Historia Clínica Pediátrica

Ficha de identificación

Nombre: Juan Jose Gallegos Peña

Edad: 5 meses

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 9 de Noviembre de 2013

Dirección: Puerto los Portales #111 Hacienda Los Portales Matamoros, Tamaulipas, México

Fecha de elaboración de historia: 2 de mayo de 2014

Fecha de ingreso: 2 de mayo de 20124

Sala: Pediatría

Motivo de consulta

Quemaduras

Historia de la enfermedad Actual

Inicia su padecimiento el 2 de mayo 2014 a las 10:00 hrs aproximadamente al presentar quemaduras de segundo grado superficial, en pierna derecha, abdomen y brazo derecho, al ser cargado por tu madre el niño manotea y se cae el atole sobre las areas ya mencionadas

Sistema gastrointestinal: preguntados y negadosSistema respiratorio: preguntados y negadossistema genitourinario: preguntados y negadosaparato cardiovascular: preguntados y negadossistema neurologico: preguntados y negados

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sonrisa Social: 3 meses

Levantamiento de cabeza: 2 meses

Sostenimiento de cabeza: 4 meses

Se sentó solo: aún no se sienta

Se paró solo: no se para

Gateó: aun no gatea

Primera palabra: no habla

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

alergias: negadasQuirurgicos: negadasHospitalizaciones: negadasfracturas: negadashemotransferencias: negadasenfermedades propias de la infancia: negadas

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE vivo 37 años de edad, aparentemente sano, tabaquismo, etilismo, toxicomanias preguntados y negados, escolaridad: preparatoria incompleta.

Originario y rsidente de esta ciudad, habita en casa de material propia con los servicios basicos de urbanizacion agua, luz y drenaje, cuenta con 2 recamaras y cohabita con 3 personas. Flora (+) fauna (+)1 gallo, habitos higienicodieteticos adecuados. Inmunizaciones completasMADRE viva de 21 años de edas, epileptica diagnosticada a los 2 años de edad, actualmente con medicamento (carbamazepina 1 tab diaria), con escolaridad quinto año de primaria, religion cristiana, actualmente ama de casa, union libre, Etilismo, tabaquimos,toxicomanias, tatuajes preguntados y negados COMBE (-)

EXAMEN FISICO

Cabeza: normocefalo, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cabello y pabellones auriculares de buena implantacion

Boca: mucosa oral hidratada sin labio leporino y con paladar íntegro.

Cuello: cilindrico, tranquea movil y central, sin presencia de adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes

Tórax: normolineo, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad

Pulmones: Con buena entrada y salida de aire sin estertores patológicos agregados.Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni galope.

Abdomen: con quemadura de segundo grado superficial en fosa ileaca derecha, peristalsis presente y normal

Extremidades: extremidad inferior derecha y extremidad superior derecha con quemadura de segundo grado superficial, resto de extramidades integras