HIstoria Clinica Hasta Respiratorio

8/19/2019 HIstoria Clinica Hasta Respiratorio

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HISTORIA CLINICA

I.- DATOS GENERALES:

Hospital: Felix Torrealva GutierrezLugar: Av. Cutervo Cuadra 1Fecha: 17/0 /1! Hora: 0!:00p"#ervicio: hospitalizaci$%&' de Ca"a: (0!)*

II.- ANAMNESIS:

A.- FILIACION

&o"+re: Flor Chipa%a Caico,&-: (1!1( 7

dad: ! a os#exo: Fe"e%i%o

aza: trigue astado Civil: Co%vivie%te

2cupaci$%: Tra+a3a e% 4u%doeligi$%: Cat$lica

Grado de -%strucci$%: #ecu%daria i%co"pleta 5hasta 1ro6-dio"a: Castella%oFecha de &aci"ie%to: 0(/0 /70Lugar de %aci"ie%to: -caTie"po del Lugar de 8rocede%cia: Toda su vida 5-ca6,o"icilio Actual: 8ue+lo 9ove% #e or de Lure% (da etapa -)Fecha de -%greso: 1 /0 /1! a las 11:00a"8erso%a espo%sa+le: &i%gu%o5a68are%tesco: %i%gu%o5a6Fecha de historia cl;%ica: 17/0 <1!

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

=otivo de co%sulta: scalo4r;os> tos co% 4le"a> tos> dolor de ca+eza> dolor deespalda ? di4icultad para respirar.Tie"po de %4er"edad: 1 se"a%a

For"a de -%icio: 8rogresivaCurso de la %4er"edad: -%sidioso



RELATO:La pacie%te re4iere @ue ha+;a estado lava%do ropa el dia s +ado 1(/0 a horasde la tarde 5aprox. p"6B luego de u%as horas> aproxi"ada"e%te a las ! ? p"de 4or"a progresiva e"pez$ co% u%a tos aco"pa ada de 4le"a color verdosa>dolor de ca+eza u+icado e% los costados> escalo4r;os> dolor de espalda. Al diasiguie%te 5do"i%go 1 /0 6 a las !a" vi%o al ce%tro de e"erge%cia por@ue le4alta+a el aire> %o pod;a respirarB ? la tuviero% @ue hospitalizar.

C.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Adecuado#ed: #i C A&TA# D C #: 1 a ( veces CA&T-,A,: 1/(Lt.2ri%a: #i C A&TA# D C #: ( veces C2L2 : a"arillo claro 2L2 : 4Etido #8 =A: &o,eposicio%es: 1 a ( veces al dia C2L2 : a"arilla 2L2 : &o#ue o: #i C A&TA# D C #: ( veces diaria 5duer"e de costado dellado derecho por el dolor de espalda6Li+ido: &o C A&TA# D C #: &o prese%ta

recci$%: &o xcitaci$%: &o=astur+aci$%: &u%ca

II.- ANTECEDENTES

A.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

VIVIENDA:• =aterial: &o+le• 8iso: 1• Techo: =aterial %o+le•

&' de Ha+itacio%es: 1 coci%a> 1 +a o> 1ha+> 1 co"edor • Agua: #i• ,esag e: #i• Luz: #i• 2tros: &o• Tipo de Divie%da: a6 r+a%o +6 ural . c6 =argi%al ...



ALIMENTACION:• ,esa?u%o: !:a"

1 taza de @uaIer o leche 1 pa% co% "er"elada o aceitu%a. 8apa sa%cochada o co"ida 5a veces6

Al"uerzo: 1(p" 1 plato de solo segu%do 5%o i%giere sopa6 8ollo: si vec/se" =e%estras: si vec/se" Car%e ro3a: si 1vez/se" 8escado: raras veces 1vez/"es Hari%as: vec/se"

• Ce%a: 7p" 1 plato de caldo de galli%a o de verduras 1 taza de ca4E> leche o tE

VESTIMENTA:

• Frecue%cia de Ca"+io: ( veces al d;a• Co%dicio%es de Co%servaci$%: adecuada• Li"pieza: #i

#ha"poo: 9a+$% . 8asta de%tal .

OCUPACIÓN:

• Actual: Ca"po 5tra+a3adora de 4u%do6• A%teriores: Ca"po 5hace 10 u 11 a os6• Lugar: Fu%do J8a"pa de Dillacur;K a%tes del pea3e

ESCOLARIDAD:

• A o de studios: #ecu%daria i%co"pleta 51ro sec6• Co"porta"ie%to scolar: *ue%o• Causa de ,eserci$% scolar: A+a%do%o de su padre ? 4alleci"ie%to de

su "adre. Tuvo @ue e"pezar a tra+a3ar.



eside%cia A%teriores: #ie"pre e% -caCria%za de A%i"ales: #i> 1 perro#ituaci$% co%$"ica: egular H +itos &ocivos:

• Alcohol: &o• Ta+aco: &o• Te: #i• Coca: &o• A3;: &o• ,rogas: &o• #eda%tes: &o• 2tros: &o

B.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Gestació• 8arto• ut$cico: ,ist$cico: ..• Lugar de parto: Hosp.5 6 Casa5 6 8osta 5 6• Ate%cio% de 8arto: =ed. 5 6 2+st.5 6 %4. 5 6 2tras 5 6

Desa!!"##" P"st Nata#• Tipo de Lacta%cia: =ater%a• Tie"po de Lacta%cia: &o re4iere• 8ri"eros 8asos: &o re4iere• -%icio de ,e%tici$%: &o re4iere• 8ri"eras 8ala+ras: &o re4iere• Co%trol de es4;%teres: &o re4iere• Creci"ie%to M desarrollo 8sico"otriz: *ue%o

I $% i&aci" es:*CG 5 6 ,8T 5 6 8olio 5 6 #ara"pi$% 5 6 Todo 5 6

Desa!!"##" Se'%a#:• -%icio de Actividad #exual: 1 a os• Aparici$% del Dello Axilar ? 8u+: 1 a os• Ca"+io de Doz: &o re4iere• =astur+aci$%: &u%ca

1era lti"a



Me a!(%ia: )* a+"s• F. de lti"a egla: Au% %o• Egi"e% Cata"e%ial: dias irregular"e%te• =e%opausia: &o• Alteracio%es #exuales: &i%gu%a

A tece,e tes O st t!ic"s:• &' de Gestacio%es: • &' de 8artos a Ter"i%o: !• &' de 8re"aturos: %i%gu%o• &' de A+ortos: 1 5se le vi%o e% su tra+a3o> a los dos "eses6• &' de Ces reas: %i%gu%a

C.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

• %4. ,e -%4a%cia: &o re4iere• %4. ,e Adolesce%cia: T*C 5 eci+i$ trata"ie%to6• 9uve%tud: &o re4iere• Adultez: &o re4iere• Hospitalizacio%es 5causa/ tie"po6: ( hospitalizacio%es T*C ? 8ro+le"a

respiratorio• -%terve%cio%es NuirOrgicas: &o• Alergias: &o• Dacu%as: Todas co"pletas• Tra%s4usio%es #a%gu;%eas: &o re4iere

D.-ANTECEDENTES FAMILIARES:

8adre: Divo x Fallecido dad P a os .%4er"edad ? Tie"po

=adre: Diva .....Fallecida . dad 1a os .%4er"edad ? Tie"po Accide%te

Her"a%os: &' ....Divos Fallecidos 0 ...Daro%es: Divos: ( Fallecidos: 0=u3eres: Divos: ( Fallecidos: 0Co%?ugue: Divo x ..Fallecido ...

%4er"edad ? Tie"po Hi3os: Divos ! Fallecidos 1 ...Daro%es: Divo ..Fallecido 1 ..

%4er"edad ? Tie"po A+orto=u3eres: Divo ( ..Fallecido 0 .

III.- E/AMEN FISICO:



A.-ECTOSCOPIA:8x =u3er de.. !.. a os co%sie%teCola+oraci$%: #i2rie%taci$%: #i Tie"po ? spacio: #i

stado ge%eral: sta+le&utrici$%: #iHidrataci$%: #i8osici$%: ,ecu+ito lateral derecho

Actitud: 8asivoFacie: Co"puesta

) La+ios: Hidratados) 23os: Adecuados) &ariz: Adecuada

Tipo de co%stituci$%:• 8;c%ica 5 6• Leptos$"ica 5 6• AtlEtica 5 6

B. FUNCIONES VITALES:• 8/A: 1(0/70""Hg• F@. Cardiaca: P(/"i%.• F@. espiratoria: ((/"i%.• 8ulso: P(/"i%.• T' Axial: 7'C• 8eso real: Qg• Talla: c".• -=C: c".

IV. E/AMEN FISICO REGIONAL

A. PIEL:) Color: *la%ca: 5 6 =ore%a: 5 6 Trigue a: 5 6

) de"a: &o) =acula: &o) 8apula: &o) A"polla: &o) Desicula: &o) sca"as: &o) Costras: &o) lcerac0io%es: &o) Atro4ias: &o) 2tros: &o

A& 2# , 8- L:• RA#:



o 8esta as:) #i"etria: co"pleta) Ca%tidad: adecuada) Alteracio%es: %o

o scler$ticas:) Color: +la%ca) Alteracio%es: %i%gu%a

o Cor%eas:) Color: tra%spare%te

o 8upilas:) . Foto"otor: 8ositivo

• &ariz:) For"a: si"Etrica> poco tria%gular ) Ta"a o: "edia%o

o #ecrecio%es %asales: #i prese%ta) Color: +la%co) 2tros: &o re4iere

o Fosas %asales: irritadas) Color: +la%co) 2tros: e%ro3eci"ie%to de las 4osas %asales

• 2re3as:) #i"etria: Adecuada) Ta"a o: "edia%o) Higie%e: li"pio

• *oca:) Ta"a o: pe@ue a) Color: ligera"e%te rosada) Alteracio%es: %i%gu%a

• La+ios:) #i"etr;a: geo"etrica) Grosor: (c") Color: rosados) Hu"edad: si

E. CUELLO:) #i"etr;a: Adecuada) De%a ?ugular: visi+le) Ga%glios: %o) Tiroides: %o Ta"a o 1& co%siste%cia +la%da

) =ovi"ie%tos: #i)



• GLA&, LA T- 2-, #:) Ta"a o: 1&) Co%siste%cia: +la%ca) =ovilidad: si

F. MAMAS:• -%specci$%:

) #i"etria: #i"Etrico) Color: trigue a) ,e4or"acio%es: %o

• 8alpaci$% de ga%glios:) #u+)clavicular: %o ) -%ter)pectoral: %o) 8araester%al: %o )Axilar: %o

) #u+)dia4rag"atico: %o

#-#T =A #8- AT2 -2

T2 A

-%specci$% est tica:

For"a: co%o i%vertido

Dolu"e%: adecuado



#i"etr;a: si"Etrico

,e4or"acio%es: &o prese%ta

&evus: &o prese%ta

Coloraci$%: Trigue a

-%specci$% di% "ica:

Alteracio%es de la 4recue%cia respiratoria.. +radip%ea5 6 ta@uip%ea5 6%i%g5 6

Tipo de respiraci$%: 8ro4u%da

Frecue%cia respiratoria ((/"i%

A"plitud: ,is"i%uidait"o: co%sta%te

Tira3e: &o prese%ta

Aleteo %asal: &o prese%ta

8alpaci$%

xpa%si$% ? elasticidad: ,is"i%uida

Te"peratura: 7'

vi+racio%es locales o FrE"ito: Au"e%tadas

8ercusi$%

#o%oridad pul"o%ar: #o%oridad

Auscultaci$%

A%or"alidades si5 6 %o5x6 cual:

=ur"ullo vesical: #i prese%ta

uidos agregados: estertores secos %o

si+ila%tes si 5Tercio sup ? "edio> lado iz@uierdo6

ro%ca%tes si 5Tercio "edio> lado iz@uierdo6



estertores hO"edos %o

crepita%tes #i 5Tercio sup> "edio e i%4> lado iz@6

su+crepita%tes %o

soplos %o ro%cus pleurales %o

Auscultacio% tos: Tos productivaB produce expectoraci$%.

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