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ACTUALIZACIN

Introduccin

La motilidad y el normal vaciado del estmago necesitan unaactuacin integrada y coordinada entre el sistema simptico yparasimptico, sistemas intrnsecos gstricos y las fibras delmsculo liso gastrointestinal. Un cambio en cualquiera de es-tos niveles tiene la capacidad potencial de alterar la funcingstrica y, en ltima instancia, afectar al vaciamiento gstrico.

La alteracin de la motilidad gstrica incluye el retrasoen el vaciado gstrico (gastroparesia), el vaciado gstrico ace-lerado (sndrome de dumping) y otras alteraciones motorasfrecuentemente presentes en la dispepsia funcional. En este captulo nos vamos a centrar en el estudio de la gastroparesia, por su importancia y frecuencia, dejando al final un breveapartado que har referencia al resto de trastornos motoresdel estmago.

Desde un punto de vista funcional el estmago se puededividir en dos regiones diferentes:

1. El estmago proximal (cardias, fundus y cuerpo), quese caracteriza por tener una delgada capa de clulas muscu-lares que producen unas contracciones relativamente dbiles.Despus de la ingesta el estmago proximal sufre una relaja-cin, con un pequeo aumento de la presin intragstrica.Esta porcin del estmago es la responsable del almacena-miento, de forma que el volumen del estmago puede variardesde 50 ml cuando est vaco hasta 1.500 ml tras la ingesta.

2. El estmago distal, que est compuesto por el antro yel ploro, caracterizado por una gruesa y potente pared mus-cular. Esta parte del estmago controla la digestin enzim-tica y mecnica. Tambin regula la cantidad de alimento par-cialmente digerido (quimo) que pasa al duodeno.

PUNTOS CLAVE

Concepto. Las alteraciones de la motilidad gstricaincluyen el retraso en el vaciado gstrico(gastroparesia), el vaciado gstrico acelerado(sndrome de dumping) y otras disfunciones motoras.La ms frecuente de todas, y por lo tanto la que msnos interesa en este captulo, es la gastroparesia,que se define como un trastorno crnico sintomticocaracterizado por un vaciamiento gstricoenlentecido en ausencia de obstruccin mecnica.

Etiologa. La gastroparesia puede estar presenteen diferentes entidades clnicas. Las etiologasidioptica, diabtica y posquirrgica son las msfrecuentes en la mayora de las series. Muchasenfermedades gastrointestinales y sistmicaspueden estar asociadas con gastroparesia.

Sntomas. Los sntomas que pueden aparecer enel curso de esta patologa son variables e incluyenla saciedad precoz, nuseas, vmitos, distensinabdominal y dolor epigstrico.

Diagnstico. El diagnstico de gastroparesiaconsiste fundamentalmente en la demostracin dela existencia de un vaciado gstrico enlentecidoen un paciente sintomtico, despus de haberdescartado otras posibles etiologas de lossntomas de obstruccin mediante endoscopia y/oestudios radiolgicos de imagen. Una buenahistoria clnica y exploracin fsica ayudan aencaminar el diagnstico. Las pruebas delaboratorio pueden darnos datos sugerentes de laexistencia de enfermedades sistmicas quepueden cursar con alteracin de la motilidadgstrica. El centellograma es el gold standard, escapaz de cuantificar el vaciado de una comidacalrica fisiolgica. La manometra antroduodenal,la prueba del aliento con 13C y laelectrogastrografa (EGG) son pruebas que estnmostrando resultados similares al centellograma,pero an se necesitan estudios ms amplios paraintroducirlas como mtodos diagnsticos.

Tratamiento. La dismotilidad gstrica se mantienecomo un importante desafo teraputico. Dentro deltratamiento se incluyen la estabilizacin inicial del equilibrio electroltico y el estado nutricional delpaciente, las modificaciones dietticas, eltratamiento farmacolgico con agentes antiemticosy procinticos, nutricin artificial y, en algunoscasos seleccionados, la ciruga. Los estimuladoresgstricos y algunos frmacos nuevos constituyeninteresantes alternativas teraputicas futuras.

Patologa motoradel estmago:gastroparesia,

rumiacin sndromede nuseas

y vmitos cclicosF. Sopea, C. Sostres y M. Muoz

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

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La actividad contrctil en cualquier nivel del tracto gas-trointestinal se basa en propiedades electrofisiolgicas bsi-cas. Las contracciones gstricas se generan a travs de las lla-madas ondas lentas. Estas ondas se originan en el llamadomarcapasos cardaco y se generan a un velocidad fija detres por minuto, migrando en sentido longitudinal y circun-ferencial y estableciendo la actividad peristltica propulsivacoordinada. Estas seales elctricas no atraviesan el ploro,para asegurar una separacin entre las ondas lentas del est-mago y el duodeno (que tienen una frecuencia de 11-12 porminuto)1.

La patognesis de la gastroparesia es complicada y des-conocida en gran parte, lo que supone un impedimento parael desarrollo de tratamientos eficaces. Los estudios experi-mentales en animales con diabetes sugieren que la enferme-dad puede afectar a los nervios, en particular a aquellos queproducen xido ntrico pero tambin al vago, a las clulas in-tersticiales de Cajal y al msculo liso. Los datos en seres hu-manos son escasos, aunque sugieren que hay mltiples dia-nas celulares involucradas2.

Gastroparesia

Epidemiologa

La gastroparesia es una causa comn de nuseas, vmitos yotros sntomas del aparato digestivo alto presentes en pa-cientes remitidos a los gastroenterlogos. La prevalencia degastroparesia es difcil de valorar debido a la falta de correla-cin entre los sntomas y el vaciado gstrico. Dos recientesestudios poblacionales evidenciaron que entre un 11-18% delos pacientes con diabetes presentaban sntomas compatiblescon trastorno motor digestivo alto como nuseas y vmi-tos3,4. En el 48% de los pacientes con diabetes mellitus estu-diados en centros mdicos se ha evidenciado retraso en el va-ciamiento gstrico de slidos y/o lquidos medidos porcentellograma5. Aun as, la verdadera prevalencia de la gas-troparesia es todava desconocida.

En cuanto al sexo, existe un estudio con 146 pacientescon gastroparesia en seguimiento durante seis aos que de-muestra que un 82% de los pacientes eran mujeres con unamedia de edad de 33,7 aos. El sexo femenino est asociadocon un vaciado gstrico ms lento para slidos y lquidos enalgunos estudios6. Se ha evidenciado que el vaciamiento gs-trico sufre un retraso durante la fase ltea del ciclo mens-trual7.

Sntomas y presentacin clnica

La gastroparesia es una enfermedad crnica sintomtica delestmago caracterizada por un retraso en el vaciamiento gs-trico en ausencia de obstruccin mecnica. Los sntomas quepueden aparecer en el curso de esta patologa son variables eincluyen la saciedad precoz, nuseas, vmitos, distensin ab-dominal y dolor epigstrico. En un estudio con 146 pacien-tes diagnosticados de gastroparesia las nuseas estaban pre-

sentes en un 92%, los vmitos en un 84%, la distensin ab-dominal en un 75% y la saciedad precoz en un 60%8.

Los sntomas de gastroparesia son inespecficos y puedenaparecer en otras patologas como la lcera duodenal, el cn-cer gstrico, la pseudoobstruccin de intestino delgado, laenfermedad de Crohn y en alteraciones de la va biliar y pan-cretica9. Tambin existen gran nmero de sntomas solapa-dos entre gastroparesia y dispepsia funcional.

La correlacin entre los sntomas y el retraso en el vaciadogstrico es variable en la gastropata diabtica, en la idiopticay en la dispepsia funcional10. En ensayos clnicos realizados con frmacos procinticos, la relacin entre la desaparicinde los sntomas con la mejora de la velocidad del vaciado gs-trico ha sido pobre.

Etiologa

La gastroparesia puede estar presente en diferentes entida-des clnicas. Las etiologas idioptica, diabtica y posquirr-gica son las ms frecuentes en la mayora de las series. Mu-chas enfermedades gastrointestinales y sistmicas puedenestar asociadas con gastroparesia (tabla 1).

A continuacin hablaremos sobre las causas ms frecuen-tes de gastroparesia, detenindonos en las ms importantes.

Gastroparesia diabticaLa gastroparesia como complicacin especfica de la diabetesno parece aumentar la mortalidad11. Las anomalas gstricasmotoras en los pacientes diabticos incluyen tanto la acele-racin como el retraso del vaciamiento, adems de alteracio-nes en la funcin gstrica proximal. Representa un desafoimportante para el mdico y el paciente. Hoy en da se suele

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

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TABLA 1Evaluacin del paciente con sospecha de gastroparesia

Investigacin inicial

A. Historia clnica y exploracin fsica

B. Laboratorio

Hemograma completo

Bioqumica: glucosa, hemoglobina glucosilada, potasio, creatinina, protenastotales, albmina y calcio. Amilasa, si existe dolor abdominal como sntomafundamental. Prueba de embarazo, si fuera necesario

Descartar enfermedades orgnicas

A. Gastroscopia para descartar una obstruccin mecnica o lesiones en la mucosagastroduodenal (alternativa: estudio gastroduodenal con bario, siempreacompaado de trnsito intestinal)

B. Ecografa abdominal si el dolor es el sntoma fundamental

Evaluar el enlentecimiento del vaciado gstrico

A. Prueba de vaciado gstrico en fase slida

B. Bsqueda de causas secundarias de gastroparesia

Hormonas tiroideas

Autoanticuerpos reumatolgicos (ANA, slc60, etc.)

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

Ensayar con tratamiento con procinticos y/o antiemticos

Si no existe respuesta clnica, considerar otras pruebas

A. Electrogastrografa

B. Manometra antroduodenal

C. Investigacin del intestino delgado mediante enteroclisis

ANA: anticuerpos antinucleares.

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utilizar el trmino gastropata diabtica porque la existen-cia de sntomas no predice la presencia de vaciamiento gs-trico enlentecido y la respuesta al tratamiento con procinti-cos puede no ser consecuencia de una mejora en la velocidadde vaciado.

Epidemiologa. El vaciamiento gstrico enlentecido estpresente en un 25%-55% de los pacientes con diabetes me-llitus tipo 1 y no se correlaciona con la existencia de compli-caciones extradigestivas12. La gastroparesia est descrita enaproximadamente un 30% de los afectos de diabetes mellitustipo 2.

Patogenia. La hiperglucemia por s sola puede alterar lamotilidad gstrica y disminuir la eficacia de los frmacos pro-cinticos. Reduce la contractilidad de la musculatura antral,disminuye las contracciones en fase III del complejo motormigratorio, por lo que hay un menor triturado antral del ali-mento, aumenta las contracciones pilricas (piloroespas-mo), produce un incremento de las disritmias antrales pos-prandiales, como la taquigastria antral, enlentece el vaciadogstrico e incluso altera las propiedades de relajacin del fun-dus gstrico. Muchas de estas caractersticas son compatiblescon una denervacin autnoma extrnseca. La normalizacin de los niveles sricos de glucosa ha demostrado que es capaz de estabilizar la actividad mioelctrica gstrica, mejora el vaciado gstrico y restaura la actividad de la fase III antral13.

Existe una evidencia considerable que indica que la hi-perglucemia crnica es uno de los factores importantes enlos procesos fisiopatolgicos de la neuropata diabtica peri-frica; parece razonable sugerir que la hiperglucemia, ya seaaguda o crnica, pueda inducir cambios bioqumicos o mor-folgicos en las neuronas autnomas y entricas.

Clnica. Los sntomas predominantes en diabticos con gas-troparesia son la saciedad temprana, molestias posprandiales,estreimiento, diarrea, incontinencia fecal y disfagia. En es-tudios prospectivos sobre el vaciamiento gstrico en pacien-tes con diabetes de larga evolucin demostraron que la alte-racin en el vaciado de slidos, y en especial de slidos nodigeribles, es comn y con frecuencia asintomtica.

Las variaciones relacionadas con las fluctuaciones en elnivel de azcar en sangre pueden explicar la observacin cl-nica de que los sntomas y el patrn de vaciamiento gstricopueden variar en grado considerable en un paciente determi-nado.

Los estudios realizados hasta ahora no han comprobadorelacin alguna entre la concentracin de glucosa en sangrey la velocidad de vaciamiento gstrico a pesar de la mejoraen el control de la glucemia14.

Gastroparesia posquirrgicaLa gastroparesia aparece como complicacin de diferentesintervenciones quirrgicas. Hasta hace unos aos la mayorade los casos aparecan como resultado de vagotomas en elcontexto del tratamiento de las lceras gstricas refractariasal tratamiento. Recientemente, con la introduccin de la la-paroscopia, la mayora de los pacientes presentan gastropa-resia como complicacin de la funduplicatura.

Gastroparesia posvagotoma. El nervio vago regula las re-lajaciones fndicas y las contracciones antrales en fase III. Elefecto neto de una denervacin total del vago es la acelera-cin del vaciado de lquidos y el retraso en el vaciamiento deslidos. Esta aceleracin causa un vaciado rpido de las so-luciones hiperosmolares en el intestino delgado proximal, loque puede generar un dumping temprano. Asociando a la va-gotoma un procedimiento de drenaje, como una piloro-plastia o gastroenterostoma, se logra revertir parcialmente el efecto deletreo sobre el vaciamiento. En estos pacientes el resultado es una pequea alteracin del vaciamiento gs-trico de slidos y lquidos. La gastroparesia posquirrgicaprolongada (> 3-4 semanas) es infrecuente. La persistenciade disfuncin gstrica en estos pacientes representa un de-safo importante, la respuesta a los procinticos es decep-cionante y la gastrectoma se revela como la mejor alterna-tiva, aunque en una serie grande de casos slo tuvo xito enun 43%15.

Gastroparesia posgastrectoma. La reseccin del antro, aleliminar su capacidad de triturar alimentos, deja al estmagoincontinente a los slidos y conduce a la aceleracin del va-ciamiento. Los consiguientes sntomas de dumping se handescrito hasta en un 50% de los pacientes sometidos a gas-trectoma con tcnicas de Billroth I y II. Los sntomas tem-pranos aparecen entre 10-20 minutos tras la ingestin e in-cluyen debilidad, nuseas, borborigmos, urgencia, diarrea ydiaforesis. Los tardos aparecen 90-120 minutos despus dela comida y son consecuencia de la hipoglucemia reactiva. Eltratamiento se basa en modificaciones dietticas y frmacoscomo el octetrido. El tratamiento quirrgico, medianteanastomosis en Y de Roux y la reconstruccin pilrica, ob-tiene buenos resultados en un 50% de los casos.

Sndrome en Y de Roux. Se caracteriza por dolor abdomi-nal posprandial, distensin, nuseas y vmitos. La combina-cin de vagotoma, reseccin gstrica distal y gastroyeyunos-toma en Y de Roux predispone a la aparicin de estasisgstrico grave, como resultado de un vaciado enlentecido delremanente gstrico y un trnsito retrasado en el asa eferentede la Y de Roux16.

Gastroparesia posfunduplicatura. En algunos pacientes lafunduplicatura de Nissen se asocia con disfuncin motora,como el retraso del vaciado gstrico. Una aceleracin en elvaciado gstrico ha sido demostrada tras una funduplicatura,siendo esto causado por un aumento de la presin intrags-trica. Se ha demostrado una lesin en el nervio vago en un4-40% de los pacientes con funduplicatura. La gastroparesiaposquirrgica puede representar una manifestacin de untrastorno prequirrgico que pas desapercibido.

Gastroparesia posciruga baritrica. El vaciado gstrico deslidos es ms lento, en cambio el de lquidos se encuentraacelerado tras una ciruga con by-pass gstrico.

Gastroparesia tras trasplante cardiopulmonar. La gastro-paresia puede tener consecuencias importantes en los pa-cientes que reciben un trasplante pulmonar, porque predis-

PATOLOGA MOTORA DEL ESTMAGO: GASTROPARESIA, RUMIACIN SNDROME DE NUSEAS Y VMITOS CCLICOS

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pone a la aparicin de reflujo gastroesofgico que favorecelas microaspiraciones y posteriormente la mayor incidenciade infecciones respiratorias.

Gastroparesia idiopticaEste trmino se emplea para describir pacientes (fundamen-talmente mujeres jvenes) que experimentan sntomas fun-cionales que no responden al tratamiento y revelan un re-traso en el vaciamiento gstrico en las pruebas formales.Como en otros tipos de gastroparesia los sntomas puedenfluctuar, perodos de clnica evidente se intercalan con otrosasintomticos. Los sntomas predominantes son nuseas, v-mitos, sensacin de saciedad precoz y distensin abdominal.Histolgicamente se ha demostrado una reduccin en las c-lulas intersticiales de Cajal. Se han descrito casos de gastro-paresia idioptica tras un prdromo viral, y se ha demostra-do una mejor evolucin a largo plazo y una respuesta mseficaz a los procinticos8. Los virus implicados incluyen el ci-tomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB) y lavaricela zster. Algunos pacientes con gastroparesia idiopti-ca llegan a necesitar nutricin complementaria, gastrosto-ma, yeyunostoma, estimulacin gstrica elctrica del est-mago e incluso procedimientos quirrgicos.

Diagnstico

El diagnstico de gastroparesia descansa fundamentalmenteen la demostracin de la existencia de un vaciado gstrico en-lentecido en un paciente sintomtico, despus de haber des-cartado otras posibles etiologas de los sntomas de obstruc-cin mediante endoscopia y/o estudios radiolgicos deimagen (tabla 2).

Historia clnica y exploracin fsicaLa historia clnica revelar la existencia de una serie de sn-tomas caractersticos: nuseas (98%), dolor abdominal (90%), saciedad precoz (86%), y vmitos (68%).

En la exploracin fsica puede aparecer distensin abdo-minal, dolor a la palpacin en epigastrio, bazuqueo gstricopositivo, signos de deshidrataciny/o malnutricin, pero no suelenser de gran ayuda a la hora de al-canzar el diagnstico de gastropa-resia. El resto del examen fsico tie-ne que ir encaminado a detectarsignos que nos podran orientarhacia una enfermedad subyacente que podra cursar con gastroparesia.Por ejemplo, el hallazgo de esclero-dactilia sugiere la presencia de es-clerodermia, un rash malar sugiereun lupus eritematoso, la neuropataperifrica la existencia de diabetes uotras enfermedades neurolgicas, lapresencia de adenopatas, caquexiao masas palpables sugiere neoplasia.

Pero estos sntomas y signospueden estar presentes en muchas

otras patologas con las que habr que establecer un diag-nstico diferencial, como son: enfermedad por reflujo gas-troesofgico, rumiacin, sndrome de vmitos cclicos, v-mitos autoinducidos en la bulimia nerviosa y el sndromede arteria mesentrica superior. Con una buena historia cl-nica y las pruebas complementarias disponibles en la actua-lidad es relativamente sencillo descartar estas entidades.

LaboratorioNo existen datos de laboratorio sensibles ni especficos paradiagnosticar los trastornos motores gstricos, pero s que nospueden revelar datos de una enfermedad sistmica subyacen-te que pueda ser causa de gastroparesia. En la evaluacin deun paciente con sospecha de trastorno motor gstrico debe-ra incluirse como datos de laboratorio fundamentales: he-mograma, bioqumica con glucosa y hemoglobina glucosilada, protenas totales y albmina, hormonas tiroideas, anticuer-pos antinucleares, vitamina B12, amilasa y prueba de embara-zo si estuviera indicado.

Gastroscopia y/o estudio gastroduodenalMuchos pacientes con sospecha de gastroparesia necesitan larealizacin de una gastroscopia y/o un estudio gastroduode-nal para excluir la existencia de una obstruccin mecnica ouna enfermedad ulcerosa subyacente. Los sntomas de obs-truccin mecnica gstrica pueden estar causados por este-nosis pilrica secundarios a un proceso neoplsico o a la pre-sencia de enfermedad ulcerosa activa en el duodeno, canalpilrico, prepilrico e incluso en el antro gstrico. La pre-sencia de alimentos retenidos en el estmago tras el ayunonocturno, en ausencia de obstruccin mecnica, es sugestivode gastroparesia.

La gastroscopia es ms sensible para la deteccin de le-siones en la mucosa que los estudios baritados17. El trnsitointestinal puede estar indicado en pacientes con sntomas re-fractarios y en aquellos en los que se sospecha patologa a di-cho nivel. La realizacin de una tomografa computarizada(TC) abdominal con contraste oral e intravenoso puede sertambin de utilidad en la deteccin y localizacin de obs-trucciones intestinales.


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TABLA 2Pruebas diagnsticas de las disfunciones motoras y de la funcin mioelctrica gstrica

Ventajas Inconvenientes

Gastroscopia Diagnstico de las lesiones mucosas No fisolgica

Estudio gastroduodenal No diagnstico de lesiones mucosas Exposicin a radiacin (moderada)

Centellograma Gold estandar Exposicin a radiacin (mnima)

Prueba del aliento 13C No invasivo Necesita absorcin normal a nivel de intestinodelgado, metabolismo heptico, funcin pulmonar

Ecografa No invasiva Prueba obsevador dependiente

Fisiolgica No mide el vaciamiento de lquido

Resonancia magntica No invasiva Cara. Gasto de tiempo

Necesita centros y software especializados

Manometra antroduodenal Mide la contractilidad en ayuno Invasivay en periodo postprandial Necesita de expertos para su interpretacin

Electrogastrografa No invasiva Artefactos frecuentes con el movimiento

Dificil de interpretar

Test de saciedad Mide la acomodacin gstrica Simple

No bien estandarizada y no aceptada

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Una vez descartadas todas las causas de obstruccin me-cnica a nivel del estmago e intestino delgado hay que co-menzar con el estudio especfico de la gastroparesia.

Estudio del vaciamiento gstrico con istoposEl centellograma en fase slida es considerado el gold stan-dard para el diagnstico de gastroparesia, porque esta prue-ba es capaz de cuantificar el vaciado de una comida calricafisiolgica (fig. 1). La medicin del vaciamiento de slidos esms sensible para la deteccin de gastroparesia porque el va-ciado gstrico de lquidos puede resultar normal incluso enpacientes con enfermedad avanzada. Generalmente los mar-cadores empleados para evaluar las fases slidas y lquidas deuna comida, respectivamente, son los huevos revueltos mar-cados con tecnecio 99m (99Tcm) y el agua marcada con indio111-cido dietilen-triamino-pentaactico (111In-DTPA)18.Para lograr resultados estandarizados las comidas debensiempre consumirse en la misma posicin. La correccin delmovimiento de la comida en tres dimensiones dentro del es-tmago se puede llevar a cabo mediante cmaras anteriores yposteriores y calculando la media geomtrica. Se ha pro-puesto como manera de estandarizar los resultados la tomade imgenes en tiempo 0, 60, 120 y 240 minutos. Para la in-terpretacin de los estudios de vaciamiento gstrico es nece-sario tener en cuenta no slo los factores fisiolgicos (existeuna variabilidad de hasta el 20% en los tiempos de vaciadode un da a otro en un mismo paciente en las mismas condi-ciones) que pueden influir sobre la velocidad del vaciado,sino tambin la gran cantidad de frmacos que pueden afec-tar al vaciado gstrico.

Prueba del aliento con octanato-13CLa prueba del aliento utiliza un istopo no radiactivo unidonormalmente a comidas slidas (huevo o panecillo dulce). Sesuele utilizar un triglicrido de cadena media, el octanato,que se marca con el mencionado istopo. Despus de la in-gesta y el posterior vaciado gstrico el octanato-13C es ab-sorbido rpidamente en el intestino delgado y metabolizadoen 13CO2, que es eliminado a travs de los pulmones duran-te la respiracin. Esta prueba mide el vaciado gstrico de s-lidos y cuando se realiza se asume la existencia de normali-dad del intestino delgado, pncreas, hgado y funcionespulmonares. La validacin de esta prueba en pacientes conenfisema pulmonar, cirrosis, enfermedad celiaca e insuficien-cia pancretica es necesario, ya que la absorcin del marca-dor est alterada en estas patologas. Los resultados obteni-dos en estudios con la prueba del aliento revelan datos que secorrelacionan en gran medida con los obtenidos mediantecentellograma19. Esta tcnica, aunque prometedora, no seutiliza en la prctica habitual, reservndose al rea de la in-vestigacin clnica o los estudios farmacolgicos.

ElectrogastrografaConsiste en la medicin de los cambios elctricos que se pro-ducen en la musculatura del estmago a travs de electrodoscolocados en superficie (EGG cutneo), en el interior de lacmara gstrica (EGG mucoso) o en la cara externa de la pa-red gstrica (EGG seroso). La seal bruta del EGG es difcilde medir, los registros ptimos slo se obtienen con el pa-

ciente en reposo. La onda lenta del estmago se puede re-gistrar con facilidad y exactitud en condiciones de ayuno, yesta tcnica tambin permite detectar cambios en la frecuen-cia de la onda lenta en respuesta a manipulaciones ambienta-les y farmacolgicas, adems de en estados patolgicos20. Enmuy pocos estudios se evalu en forma crtica la funcin delEGG para el diagnstico clnico.

Manometra antroduodenalLa manometra antroduodenal ofrece informacin sobre lafuncin motora del estmago y el duodeno en los perodosde ayuno y los posprandiales. Se han desarrollado sistemasambulatorios que permiten registros de hasta 24 horas. Lasindicaciones propuestas para la manometra antroduodenal inclu-yen: a) caracterizacin de la disfuncin motora en pacientescon nuseas y vmitos de origen no filiado; b) delimitar lacausa del estasis gstrico o del intestino delgado y c) apoyarel diagnstico de sospecha de una pseudoobstruccin intes-tinal crnica21. En la gastroparesia, la manometra antroduo-denal puede objetivar la disminucin en la frecuencia y po-tencia de las contracciones antrales y la aparicin de mscomplejos en fase III en el duodeno, adems de un aumento en la actividad del ploro (piloroespasmo). Esta prueba puede ayudar a confirmar o excluir un sndrome de dismoti-lidad oculto cuando los resultados de las pruebas de vacia-miento son normales o no valorables.

UltrasonografaEs un procedimiento no invasivo que puede ofrecer una eva-luacin detallada de la funcin antropilrica y aporta infor-macin considerable sobre las relaciones entre la permeabili-dad pilrica, el flujo transpilrico y las contracciones antralesy duodenales22,23.

El vaciamiento se puede evaluar mediante ultrasonogra-fa de dos maneras: midiendo el rea de una serie de cortestransversales del estmago, y calculando as el volumen de l-quido a diferentes intervalos de tiempo; o bien midiendo elrea de corte de una seccin antral y calculando el vacia-miento gstrico a partir de la disminucin progresiva del ta-mao de esta rea durante el perodo posprandial. La eco-


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Fig. 1. El estudio de vacia-miento gstrico con is-topos en un paciente dia-btico muestra un tiempode vaciamiento prolonga-do. Obsrvese que a las 2 horas persiste en el rea gstrica casi el 50%de la actividad isotpicacorrespondiente a la co-mida marcada.

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grafa en tres dimensiones parecesuperior y posee la ventaja adicio-nal de permitir la evaluacin de ladistribucin intragstrica de la co-mida. Presenta los inconvenientesde ser una prueba observador de-pendiente y de no valorar bien elvaciamiento de los lquidos.

Otras pruebasLa resonancia magntica, la TCpor emisin de fotones y el test dela saciedad son pruebas que estnactualmente en desarrollo para elestudio de los trastornos motoresgstricos, aunque son necesariosmuchos ms estudios para poderlasincluir en la batera diagnstica deestas patologas.

Tratamiento

La dismotilidad gstrica constituye un importante desafo te-raputico en dependencia fundamentalmente de su grave-dad. Existen diferentes enfoques teraputicos que van desdelas modificaciones dietticas, pasando por los frmacos pro-cinticos y antiemticos, hasta la ciruga en pacientes que noresponden a terapias no invasivas.

Descompresin gstrica. Correccin hidroelectrolticaEn todo paciente afecto de gastroparesia hay que corregir enun primer momento los desequilibrios hidroelectrolticos ylos posibles desarreglos del equilibrio cido base, as comoproceder a la descompresin gstrica a travs de una sondanasogstrica de aspiracin en los cuadros agudos graves conimportante distensin gstrica.

Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar unaserie de medidas teraputicas, que se comentan a continua-cin.

Modificaciones de la dietaEn muchos pacientes con gastroparesia crnica establecidapueden aparecer signos claros de desnutricin como conse-cuencia de la ingesta oral inadecuada y los vmitos. Las me-didas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientescon gastroparesia sintomtica. Las recomendaciones dietti-cas deben ser medidas encaminadas a mejorar, o al menos noenlentecer, el vaciado gstrico.

Se debe recomendar la ingesta frecuente de pequeascantidades, con bajo contenido en grasas y sin fibra no dige-rible. Cuando esto es insuficiente est indicado aadir comi-das homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitami-nas24. Slo en casos graves estara indicada la utilizacin denutricin enteral a travs de sonda yeyunal o la nutricin pa-renteral total.

Hay que tener en cuenta que la hiperglucemia puede en-lentecer el vaciado gstrico, aunque la magnitud de dicho re-traso puede no ser clnicamente significativa25. Por otra par-

te, la hiperglucemia reduce la respuesta del estmago a agen-tes procinticos como la eritromicina26. De cualquier modo,un buen control de las cifras de glucemia es deseable en todopaciente afecto de gastroparesia (en mayor medida en la deorigen diabtico).

Tratamiento farmacolgico (tabla 3)

Agonistas colinrgicos. Actan estimulando los receptoresmuscarnicos tipo M3 en la clula muscular lisa. Las eviden-cias sobre su efectividad en los trastornos de dismotilidad soncontradictorias.

Antagonistas dopaminrgicos. Metoclopramida. Fue elprimer frmaco desarrollado como procintico y antiemti-co. Tiene una accin antidopaminrgica D2 y es tambinagonista de los receptores de serotonina 5-HT4. Estimula laliberacin de acetilcolina en el plexo mientrico y tiene efec-tos a nivel central y perifrico27,28.

La dosis recomendada es de 10-20 mg va oral 20 minu-tos antes de las comidas y al acostarse. Puede ser utilizadapor va intravenosa cuando los sntomas son graves, pero suuso es limitado, ya que produce efectos adversos hasta en un40% de los pacientes29.

La eficacia de la metoclopramida en los trastornos de lamotilidad no ha sido confirmada de manera fehaciente y suempleo a largo plazo se ve lastrado por la tendencia a la to-lerancia y la incidencia significativa de efectos colaterales anivel del sistema nervioso central (SNC). Hasta el 25% delos pacientes puede experimentar efectos colaterales y losms preocupantes son las reacciones extrapiramidales, ade-ms de la posible aparicin de ginecomastia y galactorrea porun aumento de las cifras de prolactina.

Domperidona. Es un antagonista de los receptores D2 de ladopamina a nivel perifrico. Sus efectos son similares a los dela metoclopramida. Tiene a su vez efecto antiemtico comoconsecuencia de su accin sobre los quimiorreceptores de lazona gatillo. Presenta la ventaja de no atravesar la barrera he-matoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos inde-


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TABLA 3Frmacos procinticos en el tratamiento de la gastroparesia

Frmaco Mecanismo de accin Caracteristicas

Metoclopramida Antagonista central y perifrico de la Aprobado por la FDA para la gastroparesiadopamina

Antagonista 5-HT3 Efectos secundarios a nivel del SNC

Agonista 5-HT4 Propiedades antiemticas y procinticas

Eritromicina Agonista del receptor de la motilina Efectos secundarios GI: nuseas, vmitos, dolor abdominal

Taquifilaxia con la administracin oral crnica

Se han descrito efectos secundarios cardiacos

Cisaprida Agonista del receptor 5-HT4 Fuera del mercado desde marzo de 2000 por prolongacin del intervalo QT

Facilita la liberacin de acetilcolina Actualmente slo disponible como uso compasivo

Domperidona Antagonsita perifrico de la dopamina Propiedades antiemticas y procinticas

Disponible en Europa pero no en EE. UU.

Tegaserod Agonista parcial 5-HT4 Aprobado por la FDA para el tratamiento del intestino irritable y el estreimiento en la mujer. No disponible en Espaa

Mejora el vaciado gstrico, no efecto sintomtico

FDA: Food and Drug Administration; GI: gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central.

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seables a nivel central. En pocas ocasiones cursa con hiper-prolactinemia, ginecomastia o galactorrea. No suele producirsntomas extrapiramidales. La administracin crnica de estefrmaco ha conseguido una mejora de la disritmia gstricaque se correlaciona con una mejora clnica, aunque sinacompaarse de cambios en el vaciamiento gstrico. La dosisrecomendada es de 10-40 mg va oral cuatro veces al da30.

Benzamidas sustituidas. Cisaprida. Facilita la secrecin deacetilcolina en las neuronas mientricas por medio de unefecto mediado por el receptor 5-HT4. Promueve el peris-taltismo esofgico, aumenta la presin del esfnter esofgicoinferior y acelera el vaciamiento gstrico29. En varios estu-dios se demostraron los beneficios del tratamiento de la gas-troparesia y la dispepsia tanto en el corto como en el largoplazo (1 ao). Cabra resear que existe escasa relacin entrela mejora clnica y la aceleracin del vaciado gstrico. La do-sis recomendada es de 10-20 mg cada 8 horas por va oral,unos 20 minutos antes de las comidas.

En la actualidad su disponibilidad est restringida en nu-merosos pases, entre ellos el nuestro, por la aparicin dearritmias fatales relacionadas con el alargamiento del inter-valo QT en pacientes tratados con este frmaco31.

Tergaserod. Agonista parcial de receptores 5-HT4 que ace-lera la evacuacin gstrica e incluso el vaciamiento gstricode slidos. En la actualidad no se dispone de evidencia cien-tfica que demuestre la eficacia de este frmaco en la reduc-cin de los sntomas en pacientes con gastroparesia.

Macrlidos. Eritromicina. Acta como agonista sobre losreceptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal y esun potente gastrocintico. Su administracin intravenosa (3 mg/kg cada 8 horas) se sigue de una normalizacin en elvaciamiento gstrico de slidos y lquidos. Con la va oral(200-500 mg cada 8 horas) el efecto beneficioso persiste peroes mucho menor que con la administracin parenteral. Enun metaanlisis reciente se indic que los efectos beneficio-sos de la eritromicina oral sobre el vaciamiento gstrico y lossntomas eran superiores a los observados con metoclopra-mida, domperidona o cisaprida. La eficacia a largo plazo deeste frmaco en la gastroparesia es discutida, ya que puedeacompaarse de prdida progresiva de la eficacia (taquifila-xia)32.

El mitemcinal, un anlogo de los macrlidos, es otroagonista de la motilina que parece acelerar el vaciamiento enpacientes diabticos con gastroparesia y carece de efectos se-cundarios, aunque su experiencia como procintico es porahora limitada33.

Otros frmacos. Levosulpirida. Es un antagonista de los re-cetores D2 de la dopamina que puede ser til en el controlde los sntomas y puede acelerar el vaciado gstrico. Su usoactual est centrado en el tratamiento de la dispepsia. En unensayo aleatorizado ha demostrado una efectividad similar ala de la cisaprida.

Sildenafilo. Es un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa que escapaz de reducir la disritmia gstrica y mejorar la relajacin

pilrica. Son necesarios ensayos clnicos antes de consideraresta medicacin como tratamiento de la gastroparesia34.

Inyeccin intrapilrica de toxina botulnicaEstudios manomtricos en gastroparesia diabtica objetivanperodos prolongados de aumento del tono muscular pilri-co (piloroespasmo)35.

La toxina botulnica reduce la liberacin de acetilcolinade los nervios colinrgicos, con el resultado de una disminu-cin de la resistencia al paso a travs del ploro.

Los estudios realizados hasta el momento no arrojan su-ficiente evidencia todava como para apoyar la aplicacin deesta terapia como modalidad de tratamiento en la gastropa-resia.

Estimulacin gstricaLa estimulacin gstrica con alta frecuencia aunque es inca-paz de restaurar el normal vaciamiento gstrico, puede me-jorar las nuseas y vmitos, la calidad de vida y el estado nu-tricional. En un estudio sobre el efecto de la estimulacingstrica de alta frecuencia en el nmero de episodios de v-mitos en pacientes con gastroparesia por semana se eviden-ci una reduccin clara de stos en el grupo de gastroparesiadiabtica, no ocurriendo lo mismo en el de origen idiopti-co36. Nuevos estudios continan mostrando resultados pro-metedores en la aceleracin del vaciado gstrico con estimu-lacin elctrica, pero an son necesarias ms investigacionesen este campo para confirmar su efectividad.

Gastrostoma o yeyunostomaEl tratamiento mdico es efectivo en la mayora de los pa-cientes con gastroparesia, aunque existe un 2-5% que son re-fractarios a los tratamientos farmacolgicos y sufren grannmero de hospitalizaciones.

En pacientes con gastroparesia que son incapaces demantener una nutricin adecuada por va oral, la colocacinde yeyunostoma de alimentacin puede disminuir los snto-mas y reducir el nmero de hospitalizaciones. La yeyunosto-ma es efectiva para administrar alimentos, lquidos y medi-cacin siempre que exista una motilidad conservada delintestino delgado. La nutricin enteral es siempre preferiblea la nutricin parenteral de manera crnica.

Tratamiento quirrgicoLa ciruga est indicada slo como ltimo recurso y en pa-cientes cuidadosamente seleccionados y con una muy graveafectacin motora gstrica.

Otros trastornos motores gstricos

Rumiacin

Tambin conocida como mericismo, consiste en la regurgi-tacin de alimentos (un bocado por vez) desde el estmagohacia la boca para masticar nuevamente los alimentos y vol-ver a deglutirlos. La regurgitacin es involuntaria, sin esfuer-zo, y no se asocia con dolor abdominal, pirosis ni nuseas.


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Comienza unos 15-30 minutos despus de la comida y durauna hora (en la que se rumia alrededor de 20 veces). Se handescrito la mayora de los casos en nios, oligofrnicos per-sonas institucionalizadas, pero ltimamente estn aumentan-do los casos en adultos sin dficit intelectual. La contraccinde los msculos abdominales con la relajacin del esfnteresofgico inferior en el perodo posprandial precoz es la cau-sa de la regurgitacin. Los resultados de los estudios morfo-lgicos y de vaciado gstrico y la pHmetra esofgica sonhabitualmente normales. La manometra gastroduodenalsuele demostrar aumentos simultneos en la presin gstricay del intestino delgado (ondas R). El diagnstico se obtie-ne a travs del cumplimiento de una serie de criterios (tabla4). Es un sndrome ms frecuente en el sexo masculino. Re-presenta un 0,07% de los ingresos en hospitales peditricosy un 6-10% de los pacientes institucionalizados en psiqui-tricos. El tratamiento depende de la edad del paciente y de laexistencia de un dficit mental subyacente. En los nios, tc-nicas de modificacin del comportamiento y aumento de larelacin emocional con la madre son efectivas. En pacientescon retraso mental se han probado tcnicas de modificacindel comportamiento y terapias dietticas, adems de trata-miento mdico, con diferentes resultados. En pacientes concoeficiente intelectual normal las terapias de modificacinconductual son las ms efectivas.

Sndrome de vmitos cclicos

Se caracteriza por ataques de vmitos incoercibles. En oca-siones se asocian con cefalea (migraosa), dolor abdominal yfiebre. El inicio suele ser brusco y la duracin puede variarentre horas y diez das. La enfermedad es potencialmentemortal por el riesgo de deshidratacin y alcalosis metabli-cas graves. Entre los episodios el paciente suele encontrarseasintomtico. El sndrome suele aparecer entre los 3-7 aosde edad y desaparecer en la pubertad o persistir hasta la ma-durez temprana. Pueden presentarse episodios con una fre-cuencia desde uno al mes hasta tres por ao. En los adultoslos episodios de vmitos son ms duraderos (3-5 das) y me-nos frecuentes (cada 4 meses). En la mayora de los pacien-tes los resultados del centellograma, manometra antroduo-denal y EGG son normales, sugiriendo por tanto que lossntomas no son causados por alteracin en la motilidad gs-trica. No existen terapias aceptadas para el tratamiento delsndrome de vmitos cclicos. Dormir bien, un ambientetranquilo, ausencia de estrs, y el uso de benzodiacepinascomo el loracepam pueden ser tiles en algunos casos de mo-derada gravedad. Los antidepresivos tricclicos y los bloque-adores beta pueden tener un efecto profilctico, similar alque tienen en el tratamiento de la migraa. Los antiemticoscomo el ondansetrn (antagonista del receptor 5-HT3) y losfrmacos procinticos como la metoclopramida y la eritro-micina pueden hacer desaparecer temporalmente los episo-dios de vmitos. El sumatriptn (agonista del receptor 5-HT1D) puede reducir la intensidad de los ataques. El uso deantiinflamatorios no esteroideos como la indometacina o elketorolaco intramuscular ha demostrado que stos son capa-ces de reducir la intensidad de los ataques. El manejo exito-

so del paciente con sndrome de vmitos cclicos requiereuna relacin mdico paciente cooperativa, un buen manejodel estrs, el uso adecuado de los diversos agentes profilcti-cos y abortivos mencionados antes y el tratamiento de lascomplicaciones.

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80 Medicine. 2008;10(2):73-81

TABLA 4Criterios diagnsticos de rumiacin

Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, durante 12 meses con:

1. Regurgitacin de comida recin ingerida hacia la boca, con remasticacin y tragado persistente o recurrente

2. Ausencia de nuseas y vmitos

3. Cese del proceso cuando el material regurgitado se vuelve cido

4. Ausencia de reflujo gastroesofgico, acalasia u otros trastornos de la motilidad

01 ACT 2 (73-81).qxp 15/2/08 09:03 Pgina 80

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ACTUALIZACIN

Epidemiologa de Helicobacter pylori

Se ha encontrado una especie diferente del gnero Helicobac-ter prcticamente en cada estmago de mamfero en el que seha buscado1. Helicobacter pylori2 es la especie que ha coevolu-cionado con Homo sapiens, y existen pruebas de que ambas es-pecies han estado ntimamente asociadas antes de los fenme-nos migratorios que partieron de frica y que son el origen de la distribucin actual del ser humano3. El nico reservorio de H. pylori es el Homo sapiens, y las complejas variaciones en lasrelaciones entre la bacteria y el husped, que en ocasiones aca-ban en enfermedad, son el resultado de la diversidad de ambos y de las interacciones con otros factores ambientales4. En lassociedades de pases poco desarrollados predomina una distri-bucin prcticamente universal (> 80%) de la infeccin, quese contrae en la infancia (y muy probablemente sobre tododentro de la familia) por va fecal-oral; mientras que en las so-ciedades ms desarrolladas la combinacin de la disminucin del hacinamiento, del nmero de componentes de la familia, de la higienizacin del agua y del uso de antibiticos dan como resultado unas tasas de infeccin mucho menores (en bastan-tes casos afectando a menos del 20% de la poblacin). En lamisma sociedad puede ser evidente, como en Espaa, una dis-tribucin bimodal, con tasas muy altas en los mayores de 50 aos que vivieron su infancia en un pas subdesarrollado, ymuy bajas en los menores de 30, cuyos primeros aos de vidaocurrieron en un medio totalmente diferente1.

Patogenia de Helicobacter pylori

Slo una proporcin variable (desde luego inferior al 20%) depacientes desarrollar una patologa especfica de esta infec-cin1. En cuanto a los mecanismos de patogenicidad, se pue-den diferenciar aquellos dependientes de la bacteria5 (comosu motilidad, las adhesinas que posee y la capacidad de pro-duccin de ureasa y catalasa, su fenotipo CagA y VacA), del husped (principalmente factores inmunogenticos) y del am-biente (tabaquismo, toma de antiinflamatorios no esteroideos [AINE], sal, nitratos, proporcin de verduras en la dieta, vi-

PUNTOS CLAVE

Epidemiologa. La infeccin por Helicobacterpylori afecta aproximadamente al 50% de lapoblacin mundial. La prevalencia muestra unacorrelacin inversa con el desarrollosocioeconmico En Espaa la prevalencia esms alta en los mayores de 50 aos (70%) que enlos menores de 30 (20%): el desarrollo econmicoest detrs de este cambio.

Diagnstico. Se dispone de diversas pruebasdiagnsticas que deben aplicarse dependiendodel escenario clnico y la disponibilidad local: Laprueba rpida de la ureasa es la adecuada si sediagnostica una lcera en una endoscopia. Si esnegativa se procesarn tambin muestras paraestudio histolgico La prueba del aliento es laindicada si no se precisa endoscopia (estrategiatest and treat, control de erradicacin). Ladeterminacin de antgenos en heces es unaalternativa casi tan eficiente Se harn otraspruebas en escenarios concretos: el cultivo yantibiograma en casos resistentes, la reaccin encadena de la polimerasa (PCR) en estudios deinvestigacin, o la serologa en estudiosepidemiolgicos.

Indicaciones de tratamiento. Est indicado en pacientes que presentan lcera duodenal o gstrica, activa o no, linfoma del tejido linfoideasociado a la mucosa (MALT) o tras la ciruga del cncer gstrico, as como en los familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico Cada vez ms grupos aconsejan erradicar la infeccin en pacientes con gastritis crnica atrfica Se recomienda la estrategia test and treat en pacientes con clnica de dispepsia, menores de 55 aos y sinsntomas de alarma o antecedentes de cncergstrico.

Tratamiento de primera lnea y de rescate. Eltratamiento debe plantearse como una estrategiaen la que estn previstas: la primera pauta y quhacer en caso de fracaso de la primera Ladecisin sobre las pautas de tratamiento debebasarse en las circunstancias locales (patrn deresistencias en cada rea) e individuales (alergia,antecedentes de otros tratamientos) y eldiagnstico.

Infeccin porHelicobacter pylori

F. Gomolln, V. Bernal y A. CampilloServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico

Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

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tamina C, vitamina A y otros factores no conocidos)3. Proba-blemente, para cada proceso patolgico final son necesariosvarios pasos a los que puede contribuir el conjunto de facto-res genticos (del husped y de la bacteria) y ambientales;cuya ejemplificacin terica ms reconocida es el modelo dePelayo Correa de desarrollo del cncer gstrico6 (fig. 1). Elmomento de la infeccin puede ser tambin decisivo, ya queel sistema inmunolgico y otros factores ambientales no soniguales a todas las edades3. Los modelos experimentales de-muestran la importancia de los factores genticos7, y cada vezexisten ms pruebas de la modulacin que el sistema inmu-nolgico ejerce en la secuencia infeccin-inflamacin-cncer;por ejemplo, en diversos modelos experimentales de infec-cin por diferentes especies de Helicobacter en ratones, se pue-de modular la evolucin hacia la presencia o ausencia de atro-fia (y posteriormente de cncer) en funcin de modificacionesde la respuesta inmune inducidas por el investigador8.

Enfermedades relacionadas con Helicobacter pylori

Desde el punto de vista clnico, no obstante, el inters radi-ca en conocer si existen enfermedades asociadas a la infec-cin, y si actuar sobre el germen puede influir positivamen-te en la evolucin del paciente. Se ha demostrado, por unaparte, una fuerte asociacin, sustentada en pruebas epide-miolgicas, clnicas y experimentales, entre la infeccin porH. pylori y la gastritis crnica, la lcera duodenal, la lceragstrica, el adenocarcinoma gstrico extracardial y el linfomagstrico del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT)9.Ms controvertida es la asociacin entre la infeccin por H.pylori con dos entidades de gran prevalencia: la enfermedadpor reflujo y la dispepsia funcional. Se ha sugerido, adems,una relacin entre la infeccin por H. pylori y un sinnmerode patologas digestivas y no digestivas (tabla 1). Sin embar-go, las pruebas son, en la mayora de los casos, muy dbilesmetodolgicamente, y es difcil extraer conclusiones10. Laexistencia de una relacin epidemiolgica (o incluso causal)no prueba, sin embargo, que tratar la infeccin sea benefi-cioso para el paciente. Slo los ensayos clnicos controlados pueden responder a la pregunta esencial para el clnico: debo tratar la infeccin? Y slo si la respuesta es positiva est justi-ficado buscar la infeccin. Utilizaremos este esquema lgicoa partir de este momento, de acuerdo con la Conferencia Es-paola de Consenso: revisaremos las indicaciones de trata-miento, los mtodos diagnsticos a aplicar y las estrategiasde tratamiento recomendadas11.

Indicaciones de diagnstico y tratamiento

La informacin disponible en la literatura mdica sobre estetema es prcticamente inabordable. A partir de un metaan-lisis ya clsico12 se pudieron definir con ms claridad algunaspautas, lo que facilit la investigacin y los estudios compa-rativos. Afortunadamente, hoy disponemos de varias fuentesrecientes que sistematizan los datos disponibles con metodo-

INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

Medicine. 2008;10(2):82-8 83

loga de medicina basada en la evidencia, es decir, con rigorcientfico: la Gua de Prctica Clnica sobre Dispepsia de laAsociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG) y la So-ciedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria(SEMFYC)13 (accesible en: www.aegastro.es); cuatro docu-mentos de consenso muy recientes (American College of Gas-troenterology14, Club Europeo de Helicobacter15 y Club Espa-ol de Helicobacter16); y varias revisiones excelentes17-19.

H. pilory

Sal?

Mucosa gstrica normal

Gastritis superficial

Inflamacin crnica

Gastritis atrfica

Reclutamientode clulas madre

Metaplasia intestinal

pH gstrico elevado

Sobrecrecimiento bacterianoy reduccin de nitritos

Displasia

Carcinoma

Sal?

N-nitroso carcingenos

Inflamacin crnica

Fig. 1. Modelo de carcinognesis gstrica de Correa. Fuente: Correa P6.

TABLA 1Enfermedades extradigestivas asociadas a Helicobacter pylori

General

Enfermedades hematolgicas

Anemia ferropnica

Prpura trombocitopnica autoinmune

Neutropenia crnica idioptica

Enfermedades cardiovasculares

Aterosclerosis

Enfermedad coronaria

Sndrome coronario agudo

Ictus cerebral

Trombosis venosa profunda

Enfermedades del odo medio

Cncer

Enfermedades dermatolgicas

Dficit del crecimiento en nios

Patologa hepatobiliar

Enfermedades neurolgicas

Enfermedad de Parkinson

Otras enfermedades

Infeccin crnica del tracto respiratorio superior

Enfermedades autoinmunes

Tiroiditis autoinmune

Diabetes, resistencia a la insulina

Otras enfermedades

Enfermedades de la cavidad oral

Enfermedades oftalmolgicas

Alergias (alimenticias)

Miscelnea (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, virus herpes simple,osteoporosis)

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A pesar del rigor metodolgico, las opiniones finales nosiempre coinciden. Seguimos el esquema del American Colle-ge of Gastroenterology y dividimos las indicaciones en acepta-das (established) y controvertidas (controversial). La discusinen profundidad de cada una de las indicaciones controverti-das est fuera de los lmites de este artculo.

Indicaciones aceptadas

1. Diagnstico de lcera duodenal o lcera gstrica, compli-cada o no, sintomtica o no, activa o no. La duodenitis ero-siva debe considerarse clnicamente como una lcera duode-nal (nivel de evidencia [NE]: 1a; grado de recomendacin[GR]: A). Aunque result en su momento revolucionaria,fue la primera indicacin en alcanzar el nivel de recomenda-cin oficial, tras dos publicaciones de consenso ya clsicas,del influyente National Institute of Health norteamericano20,21.

2. Linfoma MALT gstrico. Algunos autores lo limitanal linfoma de bajo grado histolgico, pero hay pruebas deque tambin puede ser efectivo tratar la infeccin en linfo-mas de alto grado (NE: 1c; GR: A).

3. Intervencin quirrgica previa de cncer gstrico enlos que no se haya realizado una gastrectoma total (NE: 3b;GR: B).

4. Antecedente familiar de primer grado de cncer gs-trico (NE: 3b; GR: B).

5. Necesidad de tratamiento con cido acetilsaliclico(AAS) a largo plazo (NE: 1b; GR: A).

6. Dispepsia no investigada, siguiendo la estrategia testand treat en poblaciones con alta (> 20%) prevalencia de lainfeccin (NE: 1b; GR: A).

7. Deseo del paciente (NE: 5; GR: A).

Indicaciones controvertidas

1. Gastritis atrfica. Aunque el Consenso Europeo reco-mienda el tratamiento de la infeccin, no hay unanimidad.La mayora de los mdicos estaran a favor al considerar estapoblacin de alto riesgo de cncer gstrico, y algunos datosdisponibles sugieren que es una conducta adecuada22.

2. Dispepsia funcional. Slo un pequeo subgrupo de pa-cientes se beneficia del tratamiento de la infeccin, y no esposible identificarlos previamente. Hay tantos argumentos afavor como en contra: ambas decisiones son clnicamenteaceptables, y en cada circunstancia el mdico junto con el pa-ciente decidirn la conducta a seguir.

3. Anemia ferropnica de origen no filiado. Cada vez msestudios relacionan la anemia ferropnica, incluso en la in-fancia, con la infeccin por Helicobacter, por lo que una vez descartadas otras causas (especialmente el cncer de colon yla enfermedad celiaca) puede considerarse investigar y tratar la infeccin23, aunque disponemos de datos procedentes de es-tudios controlados.

4. Erosiones gstricas en pacientes tratados o no conAAS o AINE.

5. Pacientes en tratamiento con AINE no selectivos comogastroproteccin. Es importante destacar que la erradicacin


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no elimina el riesgo de complica-ciones, si se requiere tomar AINE,por lo que los pacientes deben se-guir recibiendo inhibidores de labomba de protones (IBP)24.

6. Pacientes que requierantratamiento a largo plazo con IBP.

7. Personas asintomticas ocon enfermedades extradigesti-vas.

En ocasiones, leyendo la lite-ratura mdica, da la impresin deque tratar la infeccin por Helico-bacter es algo casi tan extendido como las sangras en el siglo XVIII. En 2007 parece prudente, no obs-tante, exigir un cierto nmero depruebas cientficas antes de culpa-bilizar a una sola bacteria de (casi)todas las enfermedades humanas.Adems, el tratamiento no es ino-cuo25, y debe utilizarse con mode-racin y juicio si se quieren evitarlas resistencias, cuyos efectos alargo plazo desconocemos26.

Mtodos diagnsticosde Helicobacter pylori

Se puede investigar la presencia de H. pylori utilizando muydiversos mtodos diagnsticos que, tradicionalmente, se handividido en: directos (demuestran la presencia de la bacteria)e indirectos (sugieren la presencia indirectamente por la pre-sencia de su actividad metablica, especialmente su potenteactividad ureasa; o bien al comprobar la reaccin inmunol-gica del husped por la presencia de anticuerpos) (tabla 2)27,28. Asimismo, pueden clasificarse en invasivos y no invasivos, se-gn requieran o no el uso de endoscopia. Las caractersticasespecficas de cada prueba condicionan su aplicabilidad enlos diversos escenarios clnicos. Revisaremos los ms utiliza-dos, citando despus su posible aplicacin en los escenariosclnicos ms frecuentes.

Histologa

El examen histolgico, adems de poder demostrar la pre-sencia del microorganismo, informa sobre los cambios mor-folgicos de la mucosa gstrica, lo que puede representar unaventaja. No obstante, la tincin rutinaria con hematoxilinadebe completarse con otras tcnicas que faciliten la localiza-cin de la bacteria. Habitualmente se utiliza la tincin deGiemsa, porque las tinciones especiales (Warthin-Starry,Genta) o las inmunohistoqumicas son demasiado complejaspara la prctica habitual. El informe histolgico no es inme-diato, y representa un coste no siempre necesario. Adems,la fiabilidad vara en funcin del inters y la experiencia delpatlogo.

TABLA 2Mtodos diagnsticos de lainfeccin de Helicobacterpylori

Mtodos invasivos

Histologa

Cultivo

Tincin de Gram

Prueba rpida de la ureasa

Reaccin en cadena de lapolimerasa

Cepillado endoscpico ycitologa

Tcnicas con aspirado gstrico

Prueba del hilo o entero-test

Endomicroscopa confocal

Mtodos no invasivos

Prueba del aliento con ureamarcada con 13C o 14C

Tcnicas inmunolgicas:

Serologa

Serologa rpida

ELISA

Deteccin de antgenos enheces, saliva u orina

Inmunoblot

Prueba en orina con ureamarcada con 13C o 14C

Prueba en sangre con ureamarcada con 13C o 14C

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Cultivo

Sus ventajas residen en la especifi-cidad y en la posibilidad de obtenerinformacin sobre la susceptibili-dad a los antibiticos. Sin embar-go, es un mtodo caro, lento (des-de el punto de vista clnico) y conuna gran variabilidad en su sensibi-lidad en los diversos laboratorios.Es recomendable que en centrosseleccionados se realice habitual-mente cultivo, en orden a obtenerinformacin permanente sobre las frecuencias locales de re-sistencias, para poder seleccionar racionalmente las pautas detratamiento locales29.

Prueba rpida de la ureasa

Basada en una simple reaccin qumica, cuyo resultado puedeconocerse en pocos minutos con pruebas comerciales (o in-cluso producidas artesanalmente), sus ventajas son la sencillez,rapidez, bajo coste y excelente especificidad. Sin embargo, susensibilidad es variable, y disminuye claramente en presenciade una hemorragia digestiva, una de las circunstancias clnicasen las que demostrar la infeccin puede ser ms relevante.

Tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa

En diversos estudios la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR) ha demostrado una sensibilidad prxima al 100% paradetectar secuencias de ADN de H. pylori en muestras debiopsia y de jugo gstrico. Sin embargo, debido a su altsimasensibilidad, la PCR tiene el riesgo de proporcionar falsospositivos como consecuencia de la existencia de residuos deADN en los endoscopios, lo que, junto con su alto coste, li-mita su uso a protocolos de investigacin en los que sea im-portante conocer la naturaleza gentica exacta de la cepa.Existe la posibilidad, todava no extendida en la prctica, dellevar a cabo un diagnstico rpido, incluyendo conocer lasensibilidad a claritromicina, mediante tcnicas de PCR entiempo real, en menos de una hora30.

Prueba del aliento con urea marcada con 13C o 14C

Consiste en medir la proporcin del istopo de carbono en elaire espirado por el paciente, antes y despus de la ingesta deuna solucin de urea marcada. Si la bacteria est presente la ac-tividad ureasa desdobla el enlace 13C-urea (o 14C-urea) e incre-menta dicha proporcin. Considerando sensibilidad y especi-ficidad es la prueba ms precisa, no es invasiva, y como nicoinconveniente tiene el coste, que, no obstante, se ha limitadomucho con la generalizacin y estandarizacin de la prueba.


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Serologa

Las tcnicas serolgicas se basan en estudiar la presencia deanticuerpos especficos contra H. pylori. nicamente indicanuna exposicin previa al microorganismo, sin poder diferen-ciar entre personas con o sin infeccin activa (aunque dada labaja tasa de curacin espontnea, en presencia de patologael valor predictivo positivo de una serologa positiva es muyelevado). La serologa rpida o a la cabecera del pacienteconsiste en detectar la presencia de anticuerpos mediante in-munocromatografa de sangre total obtenida por puncin ca-pilar. Es una tcnica sencilla, rpida y barata pero con unasensibilidad baja que desaconseja su uso en la prctica clni-ca, especialmente en reas de baja prevalencia. La serologapuede realizarse tambin con otros fluidos corporales (saliva,orina), lo que no mejora los resultados.

Antgeno de Helicobacter pylori en heces

La eficacia diagnstica de la prueba de antgeno en heces, es-pecialmente de las ms recientes que utilizan anticuerposmonoclonales, es bastante elevada y probablemente compa-rable a la prueba del aliento, aunque no ha alcanzado el mis-mo nivel de aceptabilidad clnica, probablemente por la ne-cesidad de manipular heces.

Eleccin de la prueba diagnstica

En la tabla 3 facilitamos la sensibilidad, especificidad y valo-res predictivos de las diversas pruebas en nuestro medio enuna poblacin con una prevalencia del 70% de infeccin31,32.No est de ms recordar que el valor predictivo de cadaprueba vara sustancialmente dependiendo de la prevalenciade la infeccin en la poblacin estudiada. Los escenarios cl-nicos ms habituales son los siguientes:

Realizacin de una endoscopia en la que se encuentra patologa potencialmenterelacionada con la infeccin

En este caso, si la situacin lo permite, se tomarn muestraspara la prueba de ureasa rpida y para histologa (antro y

TABLA 3Valor de las pruebas diagnsticas

Prueba Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Prueba de ureasa 85,3 98,9 99,5 72,6

Histologa 88 97,8 99 70,6

Cultivo* 87,1 100 100 75,313C prueba del aliento 97,3 100 100 93,7

Serologa 96,4 70,8 89,1 88,7

Antgeno en heces** 96 97 96 97

*En los dems estudios la sensibilidad del cultivo es menor, as como su valor predictivo negativo. Estas cifras corresponden a nuestro medio con un 72% de prevalencia. Basado en Gomolln et al31.**Datos medios de la literatura utilizando anticuerpos monoclonales. Ver Gisbert et al32.

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cuerpo, cuatro muestras). Si el resultado de la prueba de ure-asa es positiva, la probabilidad de infeccin es tan alta (> 99%) que no ser preciso procesar las muestras histolgi-cas (salvo que de ellas se espere informacin adicional porotra indicacin). Si el resultado de la prueba de ureasa es ne-gativo, particularmente en presencia de una hemorragia digestiva, se procesarn las muestras histolgicas. Si ambosresultados son negativos, slo en algunas circunstancias esta-r indicado llevar a cabo una prueba del aliento posterior-mente.

Control de eficacia del tratamiento

En este caso la prueba ms adecuada es la prueba del alien-to. Si no se dispone de ella, una determinacin de antgenosen heces (monoclonales) tiene casi la misma efectividad.Est claro que en algunas patologas (lcera gstrica, linfo-ma MALT) se precisa endoscopia de control. En este casouna combinacin de prueba de ureasa e histologa es lo in-dicado para comprobar el estatus de la infeccin. La pruebade ureasa negativa aislada no tiene valor predictivo nega-tivo suficiente en esta circunstancia, y debe realizarse ade-ms la histologa, con tinciones adecuadas (Giemsa, porejemplo).

Evaluacin tras dos fracasos de tratamiento

Cuando otras pruebas demuestran la persistencia de la infec-cin tras una estrategia completa de tratamiento (ver msadelante) es recomendable llevar a cabo un cultivo con anti-biograma, que puede ayudar a la eleccin de la tercera pau-ta. Incluso en el caso de que no beneficie al paciente directa-mente, obtener esa informacin puede ser muy importantepara evaluar la efectividad real de las pautas locales, siendopreferible incluir a estos pacientes en estudios clnicos pros-pectivos.

Evaluacin de la dispepsia no investigada

Si el paciente tiene ms de 55 aos, o existen sntomas dealarma11, o antecedentes familiares directos de cncer gs-trico, no queda duda de que debe realizarse una endosco-pia: hay que recordar que con la historia clnica no es posi-ble distinguir la dispepsia funcional de la orgnica33. En elresto de circunstancias hay cuatro opciones, que relaciona-mos jerrquicamente, de acuerdo con la evidencia que lasapoya34:

Estrategia prueba y tratamiento (test and treat)Consiste en la realizacin de una prueba no invasiva, normal-mente la prueba del aliento, y posterior tratamiento de la in-feccin. Es tan efectiva como la realizacin de una endosco-pia inicial con un coste significativamente inferior. Mltiplesestudios de coste-efectividad muestran que en condiciones deprevalencia media o alta (> 20%) la estrategia test and treat re-sulta ms coste-efectiva que el tratamiento antisecretor.


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Endoscopia inicial con realizacin de prueba rpida de ureasa si hay lesin macroscpica y posteriortratamiento si procedeAunque con una eficacia similar, su efectividad viene limita-da por el coste (y el riesgo) de la endoscopia inicial.

Tratamiento emprico antisecretor con inhibidores de la bomba de protonesAunque su eficacia es superior a la del placebo en algunos es-tudios (tal vez porque algunas dispepsias responden a una en-fermedad por reflujo), datos recientes no lo confirman. Slopodra ser una estrategia coste-efectiva en poblaciones conbaja prevalencia (< 20%) de infeccin.

Estrategia prueba y endoscopia (test and scope)Consiste en la realizacin de una prueba no invasiva, nor-malmente la prueba del aliento y posteriormente, en el casode positividad, confirmacin con endoscopia con el objetivode tratar nicamente a los pacientes con lesin macroscpi-ca. Es claramente inferior a la estrategia de prueba y trata-miento en prcticamente todas las comparaciones.

Existen otros escenarios clnicos menos frecuentes en losque la eleccin de la tcnica a realizar debe basarse en la pre-valencia esperada de la infeccin, el rendimiento local decada prueba y la disponibilidad.

Tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori

En los primeros estudios se observ que no haba una buenacorrelacin in vitro in vivo: H. pylori es sensible in vitro a lagran mayora de los antimicrobianos que se utilizan en clni-ca humana, pero eliminarlo de la mucosa gstrica resultabadifcil. Ello llev a acuar el trmino erradicacin para di-ferenciar curaciones aparentes de curaciones reales. Se de-mostr que cuando no se encuentra el germen 28 o ms dasdespus de la ltima dosis de tratamiento, la tasa de curacina largo plazo es muy elevada (> 95%), y se utiliza este puntode corte para definir la ausencia de la infeccin. Posterior-mente, tras una sorprendente escasez de estudios experimen-tales, un gran nmero de estudios clnicos ha evaluado, lite-ralmente, cientos de pautas diferentes de tratamiento, con diversos frmacos y muy diversas duraciones; en diversas po-blaciones e indicaciones. El esfuerzo de varios grupos deconsenso ha tenido como resultado, no obstante, unas reco-mendaciones generales que nos permiten una toma de deci-siones relativamente sencilla en la clnica diaria. En la tabla 4resumimos las pautas ms utilizadas actualmente, adems deltratamiento secuencial del cual hablaremos ms adelante.

Conviene elaborar una estrategia de tratamiento35 quetenga previsto desde el principio qu hacer con los fracasos.Hay que tener en cuenta, adems de los datos clnicos quepueden encontrarse en las referencias citadas, los anlisis decoste-efectividad realizados en nuestro medio36. La estrate-gia que recomendamos es la siguiente:

1. Pauta inicial: una dosis doble de un IBP, amoxicilina(1 g/12 horas) y claritromicina (500 mg/12 horas) durante7 das37.

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a) En la lcera pptica pautas ms largas son menos efi-cientes.

b) En la dispepsia funcional si se trata la infeccin la du-racin de la pauta debe ser ms larga (10 a 14 das).

c) En caso de linfoma MALT se aconseja prolongar lapauta a 14 das, puesto que la ganancia en eficacia (7%) esclaramente coste-efectiva en este caso.

d) Si hay alergia a penicilina se utilizar metronidazol(500 mg/12 horas, disminuyendo la dosis de claritromicina a250 mg/12 horas).

e) Los efectos secundarios como glositis, diarrea, mal sa-bor de boca y nuseas son frecuentes, pero raramente graves,y en general no deben impedir completar el tratamiento.

f) El uso simultneo de probiticos puede mejorar la efi-cacia y tolerabilidad de la pauta38.

g) La ranitidina citrato de bismuto es, al menos, tan efi-caz como los IBP, pero ha sido retirada del mercado.

h) La informacin adecuada al paciente (verbal y escrita)es esencial para fomentar un buen cumplimiento, punto ab-solutamente clave en el xito del tratamiento. Ya en 1992David Graham demostr que tomando ms del 60% de lasdosis prescritas la efectividad fue del 96% y tomando menosdel 60% disminuy al 69%39.

i) No es preciso continuar con el antisecretor (IBP) des-pus de finalizar la pauta de tratamiento, excepto si el pacien-te ha sufrido una complicacin (hemorragia o perforacin).En este caso parece aconsejable mantener el tratamiento has-ta demostrar la curacin de la infeccin.

2. La segunda pauta en la estrategia consiste en la admi-nistracin durante una semana de IBP en dosis doble, me-tronidazol 250 a 500 mg/8 horas, tetraciclina (500 mg/8 ho-ras) y bismuto (120 mg/6 horas).

a) Una alternativa es la pauta de IBP en dosis doble, le-vofloxacino 500 mg/12 horas y amoxicilina 1 g/12 horas du-rante 10 das.

b) Es recomendable la administracin de probiticos si-multneamente.

Si fracasa la estrategia inicial parece aconsejable hacercultivo y antibiograma e incluir al paciente en un estudio cl-nico (al menos observacional, e idealmente controlado) so-


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bre la efectividad de las pautas derescate. En nuestro pas se han lle-vado a cabo algunos de los estudiosms importantes en este campo, yel Grupo de Estmago de la AEG(www.aegastro.es) es muy activo enesta lnea de investigacin. Si no seest realizando un estudio clnicose debe disear una pauta indivi-dualizada teniendo en cuenta losdatos del paciente concreto: reeva-luar la indicacin (probablementeno es razonable insistir en la erra-dicacin tras dos fracasos si la indi-cacin es dudosa); no repetir la ad-ministracin de antibiticos quehabitualmente generan resistencias(como claritromicina o metronida-zol); si no se dispone de cultivo te-

ner en cuenta al menos las circunstancias locales en cuanto aresistencias bacterianas; e insistir en la necesidad de un cum-plimiento adecuado de la medicacin. Adems de las pautasya citadas, existen otras combinaciones con rifabutina o fura-zolidona que pueden considerarse en estos pacientes. Existenopciones muy variadas, no obstante, y en cada circunstanciaclnica puede escogerse la que el clnico considere ms ade-cuada (tabla 4).

En varias publicaciones recientes se sugiere la utilizacinde un tratamiento secuencial40 en el que el paciente recibedurante cinco das IBP y amoxicilina, y los cinco das si-guientes IBP, claritromicina y metronidazol, obtenindosetasas de erradicacin superiores a una pauta de IBP, clarito-micina y amoxicilina de 10 das de duracin. En realidad,este tratamiento secuencial es una estrategia como lasque haban sido propuestas en la literatura previamente, enla que el paciente recibe dos pautas diferentes, pero seguidas,y la superioridad al comparar con la pauta estndar es pocosorprendente: cuatro frmacos frente a tres, utilizando clari-tromicina y metronidazol (o tinidazol) para evitar los fraca-sos por resistencia a uno de ambos, una pauta desaconsejabledesde un punto de vista de salud pblica: no es convenienteutilizar como eleccin una pauta con dos antibiticos que ge-neran frecuentemente resistencias.

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TABLA 4Pautas de erradicacin de Helicobacter pylori

Pautas de erradicacin

IBP + amoxicilina 1 g/12 horas + claritromicina 500 mg/12 horas de 7 a 14 das

IBP + metronidazol 500 mg/12 horas + claritromicina 250 mg/12 horas de 5 a 14 das

IBP + amoxicilina 1 g/12 horas + metronidazol 500 mg/12 horas de 10 a 14 das

IBP + metronidazol 250-500 mg/8 horas + tetraciclina 500 mg/8 horas + bismuto 120 mg/6 horas durante 7 das

Tratamiento secuencial IBP + amoxicilina 1 g/12 horas durante 5 das

+

IBP + claritromicina 250 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/12 horas durante 5 das

IBP + amoxicilina 1 g/12 horas durante 14 das

IBP + levofloxacino 500 mg/12 horas + amoxicilina 1 g/12 horas de 7 a 14 das

IBP + rifabutina 150 mg/12 horas + amoxicilina 1 g/12 horas de 7 a 14 das

IBP + furazolidona 200 mg/12 horas + amoxicilina 1 g/12 horas + bismuto 120 mg/6 horas de 7 a 14 das

Bismuto 120 mg/6 horas + tetraciclina 500 mg/8 horas + metronidazol 500 mg/12 horas de 10 a 14 das

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) siempre se administrarn a dosis dobles. Pueden substituirse con igual (o inclusomayor) eficacia por ranitidina citrato de bismuto, obviamente en todas las pautas que no contienen otro frmaco de bismuto.La duracin de las pautas puede variar segn los pases, la experiencia local, el diagnstico y si el tratamiento es o no de rescate.

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