Historia Clínica Pediátrica

Nombre: V.T.AEdad: 1 año, 2 mesesSexo: FemeninoCd. De origen: Mexicali, B.CTipo de interrogatorio: Indirecto

A.H.F

Abuelo paterno de 65 años, aparentemente sano, desconoce antecedentes.

Abuela paterna de 65 años de edad, desconoce antecedentes.

Abuelo materno de 66 años con DM2 de 4 años de evolución, sin tratamiento con mal manejo. Trabajo de mayordomo.

Abuela materna de 65 años, aparentemente sana, ama de casa, sin medicamentos, niega toxicomanías.

Hermana de 5 años, aparentemente sana.

Enfermedades crónico degenerativas e infecto contagiosas negadas en el resto de los familiares.

Antecedentes Prenatales

Madre tratada con anticonceptivos intramusculares mensuales por 3 años, con suspensión 3 meses previos a segundo embarazo. La madre supo que estaba embarazada por presentar opsomenorrea de 60 días, confirmado por prueba de orina y sérica, el momento de la confirmación por médico con 4 semanas de gestación. Con 6 visitas al médico general, realización de 2US de características normales. Inicia con ingesta de ácido fólico y múltiples tratamientos que no tolera y suspende por presentar vómitos, a los 7 meses de embarazo inicia con ingesta de 2 medicamentos no especificados de origen estadounidense, así como antiácidos estomacales. Tuvo una alimentación adecuada durante el embarazo. Niega infecciones durante el embarazo.

Antecedentes Perinatales

Parto natural a las 38 semanas que inicia con malestar general y contracciones uterinas, trabajo de parto de aproximadamente 6 horas, inducción con oxitocina, periodo expulsivo de 10 minutos sin la utilización de fórceps. Paciente lloró y respiró al nacer, sin necesidad de maniobras o incubadora. Obtuvo una calificación de 8 puntos en la prueba de Apgar y de 7 puntos en prueba de Silverman.

Antecedentes Postnatales

No requirió maniobras de reanimación. Puerperio de 15 días aproximadamente, sin complicaciones durante el mismo.

� Antecedentes neonatales inmediatos

No hay datos relevantes.

Desarrollo Psicomotriz

Fijación de la mirada: 1 mes

Sostener su cabeza: 3 meses

Sentarse por si solo: 5 meses

Gatear: 6 meses

Caminar: Con apoyo a los 13 meses

Comer por sí solo: 2 meses

Control de esfínteres: -

Sonidos incomprensibles: 4 meses

Comunicarse con palabras entendibles: -

� Dentición

Erupción a los 6 meses, presencia de incisivos centrales y laterales superiores e inferiores.

Alimentación

Lactancia materna exclusiva las primeras 2 semanas, posteriormente inició con NAN1 se suspendió y comenzó con enfamil hasta los 6 meses, posteriormente nido desde los 6 meses hasta la fecha, inició con caldos a los 7 meses, la cual continúa hasta la fecha.

A.P.N.P

Familia nuclear con padre, madre, una hermana; originaria y habitante de Mexicali, B.C, actualmente vive en KM 43, habitan en casa propia, habitación construida de adobe enjarrado con cemento, cocina de madera, piso de cemento, techo de madera y lámina. 1 ventana al exterior, 2 puertas al exterior, no cuentan con sala, baño tipo letrina alejado 15 metros de la casa. Patio de tierra. Promiscuidad y fauna nociva negadas. Cuentan con servicios de agua potable, luz eléctrica, alumbrado público, 4 lotes valdíos detrás de la propiedad.

Baño cada 2 días, cambio de ropa completo 2-3 veces por día, sin aseo bucal.

A.P.P

Hospitalización previa en 2 ocasiones, la primera a los 3 meses de edad por presentar crisis convulsivas febriles, con estancia durante 9 días, posteriormente a los 8 meses durante 4 días por presentar infección de vías urinarias. Presento diarrea con moco hace 15 días. La madre indica que paciente padeció meningitis.

Cartilla de vacunación incompleta para la edad, falta pentavalente de 6 meses y sabín, comprobada por cartilla.

Alergias, fracturas, transfusiones, traumatismos negados.

Padecimiento Actual

Inicia hace 7 días con rinorrea hialina, tos seca e hipertermia no cuantificada valorada por médico, quien inicia tratamiento con buena evolución. Reinicia con fiebre 38°C por lo que decide regresar con médico, al mismo tiempo presenta crisis convulsivas generalizadas con duración aproximada de 1 minuto cada una, cianosis peribucal con alteración del estado de alerta sin pérdida de control de esfínteres, tratada y dada de alta con orden de estudios. El día de hoy acude aproximadamente a las 11 horas con fiebre de 38°C, temblor fino de extremidades y cae en crisis convulsiva generalizada, presenta pérdida del estado de alerta y desviación de mirada hacia arriba. Sin cianosis peribucal ni pérdida de control de esfínteres. Se ingresa para inicio de investigación.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardiovascular: SDP

Respiratorio: Tos, rinorrea, estornudos.

Digestivo: SDP.

Urinario: SDP

Nervioso: Pérdida del estado de alerta. No asimetrías faciales ni hipotonía de extremidades, sin parálisis. No rigidez de nuca. FA 2x2 normotensa. Estímulo doloroso: responde y localiza el dolor con flexión y retirada de la extremidad, abre los ojos y llora.

Musculoesquelético: Temblor fino de extremidades. Reflejos aumentados en hemicuerpo izquierdo.

Piel y tegumentos: Hidratación normal. No exantemas.

Datos Generales

Pulso : 96x’

Respiración: 21x’

Temperatura : 38°C

Presión Arterial: 112/80

Peso: 11kg

Talla: 81

Habitus Exterior:

Lactante mayor femenina de edad aparente igual a la cronológica, con facies de angustia, irritable, consolable por la madre, íntegra físicamente, presenta temblor fino en extremedidades y episodios convulsivos, en aparente buen estado nutricional, constitución mesomórfica, poco cooperadora con el estudio clínico, marcha no valorable.

Exploración física

Cabeza:

Cabeza normocéfala sin endo o exostosis, con presencia de lesión por rascado en región occipital, cuero cabelludo, cejas y pestañas de adecuada implantación. Movimientos oculares conservados, fondo de ojo no explorado por poca cooperación de paciente. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Con lesión macular de aproximadamente 5 mm en ala nasal izquierda y 1 cm por debajo de labio inferior y con bordes regulares, forma redonda. Fosas nasales permeables, color rosado. CAE permeable con presencia de cerumen bilateralmente, se parecía hiperemia sin abombamiento en membrana timpánica derecha. Cavidad oral con mucosa bien hidratada, color rosada, faringe con leve hiperemia, no se aprecian placas amigdalinas.

Cuello:

Cuello cilíndrico, móvil, tráquea central y móvil, con presencia de cadena ganglionar cervical anterior derecha, móvil, 1 cm de diámetro, con aparente dolor a la palpación, firmes. Pulsos carotídeos presentes.

Tórax:

Tórax móvil, simétrico, a la palpación con presencia de cadena ganglionar axilar derecha, móvil, sin aparente dolor a la palpación, de 1 cm de diámetro, firmes. A la auscultación pulmonar se encuentra murmullo vesicular, sin ruidos agregados. Precordio rítimo, de intensidad y frecuencia adecuadas, sin soplos audibles.

Abdomen:

Abdomen levemente distendido con presencia de gas, timpanismo a la percusión, sin masas ni visceromegalias palpables, euperistáltico.

Extremidades:

Presenta temblor en ambos lados. Extremidades íntegras, con FM conservada, ROTs aumentados en hemicuerpo izquierdo.

Genitales:

Adecuados para edad y género