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HipotiroidismoI. Torres Barea, M. Cayón Blanco, C. Coserria Sánchez y M. Aguilar-DiosdadoaServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. España. bHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

ACTUALIZACIÓN

ResumenEl hipotiroidismo es la situación clínica producida por un déficit de hormonas tiroideas, en la mayo-ría de los casos debido a una alteración de la glándula tiroidea (hipotiroidismo primario). La causa más frecuente en todo el mundo es el déficit de yodo, y la tiroiditis crónica autoinmune en zonas con suficiente aporte de yodo. Las manifestaciones clínicas son poco específicas, por lo que el diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, siendo la determinación de TSH la mejor prueba de cribado. El tratamiento de elección es levotiroxina, individualizando la dosis de inicio según la mag-nitud del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de cardiopatía isquémica. El tratamiento del hipotiroidismo subclínico resulta controvertido; se debe considerar cuando la TSH sea superior a 10 mUI/ml, exista clínica de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos o se trate de una población infantil o de mujeres, gestantes o con planificación gestacional. A pesar de que el hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obstétricas y neonatales, no existe suficiente evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.

AbstractHypothyroidisms

Hypothyroidism is a clinical condition caused by a deficiency of thyroid hormones, usually due to a thyroid gland disorder (primary hypothyroidism). The most common cause worldwide is iodine deficiency and chronic autoimmune thyroiditis in iodine- sufficient areas. Clinical manifestations are not specific, so diagnosis is based on laboratory tests and serum TSH concentration is the best screening test. The treatment of choice is levothyroxine individualizing initial dose according to the severity of hypothyroidism, age and history of ischemic heart disease. The treatment of subclinical hypothyroidism is controversial; it should be considered when TSH is greater than 10 mIU/ml, there are hypothyroidism clinical manifestations, goiter or positive thyroid antibodies, as well as in children population and pregnant and planning pregnancy women. Although overt hypothyroidism is associated with obstetric and neonatal complications, there is not sufficient evidence to recommend universal screening in pregnant women.

Palabras Clave:

- Hipotiroidismo primario

- Hipotiroidismo subclínico

- Mixedema

- Tiroxina (T4)

- Tirotropina (TSH)

Keywords:

- Primary hypothyroidism

- Subclinical hypothyroidism

- Mixedema

- Thyroxine (T4)

- Thyrotropin (TSH)

Concepto

Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica producida por un déficit de la actividad de las hormonas tiroideas en los tejidos diana, necesaria para mantener el correcto fun-cionamiento del organismo. Esta situación puede estar pro-

ducida por una alteración de la glándula tiroidea, constitu-yendo el denominado hipotiroidismo primario, o por una insuficiente estimulación glandular por la tirotropina (TSH) debido a una afectación hipofisaria o hipotalámica, que da lugar al hipotiroidismo secundario y terciario, respectiva-mente. En raros casos, el hipotiroidismo es producido por

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

una resistencia de los tejidos a la acción de las hormonas tiroideas.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia tiroidea presentan hipotiroidismo primario, enfermedad frecuente, sobre todo en regiones con déficit de yodo, predominante en el sexo femenino, y cuya incidencia aumenta con la edad. El hipotiroidismo primario afecta al 2-3,5% de las mujeres y al 0,2-0,6% de los varones y, si se incluye el hipotiroidismo subclínico, la prevalencia se eleva al 11,6% en mujeres y al-rededor del 3% en varones.

Inicialmente, la afectación de la glándula tiroidea produ-ce una ligera disminución de la secreción de tiroxina (T4) que induce un aumento de la TSH. Esta situación conlleva una mínima disminución de la tiroxina libre (T4L), dentro de los límites de la normalidad, pero que provoca un aumen-to progresivo de la TSH, situación que se conoce como hi-potiroidismo subclínico. Este aumento de TSH produce, preferentemente, un aumento de la secreción de triyodotiro-nina (T3) y de la deyodinación de la T4 a T3. En definitiva, ocurre una relativa hiperproducción de T3 respecto a T4, que disminuye el efecto del déficit de hormonas tiroideas en los tejidos periféricos, lo que explicaría por qué en ocasiones encontramos T3 libre (T3L) en los límites altos de la norma-lidad. En estadios posteriores se produce una disminución de la T4 y también de la T3 con persistente aumento de la TSH. Estos cambios suelen producirse de forma gradual y progresiva desde el estadio inicial de hipotiroidismo subclí-nico hasta el hipotiroidismo manifiesto, que podría culminar en el coma mixedematoso, situación grave y poco frecuente hoy en día1,2.

Clasificación

Existen varias clasificaciones del hipotiroidismo atendiendo a la presencia o ausencia de bocio, si es congénito o adquirido o transitorio o permanente, pero la clasificación más práctica es la etiológica, que se basa en el nivel en el que se produce la alteración: glándula tiroidea (hipotiroidismo primario); cen-tral cuando se produce en la hipófisis (secundario) o en el hipotálamo (terciario); y periférico cuando acontece en los tejidos diana (resistencia periférica a las hormonas tiroideas) (tabla 1)1.

Etiología

Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario puede producirse por una pérdi-da del tejido tiroideo o por alteración de su función (tabla 1).

Tiroiditis crónica autoinmuneLa tiroiditis crónica autoinmune (TCA) o tiroiditis de Has-himoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo, producida por la destrucción del tejido tiroideo mediada por células inmunes y anticuerpos. Existen dos variantes, una con bocio (difuso o multinodular) caracte-

rizada por la infiltración linfocitaria masiva del tiroides y cierto grado de fibrosis, y otra atrófica más frecuente y con predominio de fibrosis3. La TCA suele presentarse con hipo-tiroidismo, pero también con normofunción tiroidea, e in-cluso con una fase transitoria de hipertiroidismo que se de-nomina “hashitoxicosis”4.

Tiene una alta incidencia familiar y es mucho más fre-cuente en mujeres. Está influenciada por factores genéticos y ambientales, de manera que parece existir una base poligéni-ca y es más frecuente en áreas geográficas de mayor ingesta de yodo, que se cree que aumenta la antigenicidad de la tiro-globulina. La presencia de anticuerpos antitiroideos confir-ma el diagnóstico, siendo más frecuentes los anti-peroxidasa (TPO) presentes en el 95% de los casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran en el 60%5.

La TCA puede asociarse a otras deficiencias hormonales en el síndrome poliglandular autoinmune: hipoparatiroidis-mo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutánea, en el tipo 1; e insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1 e insufi-ciencia ovárica primaria, en el tipo 2. Además, la TCA puede asociarse con otros trastornos autoinmunes no endocrinos como vitíligo, gastritis atrófica y anemia perniciosa.

La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto son variantes de la TCA y se caracterizan por un episodio autoinmune in-

TABLA 1Etiología del hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario

Pérdida de tejido tiroideo funcionante

Enfermedades autoinmunes: tiroiditis crónica autoinmune, tiroiditis silente, tiroiditis posparto

Ablación del tejido tiroideo: cirugía, tratamiento con 131I o radioterapia externa

Enfermedades infecciosas o infiltrativas: tiroiditis subaguda, amiloidosis, sarcoidosis, tiroiditis de Riedel

Tumores primarios (linfoma) o metástasis de otros tumores

Disgenesia tiroidea y tiroides ectópico

Alteración de la funcionalidad de las células tiroideas

Déficit o exceso de yodo

Alteración en el transporte o utilización de yodo (mutación del transportador NIS o de la pendrina), déficit de yodotirosina deshalogenasa

Alteración de la organificación (déficit o disfunción de TPO)

Déficit en la síntesis de tiroglobulina

Hipotiroidismo secundario a fármacos (antitiroideos, litio, interferón, amiodarona)

Hipotiroidismo central (hipotálamo-hipofisario)

Congénito: hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-óptica, encefalocele

Defectos funcionales en la biosíntesis y liberación de TSH

Mutación aislada del gen productor de TRH

Mutación de genes de los receptores de TRH, β-TSH, Pit-1

Fármacos: dopamina, glucocorticoides, supresión de levotiroxina

Tumores: adenomas hipofisarios, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metástasis

Ablación: cirugía, radioterapia

Traumatismos craneoencefálicos

Vascular: necrosis isquémica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de carótida interna

Infecciones: abscesos, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis

Infiltrativos: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis

Hipofisitis linfocítica crónica

Síndrome de resistencia generalizada a la acción de las hormonas tiroideas

TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina.

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tenso pero transitorio, que suele provocar una fase inicial de hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo; suelen cursar con títulos elevados de anticuerpos anti-TPO. Las mujeres con tiroiditis postparto pueden tener episodios recurrentes en futuros embarazos y en un 25% de los casos desarrollan hipotiroidismo permanente.

Ablación tiroidea El hipotiroidismo primario que se produce por ablación del tejido tiroideo aparece de forma diferente según sea la causa. En el caso de la tiroidectomía total, el hipotiroidismo franco aparece a las 4 semanas de la intervención, mientras que en los casos de tiroidectomía subtotal o hemitiroidectomía el hipotiroidismo suele ser leve, a veces transitorio, o incluso se mantiene la normofunción tiroidea de forma permanente.

El tratamiento con 131I en la enfermedad de Graves pro-duce hipotiroidismo en un porcentaje superior al 50%, mien-tras que en el tratamiento del nódulo hiperfuncionante, el porcentaje desciende alrededor de un 10%. El tiempo de aparición tras el tratamiento es variable, aunque la mayoría de ellos lo hace en el primer año3.

Otras causas de pérdida de tejido tiroideoEl hipotiroidismo puede aparecer, también, en la fase tardía de una tiroiditis subaguda, generalmente transitorio (ver la actualización dedicada a la tiroiditis en esta Unidad Temáti-ca), y puede también ser consecuencia de la destrucción de la glándula tiroidea por procesos infiltrativos como la ami-loidosis y sarcoidosis, por tumores primarios, fundamental-mente linfomas o metástasis.

Defectos en la biosíntesis de hormonas tiroideasEl otro grupo de enfermedades primarias del tiroides lo constituyen los defectos en la síntesis de las hormonas tiroi-deas. Los trastornos congénitos del transporte de yodo, alte-ración en la organificación del mismo por defecto de las pe-roxidasas, déficit en la síntesis de tiroglobulina o déficit de la deyodinasa alteran el proceso de formación de las hormonas tiroideas.

Diversos fármacos pueden alterar la producción de hor-monas tiroideas. Los antitiroideos, el litio y la amiodarona son los más frecuentes. El litio interfiere con la liberación de la T4 con aumento transitorio de la TSH y con posibilidad de producir hipotiroidismo permanente si existe una TCA previa. El interferón-alfa puede activar la autoinmunidad ti-roidea produciendo hipo o hipertiroidismo que suele remitir al suspender el tratamiento y la amiodarona, que contiene elevadas cantidades de yodo, también puede inducir hipo o hipertiroidismo1,3.

YodoTanto el déficit como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo. El déficit de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.

El exceso de yodo puede causar hipotiroidismo mediante la inhibición de la organificación del yodo y síntesis de T4 y T3 (efecto Wolff-Chaikoff). Generalmente, la glándula tiroi-dea sana puede compensar este efecto inhibiendo el trans-porte de yodo, lo que se denomina fenómeno de escape.

Sin embargo, en aquellos pacientes que presenten alguna al-teración tiroidea subyacente que altere el fenómeno de esca-pe, puede desarrollarse hipotiroidismo ante un exceso de yodo. Este excesivo aporte de yodo puede provenir de la die-ta y de tratamientos como polivitamínicos, antisépticos tópi-cos, colutorios, jarabes, amiodarona y contrastes yodados4.

Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo secundario o hipofisario se produce por un déficit de TSH, mientras que el hipotiroidismo terciario o hipotalámico por un déficit de la hormona liberadora de TSH (TRH). Ambos suponen menos del 1% de los casos de hipotiroidismo y se engloban bajo el término de hipoti-roidismo central, frecuentemente utilizado, ya que a veces las alteraciones se dan en ambas localizaciones o es difícil dife-renciar el nivel al que se producen. En muchos casos, el hi-potiroidismo central se acompaña de la reducción en la se-creción de otras hormonas hipofisarias en el contexto de un hipopituitarismo, mientras que el déficit aislado, tanto con-génito como adquirido, es infrecuente1.

El hipotiroidismo central puede ser congénito en el caso de hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-óptica, encefa-locele o quiste de la bolsa de Rathke. Son raros los defectos funcionales en la biosíntesis y liberación de la TSH y las mu-taciones en genes de los receptores de TRH, β-TSH o del Pit-1 (factor de transcripción hipofisario específico de las cé-lulas somatotropas, lactotropas y tirotropas). Fármacos como la dopamina y los glucocorticoides inhiben directamente la síntesis y/o secreción de TSH hipofisaria. Tumores que afec-tan a la región hipotálamo-hipofisaria, fundamentalmente el adenoma hipofisario, pero también craneofaringioma, me-ningioma, disgerminoma, glioma o metástasis pueden causar hipotiroidismo. Otra causa frecuente es la cirugía o radiote-rapia de tumores hipofisarios o cerebrales. En traumatismos craneoencefálicos a veces se encuentra déficit de TSH en el contexto de un hipopituitarismo. Otras causas son las vascu-lares, como la necrosis isquémica hipofisaria postparto (sín-drome de Sheehan), hemorragia, aneurisma de la carótida interna, procesos infecciosos (abscesos, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis) y procesos infiltrativos (sarcoidosis, histioci-tosis y hemocromatosis). La hipofisitis linfocítica crónica es una enfermedad autoinmune que puede darse en el contexto de un síndrome poliglandular autoinmune y ocurrir en mu-jeres durante el embarazo o postparto, originando hipopitui-tarismo y una imagen similar a un adenoma hipofisario4.

Síndrome de resistencia generalizada a la acción de las hormonas tiroideas

Se trata de un trastorno infrecuente que afecta por igual a ambos sexos, con herencia habitualmente autosómica domi-nante, causado por mutaciones en el receptor nuclear beta de la T3. Se caracteriza por niveles elevados de T3 y T4 y TSH no suprimida. En la mayoría de los casos, el exceso de producción hormonal compensa adecuadamente la resisten-cia, por lo cual la situación es de eutiroidismo y no precisa

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tratamiento. En los casos en que es evidente la clínica de hipotiroidismo deben tratarse con dosis altas de T4, que a veces alcanzan diez veces las habituales. En ocasiones, es preciso acudir a la tiroidectomía para evitar el crecimiento del bocio6.

Manifestaciones clínicas

Debido a que las hormonas tiroideas actúan sobre múltiples órganos, las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son muy diversas y dependen, principal mente, de la magnitud y del tiempo de evolución del déficit hormonal. Por eso, el espectro clínico es muy variado y ha cambiado en los últimos años debido a su diagnóstico precoz. La mayoría de las ma-nifestaciones clínicas son el reflejo de dos importantes cam-bios inducidos por el déficit de las hormonas tiroideas: el enlentecimiento del metabolismo basal y la acumulación de ácido hialurónico y otros glucosaminoglucanos en el tejido intersticial de múltiples tejidos (tabla 2).

A nivel de la dermis, esta acumulación de glucosamino-glucanos da lugar a sequedad y engrosamiento de la piel. También puede verse una coloración amarillenta en relación con el depósito de carotenos; a nivel facial da lugar a la típica “facies hipotiroidea” (fig. 1), con edema periorbitario, ma-croglosia y engrosamiento de las mucosas laríngeas y farín-geas que cursa con disfonía (ronquera). El pelo se torna que-bradizo y seco y es frecuente su caída. Las uñas suelen ser frágiles y quebradizas. Por disminución del flujo sanguíneo periférico y de la termogénesis aparece intolerancia al frío, palidez, frialdad cutánea e hipofunción de las glándulas sudo-ríparas y sebáceas. La disminución del metabolismo basal conlleva un aumento de la grasa corporal, que junto con la retención de agua y sal produce un incremento de peso. La síntesis y degradación de las proteínas están disminuidas y se produce un aumento del colesterol plasmático, a expensas fundamentalmente del colesterol LDL.

En cuanto al sistema hematopoyético, la situación de hi-pometabolismo disminuye la demanda de oxígeno y la pro-ducción de eritropoyetina, por lo que es frecuente la anemia característicamente normocítica normocrómica, pero que puede ser macrocítica si se asocia anemia perniciosa en el caso de origen autoinmune. La adhesión plaquetaria y la coagulación pueden estar alteradas, con prolongación del tiempo de hemorragia, disminución plasmática del factor VIII y del factor von Willebrand.

A nivel cardiovascular se produce una disminución de la contractilidad miocárdica y de la fre cuencia cardiaca, con disminución del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. Es rara la insuficiencia cardiaca, salvo que exista previamente cardiopatía. La disminución del volumen sanguíneo y el aumento de la permeabilidad capilar pueden producir derrame pericárdico, pleural o peritoneal. Los pa-cientes pueden desarrollar disnea, disminución de la toleran-cia al ejercicio, bradicardia, hipertensión diastólica y cardio-megalia, frecuentemente en relación con pericarditis o miocardiopatía reversible.

En el aparato respiratorio, la afectación mixedematosa de la musculatura y la depresión de los estímulos ventilatorios

contribuyen a la hipoventilación. Puede coexistir apnea obs-tructiva del sueño como resultado del depósito de glucosa-minoglucanos en la lengua y en los músculos faríngeos. La aparición de derrame pleural rara vez condiciona la aparición de insuficiencia respiratoria.

Es frecuente la aparición de síntomas gastrointestinales como estreñimiento por disminución de la actividad peristál-tica, mientras que el edema intersticial puede condicionar la aparición de malabsorción. En casos de origen autoinmune puede asociarse síndrome de malabsorción, cursando con anemia perniciosa o celíaca. También puede encontrarse un ligero aumento de las enzimas hepáticas, que se normalizan una vez controlado el hipotiroidismo.

A nivel renal, existe una disminución del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular, que puede provocar un au-mento leve de la creatinina sérica. También pueden encon-trarse hiponatremia dilucional y disminución del aclara-miento de agua libre.

El hipotiroidismo se asocia a una disminución de la libi-do y anovulación en las mujeres, así como oligospermia y disfunción eréctil en los varones. Puede haber hiperprolacti-nemia por acción de la TRH sobre las células lactotropas, que si resulta lo suficientemente elevada puede producir amenorrea y/o galactorrea. En la infancia puede aparecer re-traso de crecimiento y pubertad retrasada, aunque también puede presentarse pubertad precoz.

En relación con el sistema nervioso, las hormonas tiroi-deas son necesarias para el desarrollo del cerebro, por lo que en el hipotiroidismo congénito puede haber retraso mental y anomalías neurológicas. En el hipotiroidismo establecido, las funciones cerebrales se encuentran enlentecidas, lo que se manifiesta como bradipsiquia, bradiquinesia, bradilalia, difi-cultad para la concentración y la memoria, así como tenden-cia al sueño. Puede asociar cefalea, alteración de la visión nocturna, hipoacusia de percepción -por mixedema que afec-ta al octavo par craneal- y manifestaciones psiquiátricas, fun-damentalmente depresión. Es muy frecuente el síndrome del túnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano produ-cido por el depósito de glucosaminoglucanos.

El sistema musculoesquelético se afecta con frecuencia con síntomas como mialgias, pérdida de fuerza, rigidez, ca-lambres y fatigabilidad. La creatinfosfoquinasa (CPK) deriva-

TABLA 2

Síntomas y signos de hipotiroidismo

Síntomas Signos

Astenia Bradicardia

Letargia Sequedad y palidez cutánea

Tendencia al sueño Voz ronca

Intolerancia al frío Bradipsiquia

Enlentecimiento de las funciones intelectuales Bradiquinesia

Pérdida de memoria Macroglosia

Ganancia de peso Hiporreflexia

Anorexia Edema facial y periorbitario

Estreñimiento Edema periférico

Trastornos menstruales

Parestesias

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da del músculo esquelético suele estar elevada en relación con la gravedad del hipotiroidismo, y es característico el retraso en la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos. Existe una disminución de la resorción y formación ósea, que puede inducir ligera disminución del calcio sérico y un aumento de la hormona paratiroidea (PTH) y del 1,25-OH vitamina D.

A veces existe una disminución del aclaramiento y de la producción de cortisol, pero su determinación en sangre y orina es normal. En algunos casos de hipotiroidismo de ori-gen autoinmune se puede asociar -de forma aislada o junto a otros procesos autoinmunes sistémicos u organoespecíficos- insuficiencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune1.

Diagnóstico

Debido a la escasa especificidad de las manifestaciones clíni-cas del hipotiroidismo, el diagnóstico se basa fundamental-mente en las determinaciones de laboratorio. Dado que en más del 95% de los casos de hipotiroidismo la etiología es primaria, la determinación de TSH es la mejor prueba de cribado. En casos en los que se sospeche etiología central, la evaluación aislada de TSH es insuficiente y debe determinar-se también T4L (fig. 2).

Hipotiroidismo primario

La asociación de TSH elevada y T4L disminuida establece el diagnóstico de hipotiroidismo primario. En los casos en los que la elevación de la TSH se acompaña de niveles de T4L normales se denomina hipotiroidismo subclínico. La TSH sérica es la prueba más sensible para el diagnóstico de hipo-tiroidismo primario. Cuando se observan niveles de TSH elevados debe realizarse una nueva determinación para con-firmar dicho resultado y evaluar también niveles de T4L jun-to con anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina que confir-men la etiología autoinmune.

Hipotiroidismo central (secundario o terciario)

Se caracteriza por una TSH baja o inapropiadamente normal para una T4L disminuida. En el paciente diagnosticado de hipotiroidismo central debe ser evaluada la función completa del eje hipotálamo-hipofisario. El test de estímulo con TRH utilizado para diferenciar entre causa hipotalámica o hipofi-saria se encuentra en desuso por su escasa utilidad, de mane-

ra que la mejor prueba para realizar el diagnóstico diferencial es el es-tudio de imagen mediante reso-nancia magnética de la región hi-potálamo-hipofisaria.

Los síntomas suelen ser más le-ves que en el hipotiroidismo pri-mario y la coexistencia con otros déficits hormonales puede enmas-carar la clínica del hipotiroidismo y retrasar el diagnóstico (por ejem-plo, pérdida de peso debida a una insuficiencia suprarrenal secunda-ria). La clínica neurológica acom-pañante (cefalea, disminución del campo visual) y la derivada de la sobreproducción hormonal en el Fig. 2. Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo. T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.

Hipotiroidismoprimario

Hipotiroidismocentral

Resistencia a hormonas tiroideas

Hipotiroidismosubclínico

TSH elevadaT4L normal

TSH elevadaT4L baja

TSH normal/bajaT4L baja

TSH normal/altaT4L alta

TSHT4L

Sospecha clínica de hipotiroidismo

Fig. 1. Facies mixedematosa en varón afecto de hipotiroidismo primario. Nóte-se la depilación del tercio externo de las cejas. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinología y Nutrición de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.

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caso de adenomas funcionantes (acromegalia, síndrome de Cushing) sugieren hipotiroidismo central. La hiperprolacti-nemia puede presentarse tanto en el hipotiroidismo primario como en el central1,3.

Tratamiento

EL tratamiento de elección del hipotiroidismo es levotiroxi-na (T4). Alrededor del 80% de la dosis de T4 administrada es absorbida y su vida media es de 7 días, por lo que la admi-nistración una vez al día permite mantener una concentra-ción sérica constante de T4 y T3 una vez que se ha alcanzado la estabilidad. La T4 es una prehormona con muy baja acti-vidad intrínseca que es convertida en los tejidos periféricos a T3, la forma activa. Una de las principales ventajas de la ad-ministración del tratamiento en forma de T4 es que la con-versión a T3 se regula fisiológicamente según las necesidades de los tejidos7.

La dosis de inicio debe individualizarse según la grave-dad del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de cardiopatía isquémica. En pacientes jóvenes y sanos con hi-potiroidismo franco, se suele iniciar con una dosis de 1,6-1,8 mcg/kg de peso al día (generalmente 100 microgramos al día). En casos más leves se puede disminuir la dosis de inicio y ajustar posteriormente según los niveles de TSH. El rango de dosis requerido es amplio, variando entre 50 y 200 micro-gramos al día. En cardiópatas y ancianos, independientemen-te de la gravedad del cuadro, se debe comenzar con dosis bajas (25-50 microgramos al día) incrementando 12,5-25 mi-crogramos al día cada 1-3 semanas8. Los niños, por el contra-rio, aclaran más rápidamente la T4, por tanto las dosis deben ser mayores y se debe alcanzar lo antes posible el eutiroidis-mo (de 1 a 5 años de edad de 5-6 mcg/kg/día, de 6 a 10 años de 4-5 mcg/kg/día y de 10 a 20 años de 1-3 mcg/kg/día)3.

Se recomienda su administración en ayunas y evitar ha-cerlo simultáneamente con fármacos que interfieren en su absorción, como preparados que contengan hierro y calcio, antiácidos con hidróxido de aluminio, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, colestiramina y anticonvulsivantes.

Los pacientes tratados con T4 comienzan a notar mejo-ría clínica, generalmente, a las dos semanas, aunque en el hipotiroidismo grave la recuperación clínica completa puede tardar varios meses en alcanzarse. En el hipotiroidismo pri-mario, la monitorización del tratamiento se realiza midiendo la TSH. Su concentración no alcanza la estabilidad hasta al menos las 6 semanas, por lo que la eficacia del tratamiento debe evaluarse a partir del mes y medio desde el inicio del tratamiento o cambio de dosis. Si el nivel de TSH se encuen-tra por encima del rango de normalidad, habrá que incre-mentar la dosis de T4 en 12,5-25 mcg/día.

Una vez que se ha conseguido la normofunción tiroidea con la dosis sustitutiva de T4 adecuada, bastará una valora-ción anual de TSH a no ser que existan cambios en el estado del paciente. Pueden darse algunas circunstancias que requie-ran un ajuste de la dosis de T4 como el incremento de peso o la gestación (tanto por el aumento de peso como de la globu-lina transportadora de tiroxina [TBG]), en cuyo caso es pre-ciso incrementar la dosis al menos 50 mcg/día sobre los re-

querimientos previos; también se debe aumentar la dosis de T4 cuando está disminuida su absorción intestinal (síndromes de malabsorción) o incrementada su excreción (síndrome ne-frótico) o cuando el aclaramiento metabólico se encuentra aumentado (fármacos antiepilépticos y tuberculostáticos). Por el contrario, los requerimientos de T4 suelen descender ante una reducción de peso, en personas mayores, tras el par-to o durante el tratamiento con andrógenos (por descenso de TBG)4.

El hipotiroidismo central se trata exactamente igual que el primario, salvo que la monitorización del tratamiento se realiza midiendo T4L, que se debe mantener en la mitad superior del rango de la normalidad. Además, antes de iniciar el tratamiento con T4 es necesario haber excluido otros dé-ficits hormonales, fundamentalmente insuficiencia suprarre-nal secundaria, ya que en este caso el tratamiento del hipoti-roidismo debe iniciarse tras sustituir la función suprarrenal.

Hipotiroidismo subclínico

Se denomina hipotiroidismo subclínico a la alteración fun-cional leve de la glándula tiroidea por la que la T4L se man-tiene normal pero a expensas de la TSH incrementada. Mu-chos pacientes presentan síntomas vagos o inespecíficos o se hallan asintomáticos, por lo que se diagnostica en base a los resultados de laboratorio.

Aunque deben establecerse rangos específicos para cada laboratorio, habitualmente se admiten como normales nive-les de TSH inferiores a 4-5 mUl/l. En la actualidad, existe una gran controversia sobre el límite superior de la norma-lidad de TSH. Algunos expertos defienden que el verdadero límite está en 2,5 o 3 mU/l en sujetos sanos sin enfermedad tiroidea, mientras que otros opinan que la distribución de la TSH sérica se desplaza hacia valores superiores con la edad, independientemente de la presencia de anticuerpos antiti-roideos9.

Es una alteración frecuente en la población general, so-bre todo en personas mayores, mujeres en la perimenopausia y en áreas de déficit de yodo. El nivel de TSH es el mejor predictor de progresión a hipotiroidismo franco (notable in-cremento del riesgo si la TSH es mayor de 10 mUI/l). La edad avanzada, el sexo femenino y la etiología autoinmune son también factores de riesgo de progresión de la enferme-dad. Por el contrario, el porcentaje de progresión es menor en niños y adolescentes, en los que es más frecuente la recu-peración de la función tiroidea10,11.

Las indicaciones y beneficios del tratamiento en los casos de hipotiroidismo subclínico no están claramente definidos. Se recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo cuando la TSH es superior a 10 mUl/I por el elevado porcentaje de progresión a hipotiroidismo. El tratamiento con niveles de TSH entre 4,5-10 mUl/I resulta controvertido. Las guías para el diagnóstico y manejo del hipotiroidismo subclínico publica-das señalan que no existe suficiente evidencia para recomen-dar un tratamiento de rutina en estos casos, y aconsejan ree-valuar en 6-12 meses12. Sin embargo, existen autores que recomiendan el tratamiento con estos niveles de TSH, argu-mentando que puede mejorar síntomas no reconocidos pre-

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HIPOTIROIDISMO

viamente y corregir alteraciones lipídicas a cambio del bajo riesgo que conlleva el tratamiento11. Ante esta controversia, parece razonable considerar el tratamiento sustitutivo en de-terminados grupos, como son los casos de pacientes no an-cianos que presentan sintomatología clínica sugestiva de hi-potiroidismo, bocio o autoinmunidad tiroidea positiva. También se encuentra ampliamente establecido el tratamien-to en niños y gestantes o mujeres con planificación de gesta-ción12-14.

El tratamiento consiste en levotiroxina en dosis bajas, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, inicialmente con dosis de 25-50 mcg/día comprobando los niveles de TSH en 4-6 semanas para el ajuste de dosis.

Hipotiroidismo durante la gestación

La prevalencia del hipotiroidismo diagnosticado durante la gestación es del 0,3-0,5% y del 2-3% en casos de alteración subclínica. La concentración de T4 y T3 total aumenta debi-do a un incremento en los niveles de TBG según avanza la gestación. Los rangos de referencia establecidos para la T4 libre se basan en la población general, por lo que se reco-mienda precaución a la hora de interpretar los niveles duran-te el embarazo. De la misma forma, se ha establecido que durante la gestación el límite superior de la normalidad de TSH es de 2,5 mU/l en el primer trimestre y 3,0 mU/l en el segundo y tercer trimestre. Los niveles de TSH disminuyen de forma fisiológica a finales del primer trimestre por la ac-ción tirotrópica de la HCG, lo que puede llevar al diagnósti-co de hipertiroidismo subclínico en gestantes sanas, mientras que ciertos casos de hipotiroidismo subclínico pueden pasar desapercibidos15.

El hipotiroidismo franco se asocia a infertilidad y com-plicaciones obstétricas (abortos de repetición, hipertensión gestacional y hemorragia posparto), así como a una mayor incidencia de parto prematuro, bajo peso al nacer, incremen-to de la morbi-mortalidad perinatal y alteraciones neuropsi-cológicas y cognitivas en el niño. El hipotiroidismo subclíni-co y la presencia de anticuerpos antitiroideos (incluso con función tiroidea normal) se asocia a una mayor incidencia de aborto y parto prematuro15-19.

Aunque no existe suficiente evidencia para recomendar el cribado universal de hipotiroidismo en todas las gestantes, se aconseja en determinados grupos de riesgo (antecedentes de enfermedad tiroidea, bocio, anticuerpos antitiroideos positi-vos, enfermedad autoinmune, clínica de hipotiroidismo, dia-betes mellitus autoinmune, radiación de cabeza o cuello, in-fertilidad, abortos de repetición y partos prematuros); en estos casos, se debe medir la TSH antes de la concepción, o bien al confirmarse la gestación15,17,19.

El objetivo del tratamiento con T4 es alcanzar la normo-función tiroidea lo antes posible. En el embarazo aumentan las demandas de hormona tiroidea, de manera que las muje-res previamente hipotiroideas en tratamiento suelen precisar un incremento del 30-50% de la dosis habitual de T4 duran-te la gestación. Algunos autores recomiendan incrementar la dosis de T4 un 30% en el momento que se confirme la ges-tación. Otra opción es realizar una determinación de TSH

en dicho momento, y ajustar la dosis según el resultado. Tras un cambio de tratamiento se debe monitorizar la TSH a las 4 semanas y posteriormente cada 6-8 semanas una vez que se han normalizado los niveles de TSH. Tras la finalización de la gestación, se puede reducir la dosis de T4 a la que mante-nía antes de la gestación y realizar una determinación de TSH a las 4-6 semanas para valorar si ha sido adecuada15-19.

Coma mixedematoso

El coma mixedematoso es la situación final de un hipotiroi-dismo grave de larga evolución. El cuadro clínico se caracte-riza por debilidad y pérdida de fuerza progresiva, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y, en algunos casos, coma de pronóstico grave o muy grave. Aun-que es raro en la actualidad, la mayoría de las veces afecta a personas mayores con enfermedades concomitantes asocia-das y, con frecuencia, existe una historia previa de enfermedad tiroidea, tratamiento con 131I o cirugía tiroidea. La explora-ción física suele mostrar obesidad, bradicardia e hipotermia, palidez amarillenta de la piel, macroglosia, edema periorbita-rio y, a veces, clínica asociada de enfermedades concomitan-tes como neumonía, infarto de miocardio, trombosis cerebral o hemorragia digestiva. La analítica muestra hipercolestero-lemia, T4L descendida asociada a un aumento considerable de la TSH y, con frecuencia, anticuerpos antitiroideos posi-tivos1,4.

El tratamiento requiere una dosis inicial de 300 a 500 mcg de levotiroxina intravenosa seguida de 50-100 mcg por vía intravenosa diariamente hasta que sea posible la adminis-tración oral. La hipotermia debe tratarse con mantas, ya que el calentamiento activo corporal es muy peligroso por el ries-go de vasodilatación periférica y probable colapso cardiocir-culatorio. En general, se requiere asistencia respiratoria me-cánica ante el menor signo de insuficiencia respiratoria. Se debe administrar hidrocortisona intravenosa, puesto que el paciente puede presentar insuficiencia suprarrenal asociada con riesgo de agravamiento al administrarse levotiroxina. Es preciso, además, iniciar de forma precoz el tratamiento de los posibles factores precipitantes, sobre todo, procesos infec-ciosos intercurrentes3,4

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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