Historia- Antecedentes Psicoterapia

7/31/2019 Historia- Antecedentes Psicoterapia

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LAS PSICOTERAPIAS

INTRODUCCION A LAS

ORIENTACIONES

PSICOTERAPEUTICAS

Juan Jos Ruiz Snchez

Justo Jos Cano Snchez

2. DESARROLLO HISTORICO DE LAPSICOTERAPIA

Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrolladosen la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofa y la religin.Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida humana es inherentementeproblemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta

convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados comoconducta anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencia junto con el de laanormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.

A. Sociedades primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de laanormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Lasexplicaciones son de tipo animista.

La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar delalma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por elhechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo elretorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista(Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primeraconsiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como losruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla segunda consiste en transferirel espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentarextraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prcticaque luego retom y normalizo la Iglesia catlica).

Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre laanormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que


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aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China, Buda enla India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentestienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real overdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados desu tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta lamentalidad racional (Lain, 1958).

Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para finescurativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de cmo eldiscurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne),que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han vistoen la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que

anteceden al pensamiento de Freud.

Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas(pie Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardn de Epicuro, etc) donde secultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico, como lastcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas escuelasno solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosfica sinotambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepcionesdestacamos las de Aristteles que propona la doctrina de la virtud como forma de llevara cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecerel justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenn deCitio, Epicteto,..) consista en el control de las pasiones que generaban excesosirracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban(representaciones engaosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales demeditacin y concentracin (un claro antecedente de las terapias cognitivas).

Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. Elpensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de lasenfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a lasconcepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estadosinternos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la

existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que selocalizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez seasocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). Lasalud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. Eltratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar laconfianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de esteolvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posteriorde la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del serhumano.

Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las

enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban laslesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y


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en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornospropona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico.

C. Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue laIglesia la que jug un papel central al considerar los trastornos mentales como productode una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo maly la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto generalpredominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba lapostura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su"Sums desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "MalleusMalleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su"tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los queanimaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y humanitario como Melchor

Cano e Ignacio de Loyola.

La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua paraevitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durarprcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). Ignacio deLoyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms optimista del cambiopersonal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para lavida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticipmtodos como el manejo de imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas yespecificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales).Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujasinquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospitalpsiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin sepotenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

D. Siglos XVI al XVIII

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que seopusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista delos enfermos mentales. Jalis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres ymarginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su

conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de losmarginados. Praselos (1493-1541) rechazo la idea deontolgica y enfatiz que lasenfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de losastros era la que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usadoposteriormente). El mdico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causaspsicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales deestos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir lasneurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.

Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de losenfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el

tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentalesderivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con


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los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando losintereses particulares...

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres destacablesde este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826).Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estabancontroladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del carcterderivaban de areas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneose relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y queen base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de diagnostico le llam"frenologa".

Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser lapsicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como

derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de sutiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personastenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humoreshipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a lapersona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes(magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo delterapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en lacolocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases demano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvocortos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico.

El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero lasreformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueonervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis".

F. De la hipnosis al psicoanlisis

A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, enconcreto de la neurologa.

En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes centros

o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En amboscentro estudi Freud.

Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente alos ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estadode somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con este procedimientollego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este mtodo de Libeault ylo explic como producto de la sugestin.

La sugestionabilidad era para l una caracterstica comn a las personas y era su

"aptitud para transformar una idea en acto".


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Posteriormente Veris prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa delenfermo, llamando a esta prctica psicoterapia.

La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunquepracticaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charco era el

neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria yla hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segnsu concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso lasugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica.

En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba interesadoen la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplic lahipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas emociones yrecuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo catrtico).

El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este

mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta"Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O.que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padremoribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosisrepetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especficasdel pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al hacer esto. Elprocedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde seanimaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas(mtodo catrtico).

Signando Freud(1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que habaaportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre lasparlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz suprctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodocatrtico que desarroll con Bremer.

Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas perono que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la estructurainconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos delYo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de larelacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que

le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre.Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn(parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa debahablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la manoen la frente y le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente abandonoesta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se realizabasobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla dela asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad


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La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. EnEuropa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de laorientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que tuvouna buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en lospsicolgicos).

En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de lospsiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento enla seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamentese fue reivindicando una labor ms all de la puramente psicodiagnstica. Lapsicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaroninicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica.

A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajopsicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado,EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres

reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de PsiquiatraAmericana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicospsiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambasprofesiones.

Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mscinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como unaalternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacinteraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.). Desde elmbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimopunto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgnica son trastornosaprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles deser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.

Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin dela psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalticaque refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla suparadigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conductahumana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamientooperante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje.

Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestracomo la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sinnecesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanaltica.Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en esta pocade reivindicaciones tericas y laborales.

El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitosacadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre lospsiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de lospropios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchoscasos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms

subjetivos.


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Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelopsicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico enaportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiadoreduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa humanista, entrelas que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el

modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley, Minucia, etc.) y elmodelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los que nos referiremosen otro apartado de este captulo.En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son:(Seixas y Mir, 1993):

En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son:(Seixas y Mir, 1993):

1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que lapsicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que

prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de

modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior oseleccione el tipo de terapia en funcin del cliente?problema?terapeutaespecifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo debede ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad yespecificidad.

3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economateraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.

3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DEPSICOTERAPIA (I)

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cincoorientaciones (Seixas y Mir, 1993).

1. Los Modelos Psicodinmicos2. Los Modelos Humansticos-Existenciales3. Los Modelos Conductuales4. Los Modelos Sistmicos5.

Los Modelos Cognitivos

A. MODELOS PSICODINAMICOS

1. Resea histrica:

En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los queel conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia

histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros"disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung.
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3.htm#modelos_psicodinamicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3.htm#modelos_psicodinamicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3b.htm#modelos_humanistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3b.htm#modelos_humanistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3c.htm#modelos_conductistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3c.htm#modelos_conductistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3d.htm#modelos_sistemicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3d.htm#modelos_sistemicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3e.htm#modelos_cognitivoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3e.htm#modelos_cognitivoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3e.htm#modelos_cognitivoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3d.htm#modelos_sistemicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3c.htm#modelos_conductistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3b.htm#modelos_humanistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3.htm#modelos_psicodinamicos


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El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada porHerbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que incluaun nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de lapsicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto decensura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de

Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma ypor el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer.

Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatroetapas:

1. La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis ybusca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son relevantessus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y"Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra que no lleg

a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en lasexperiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrollauna teora de los procesos psquicos como energa que circula por determinadasestructuras cerebrales.

2. La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son eldesarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de lasexperiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre locomenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir susdeseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y queextendi como fenmeno universal.

3. La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto delibido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende lafuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a logenital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformacionesde la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacindel carcter o estructura psquica esta poca pertenece "La interpretacin de lossueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobreteora sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin ofijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en unaprimera teora (primera tpica), los sueos como realizaciones inconscientes dedeseos, la descripcin de la estructura mental en

consciente?preconsciente?inconsciente, la descripcin de los mecanismos dedefensa y la diferencia psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde elpunto de vista teraputico se desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodode la asociacin libre.

4. La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segundateora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzaspsquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce enlas fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos). Aesta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica" (1915),"Masall del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de estemomento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis

se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del supery.


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Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban formadoparte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propiosmodelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicologaindividual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin, proponiendoun mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de actitudes

inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de trabajopsicolgico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto deinconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes enlas culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.

El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los quepropugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relacionesobjtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea destaca lasaportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales (Sullivan,Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experienciastempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una

tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosiscomo las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut yCerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollode las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Unaquinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapiapsicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper).Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir dela obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Porltimo, una sexta linala ms actual, intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos dela psicologa cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es ladiversidad.

2. Conceptos fundamentales

Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker,1985):

1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes.2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones

transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente

(metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y laactividad social.

Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cincomodelos que Freud desarroll sobre la actividad psquica: el modelo topogrfico, elmodelo econmico, el modelo dinmico, el modelo gentico y el modelo estructural.

Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en estapoca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesosprimarios(ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imgenes,sentimientos y

deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre elinconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente,


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gobernado por los procesos secundarios(lgicos y racionales), que se identifica en granparte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno).

Modelo Dinmico: Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado defuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas, o

deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente,derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente einconsciente. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, yen el mismo est contenido entre las tres fuerzas.

Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividadmental. Esos procesos son el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad(adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada por el principio deplacer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energia.Elprincipio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un objeto (relacin decatibia) para su descarga o satisfaccin.

Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de susprocesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexualque va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto degratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial, que ocupa elprimer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con lazona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc serelacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el centro degratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de heces. Lafijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o rasgos deconducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres ycinco aos, se relaciona con la zona ergena de los genitales, y la superacin de lamisma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase"genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de recepcin yexpresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables.

Modelo Estructural: Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Sedistinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental,de los deseos e instintos bsicos no normativizados culturalmente de origeninconsciente; El Supery (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales dela cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y

que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y lasnormas que los restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmenteinconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Supery estambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primerainfancia).

3. Mtodo teraputico

El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesosfundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia yContratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le

acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla


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bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la AtencinFlotante).

La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en

su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analistainsta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente hagenerado en su propio discurso.

El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como elconsuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta eldiscurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analistano debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente,manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos loselementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante).

Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacintransferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales configuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La reexperimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que noreacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso haciaaspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisisy la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia.

Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reaccionesemocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los rolescomplementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan reaccionescontra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estaratento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin parala terpia, y a su manejo adecuado.

Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes einconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajoteraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y suinterpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajoteraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo

general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico.En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves psicoanalticas)se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, unperiodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinadosobjetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de losanalistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacinson iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan,Sifneos, etc).

4. El psicoanlisis segn Lacan


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Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a travs desu formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje.

El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanaltica Internacional), segn Lacan, sehaba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras del yo. Postulaban el

"yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teoraspsicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulabanuna etiologa sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. Elsujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con maysculas (elinconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradicinfilosfica racionalista y empirista que sitan al yo como centro racional o verificador dela experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso. Ellugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser noest en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.

El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simblico y loreal.

Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie deimgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en elespejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. Larelacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin entreel mismo y sus imgenes de identificacin.

Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de loinconsciente. Nombrando su experiencia, dndole palabras, se sustituye el objeto por surepresentacin simblica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de lamadre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia valigada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significanteslingsticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez lametfora. La metfora genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta elsignificante primero: el deseo de la madre. La metfora del nombre del padre sustituiral deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismotiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio.

Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La distincinentre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen tambin ellugar de lo real.

En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con unsujeto que paga un precio: de un lado su divisin (va represin) y por otro la prdidaque supone, la renuncia al objeto primordial.

Tambin Lacan introduje en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las sesiones deduracin variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tantoesto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El paciente no sabe cunto durar su

sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista comoocasin para que surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el desarrollo de la


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cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas teraputicas. Ellopermitir, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente actu como unlenguaje.

B. MODELOS HUMANISTAS

1. Resea histricaLos modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones"fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campopsicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapiaguestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (dela que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyoemprico).

A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aossesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo

dominante en esos aos.

Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen dela tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F.Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carcter intencional delos actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el anlisis de la experienciainmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatologa que introduce en psiquiatra el mtodo fenomenolgicocomo forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psquico; S. Kiekergaard(1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significadode la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatravinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia el existencialismo,aportando su mtodo de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (formade ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede ala esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tieneque encontrarlo por s mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determinamediante su proyecto existencial a travs de sus decisiones(hay que notar que laconcepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y alpsiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisioneroen un campo de concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o prdida delsentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como

forma de prdida de este sentido.
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Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es unfenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes ms claros estn en el"neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicologa individual de Alfred Adler,los filsofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobretodo a travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano

(su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia laautorrealizacin.

En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora susprimeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapiacentrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra"Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana dePsicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto porla psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan comoreduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan tambincomo reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital del sujeto.

Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:

1. La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad comodeterminante fundamental de la conducta.

2. La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial decrecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como laarmonia, el amor o la alegra.

3. La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente yplenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, comohacen los modelos conductistas o psicodinmicos.

4. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugarpara percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechazael concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornosmentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en elpunto de vista de la persona afectada (este punto es ms relativo en los modelosfenomenolgicos, en los que se basan gran parte de las actuales nosologaspsiquitricas actuales).

5. La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experienciaactual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes histricos ya las intervenciones directivas.


El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que todapersona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlopara un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).

Carl Rogers

Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es elaprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experienciasde desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo


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(Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar queel sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo queeste pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte es el

experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento quehasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos porambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar suexperiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estabamanteniendo hasta el momento.

De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y elautoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propiaexperiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que estinmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio enfoquesu conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias

externas al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe deactuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente oinconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers (1983)identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluadoranterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debede experimentarse o expresarse.

La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que elorganismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin oconsideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta defensiva queimplica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa.

El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos decambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los quecomunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividademocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers,1957).

3. Mtodo teraputico

Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia

actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado pordeterminados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). Laterapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tresestrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicionaly La Congruencia (Rogers, 1957).

La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a sucliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto sehace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a lasexpresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.


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Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente aexpresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Paraello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criteriospreestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona delcliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular.Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propiossentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto anivel verbal como no verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie decondiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias, sobretodo en susaspectos relacionales.

Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva incondicional

y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque s parecennecesarias (pie Carkuff, 1979).

Tambin es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoquescognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoqueexperiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emocin ysu experimentacin se consideran bsicas en el proceso de cambio de la psicoterapiaefectiva.

C. MODELOS CONDUCTISTAS

1. Resea histrica

La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia vienemarcado por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogoscomienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de

los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se dedicaron alcuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949 se desarrolla laconferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico. Socialmente, laprofesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano una nueva formade abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnsticobasado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de laetiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la relacinde estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y eltipo de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de conducta:

En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja eficacia de laterapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias basadas en el


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psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pablo basa sumodelo de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la psicofisiologia.Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar lasneurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de sensibilizacin sistemtica".Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las

distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinnerbasada en el condicionamiento operante se aplica con cierto xito a problemas deaprendizaje escolar (educacin programada), retraso mental y manejo de conductas enpacientes psicticos.

En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquellapsicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en unametodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por Bandera(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitacin omodelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse lasuficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el

condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como elparadigma A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), losenfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrsde Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia deBandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la suficiencia delcondicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemaspsicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, queaun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordarlos problemas psquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factoresbiolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como lascreencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).

Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muyamplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornospsquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques msinfluyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.

Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombrey la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta ms tradicional. Sin embargoen la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas conductuales comoprocedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapiasen otro punto por tener algunas caractersticas distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:

1. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales obiolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructurasubyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos

mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.


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2. La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de laconducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

3. La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de losantecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta.

4. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados procesosmentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principiosde aprendizaje que la conducta manifiesta.

5. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conductamanifiesta y encubierta.

6. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesossubjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien losconsidera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974).

7. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conductamanifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto

conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.8. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su

paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedirconsentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener unaadecuada relacin teraputica con sus clientes.


La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos

agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1) La terapia deconducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conductamanifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2) La terapia de conductase centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; (3) Laterapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travsdel aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento).

El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en laasociacin de un estimulo neutro, que posteriormente adquirir poder para felicitar laconducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunqueel condicionamiento clsico supone que el estimulo condicionado antecede por lo

general al incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estimulocondicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento haciaatrs.

El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenosneurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que larespuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que larespuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad, comorespuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teora de incubacindel miedo donde el estimulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir lascaractersticas del incondicionado, aunque este no termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurtica).


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El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presenciade un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si es seguidade una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no estcontrolada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Siuna conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada

consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conductaaumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimuloaversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad deesa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo ola retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta dejade producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias reforzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar ymodificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974), evitacino "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta histrinica (Ulmn y

Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas de la pareja(Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc.

El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje pormoldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por laasociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin porobservacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias,relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidadde modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizajesocial. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores yprejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este proceso ( ).

Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje yla cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de los factoresbiolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan basesbiolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971)desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente.

Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme reciproco.Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y suhistoria de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto

autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (lapersona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo -Respuesta.

3. Mtodo teraputico

Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnosticodenominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problemapresentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas

por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y "conductas") y en


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determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentesestimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y guael proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el

terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como apartir del mismo es deseable intervenir.

Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada porel mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboracindel paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para laterapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputicaanalizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).

El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas teraputicas paradiversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es cuando deriva en

anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estastcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas yutilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin Sistemticaque consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a lasfuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones demodo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La desensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin.

2. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividenen procedimientos encaminados a aumentar conductasadecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) yaquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin yCastigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores(Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).

3. Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta ogrupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemasrelacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta leproporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas paraexpresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos yemociones diversas. Las tcnicas mas conocidas en este terreno son el

Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.4. Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar encombinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anterioresse proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de manejo deproblemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los cuales elpaciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicascognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre losacontecimientos, su interpretacin- Valoracin subjetiva y sus efectosemocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasisy extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms particularizadapor los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.


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Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que lautilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la personay su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov, Watson),moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..).

Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dospolaridades ms o menos extremas, los que defienden los principios conductistas msradicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas ycognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que seconsideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al mismo(Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos asu vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacinde Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser diversos, por logeneral son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, reas o dominiosconductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS

1. Resea histrica

El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la terapiafamiliar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientacinpsicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propsito no erasin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin delpaciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman estudio losproblemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocabaalteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a lafamilia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea Alfred Adlermanejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos treinta) y Bowenobservaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados.

La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm, Sullivan,Horney..)que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos psquicos como la familiaintermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de valor "patolgico"social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la"madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen

(1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias como laesquizofrenia.

La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientospsicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo dePalo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicacinentre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo que explica laesquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos decomunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguirn lalnea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...). Otroautor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U estudia el funcionamiento

familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con problemas de delincuencia(Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar.


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Y un tercer grupo que tambin trabaja en esta poca en este pas de maneraindependiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker.

En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia.En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja

con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms influyente a la postre, est en Italia.Es el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).

En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes en laterapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia como sistema y elsegundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiarsistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Lasprincipales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone lasegunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Suaportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklany Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por lasfamilias para manejar determinadas situaciones suponen los autnticosproblemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar elflujo problema-solucin intentado. Para ello distinguen entre los llamadosCambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario alproblema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Quese centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero queproducen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacinrelevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familiascomo a clientes individuales.

La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin.Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos (relaciones con unmnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizancomo alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana afectivaentre dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin supone unavariacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de untercero. Las coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (unprogenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la

disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Lasintervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones de la familia delpaciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a vecesparadjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia lasfamilias muy rgidas llamadas de transaccin psictica (generalmente conproblemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa). Un aspectodestacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de tratamiento atravs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel quecumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Lasintervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura

familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin positiva del


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sntoma (a menudo en trminos de "sacrificio" para un bien mayor, que viene aser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradjicas.

Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran ms en los modelosepistemolgicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que

son tambin una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde estaptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significadoscompartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se dirige a lamodificacin del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento delsistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de"reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando unanueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988).

Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayoracercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de losconstructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones

en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993).


El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia comosistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy,1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no sepuede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar quela familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de que"el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la

familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando eninterrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tienecaractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los mrgenesde sus progreso o cambio.

Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamientofamiliar: la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienespueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las

jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin (el

grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo almismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncinestructural de una familia es la Triangulacin, que supone el intento de resolverun conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres) involucrando a unatercera (p.e un hijo).

La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacinfamiliar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener elequilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionalessuele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetadapor la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrioprecario en el sistema familiar.


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La informacin se refieren a la manera en que se comunican los miembros de lafamilia que tambin suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de estacomunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartadoanterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia ointensidad de la comunicacin, p.e pautas de discusin de la pareja donde cada

uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cadaparte en la relacin toma roles que se complementan (p.e padre negligente y niodesobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).

La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejarlas crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarizacin delos nios, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando unafamilia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar unpaciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado desingularidad de sus miembros y de impedir la evolucin del sistema.

3. Mtodo teraputicoAunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada escuela,podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.

En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiarimplicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo desecuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y quines son losimlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y elgrado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas decomponentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad

para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre susmiembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromisocon el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quin esel paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro identificado para cadacomponente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).

Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a vecesse considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia comoinformacin y elemento "comprometido").

La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento

familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nuevasituacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiaresdisfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, entre losque destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje dela familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est sucediendo en lasecuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio.

El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a lafamilia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de estadebido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin yplantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de


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modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o suopuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.

Intervencin paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello queconstituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuenciahabitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y

la prescripcin del sntoma. Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas

pautas conductuales. Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de

manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas. Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al

problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y abordarla resistencia.

Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias dondeel terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e"Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la reaccin de

Y...?").

Actualmente en la terapia sistmica existen dos grandes corrientes: Una de tipo mas

"conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias internacionales y en su

modificacin (su representante ms fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o

constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones narrativas

comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc...).

E. MODELOS COGNITIVOS

1. Resea histrica

Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y elbudismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por laopinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre.El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y lasvaloraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento.Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teoradel conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad amodos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin

es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describecomo las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y puedenadquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto.

Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversasevoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, yK.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de losdeberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla unmodelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que paramuchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su


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conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacerconsciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambosse formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la

investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputicano se correspondan a los postulados de aquel modelo.

Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde unaperspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hastallegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando elporcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener unaadecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y seestancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. Eneste modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente delos acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de

determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido yen las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conductaal proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapiaconstituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornosemocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuosdetermina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suelerecibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de"Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn laconcepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranasde la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversoseventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelenser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales,conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsionescognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestospersonales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulanpor sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estosnuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los

anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons yGabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujetoque pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de lacognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una laborpsicoeducativa de correccin de cogniciones errneas, sino como una reconstruccin dela propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas teraputicas destacadasen este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la"Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantespartidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelosistmico.



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Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estosmodelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas oestructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventoslas personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamadamemoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de maneraepisdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de lostrastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal.

Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de losesquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datossensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica sueledar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento"y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado,

sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conformala llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols.,1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin depeligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personasdeprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operacionescognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes,atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuestacorporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o productocognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales olos aspectos "sintomticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia delSignificado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades decambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin ola mera cognicin, sino el significado.

3. Mtodo teraputico

El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde laConceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.

La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizandola historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), yposteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobrela Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductualproblemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductualescomo por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones,atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica, etc).

El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales ylas distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta"constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva


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de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidosconscientemente por el sujeto.

Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea laintervencin teraputica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicasteraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos(cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. Lafinalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.

Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser lasiguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas:o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un

entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de lospensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales yconductuales ante determinados eventos internos y externos.

o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registrosanteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utilizaautomticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.

o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de lasinterpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.Esto se hace buscando evidencias a

Historia- Antecedentes Psicoterapia

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