Historia Clínica en Neumología

Jorge Agustín Andrade Coronado

5.A Sub 1

Definición

• La Historia Clínica en Neumología como en toda otra rama de la Medicina. se define como el conjunto de documentos, testimonio y

reflejo de la relación entre el médico y el paciente.

• Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

Historia Clinica UNAM

l. INTERROGATORIO:

 Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)  _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre del paciente:__________________________________________

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno • Género: Masculino ( ) Femenino ( )• Edad_____________• Lugar y fecha de nacimiento :• Domicilio: • Estado civil:

Soltero: ( ) Casado: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )• Escolaridad:______________________________________________________• Profesión u ocupación:______________________________________________• Religión:__________________________________________________________• Nacionalidad:______________________________________________________• Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

 

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar:DM,enf. tiroideas, H.A, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enf. infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.  

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:• Alimentación • Habitación: tipo de vivienda ,número de personas por habitación, convivencia con

animales, higiene de la vivienda,# baños.• Hábitos higiénicos individuales •  Ocupación actual y previa• Inmunizaciones. • Conciencia de enfermedad:_______________________________________

ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS

Menarca, ciclo menstrual ; IVSA, número de parejas, número de embarazos, # de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación,ETS, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. 

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:

Circunscisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas

PADECIMIENTO ACTUAL• Motivo y circunstancia de la consulta. • Síntoma o molestia principal• Síntomas o molestias acompañantes• Estudios paraclínicos realizados.• Terapéutica empleada.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO:

Rinorrea, Rinolalia, Epistaxis, Tos, Expectoración, Disfonía, Hemoptisis, Vómica, Cianosis, Dolor Torácico, Disnea y Sibilancias audibles a distancia.

• Aparato Digestivo• Aparato Cardiovascular• Aparato Renal y urinario• Aparato Genital masculino• Aparato Genital femenino• Sistema Endocrino• Sistema Hematopoyético y linfático• Piel y anexos• Musculoesquelético•  Sistema Nervioso• Órganos de los sentidos• Síntomas generales

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________  

Inspección general (habitus exterior) :edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y losa nexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.

• Cabeza• Tórax• Abdomen• Región inguino-crural• Columna vertebral• Extremidades• Genitales externos• Tacto vaginal• Tacto rectal

• DIAGNOSTICO(S)

• PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

• PRONÓSTICOS

Interrogatorio del Aparato Respiratorio

Anamnesis

Higiene y hábitos tóxicos: Es fundamental recoger el hábito tabáquico del paciente, expresado en términos de exposición o paquetes-año

El consumo alcohólico y de otras drogas predispone a determinadas patologías, como las neumonías aspirativas.

Antecedentes Personales: Se debe incluir todas las

enfermedades e intervenciones quirúrgicas

que haya sufrido el paciente.

Ciertas enfermedades acontecidas en la infancia

pueden favorecer la aparición futura de patología pulmonar (ej. la tuberculosis es causa

de bronquiectasias).

Los antecedentes laborales: son muy importantes dado que existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a profesiones específicas.

En algunos casos la aparición de los síntomas es simultánea (asma ocupacional) y en otros la patología puede aparecer bastante tiempo después del cese de la exposición ambiental (asbestosis o neumoconiosis)

Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componente genético como es el caso de

la fibrosis quística, o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presencia de enfermedades infecto-contagiosas en la familia

(ej. Tuberculosis).

Rinorrea

Es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal

Puede ser de tipo seroso, mucoso, purulento, hemática.

Causas: Cuadros virales, alergia, infecciones, etc.

Rinolalia

Alteración de la fonación debido a la participación excesiva o insuficiente de la nasofaringe y de las fosas nasales como resonadores supralaríngeos, dando lugar a alteraciones en el timbre de la voz.

Epistaxis

Sangrado nasal unilateral o bilateral, que en la mayoría de casos es de evolución benigna, pero

en algunos casos puede tomar un desarrollo peligroso

Originada en las fosas nasales o en los senos paranasales, o de ambos simultáneamente.

Tos

Es un mecanismo reflejo para mantener la permeabilidad de la vía aérea, Su finalidad es limpiar el árbol tráqueobronquial de las partículas extrañas y secreciones mucosas.

Consiste en una espiración forzada y desempeña un mecanismo defensivo del pulmón.

La tos se considera patológica si es excesiva,inapropiada o si produce esputo.

Tipos de Tos

1.Tos seca, es una tos clara. Bronquitis catarral simple

2. Tos crasa o húmeda, timbre grave y burbujosa. Traqueobronquitis origen infeccioso bacteriano, broncorreas.

3. Tos apagada, débil,caracteristico en ancianos por paresia de la musculatura respiratoria. Bronquitis crónica.

4. Tos acoplada, se presenta como golpes de tos; Tos ferina

5. Tos emetizante, se produce por la estimulación directa de los esputos sobre la mucosa faringea. Se observa sobre todo en lactantes, preescolares y escolares.

6. Tos contenida, dolorosa, seca, muy breve y superficial a causa del dolor, propia de la irritación pleural.

La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica una posible neumonía, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma broncogénico, tuberculosis o bronquiectasias.

Expectoración

Es la expulsión de flemas o esputos de la garganta o vías respiratorias superiores o

inferiores.

Puede ser de tipo: Serosa ,Mucosa,Purulenta,Translucido,Verd

osa,etc

Disfonía

Es conocida también como ronquera o afonia por el vulgo,

representa siempre alteraciones de las cuerdas vocales

Las causas de deben a: laringitis catarral aguda,polipos benignos de las cuerdas vocales ,paralisis

del nervio recurrente laringeo, cancer pulmonar y mediastinico

Hemoptisis

Es la expulsión de sangre por la boca procedente

del aparato respiratorio a nivel subglótico.

Las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son la

EPOC, el carcinoma broncogénico, la

tuberculosis, la bronquitis aguda y las neumonías.

Leve: menos de 30 ml / díaModerada: de 30 a 200 ml. / díaSevera : de 200 a 600 ml./ díaMasiva : mayor de 600 ml./ día

Vómica

Expectoración súbita de pus y

material purulento que

procede de una cavidad

pulmonar

Cianosis

Coloración azulada, en especial en piel y membranas mucosas, debida al exceso hemoglobina desoxigenada o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina, como la metahemoglobina.

Dolor Torácico

La causa más frecuente es una afectación pleural de cualquier etiología ya que el parénquima pulmonar no duele y las patologías mediastínicas tampoco suelen asociarse a dolor.

La inflamación traqueal es otro órgano que puede producir dolor y que describen los pacientes como quemante.

Disnea

Se define como la sensación subjetiva de dificultad para respirar.

Mecanismos Patogenos:

sensación de esfuerzo respiratorio,

desequilibrio entre trabajo respiratorioy ventilación

estimulación de los mecanorreceptores y activación de los quimiorreceptores

Se clasifica en :aguda, subaguda, crónica

Sibilancias audibles a distancia

Sonidos audibles agudos musicales asociados a obstrucción, Se produce al pasar aire a una velocidad elevada a través de una vía estrechada, y se escucha tanto en inspiración como durante la espiración.

Acropaquías o “dedos en palillode tambor”

Anomalía que se produce por edema de los tejidos blandos en las porciones distales de los dedos de las manos y los pies

Se Caracterizan por:

1) aumento del volumen del extremo distal de los dedos

3) aspecto esponjoso del lecho ungueal y eitema periungueal

3) aumento de la curvatura de la uña (uña en vidrio de reloj)