhabilitación a los que rompan a los que rompan el secreto profesional y accedan indebidamente a datos el secreto profesional y accedan indebidamente a datos

personales de los pacientes o los revelenpersonales de los pacientes o los revelen..

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

REGLAMENTACIÓNREGLAMENTACIÓN

La Carta Europea de Derechos Fundamentales, de 7 de dic. de 2000.La Carta Europea de Derechos Fundamentales, de 7 de dic. de 2000.

El Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina El Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina (Convenio de Oviedo(Convenio de Oviedo) ) de 1997,art. 10.de 1997,art. 10.

La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y su Reglamento de desarrollo aprobado por Real Carácter Personal (LOPD) y su Reglamento de desarrollo aprobado por Real Decreto 1.720/2007, de 21 de diciembre.Decreto 1.720/2007, de 21 de diciembre.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y de La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (Ley 41/2002).(Ley 41/2002).

Las normas autonómicas (leyes, decretos y órdenes) sobre historias clínicas, Las normas autonómicas (leyes, decretos y órdenes) sobre historias clínicas, entre las que cabe destacar la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y entre las que cabe destacar la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud en Castilla-La Mancha.deberes en materia de salud en Castilla-La Mancha.

En el ámbito del En el ámbito del SESCAM, la SESCAM, la Circular 1/2009Circular 1/2009 que establece criterios que establece criterios para el correcto uso y conservación de la historia clínica. Esta Circular es de para el correcto uso y conservación de la historia clínica. Esta Circular es de obligado cumplimiento obligado cumplimiento para todos los profesionales que trabajen en para todos los profesionales que trabajen en centros o instituciones de este Organismo.centros o instituciones de este Organismo.

VALOR JURÍDICO DE LA HISTORIA VALOR JURÍDICO DE LA HISTORIA CLÍNICACLÍNICA

La HC no tiene la consideración de La HC no tiene la consideración de Documento público. Pero en la práctica su Documento público. Pero en la práctica su valor probatorio es muy alto, esencialvalor probatorio es muy alto, esencial..

De manera queDe manera que:: Lo que no está en la HC es como si Lo que no está en la HC es como si

no hubiera sucedido.no hubiera sucedido. Lo que está en la HC se presume que Lo que está en la HC se presume que

ha sucedido.ha sucedido.

ALTERACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICAALTERACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Aunque la HC no sea documento Aunque la HC no sea documento público, desde el punto de vista público, desde el punto de vista penal tiene la consideración de penal tiene la consideración de documento oficial documento oficial (artículos 390 a 392 del (artículos 390 a 392 del

Código Penal).Código Penal).

“La alteración o falsificación de una HC tiene consecuencias penales, constituye un delito de

falsificación de documento oficial”

¿DE QUIÉN ES LA HC?¿DE QUIÉN ES LA HC?

El paciente ?El paciente ?

El profesional sanitario ?El profesional sanitario ?

El Servicio de Salud ?El Servicio de Salud ?

¿DE QUIÉN ES LA HC?¿DE QUIÉN ES LA HC?

El pacienteEl paciente:: el titular de la información. el titular de la información. DerechosDerechos

El profesional sanitarioEl profesional sanitario: : está obligado a está obligado a documentar su trabajo en la HC, pero documentar su trabajo en la HC, pero no no puede puede invocar un derecho de invocar un derecho de propiedad intelectual propiedad intelectual sobre sobre la misma.la misma.

El Servicio de SaludEl Servicio de Salud: : le corresponden los le corresponden los deberes de custodia y conservación en condiciones deberes de custodia y conservación en condiciones que garanticen la integridad, la confidencialidad y la que garanticen la integridad, la confidencialidad y la seguridad de las HC.seguridad de las HC.

CONTENIDO DE LA HCCONTENIDO DE LA HCa. La documentación relativa a la hoja clínico-estadísticaa. La documentación relativa a la hoja clínico-estadísticab. La autorización de ingresob. La autorización de ingresoc. El informe de urgenciasc. El informe de urgenciasd. La anamnesis y la exploración físicad. La anamnesis y la exploración físicae. La evolucióne. La evoluciónf. Las órdenes médicasf. Las órdenes médicasg. La hoja de interconsultag. La hoja de interconsultah. Los informes de exploraciones complementariash. Los informes de exploraciones complementariasi. El consentimiento informadoi. El consentimiento informadoj. El informe de anestesiaj. El informe de anestesiak. El informe de quirófano o de registro del partok. El informe de quirófano o de registro del partol. El informe de anatomía patológical. El informe de anatomía patológicam. La evolución y planificación de cuidados de enfermeríam. La evolución y planificación de cuidados de enfermerían. La aplicación terapéutica de enfermerían. La aplicación terapéutica de enfermeríao. El gráfico de constanteso. El gráfico de constantesp. El informe clínico de alta.p. El informe clínico de alta.

ELABORACIÓN DE LA HCELABORACIÓN DE LA HC Los Los profesionales sanitariosprofesionales sanitarios deben registrar en la HC los deben registrar en la HC los

datos correspondientes a sus propias funciones. Corresponde datos correspondientes a sus propias funciones. Corresponde sólo al médico incorporar a la HC los siguientes datos:sólo al médico incorporar a la HC los siguientes datos: Antecedentes sociales, familiares, personales y hábitos de vida.Antecedentes sociales, familiares, personales y hábitos de vida. Anamnesis, exploración y resumen de pruebas.Anamnesis, exploración y resumen de pruebas. Dentro de la hoja de evolución: motivo de la consulta, Dentro de la hoja de evolución: motivo de la consulta,

exploraciones, resultados de pruebas, apreciaciones diagnósticas exploraciones, resultados de pruebas, apreciaciones diagnósticas y tratamiento.y tratamiento.

Los Los profesionales no sanitariosprofesionales no sanitarios (psicólogos no clínicos, (psicólogos no clínicos, trabajadores sociales, auxiliares de clínica, etc…) que, en el trabajadores sociales, auxiliares de clínica, etc…) que, en el ejercicio de sus funciones, accedan a los registros de la HC ejercicio de sus funciones, accedan a los registros de la HC no podrán modificarlos ni realizar anotaciones.no podrán modificarlos ni realizar anotaciones.

Los Los médicos internos residentes (MIR)médicos internos residentes (MIR) también deben también deben cumplimentar la HC.cumplimentar la HC.

LAS ANOTACIONES LAS ANOTACIONES SUBJETIVASSUBJETIVAS

Circular 1/2009 del SESCAMCircular 1/2009 del SESCAM

Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas.

Sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos.

Sospechas de tratamientos no declarados.

Sospechas de hábitos no reconocidos.

Sospechas de haber sido víctima de malos tratos.

Comportamientos insólitos.

CUSTODIA Y CONSERVACIÓN CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HCDE LA HC

La custodia queda La custodia queda bajo la responsabilidad de la bajo la responsabilidad de la direccióndirección del centro sanitariodel centro sanitario

La La gestióngestión, se realizará a través de la unidad de admisión y , se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las HCs.archivo las HCs.

Plazo de conservación para fines asistenciales: Plazo de conservación para fines asistenciales: la HC la HC debe ser conservada “durante el tiempo adecuado a cada debe ser conservada “durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, 5 años contados desde la fecha del caso y, como mínimo, 5 años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”. (Ley 41/2002) alta de cada proceso asistencial”. (Ley 41/2002)

““Situaciones Habituales”Situaciones Habituales”

““El Dr. M. tiene que enfrentarse a un reclamación El Dr. M. tiene que enfrentarse a un reclamación por parte de un paciente, en el Juzgado, por una por parte de un paciente, en el Juzgado, por una asistencia ocurrida 2 años antes. Como es lógico, el asistencia ocurrida 2 años antes. Como es lógico, el medico no recuerda los hechos con exactitud, por medico no recuerda los hechos con exactitud, por lo que se pone en contacto con el MAP del paciente lo que se pone en contacto con el MAP del paciente X para que le permita el acceso a la historia clínica X para que le permita el acceso a la historia clínica de dicho paciente, y así obtener los datos de dicho paciente, y así obtener los datos necesarios para su defensa”necesarios para su defensa”

Los profesionales asistenciales de los centros sanitarios (personal médico, deenfermería, farmacéuticos, odontólogos y psicólogos clínicos) están facultados para usar la HC.

Los profesionales sanitarios pueden pretender hacer uso de losdatos clínicos de una HC para fines distintos a la asistencia sanitaria: docencia,

investigación, defensa ante una reclamación judicial, etc…Estos usos, ajenos a la práctica asistencial, no son correctos si no se cuenta

con el consentimiento del paciente.

““Situaciones Habituales”Situaciones Habituales”

““La Sra. Martinez, paciente de mi consulta, acude La Sra. Martinez, paciente de mi consulta, acude solicitando información acerca de su hija de 15 solicitando información acerca de su hija de 15 años, pues tiene el temor de que esté años, pues tiene el temor de que esté embarazada. Cree que su hija ha acudido a este embarazada. Cree que su hija ha acudido a este Centro y quiere saber el resultado del test que se Centro y quiere saber el resultado del test que se la haya realizado” la haya realizado”

A partir de los 14 años, el paciente tiene derecho a acceder a su HCsin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores.

Esto implica que, también a partir de esa edad, no se debe facilitar el accesoa la HC a los padres o tutores sin el consentimiento del paciente menor (por

ejemplo, en el resultado de un test de embarazo, una urografía, etc).

““Situaciones Habituales”Situaciones Habituales”El Sr. Pérez, hijo del Sr. Pérez, fallecido de un El Sr. Pérez, hijo del Sr. Pérez, fallecido de un Cáncer de colon hace 3 meses, solicita le sea Cáncer de colon hace 3 meses, solicita le sea entregada la HC de su padre para conocer los entregada la HC de su padre para conocer los resultados de anatomía patológica de la resultados de anatomía patológica de la enfermedad de su padre, y así iniciar el estudio enfermedad de su padre, y así iniciar el estudio

familiarfamiliar..

Se facilitará el acceso a la HC de un fallecido a las personas vinculadas a élpor razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese

prohibido expresamente y así se acredite.Quien pretenda acceder a la HC de un paciente fallecido deberá acreditar su

identidad, aportar el certificado de defunción, y justificar su relación deparentesco o de hecho (mediante libro de familia, inscripción en registros de

parejas de hecho u otros documentos que justifiquen la existencia de unavinculación de hecho análoga a la conyugal o familiar)

““Situaciones Habituales”Situaciones Habituales”La mamá de David, paciente de nuestra consulta La mamá de David, paciente de nuestra consulta de 5 años de edad, acude para informarnos de de 5 años de edad, acude para informarnos de que se ha divorciado de su marido, el papá de que se ha divorciado de su marido, el papá de David, y tiene ella la custodia; por lo que desde David, y tiene ella la custodia; por lo que desde este momento no quiere que le sea entregada este momento no quiere que le sea entregada ninguna información al papá de David, acerca de ninguna información al papá de David, acerca de su estado de salud.su estado de salud.

Por debajo de los 14 años, el acceso a la HC de un paciente corresponde asus padres o tutor sin necesidad del consentimiento del menor.

Ambos progenitores tienen derecho a acceder a la HC de sus hijos encondiciones de igualdad, aunque medie separación o divorcio, y aunque la

custodia del menor corresponda a uno sólo de los padres.En caso de que el Juzgado prive de la patria potestad a uno de los padres, el

acceso corresponde exclusivamente al otro progenitor.En caso de que ambos padres hayan sido privados de la patria potestad,

el acceso a la HC de los menores corresponderá al tutor legal.

““Situaciones Habituales”Situaciones Habituales”Recibes en tu consulta la llamada de la Mutua X. Recibes en tu consulta la llamada de la Mutua X. acerca de uno de tus pacientes, el Sr. Lopez, que ha acerca de uno de tus pacientes, el Sr. Lopez, que ha sufrido un accidente de tráfico. Fue arrollado por sufrido un accidente de tráfico. Fue arrollado por otro vehículo mientras conducía su moto. Solicita, otro vehículo mientras conducía su moto. Solicita, una copia de la historia clínica donde se detalle la una copia de la historia clínica donde se detalle la asistencia prestada y todo lo relacionado con las asistencia prestada y todo lo relacionado con las lesiones sufridas, para poder iniciar los tramites de lesiones sufridas, para poder iniciar los tramites de indemnización.indemnización.

Ante la solicitud de cesión de una HC por parte de una aseguradora que deba hacer frente al importe de la asistencia sanitaria dispensada en un centro público,

el centro sanitario únicamente podrá facilitar, sin necesidad de obtener el consentimiento del paciente, los datos que se limiten a la descripción de las

lesiones y a los actos de asistencia sanitaria efectuados por el centro. Para ello, además de los datos de identificación y de apoderamiento de quien solicita los

datos en nombre de la compañía aseguradora, deberá tenerse constancia documental del contrato o póliza suscrito por el paciente.

Consentimiento InformadoConsentimiento Informado

Toda actuación en el ámbito de salud, necesita el Toda actuación en el ámbito de salud, necesita el consentimiento libre y voluntario del paciente.consentimiento libre y voluntario del paciente.

Es un derecho del paciente y un deber del profesional.Es un derecho del paciente y un deber del profesional. Será verbal por regla general.Será verbal por regla general. Se prestará por escrito, en intervenciones quirúrgicas, Se prestará por escrito, en intervenciones quirúrgicas,

procedimientos invasivos o que impliquen riesgos. procedimientos invasivos o que impliquen riesgos. Siempre que exista un consentimiento escrito, el Siempre que exista un consentimiento escrito, el

paciente tendrá derecho a recibir una copia.paciente tendrá derecho a recibir una copia. Deberá constar en la historia del paciente, la información Deberá constar en la historia del paciente, la información

facilitada y el carácter del consentimiento.facilitada y el carácter del consentimiento. Derecho de revocación por el paciente (por escrito).Derecho de revocación por el paciente (por escrito). http://10.37.56.240/intranet/Datos/http://10.37.56.240/intranet/Datos/