RECIEN NACIDODra. Marina Flores Vzquez

RECIEN NACIDO

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Antecedentes pregestacionalesAntecedentes prenatalesAntecedentes perinatalesAntecedentes posnatales

RECIEN NACIDO

ANTECEDENTES PREGESTACIONALES

Estado socioeconmico y escolaridad de los padresEstado nutricional de la madreAntecedentes de tabaquismo o toxicomanas en los padresAntecedentes patolgicos de la madreAntecedentes de abortos, partos prematuros o productos malformadosAntecedentes de enfermedades congnitas

ANTECEDENTES PRENATALESPresencia de enfermedades virales (rubola)Presencia de polihidramnios u oligohidramniosContracciones y hemorragias durante el embarazoTraumatismos o ciruga durante el embarazoUso de medicamentos

ANTECEDENTES PERINATALES

Ruptura prematura de membranas

Placenta previa o DPPNI

Duracin del parto

Aplicacin de frceps

Anestesia utilizada

ANTECEDENTES POSNATALES

Valoracin de APGAR

Valoracin de Silverman

Valoracin de Edad Gestacional

ATENCION INMEDIATA EN LA SALA DE PARTOS

Vas areas permeablesTermorregulacinPinzamiento de cordn umbilicalValoracin de Apgar, Silverman y edad gestacionalProfilaxis oftlmicaAplicacin de vit K 1 mg. IM DU.Signos vitales y Exploracin fsicaSomatometraIdentificacin Rutina alimentaria

EXPLORACION FISICA

Cabeza: fontanelas, suturas, ojos, nariz, boca y pabellones auriculares.

Trax: forma, simetra, corazn, pulmones, alteraciones seas.

Abdomen: mun umbilical, hernias, visceromegalias etc.

Extremidades. Tono y fuerza muscular, reflejos.

Valoracin neurolgica: reflejos primarios

Genitales y permeabilidad anal.

VALORACION DE APGAR

VALORACION DE SILVERMAN-ANDERSEN

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAMEMBRANA HIALINA

DEFINICION: Constituye un fenmeno de desarrollo ms que un proceso de enfermedad per se y es el resultado de una inadecuada cantidad y/o produccin de surfactante maduro.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SINONIMOS: Membrana hialina. Sndrome de microatelectasias.

INCIDENCIA: Se presenta en el 10% de los nios menores de 36 semanas de edad gestacional.Predomina en el sexo masculino y en hijos de madre diabtica.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAETIOLOGIA:Deficiencia de surfactante a nivel del epitelio alveolar.

El surfactante esta constituido por 70-80% de fosfolpidos y de 10-15% de lpidos neutros, la fosfatidilcolina es el principal componente del surfactante.

El neumocito tipo II del epitelio alveolar es el responsable de la mayor parte de la produccin y es a partir de la semana 20 su produccin

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAFISIOPATOLOGIA:

Existe la formacin de membranas hialinas que tapizan los alvolos con fibrina y restos celulares, en la observacin histolgicas post-morten.

Bastan 30 min. A 3 horas con dficit de surfactante para que se inicie la formacin de membranas hialinas.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIACUADRO CLINICO

Se presentan datos de insuficiencia respiratoria desde el nacimiento o habitualmente en las primeras 6 hrs. de VEU.

Tiraje intercostal, aleteo nasal, retraccin xifoidea, quejido expiratorio, cianosis.

El quejido es la representacin de un mecanismo compensatorio que realiza el nio para aumentar la presin expiratoria y mejorar la capacidad residual funcional, y disminuir el colapso alveolar.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIADIAGNOSTICOHistoria clnica completaTrabajo de parto y forma de terminacinCuadro clnicoExmenes de laboratorioRadiografa de traxGasometra con hipoxemia, hipercarbia y acidosis.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIACLASIFICACION RADIOLOGICA

Grado I El broncograma areo no es ntido y la silueta cardiaca tiene lmites bien enmarcados.

Grado II La silueta cardiaca tiene bordes borrosos, el broncograma areo es difuso y ntido, aereacin pulmonar disminuida

Grado III Opacidad difusa del pulmn, no se puede distinguir la silueta cardiaca

Grado IV Imagen en vidrio despulido.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATRATAMIENTOEsteroide prenatal: Se administra a la madre 24 hrs. O ms previos al nacimiento. Se puede utilizar la betametasona 12 mgs IM cada 24hrs. En 2 dsis bien dexametazona 6 mgs. IM cada 12 hrs.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATECNICA DE APLICACIN

Colocar gorro y guantes estrilesReanimacin de acuerdo al programa de reanimacin neonatalIntubar entre 5 a 20 min. de vidaFijar cnulaColocar sonda de administracinColocar la jeringa con surfactante a la cnula

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAFACTOR SURFACTANTESe inici el manejo en Mxico en 1990

Natural: Es obtenido de animales que contienen fosfolpidos y protenas B y C.

Sintticos: Se componen principalmente de fosfolpidos.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIADOSIS DE SURFACTANTE SEGN TIPO

SINTETICO: 67.5 mg o 5 ml/Kg de la mezcla, agtese y aplquese.

NATURAL: 100mg o 4ml/Kg. Precalentado 20 min. A medio ambiente aplquese sin agitar.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAManejo ventilatorio de acuerdo a las necesidades de cada paciente con membrana hialina.

FASE I DE OXIGENACIONTerapia con oxgeno inhalado est indicado co hipoxemia menor de 55UT, iniciar con Fio2 de 40% hasta 60%.

FASE II CPAP PRESION POSITIVA CONTINUA.Evita el colapso de las vas areas pequeas, se incrementa el volmen residual y la capacidad funcional residual.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAFASE III DE VENTILACION

Ventilacin convencionalVentilacin de alta frecuencia con presin positivaVentilacin de alta frecuencia oscilatoria

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

DEFINICION: Es la retencin de lquido pulmonar o dificultad respiratoria tipo II la cual se autolimita, se acompaa de datos de dificultad respiratoria, teniendo una duracin de 3 a 5 das.

INCIDENSIA: 1 a 2% de todos los recin nacidos vivos.

Se presenta generalmente en RN de trmino

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAFACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Recin nacidos obtenidos por cesreaSexo masculinoMacrosomaAntecedentes de sedacin maternaParto prolongadoApgar bajoHijo de madre diabticaParto en presentacin plvica

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAFISIOPATOLOGIA

En la taquipnea transitoria de RN ocurre un retraso en la reabsorcin del lquido pulmonar fetal hacia la circulacin linftica pulmonar, lo que ocaciona reduccin de la distensibilidad pulmonar

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIACUADRO CLINICO

Frecuencias respiratorias entre 60 a 90 por minuto.Datos de dificultad respiratoriaHipoxemia

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIADIAGNOSTICO:1.- Cuadro clnico 2.- Antecedentes (historia clnica) 3.- RX de torax. Los cambios radiolgicos se resuelven en 72 hrs. 4.- Atrapamiento de aire 5.- Datos de congestin pulmonar (pulmn hmedo) 6.- Aumento de la trama broncovascular 7.- Derrame pleural 8.- Gasometra con ligera hipoxemia

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIADIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Policitemia

Neumonas intrauterinas

Cardiopatas

Obstruccin respiratoria mecnica

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATRATAMIENTO:Oxigenacin suficiente para mantener una saturacin normalSe inicia con fase I de ventilacin con casco ceflico con sat. Del 90 a 95%Alimentacin: Dejar en ayuno con la Fr. Por arriba de 80XMantener al paciente hemodinmicamente y metablicamente estableMantener eutermia

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIAPRONOSTICO

La evolucin es autolimitadaSin riesgo de disfuncin pulmonarRara vez se requiere manejo con fase II o III de ventilacinMejora clnica y radiolgica en 72 hrs.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO:

El SAM clsico se ha definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencias radiogrficas de neumonitis por aspiracin y con antecedentes de lquido amnitico teido de meconio.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAEPIDEMIOLOGIA:

Incidencia es de 8 a 20% de todos los recin nacidos vivosSe presenta predominantemente en recin nacidos de trmino y postrminoEn pacientes con antecedente de sufrimiento fetal agudo

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIAFISIOPATOLOGIA:

El estrs intrauterino produce evacuacin in tero de meconio en el lquido amnitico

Presenta jadeos, son estmulos secundarios a hipoxemia

Obstruccin de vas respiratoria

Disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta la resistencia espiratoria de vas areas grandes.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIAFACTORES DE RIESGO:

Embarazo postrminoPreeclamsia-eclamsiaDiabetes mellitus e hipertensin maternaFrecuencia cardiaca fetal anormalOligohidramniosTabaquismo severoEnfermedad respiratoria crnica o cardiovascular materna

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIACUADRO CLINICO:

Este depende de la gravedad de la lesin, as como de la cantidad y consistencia del meconio.Dificultad respiratoriaTaquipneaCianosisSobredistencin pulmonarEstertores broncoalveolaresEsfuerzo respiratorio aumentadoSibilanciasDatos de postmadurezAlteraciones neurolgicas

SINDROME DE INSIFICIENCIA RESPIRATORIADIAGNOSTICO:Antecedentes perinatalesCuadro clnicoRadiolgico donde se encuentra:Hiperinsuflacin de los campos pulmonares, abatimiento de hemidiafragmas, e imgenes cotonosas diseminadas o infiltrados focales, rara vez imgenes de neumotorax o neumomediastino.Gasometra arterial muestra hipoxemia

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATRATAMIENTO:Mantener hemodinmicamente estableMantener metablicamente estable Monitorizacin gasomtrica adecuadaMonitorizacin radiolgicaAporte adecuado de las necesidades de oxgenoManejo adecuado de las secreciones pulmonaresMantener eutermia

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Cobertura de antibiticos, generalmente se utiliza ampicilina y amikacina

Lquidos parenterales a requerimientos

Ayuno se valora la insuficiencia respiratoria

Ventilacin depender de la intensidad de la dif. Resp.la mayora de las veces con fase I con oxgeno al 60%

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIACOMPLICACIONES:

SX. De fuga de aireHipertensin pulmonar persistenteNeumona QumicaBroncodisplasia pulmonarNeurolgicas

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIAPRONOSTICO:La posibilidad de complicaciones es elevada lo que conlleva a un aumento importante en la mortalidadActualmente con manejo con membrana extracorprea, oxido ntrico, puede reducir las mortalidad hasta un 5%.Funcin pulmonar limitada por secuelas por la hipoxemia y manejo ventilatorio

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATALDEFINICION:

Es un sndrome condicionado por el aumento de bilirrubinas sricas ya sean directas (BD), o indirectas (BI) o ambas, clnicamente se manifiesta por una coloracin amarilla de la piel y faneras, es provocada por la fijacin de la bilirrubina en el tejido graso subcutneo

ICTERICIA NEONATALEPIDEMIOLOGIA:

El 50% de los recin nacidos de pretrmino presentan ictericia en la primera semana de vida.

ICTERICIA NEONATALFISIOPATOLOGIA:Del 70 a 80% de la bilirrubina se forma a partir de la degradacin del grupo heme en el sistema reticuloendotelial.

Del 20 a 30% se origina de otras hemoprotenas como la mioglobina, citocromos, oxido ntrico sintetasa etc.

ICTERICIA NEONATALEl catabolismo de l gr de hemoglobina produce 35 mgs. De bilirrubina, la cual se une a la albmina para ser conjugada en hgado y luego ser excretada por heces y orina.Los recin nacidos producen bilirrubina en un promedio de 6 a 8 mgs/kg/da, esto es ms del doble del promedio de produccin del adulto.

ICTERICIA NEONATALResulta una policitemia relativa,debido a la vida media del eritrocito que es de 80 das, se normaliza la produccin de la bilirrubina entre los 10 y 14 das de vida.

El riesgo principal de la hiperbilirrubinemia neonatal, es su potencial de neurotoxicidad (Kernicterus), prematuros y de trmino.

ICTERICIA NEONATALETIOLOGIA:

La ictericia puede deberse a mltiples factores, los cuales pueden estar alterados en diversas etapas del metabolismo normal de la bilirrubina indirecta.

ICTERICIA NEONATALFACTORES DE RIESGO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

FACTORES MATERNOS

Incompatibilidad ABO y/o a RHAlimentacin al seno materno, por inhibicin competitiva de la glucoronidiltransferasa hepticaDrogas; diacepam, oxitocinaOrigen tnico: asiticos, americanosComplicaciones durante el embarazo, diabetes gestacional.

ICTERICIA NEONATALFACTORES PERINATALES

Traumatismo obsttrico: cfalo hematoma, excoriacin cutnea, parto instrumentado

Infecciones TORCH ( Toxoplasmosis, otros, rubola, citomegalovirus, hepatitis neonatal.

ICTERICIA NEONATALFACTORES NEONATALES

Prematurez Factores Genticos; Sx de Gilbert, Sx Crigler-Najjar tipo I y II, defectos enzimticos, defectos estructurales del eritrocitoPolicitemiaDrogas; estreptomicina, cloranfenicol, sulfametoxazol.Alimentacin irregularGnero masculinoHermano con antecedente de hiperbilirrubinemia

ICTERICIA NEONATALDIAGNOSTICO

Clnico: Clnicamente se puede diagnosticar hiperbilirrubinemia por la presencia de ictericia en tegumentos, la cual aparece en sentido cfalo caudal, por lo que resulta til los criterios de Kramer como una manera de establecer correlacin entre grado de ictericia y la bilirrubinemia.

CRITERIOS DE KRAMER

ICTERICIA NEONATALLABORATORIO:El diagnstico se establece cuando se encuentra:Ms de 4 mg/dl de BI en sangre de cordn umbilicalMs de 6mg/dl en las primeras 12 hrs de vidaMs de 10 mg/dl de BI en las primeras 24hrsMs de 13 mg/dl de BI en las primeras 48hrsMs de 15 mg/ de BI en cualquier momento

ICTERICIA NEONATALIncremento de BI DE 0.5mg/hora (incompatibilidad a RH)Incremento de BI ms de 1 mg/hora (incompatibilidad ABO)Incremento de BI de 0.5mg/hora en un RN de trmino y de 0.25mg/hora en un RN de pretrminoBHCReticulocitosFrotis de sangre perifrica (prueba de Coombs directa e indirecta)Determinacin de grupo y RH del binomioPlaquetas

ICTERICIA NEONATALCLASIFICACION:1.- ICTERICIA FISIOLOGICA Se presenta aprox. En el 3er da de VEU Desaparece entre los 8 a 15 das de VEULas condiciones del RN son buenasLa BI no sobrepasa los 12 m/dlNo hay aumento de la BDLos exmenes descartan problema hemoltico

ICTERICIA NEONATAL2.- ICTERICIA PATOLOGICA

Esta es causada por enfermedades que producen hiperbilirrubinemia, por aumento en su produccin o por la disminucin en su excrecin, ocasionalmente por la presencia de ambos procesos.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA PATOLOGICA:

Aparece en las primeras 48 hrs de VEUCuando la concentracin srica de bilirrubinas total aumenta 5mg/daCuando las cifras de bilirrubinas sobrepasan 12 mg/dlLa BD est por arriba de 1.5 mg/dlLa que persiste por ms de una semana de vida

ICTERICIA NEONATALETIOLOGIA:1.- AUMENTO EN LA PRODUCCION

A) Enfermedad hemoltica del RN por incompatibilidad feto-materna B) Anemias hemolticas hereditarias - Defecto de la membrana - Hemoglobinopatas - Defectos enzimticos C) Anemias hemolticas no hereditarias - Hemlisis inducida por vitamina K - Talasemias

ICTERICIA NEONATALD) PolicitemiaE) Extravasacin de sangre - Deglutida - Cfalo hematoma - Hemorragias ocultasF) Aumento de la circulacin enteroheptica - Estenosis pilrica - Ayuno prolongado - Enfermedad de HirschprungG) Induccin del trabajo de parto por oxitocina

ICTERICIA NEONATAL2.- DISMINUCION DE LA SECRECION

A) Disminucin de la captacin heptica - Inadecuada perfusin de los sinusoides hepticos - Deficiencia de las protenas Y y Z B) Disminucin de la conjugacin heptica - Deficiencias enzimticas - Inhibicin enzimtica y el Sndrome de Lucy-Dricoll C) Inadecuado transporte fuera del hepatocito D) Obstruccin biliar

ICTERICIA NEONATAL3.- COMBINACION DE PRODUCCION AUEMNTADA Y DISMINUCION DE LA SECRECION: A) Sepsis B) Infecciones intrauterinas (TORCH) C) SDR 4.- MISCELANEOS A) Hipotiroidismo B) Galactosemia C) Hijo de madre diabtica D) Crigler-Najjar E) Prematurez

ICTERICIA NEONATALEVALUACION DE LA ICTERICIA NEONATAL

A) HISTORIA CLINICA. Antecedente de ictericia en otros familiares

B) SIGNOS Y SINTOMAS. La coloracin ictrica de la piel, puede haber palidez de la piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis)

C) DATOS DE LABORATORIO. Niveles de bilirrubinas total o fraccionada, gpo. y Rh del binomio. Coombs directo e indirecto, frotis de sangre y albmina srica

ICTERICIA NEONATALTRATAMIENTO

El tratamiento de la ictericia neonatal depender de varios factores, el ms importante es la cifra de bilirrubina indirecta, tomando en consideracin los siguientes factores: Bilirrubina sricaPatologa asociada Edad gestacionalEdad postnatalVelocidad de incremento de la bilirrubinaLas condiciones que incrementan la toxicidad de la bilirrubina.

ICTERICIA NEONATALFOTOTERAPIA:La fototerapia disminuye las concentraciones sricas de la bilirrubina por medio de una reaccin de fotooxidacin y fotoisomerizacin, que hidroliza a la bilirrubina, la hace soluble y se elimina por orina y bilis.

Reduce el riesgo de exanguineotransfusin en el recin nacido de trmino y pretrmino, cuando se indica a tiempo.

ICTERICIA NEONATALINDICACIONES DE FOTOTERAPIA1.- Cuando la BI aumenta patolgicamente en un tiempo determinado > 5mg/dl en < 24 horas > 7-8mg/dl a las 24 horas> 12 a 13 mg/dl a las 48 horas> 17-18 mg/dl a las 72 horas

ICTERICIA NEONATALCOMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

Induccin en la sntesis de melanina. Tincin}Reduccin de excrecin heptica del fotoproducto de bilirrubina . SX del nio bronceadoSecrecin intestinal inducida por bilirrubina. DiarreaLesin del epitelio velloso: intolerancia a la lactosaLesin fotosensibilizada de los eritrocitos circulantes : HemlisisQuemadurasDeshidratacinLesin fotosensibilizada de los mastocitos cutneos con liberacin de la histamina: Erupciones cutneasAumento del flujo cerebral Hemorragia intraventricular

ICTERICIA NEONATALCRITERIOS DE SUSPENSIN DE FOTOTERAPIACuando el neonato recibe fototerapia continua, se debe suspender cuando los valores de bilirrubina srica se encuentre en rangos entre 14 a 15 mg/dl. Segn la edad postnatalEn fototerapia intermitente, si luego de una sesin de exposicin los valores de bilirrubina srica han disminuido a niveles aceptables, aqullas se debe suspender.

ICTERICIA NEONATALEXANGUINEROTRANFUSION

Tratamiento en recin nacidos con hemlisis en quienes la fototerapia a fracasado, o en cualquier situacin en que las concentraciones sricas de la bilirrubina se considera de riesgo para la aparicin de Kernicterus.Consiste en extraer sangre del paciente y de manera simultanea introducirle sangre del donador.

ICTERICIA NEONATALINDICACION

Recin nacidos con hemlisisFracaso de fototerapiaCon sangre en cordn umbilical con HB 4mg/dlAumento de BI >0.5mg/dl/h dentro de las primeras 12 horas de vidaReticulocitos >5%Coombs directo 3 a 4 cruces

ICTERICIA NEONATAL CONSIDERACIONESNiveles de bilirrubinasEdad gestacionalPesoEdad postnatalCondiciones clnicas para desarrollar dao neurolgico

ICTERICIA NEONATALOBJETIVO

Tiene como objetivo el retirar hemates sensibilizados, los cuales van a ser destruidos, para corregir anemia, para retirar de la circulacin la bilirrubina producida, eliminar anticuerpos circulantes y aportar albmina.

PARAMETROS PARA LA REALIZACION DE EXANGUINEOTRANFUSION

El volumen total de recambio es el doble de la volemia por el peso en KgPeso X80X2 = doble recambioRealizar alcuotas del 5 al 7% del total del volumen circulanteDurante el procedimiento se debe monitorizar la temperatura y la frecuencia cardiaca as como la glicemia para evitar complicacionesTomar muestra pre y postexanguineoSe espera que se disminuya hasta en un 50% de la bilirrubina circulanteSe espera un rebote hasta de un 50% posterior al exanguineotranfusinSolicitar sangre reconstituida

ICTERICIA NEONATALCOMPLICACIONES DE EXANGUINEOTRANSFUSION Vasculares: Embolizacin con aire o cogulos, trombosisCardiacas. Arritmias, sobrecarga cardiaca, paroElectrolticas: Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglucemia, acidosisCoagulacin: TrombocitopeniaInfecciones. SepsisVarias. ECN, hipotermia, lesiones mecnicas de eritrocitos.

ICTERICIA NEONATALPROFILAXIS

La profilaxis puede consistir enFototerapia en recin nacidos con peso menor de 1000 gramos independientemente de la edad y niveles de bilirrubina indirecta.Administracin a la madre de Fenobarbital antes del parto, el mecanismo de accin seria la induccin de la actividad de la glucoroniltranferasa en el hgadoLa utilizacin de inmunoglobulina intravenosa en el periodo prenatal y en los neonatos con enfermedad hemoltica severa

ICTERICIA NEONATALDIAGNOSTICO DIFERENCIALHepatitisInfecciones Intrauterinas, vricas o toxoplasmosisObstruccin biliarSepsisPor lactancia maternaSndrome de Crigler NajjarSndrome de Lucy-Driscoll