Protocolo de HIPONATREMIA en URGENCIAS

(S Urgencias:. Marín, Llorens, S. Farmacia: Climent, Riera, Más)

CONCEPTO

La hiponatremia es la concentración plasmática de Na+ < 135 mEq/l. Los síntomas que produce la hiponatremia se derivan de la hiperhidratación neuronal debido al paso de agua al interior de las células, secundaria a la hipoosmolalidad del espacio extracelular.

La gravedad de los síntomas:

• Confusión

• Anorexia

• Letargo, estupor o coma

• Vómitos

• Convulsiones

Dependerá de la rapidez de instauración de la hiponatremia y de su intensidad.

ETIOLOGÍA

PSEUDOHIPONATREMIA

Hiponatremia isotónica o ligeramente hipotónica

La podemos observar en:

• Hiperlipidemia

• Hiperproteinemia

• Hiponatremia de dilución. Como complicación de la extirpación de la vejiga o de la próstata (RTU), cuando se absorbe gran cantidad de las soluciones (manitol, sorbitol o glicina) que se utilizan para lavar la vejiga

Hiponatremia hipertónica

• Hiperglucemia. En la diabetes mal compensada, la glucosa es un osmol o soluto eficaz que retira agua de las células musculares y ocasiona hiponatremia. La concentración del Na+ en plasma desciende 1.4 mmol/l por cada 100 mg/dl que se eleva la concentración de glucosa en el plasma.

• Administración de Manitol

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL

La mayor parte de las causas de hiponatremia conllevan un descenso de la osmolalidad del plasma.

Pérdida primaria de sodio:

• Sudación excesiva, quemaduras

• Pérdidas gastrointestinales: vómito, drenaje por sonda, obstrucción, diarrea

• Pérdidas por riñones: diuréticos (la hiponatremia inducida por los diuréticos casi siempre se debe a los tiazídicos), diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sodio

Incremento primario de agua

• Polidipsia primaria o psicógena: estos pacientes suelen tomar fenotiazinas, que aumentan la sensación de sed al provocar sequedad de boca, lo que unido al impulso para consumir agua sobrepasa la gran capacidad de eliminación normal del riñón, que es de 12 L/día.

• Disminución de ingreso de solutos: Potomanía de cerveza (los grandes bebedores de cerveza suelen ingerir pocas proteínas y electrólitos, excediendo la capacidad de eliminación renal).

• Liberación de vasopresina arginina: dolor intenso, náuseas, fármacos

• SIADH: es la causa más frecuente de hiponatremia normovolémica y se debe a la liberación anormal de vasopresina arginina por el lóbulo posterior de la hipófisis o a síntesis ectópica de esta hormona, disminuyendo la eliminación de agua libre por el riñón

• Insuficiencia suprarrenal (sobre todo por el déficit de cortisol, que induce la hipersecreción de vasopresina).

• Hipotiroidismo (produce hiponatremia por reducción del gasto cardíaco, de la filtración glomerular y por aumento de secreción de vasopresina).

• Insuficiencia renal crónica

Incremento de sodio (con aumento de volumen de los líquidos extracelulares): Suele acompañarse de edema. Todos estos cuadros tienen en común la disminución de la volemia arterial circulante eficaz, que produce un aumento de la sed y de los niveles de vasopresina.

• Insuficiencia cardiaca

• Cirrosis hepática

• Síndrome nefrótico

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia se relacionan con los desplazamientos osmóticos del agua que producen aumento del volumen del líquido intracelular, y en particular a nivel neuronal, desencadenando edema cerebral.

Los síntomas y su gravedad dependerán de la rapidez de comienzo y del descenso de la concentración plasmática del Na+. Conforme baje dicha concentración, aparecerá:

• Náuseas, vómitos

• Manifestaciones musculares (debilidad, calambres, íleo paralítico)

A medida que desciende la concentración del Na+ en el plasma, empeorarán los síntomas, apareciendo:

• Cefalalgia

• Letargo

• Confusión

• Obnubilación

Sólo si las concentraciones del Na+ en plasma son < 110 mmol/L o descienden súbitamente encontraremos:

• Convulsiones

• Coma

En la hiponatremia crónica hay mecanismos compensadores que consiguen la pérdida de Na+ y K+ y de los osmolitos orgánicos por parte de las células cerebrales, mediante desplazamientos secundarios del agua que atraviesa las células (desde el líquido intracelular al extracelular). El resultado final será que disminuye el edema cerebral y sus síntomas.

DIAGNÓSTICO

La hiponatremia se diagnostica con un análisis de sangre. Pero necesitaremos realizar más estudios para identificar su causa.

Realizaremos una anamnesis y exploración detalladas a la búsqueda de síntomas y signos de enfermedades relacionadas con la hiponatremia (edema en la insuficiencia cardiaca, cifras de tensión arterial, turgencia de mucosas, etc…)

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Bioquímica de sangre: Glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Proteínas totales

• Hemograma

• ECG

• Rx de tórax y abdomen

• Iones en orina: Na+ y K+

• Osmolalidad del plasma

• Osmolalidad de la orina

• Balance ácido-base (gases venosos)

Pero existen cuatro parámetros analíticos que nos pueden orientar en la etiología de la hiponatremia:

• Osmolalidad plasmática

• Osmolalidad urinaria

• Concentración del Na+ en orina

• Concentración del K+ en orina

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HIPONATREMIA

TRATAMIENTO

El tratamiento tendrá dos objetivos:

• Elevar la concentración plasmática de Na+. Lo haremos de dos formas:

o Restringiendo la ingesta de agua

o Facilitando la eliminación de agua por la orina

• Corregir el trastorno primario

HIPONATREMIA GRAVE O SINTOMÁTICA (SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS): NA < 115 MEQ/L

• Vía periférica o vía central, preferiblemente con Drum, y valorar perfusión de SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA al 3% en pacientes euvolémicos o hipervolémicos

o Preparación: Solución salina al 3 %: stock en sala de paradas. Si se precisa contactar con servicio de Farmacia

o Para calcular la cantidad de Na+ requerida, podemos seguir los siguientes pasos:

1. Selección de la solución salina a administrar

Soluciones [Na] (mEq/L)

Solución salina hipertónica 3 % 513

Solución salina 0.9% 154

Solución salina 0.45% 77

Solución glucosalina 1/3 51

Glucosado 5% 0

2. Cálculo del incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1 litro de la solución elegida:

Factor de corrección

Mujeres 0,5

Hombres 0,6

Mujeres ancianas 0,45

Hombre ancianos 0,5

3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina:

4. Velocidad de infusión y corrección del Na: a. IMPORTANTE: No sobrepasar las siguientes velocidades

i. 1-2 mEq/L/hora durante 3-4 horas para corrección rápida de los síntomas

ii. 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas

iii. 18 mEq/L en las primeras 48 horas.

EJEMPLO: Mujer de 40 años y 46 Kg. con un Na plasmático de 112 mEq/L y convulsiones.

1. Elegimos, por ejemplo solución hipertónica al 3 % (479 mEq/L)

2. Cálculo del incremento de sodio

Por lo tanto, si se administra 1 litro de solución salina hipertónica al 3 % el Na plasmático aumentará aproximadamente en 15 mEq.

3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina

Si se desea en esta paciente un pequeño aumento rápido debido a su gravedad y evitar convulsiones, y teniendo en cuenta los límites de velocidad en la corrección de [Na], se decide aumentar 1 mEq/h las 3 primeras horas (3 mEq en 3 horas) (corrección rápida para que cesen síntomas que amenacen la vida)

Para incrementar el Na plasmático en 3 mEq es necesario administrar 180 mL de la solución hipertónica al 3% en una perfusión intravenosa de 3 horas.

Posteriormente, si se desea incrementar 8 mEq en 24 horas, se calcula de nuevo el volumen de la solución hipertónica al 3% a administrar en 24 horas para incrementar 8 mEq el Na plasmático

Para incrementar el Na plasmático en 8 mEq es necesario administrar 480 mL de la solución hipertónica al 3% en una perfusión intravenosa de 24 horas.

Las fórmulas para la corrección de la hiponatremia son estimativas. Es necesaria la monitorización frecuente del sodio plasmático durante el tratamiento para asegurarnos de la eficacia del tratamiento.

o Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el síndrome de desmielinización osmótica (cuadro neurológico caracterizado por parálisis flácida, disartria y disfagia), que carece de tratamiento específico y genera morbilidad y mortalidad considerables. Se diagnostica mediante RM.

• Si no hay depleción de volumen, administraremos FUROSEMIDA (Seguril®, amp. de 20 mg): 40-60mg i.v. inicial y después 20 mg c/6 h.

• Si necesario sondaje vesical, para medición de diuresis c/h

• Monitorización cardiaca continua

• Monitorización de T. Arterial

• Tratar la causa desencadenante

HIPONATREMIA LEVE O MODERADA (HABITUALMENTE CRÓNICA)

Hiponatremia hipovolémica: repondremos preferiblemente con SALINO FISIOLÓGICO (0,9%)

Hiponatremia euvolémica

• Restringir ingesta de agua (500 ml/día)

• En el SIADH, habrá que añadir

o Dieta rica en sodio o S. FISIOLÓGICO: 1000 ml/24 h

o FUROSEMIDA, v.o. o i.v. (40 mg c/ 12 h)

o El tratamiento con DEMECLOCICLINA (Ledermycin®, caps. 150 mg v.o. c /12 h) o con FLUDROCORTISONA (Astonin Merck® comp. 0,1 mg v.o. c/12 h) no se debe plantear en Urgencias, ya que su efecto hiponatrémico tarda en aparecer de 1 – 2 semanas, y además tiene efectos secundarios importantes.

Hiponatremia hipervolémica

• Restricción de líquido y sal

• Diuréticos: FUROSEMIDA

DERIVACIÓN

• Hiponatremia grave (concentración de Na+ < 115 mEq/l): ingreso según enfermedad de base responsable en Servicio adecuado.

• Hiponatremia moderada (Na+ entre 115 – 125 mEq/l): ingreso en OBSERVACIÓN o UCE, salvo que la patología de base aconseje ingreso en otro Servicio.

• Hiponatremia leve (Na+ entre 125 – 135 mEq/l): no requerirá ingreso per se.