HISTORIA CLINICA Nº CAMA:

FECHA: HORA:

1.

Nombres y Apellidos:

Edad: Sexo:

Raza: Religión:

Teléfono:

Fcha Nacim. Lugar de Nac:

Procedencia:

Ocupación: Grado de Instrucción:

2.

Forma de Inicio: Curso:

Síntomas y signos principales:

1.

2.

3.

RELATO:

Apetito: Sed:

Sueño: Variación de peso:

Orina: Heces:

1. ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda: Hacinamiento:

Desayuno:

Almuerzo:

Historia Clinica para llenar durante las practicas - Taller Escuela de Disectores UNFV

Fecha de Ingreso al Servicio:

ALUMNO: ROTACION:

Dias de Hospitalizacion:

Snack:

Cena:

ANTECEDENTES

Alimentación:

FUNCIONES BIOLÓGICAS

ANAMNESIS

FILIACIÓN

TE (Tiempo de enfermedad):

ENFERMEDAD ACTUAL

Estado Civil:

Café/Tabaco:

Alcohol/Drogas:

Deportes:

2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

Parto:

Llanto al nacer:

Desarrollo sicomotriz:

Regimen Catamenial:

Formula Gest: (N° Partos/A termino/Pretermino/Abortos/Vivos)

FUR(Fecha Ultima Regla): FUP:

EG: Inicio RS:

NºPS:

Control de esfínteres:

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Tiempo de enfermedad/ Tipo de Tto)

DM: HTA:

Complicaciones secundarias a DM:

Enf. Tiroideas: Gota:

Obesidad: Dislipidemia:

Hepatitis: Enf. Coronaria:

Antecedentes Quirurgicos:

Hospitalizaciones Anteriores:

Hemodialisis:

RAM (Alergia medicamentosa):

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (Enfermedades/Edad y Causa de muerte)

Padre: Madre:

Hijos:

Hermanos:

1.

FC:

FR: Tº:

PA: PA dd sentado:

Peso (kg): Talla (m):

IMC:

Estado de gravedad: ABEG / AREG / AMEG

Conciencia: LOTEP

Facie: (Inexpresiva, cuchinoide, edematosa, etc)

Tipo Constitucional:

Pocisión: (Decubito, decubito opcional, etc)

Actitud:

ECTOSCOPÍA

Esposo(a):

FUNCIONES VITALES

EXAMEN FÍSICO

Transfusiones:

Enf. adultez:

Enf. Infecciosas:

Inmunizaciones:

Menarquía:

Peso al nacer:

Ocupaciones anteriores:

Erección matutina:

Escolaridad:

Prenatales:

Enf infancia:

Hábitos nocivos:

1.

Tº: Calida / Tibia / Fria Elasticidad:

Palidez:

Telangiectasias: Hematomas:

Prurito Dedos:

Uñas: Onicolisis

2.

Edemas:

3.

Nódulos:

Preauriculares / Retroauriculares / Cervicales / Submaxilares / Supraclaviculares / Axilares / Inguinales

4. CABEZA

Cráneo: (Forma/ Masas/ Deformaciones/ Cicatrices)

Ojos: Pupilas CIRLA:

Escleras: Edema palpebral

Oidos:

(Orofaringe Hiperemica/ Reactiva/ Purulenta etc)

Lengua:

5.

Forma y apariencia: (Cilindrico / Arrugas/ IY Ingurgitacion yugular)

6.

Inspección: (Simetrico / Hematomas/ Cicatrices)

Palpación: (Amplexacion / Vibraciones Vocales)

Percución: (Matidez / Timpanismo)

Auscultación: (Crepitantes / Sibilantes / Soplos)

7.

Inspección: (Forma / Circulacion colateral)

Palpación: (Blando-depresible/ Masas/ Doloroso)

Percución: (Matidez desplazable/ Oleada)

PPL ( ) PRU ( )

Auscultación: Ruidos Hidroareos RH

8.

Inspección: (Abovedamiento/Telangiectasias)

Palpación: (Choque de punta/ Pulso simetrico)

Percución:

Auscultación: (Ritmo de Galope/ Soplos/ 3er ruido)

9.

LOTEP / Glasgow

Memoria Atención

Cálculo Lenguaje

Praxia Raciocinio

Evocación

Sensibilidad Reflejos osteotendinosos:

Asterixis Sig radiculares

Motilidad Sig cerebelosos

PRECORDIO

ABDÓMEN

Fx. superiores (minimental)

NEUROLÓGICO

Edo Conciencia:

MV

CUELLO

TORAX Y PULMONES

EXAMEN GENERAL

PIEL Y FANERAS

Hidratación:

TCSC

GANGLIOS

Distribución:

Fosas nasales:

Cav. Bucal

EXAMENES AUXILIARES

Eosin

Perfil Hepatico

Heces

Diagnostico por Imágenes:

Rx

TAC

Ecografias

PRESUNCION DIAGNOSTICA

DX SINDROMICO

DX TOPOGRAFICO

DX ETIOLOGICO

DX NOSOLOGICO

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA CLINICA: Salude con voz firme al

ingresar a cada ambiente, presentese limpio y ordenado, evite transitar con mochilas y bultos

dentro de los ambientes hospitalarios, evite llevar alimentos consigo. Recuerde que Usted es

la imagen de su Universidad, y es una gran responsabilidad).

Orina

Abas

Glu

Na

K

Hb

Crea

Urea

Hto

Leu

Mon