APARATO URINARIO

Katrina Carrillo

III D

Histología

El aparato excretor 

Es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados d

el metabolismo

Conocidos como orina; que lo conforman

la urea y la creatinina.

En los vertebrados la unidad básica de

filtración es la nefrona.

El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente,

de dos partes.

Los órganos secretores: los

riñones, que producen la orina y

desempeñan otras funciones.

La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.

Está formado por un conjunto de conductos

que son:

Los uréteres

Que conducen la orina desde los

riñones a la vejiga urinaria.

La vejiga urinariaReceptáculo donde se

acumula la orina.

La uretraConducto por el que sale la orina hacia el

exterior

Riñón

Los riñones son órganos excretores con forma de judía o haba. En el ser humano cada uno tiene, aproximadamente, el tamaño

de su puño cerrado.

Sobre cada riñón hay una glándula suprarrenal. La asimetría dentro de la cavidad abdominal causada por el hígado da lugar a que el riñón derecho esté levemente más bajo que el izquierdo.

Cada riñón es rodeado por dos capas de grasa que ayudan a amortiguarlos, ellas son las capas de grasa perirenal y

pararenal.

En un adulto, cada riñón mide cerca de 10 centímetros de largo y cerca de 5 centímetros de grueso, pesando 150 gramos.

En aspecto intermedio de cada riñón hay una abertura, llamada el hilio, que admite la arteria renal, la vena renal, los nervios, y

el uréter.

La porción externa del riñón se llama corteza renal, que descansa directamente debajo de la cápsula de tejido conectivo

blando del riñón.

Profundamente en la corteza descansa la médula renal, que se divide entre 10 a 20 pirámides renales.

Cada pirámide asociada junto con la corteza sobrepuesta forma un lóbulo renal. La extremidad de cada pirámide (llamada la

papila) se vacía en un cáliz, y los cálices se vacían en la pelvis renal.

La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria vía el uréter.

HISTOANATOMÍA

La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejidos y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas son los riñones que son órganos con forma de frijol, ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior.

Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra.

En la imagen apreciamos la presencia de tubos renales de la zona cortical todos ellos revestidos por un epitelio cubico simple y revestidos por células con núcleos redondos y regulares de localización central. En la parte superior izquierda se observa algún pequeño capilar sanguíneo.Como se puede apreciar entre los tubos apenas hay tejido conjuntivo de sustento.

Se observa otro detalle de la cortical del riñón donde apreciamos un corpúsculo renal, donde se aprecian sus detalles histológicos habituales. En la imagen se aprecia el aparato yuxtaglomerular y algunos de los tubos renales periglomerulares.

Detalle de la medula del riñón donde apreciamos la visualización de la imagen en forma de "rayos medulares", a pesar de que algunos de los tubos mantengan su morfología. El epitelio es de tipo cubico simples en la mayoría de ellos, pero en algunos se aprecia un revestimiento plano que corresponde a ramos del asa de Henle.

Detalle del hilio renal donde apreciamos una arteria de gran calibre que en este caso corresponde a la arteria renal. El tejido subyacente es de tipo conjuntivo fibroso denso y apreciamos un tronco nervioso y algunos pequeños vasos.

Otro detalle del hilio renal parecido al anterior donde apreciamos otra arteria de gran calibre esta vez en la parte superior de la imagen que en este caso corresponde también a la arteria renal. El tejido subyacente es de tipo conjuntivo fibroso denso y apreciamos dos troncos nerviosos y algunos pequeños vasos.

Imagen de la medular del riñón a menor ampliación mostrando el aspecto homogéneo en forma de "rayos medulares". Se observa poco o escaso tejido conjuntivo de sustento y algunos capilares dispersos

Imagen histológica del riñón en pequeño aumento donde apreciamos la heterogeneidad general de la imagen y donde se observa fundamentalmente la cortical, aunque en la parte superior derecha hay zonas de la medular. La seta indica la presencia de una fina cápsula de revestimiento conjuntivo.

Se observa un detalle de la cortical del riñón donde apreciamos un corpúsculo renal.Apreciamos sus detalles histológicos habituales. En la seta se aprecia el aparato yuxtaglomerular donde observamos la presencia de ramos de la arteriolas revestidas por las células endoteliales (núcleos achatados y basófilos).

FORMACIÓN DE LA ORINA

La orina se forma básicamente a través de tres procesos que se desarrollan en los nefrones. Los tres procesos básicos de formación de orina son los siguientes.

Filtración

Es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman.

Bajo condiciones normales, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las

plaquetas, tampoco atraviesan los glomérulos.

La razón anatómica por la que se produce la filtración del plasma en los glomérulos se debe, a la

permeabilidad del capilar glomerular, y a que la arteriola eferente tiene un diámetro menor al de la arteriola aferente, por lo que se crean en el interior del glomérulo las presiones necesarias para que se

produzca la filtración del plasma.

Muchos de los componentes

del plasma que son filtrados en el glomérulo, regresan de nuevo a la sangre.

Las sustancias pasan desde el

interior del túbulo renal

hacia los capilares

peritubulares, es decir, hacia la

sangre.

Permite la recuperación de

agua, sales, azúcares y

aminoácidos que fueron filtrados en el glomérulo.

Re-absorción

Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre

por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al

uréter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada.

Cuando el volumen supera los 250-500 cm3, sentimos

la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter, que despierta el reflejo de

la micción.

La necesidad de orinar puede reprimirse

voluntariamente durante cierto tiempo.

La cantidad de orina emitida en 24 horas en el

hombre es de aproximadamente 1500

cm3.

Secreción

Uréter

Los uréteres son un par de conductos que

transportan la orina desde la pelvis renal

hasta la porción postero-inferior

(trígono) de la vejiga urinaria.

La orina circula por dentro de los uréteres gracias a movimientos

peristálticos.

La longitud de los uréteres en el hombre adulto es de 25 a 35

centímetros y su diámetro de unos 3

milímetros.

Relaciones de los uréteres

Porción toracica: El uréter es un órgano retroperitoneal. Nace a la altura de L3. Por

delante se encuentra el duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por

los lados los riñones.

Porción sacroilíaca: El uréter pasa sucesivamente por la

aleta sacra y la sínfisis sacroilícaca antes de cruzar

por delante de los vasos ilíacos.

Porción pélvica: En el hombre pasa por detrás de

las vesículas seminales y del conducto deferente. En la mujer está debajo de los

ovarios.

Porción vesical: Atraviesa la pared posterior de la vejiga, siendo la propia contracción de los músculos de la vejiga

los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina

hacia los uréteres.

Histología de los uréteres

Los uréteres tienen tres capas de tejidos que son de dentro a fuera:

Capa mucosa: Está recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el epitelio transicional o urinario.

Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales, que permiten el peristaltismo del uréter desde los riñones hasta la vejiga.

Capa adventicia: Está formada por tejido conjuntivo que recubre al uréter y la aísla del resto de tejidos. 

Se aprecian todas las capas ya descritas anteriormente. Observamos el epitelio de revestimiento describiendo esa forma papilar típica dejando la luz como un espacio central ópticamente vacío. Se observa igualmente una capa de células musculares lisas y en la parte inferior derecha se observa la capa adventicia de revestimiento externo con zonas de tejido adiposo y algún pequeño capilar sanguíneo.

La vejiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.

La vejiga urinaria cuando está vacía se asemeja a un tetraedro con:

Vértice anterosuperior en el que se fija el uraco.

Vértice anteroinferior que corresponde al orificio uretral.

Vértices superoexternos en los que desembocan los uréteres.

Vejiga Urinaria

La pared de la vejiga está formada por tres capas:

Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.

Capa muscular: Está formada por músculo liso con tres capas: Capa externa o superficial: Formada por fibras

musculares longitudinales. Capa media: Formada por fibras musculares

circulares.Capa interna o profunda: Formada también por fibras longitudinales.Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra.

Capa mucosa: Esta formada por epitelio de transición urinario que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y por la lámina propia que es de tejido conjuntivo.

Detalle de la serosa vesical mostrando un nervio periférico en el seno de tejido adiposo.

Capa muscular de la vejiga urinaria constituida por fibras musculares lisas y entre ellas existe tejido conjuntivo fibroso y adiposo entremezclados. En el seno del tejido adiposo se observan algunos troncos nerviosos.

Un detalle del epitelio transicional de la vejiga donde se observa con detalle que está compuesto por varias capas de células en donde se observan las membranas celulares más marcadas en la superficie del epitelio. El tejido subepitelial contiene capilares abundantes dilatados y congestivos.

Imagen de la vejiga donde se observa la homogeneidad del tejido revestido por su epitelio urotelial y la espesa capa de tejido muscular liso donde podemos apreciar que se encuentra abundantemente vascularizada con pequeños capilares congestivos y dilatados.

Un detalle del epitelio transicional de la vejiga donde se observa con detalle que está compuesto por varias capas de células y en este caso vemos en la superficie algunas células de aspecto vacuolizado. Esta mucosa pertenece a un paciente con sonda permanente. El tejido subepitelial está con edema.

Inervación del sistema urinario

Las fibras nerviosas

alcanzan el riñón siguiendo el plexo renal.

Hay una red de fibras nerviosas

que siguen con la arteria renal

desde la aorta hasta el riñón.

En el plexo renal, también puede

haber cuerpos de células

ganglionares; deben

considerarse células

emigradas de los ganglios aórtico y

celiaco.

La mayor parte de las fibras del

plexo renal corresponden a

la porción simpática del

sistema vegetativo y

provienen de las células de los

ganglios celiaco y aórtico.

En el plexo renal hay un número menor de fibras parasimpáticas.

Provienen del nervio vago, cuyas fibras,

para alcanzarlo, atraviesan el

plexo celíaco sin interrupción.

Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y

penetran en la sustancia del riñón.

Penetran en los glomérulos pa

ra constituir en ellos amplias

redes perivasculares.

También pueden inervar

el epitelio de los tubos

contorneados, el epitelio de

transición de la pelvis, y las paredes de

arterias y venas.

• A lo largo del uréter hay fibras simpáticas y fibras parasimpáticas, pero no parecen guardar relación particular con los movimientos peristálticos normales que se producen en la musculatura del conducto, ya que tales movimientos continúan cuando dichos nervios han sido cortados.

Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal, pues la sección de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal.

Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes.

• Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical; por lo tanto, en cortes de vejiga, un estudiante puede alguna vez encontrar células ganglionares

La vejiga está inervada tanto por fibras simpáticas como por fibras parasimpáticas. Las parasimpáticas provienen de la porción sacra.

Historia clínicaCaso clinico

Mujer de 51 años remitida a consulta de nefrología por proteinuria en rango nefrótico (12,7 g) y elevación de la creatinina sérica (1,65 mg/dl).

Anamnesis

Nombre: Luz marina Pérez

Edad: 51 años

Nacimiento: 22 de enero de 1960

Raza: Mestiza

Grado de institución: Secundaria

Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Barranquilla, Colombia

Domicilio: Cra 35 n° 84-215

Fecha de ingreso: 17 de diciembre del 2010

Fecha de historia clínica: Septiembre de 2005 – 15 de mayo del 2011

Enfermedad actual: Glomerulonefritis fibrilar

Tiempo de enfermedad:

Curso: Progresivo

Signos y síntomas: Refería edema de miembros inferiores y orinas espumosas.

Relato

Entre sus antecedentes presentaba obesidad e hipertensión arterial sistémica diagnosticada siete años antes y manejada con nifedipina de liberación lenta, enalapril y clonidina. En el examen físico, se encontraba en buenas condiciones generales, con temperatura de 36°C, tensión arterial de 150/100 mm Hg, frecuencia respiratoria de 15 por minuto, frecuencia cardiaca de 70 por minuto y peso de 84 kg. Presentaba edema grado II de miembros inferiores. El resto del examen no mostró hallazgos positivos.

Entre sus antecedentes presentaba obesidad e hipertensión arterial sistémica diagnosticada siete años antes y manejada con nifedipina de liberación lenta, enalapril y clonidina. En el examen físico, se encontraba en buenas condiciones generales, con temperatura de 36°C, tensión arterial de 150/100 mm Hg, frecuencia respiratoria de 15 por minuto, frecuencia cardiaca de 70 por minuto y peso de 84 kg. Presentaba edema grado II de miembros inferiores. El resto del examen no mostró hallazgos positivos.

Exámenes paraclínicos

La ecografía renal reveló incremento de la ecogenicidad cortical, con preservación de la relación córtico-medular, y tamaño y contornos renales normales.

Como diagnósticos presuntivos se consideraron la enfermedad glomerular, el síndrome nefróticonefrítico, la hipertensión arterial sistémica no controlada, la obesidad y la enfermedad renal crónica en estadio 3. Se reajustó la terapia antihipertensiva proporcionando mayor efecto antiproteinúrico, dieta hipoproteica con 0,8 g de proteínas por kg de peso al día (un gramo más de proteína por gramo de proteinuria), dieta hiposódica e hipolipidemiantes orales, y se ordenaron exámenes para enfermedad glomerular Considerando los hallazgos descritos, se practicó biopsia renal percutánea, cuyo examen por microscopía de luz mostró: número de glomérulos, 39 (11 con esclerosis global y 1 con esclerosis segmentaria); proliferación celular endocapilar/del mesangio (+++); engrosamiento difuso de las membranas basales capilares (++); dobles contornos (++), ensanchamiento del mesangio (++) con áreas que contenían un material rosado amorfo, negativo para rojo Congo; fibrosis túbulo-intersticial (++) (60%); nefritis intersticial (++) (30%); mononucleares polimorfonucleares y plasmocitos; atrofia tubular (++) (50%); engrosamiento de membranas basales tubulares (++); reacción negativa para amiloide con rojo Congo; esclerosis arterial (de la subíntima, +; de la media, +); esclerosis arteriolar (de la subíntima, +); hialinosis (++). La inmunofluorescencia reveló: IgG (++) en lamembrana basal capilar y membrana basal tubular; IgA, trazas o negativa en la membrana basal capilar; cilindros (++); IgM, trazas en la membrana basal tubular; C3 (++) en lamembrana basal capilar con patrón granular. No hubo otros hallazgos positivos.

Exámenes paraclínicos

Resultados de laboratorio clínico de ingreso. Creatinina 1,68 mg/dl (0,7-1,3) BUN 29,6 mg/dl (7-20) Potasio 4,8 mmol/L (3,5-5,1) Sodio 137 mmol/L (136-145) Ácido úrico 8,4 mg/dl (2,4-7) ALAT 26 U/L (0-55) ASAT 29 U/L (5-34) Colesterol total 243 mg/dl (0-200) Glucemia 121 mg/dl (70-109) HDL 41 mg/dl (35-65) LDL 147 mg/dl (0-190) Proteínas totales 6,11 g/dl Albúmina 2,9 g/dl (3,5-5) Triglicéridos 678 mg/dl (0-149) Cuadro hemático Hemoglobina 16 g/dl (12,2-18,1 Hematocrito:

46% (37,7-53,7)

Plaquetas: 328.000 x mm3 (142.000- 424.000) Leucocitos: 11.500 Uroanálisis Proteínas: 300 mg/dl Hematíes: 5-6 por campo ANA Negativos c-ANCA Negativo p-ANCA Negativo C3 2,11 mg/dl (82-193) C4 0,37 mg/dl (15-57) Anti-HVC Negativo Anti-VIH Negativo Anti-HBsAg 2,1 mUI/ml Proteinuria orina de 24 horas 12,7 g Crioinmunoglobulinas Séricas Negativas Electroforesis de Proteínas Negativa

Ante la presencia de un paciente con síndrome nefrótico persistente con intensa proteinuria, y a pesar de los hallazgos de nefritis túbulointersticial crónica y de los antecedentes de casos de glomerulonefritis fibrilar sin enfermedad sistémica subyacente o asociada con respuesta insatisfactoria a corticoterapia e inmunosupresión, se decidió hacer un primer intento con prednisolona a 0,5 mg/kg diarios más ciclofosfamida oral a 2 mg/kg diarios. La respuesta fue nula y un segundo intento con micofenolato de mofetilo también fracasó. Por lo tanto, se tomó la decisión de intensificar el control de los factores de progresión de la enfermedad renal.