Hiponatremia

HIPONATREMIA*Es el trastorno electrolítico más frecuente encontrado en la practica,

ocurre entre el 15-30 % de los pacientes agudos o crónicos hospitalizados

*La mayoría son leves y asintomáticos

*Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos,

insuficiencia cardíaca tratada con diureticos tiazidicos The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1 Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

HIPONATREMIA

*El 10% de los pacientes que son ingresados

al servicio de emergencia tienen hiponatremia y el 2% hipernatremia

Emerg Med Clin N A (2014 )32:379

HIPONATREMIA*En el 27% de los pacientes internados por insuficiencia

cardiaca

*En el 50% de los pacientes internados por cirrosis y ascitis

*Iatrogenica o adquirida en el hospital 40-75% The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

HIPONATREMIA*Mortalidad asociada a hiponatremia En internados y ambulatorios por insuficiencia cardiaca

(activación del sistema renina angiotensina)

*En pacientes con cirrosis es predictor de sindrome hepatorrenal, encefalopatia hepatica y muerte

The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

HIPONATREMIA*La hiponatremia se asocia con incremento

y prolongación de la internación, trastornos de la marcha, caídas, rabdomiolisis y fracturas

óseas.*A más severidad de hiponatremia mas mortalidad

*La mayoría de las muertes son debidas a las enfermedades subyacentes más que al trastorno del sodio en si mismo

The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

HIPONATREMIA


Riesgo de fractura de cadera en insuficiencia renal cronica y natremia

HIPONATREMIA*Las causas más frecuentes de hiponatremia severa

sintomática son: Tratamiento con tiazidas SSIHAD Polidipsia en pacientes psiquiátricos Intoxicación acuosa no intencional Recuperación postoperatoria

Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

HIPONATREMIA*Tres conceptos a remarcar: 1)La hiponatremia severa aguda causa aumento de morbimortalidad 2)La mortalidad aumenta en los pacientes con hiponatremia en un extenso rango de enfermedades subyacentes 3)La corrección rápida de hiponatremia crónica puede causar severos déficit neurológicos y muerte

The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1

METABOLISMO DEL AGUAAgua corporal total= 60% (42L)del peso corporal

Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)

Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L)

Intersticial = 11,5% (8L) Tejido conectivo = 4,5% (3L) Hueso = 3% (2L) Transcelular = 1%(1L)

METABOLISMO DEL AGUAAgua corporal total:

*Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal

*Adulto femenino 50% *Anciano masculino 50%*Anciana femenina 45% *Obeso 50%

OSMOLARIDADOsmolaridad: expresión de solutos disueltos

en una solución

Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl)+ Glu (mg/dl)

6 18

Osmolaridad plasmática efectiva= 2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18

OSMOLARIDAD

La Osmolaridad: a través de las membranas

se mantiene igualada, el agua se distribuye

de acuerdo con la cantidad de soluto impermeables en cada compartimiento.

COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN

NORMAL Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K LEC LIC

COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN

Estado hipertónico de desequilibrio osmótico

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na LEC LIC

COMPARTIMIENTOS DE VOLUMENEstado hipertónico en equilibrio osmótico

LEC

Na Na LIC

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K

Na Na K K K K

DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOSNORMAL

LEC LIC Osm=280 Osm=280 Na= 140 K=140 14L 28L H2O H2O

DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS210 mM de ClNa agregados al LEC

LEC LIC Osm=290 Osm=290 Na= 145 K=145 15L 27L H2O H2O

DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS

Agregado de 1,5L de agua al LEC LEC LIC Osm=270 Osm=270 Na= 135 K=135 14,5L 29L H2O H2O

DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOSAgregado de 1,5 L de ClNa normal al LEC

LEC LIC Osm=280 Osm=280 Na= 140 K=140 15,5L 28L H2O H2O

COMPARTIMIENTOS E IMPORTANCIA TERAPEUTICA

ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾ (10,5L)

LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L)

1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml L.Intravas. 83ml LIC 666ml

1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml L.Intravas. 250ml LIC 0ml

SOLUCIONES

*Isotónicas: solución fisiológica 0,9%

*Hipotónicas: solución de Dex 5%/ solución fisiológica al 0,45%

*Hipertónicas: soluciones de ClNa hipertónicas 3% o mayores

El uso de cada tipo de solución depende del cuadro clínico del paciente.

EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUAIngreso: sed primaria o secundaria o socialExcreción: acción renal de la HAD

Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg

Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC

permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD

Orina concentrada Osmol.plas.

> 295 mOsm osmorreceptores SED

EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA

FACTORES QUE ESTIMULAN LA LIBERACION DE LA HAD

*Osmolaridad plasmática

*Pérdida del intravascular: hipovolemia

*Náuseas, hipokalemia, drogas

EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA

El balance del agua, al regular la osmolaridad de los líquidos, regula el volumen del intracelular.

REGULACION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR

*La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del espacio extracelular


*Mecanismos aferentes: sensores

Barorreceptores arteriales (alta presión) Seno carotideo Arco aórtico

Barorreceptor intrarrenal Aparato yuxtaglomerular (arteriola aferente, mácula densa)

Barorreceptores venosos (baja presión) Auriculares Venas pulmonares Ventricular izquierdo


*Mecanismos eferentes:

Filtración glomerular Factores peritubulares Aldosterona Peptido natriurético atrial Angiotensina II Nervios renales Catecolaminas Prostaglandinas

HIPONATREMIAEs la concentración de Na+ por debajo de 135 mEq/L

Hiponatramia severa: < 125 mEq/l

La Hiponatremia casi siempre refleja retención excesiva de agua con respecto al Na+ (importancia del rol la HAD).

HIPONATREMIA

El Na+ corporal total y el agua corporal total pueden estar bajos, normales, o altos (el riñón regula la homestasis de ambos de manera independiente).

En general, en el desarrollo de la hiponatremia hay dos mecanismos principales: ingreso continuo de agua con dificultad para la eliminación renal de la misma

Para identificar la etiología es de utilidad conocer la Volemia y la Osmolaridad plasmática y urinaria

HIPONATREMIA

HIPONATREMIACategorias principales: *Pseudohiponatremias

*Hiponatremias hipovolemicas (las más frecuente en DE) (se pierde agua y sodio, pero más sodio) *Hiponatremias hipervolemicas (incremento del sodio corporal con ganancia relativamente mayor de agua corporal total) *Hiponatremias euvolémicas (incremento del agua corporal total con sodio corporal total cerca del valor normal)

PSEUDOHIPONATREMIAHiponatremia Isotónica

(Osmolaridad entre 280 y 295 mosm/kg)

*Disminución relativa de sodio respecto a otras moléculas grandes

Hiperproteinemia con valores > 10gr% (paraproteinemia- tratamiento con IG)

Ejemplo: mieloma múltiple

Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos, quilomicrones y menos el colesterol)

Ejemplo: hipertrigliceridemia > 1500 mg% en pancreatitis

PSEUDOHIPONATREMIAHiponatremia Hipertónica

Osmolaridad alta. (>295 mos/kg)

Hiperglucemia severa (CAD) (SHONC)Infusión de Azúcares (Manitol o Glicerol)Medio de Contraste.Error de la muestra (extracción cerca de

infusión de solución parenteral) o del laboratorio

HIPONATREMIA

Pseudohiponatremia hipertónica por hiperglucemia

Liquido extracelular Liquido intracelular

¿Qué pasa con el Sodio en la Hiperglucemia?

La Hiperglucemia condiciona movimientos del agua desde el espacio intracelular al liquido extracelular.

Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se correlaciona con un descenso de 1,6 a 2,4 meq/l de Na+

Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100) 100

HIPONATREMIA*Hiponatremias hipovolemicas (se pierde agua y sodio, pero más sodio) *Pérdida de fluidos corporales Sudoración, vómitos, diarrea, SNG *Tercer espacio Obstrucción intestinal , quemaduras *Causas renales Diuréticos (tiazidas 73%, asociadas a retenedores de K 20%, furosemida 8% asociada a insuficiencia cardíaca), déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica, acidosis tubular renal, nefropatias perdedoras de sal, síndrome de pérdida de sal cerebral

HIPONATREMIA

Hiponatremia hipotónica por diarrea


HIPONATREMIA*Hiponatremias hipovolemicas pistas diagnósticas (se pierde agua y sodio, pero más sodio): deshidratación *Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia Vómitos, SNG *Acidosis metabólica con anión gap normal Diarrea *Hiperkalemia con acidosis metabólica con anión gap normal Insuficiencia suprarrenal

HIPONATREMIA*Hiponatremias hipervolemicas (incremento del sodio corporal total con ganancia relativamente mayor de agua corporal total):

Aumento del volumen extracelular: edemas

*Insuficiencia cardíaca *Insuficiencia renal crónica/ renal aguda *Insuficiencia hépática/cirrosis *Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia > 2gr.%

HIPONATREMIA

Hiponatremia hipervolemica en síndrome nefrotico


HIPONATREMIA*Hiponatremias euvolemicas (incremento del agua corporal total con sodio corporal total cercano al valor normal): SIN EDEMAS SIHAD Drogas que causan SIHAD Polidipsia psicogénica Potomania con cerveza Hipotiroidismo Diuréticos en ICC leve Insuficiencia adrenal Intoxicación con agua Intoxicación con extasis

HIPONATREMIA

Hiponatremia euvolemica por SIHAD


CASO

Paciente de 34 años con antecedente de enfermedad psiquiátrica tratada con decanoato de haloperidol mensual que ingresa por alteración del estado de conciencia , temblor e inquietud motora.Familiar relata que «al ver una noticia por televisión comenzó la ingesta de agua compulsiva sin parar hasta que perdió el conocimiento». Natremia de ingreso 112 mEq/l.

SIHADCriterios diagnósticos:*Hiponatremia e hipoosmolaridad (< 275)*Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (> 100mOsm)*Sodio urinario > 20-30 mEq/l con ingesta de

sodio y agua normal*Normovolemia*Función renal ( y ausencia de uso de

diuréticos), suprarrenal y tiroidea normal*EAB y balance de K normales

Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una elevación de HAD

Causas Hormonales Hipotiroidismo severo Insuficiencia Suprarrenal

Farmacos Diuréticos tiazídicos

Antidepresivos Hipoglucemiantes orales Antineoplasicos Vincristina Carbamazepina Extasis Clofibrato Neurolepticos. (tioridazina, flufenazina,

haloperidol)

Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una elevación de HAD

Trastornos SN Central Traumas(hematoma subdural), ACV, Tumores,

Meningoencefalitis, Guillain Barré, Psicosis, porfiria intermitente.

Lesiones Pulmonares Tuberculosis. Numonias bacterianas y micoticas. Bronquiectasias. Neoplasias (Ca. de células pequeñas) Abscesos

Otros Postoperatorio.

Dolor. Stress. SIDA. Hipopotasemia Ejercicio Físico de Resistencia.

HIPONATREMIA

*Valoración del estado de hidratación:

Normohidratado

Deshidratado Sed, piel y mucosas secas, disminución de

presión ocular, signo del pliegue .(baja sensibilidad)

Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica

HIPONATREMIA

Sobrehidratado Edemas, ascitis, derrame pleural, edema

pulmonar

Confusa Combinación de signos de deshidratación y

sobrehidratación

Indefinida En ancianos y obesos es dificultoso

HIPONATREMIAValoración de la volemia:

Hipovolemia: Hipotensión y taquicardia ortostática Hipotensión y shock Colapso yugular PVC < 8cm H2O?? VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%

Hipervolemia: Hipertensión arterial Ingurgitación yugular PVC > 12cm H2O?? VCI > 2 cm sin colapso inspiratorio

HIPONATREMIAPruebas de laboratorio:Na+ en sangre y OrinaOsmolaridad urinaria (por osmómetro o a través de la densidad urinaria)Osmolaridad plasmáticaOsmolaridad plasmática efectiva= 2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18Creatinina plasmatica, K plasmático, EAB Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal(no disponibles en el departamento de emergencia)

HIPONATREMIANatremia < 135 mEq/l

Osmolaridad plasmática(Osm.)

Osm.280-295 Osm. < 280 Osm. >295

Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia

Isotónica Hipotónica Hipertónica

(VERDADERA)

HIPONATREMIA

Osmolaridad urinaria(Osm.u.)Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

Osm.u. < 100 Osm.u. > 100

Exceso de ingesta hídrica Excreción renal alterada

de agua

HIPONATREMIARelación entre osmolaridad plasmática y urinaria:Osmolaridad plasmática debe reflejar el estado de volumen:

Deshidratación-contracción de volumen:

hiperosmolaridad plasmática: orina concentrada

con hiperosmolaridad urinaria

Sobrecarga de volumen:

hipoosmolaridad plasmática: orina muy diluida con

hipoosmolaridad urinaria

HIPONATREMIA

Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria: SSIHAD: hipoosmolaridad plasmática: orina no máximamente diluida

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICACausa renal o extrarrenal

Sodio urinario

> 20 mEq/l < 20 mEq/l

Pérdida renal de solutos Pérdida extrarrenal de solutos

Diuréticos Diarrea DBT Vómitos Riñón poliquístico Tercer espacio Cerebro perdedor de sal Quemaduras Pancreatitis

HIPONATREMIA EUVOLEMICA

Sodio urinario > 20 mEq/l:

SIADH Reajuste del osmostato Hipokalemia por diuréticos Hipotiroidismo Deficiencia de corticoides

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA

Sodio urinario

> 20 mEq/l < 20 mEq/l

Falla renal Estados edematosos

Insuficiencia cardíaca

Cirrosis Síndrome

nefrótico

HIPONATREMIA SINTOMATICALa presencia de síntomas depende de:

• Gravedad de hiponatremia y velocidad de instalación del síndrome. Leve a moderada hiponatremia (125-135 mEq/l ) en general no causa alteracion del

estado mental o convulsiones

Síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos, debilidad. Cefalea, delirio, síndrome confusional, temblor, asterixis, convulsiones, rabdomiolisis, hernia temporal, E.A.P. no cardiogénico y paro .

HIPONATREMIA- TRATAMIENTO

Principios generales:

*Aumentar la concentración de sodio plasmáticos

hasta niveles seguros

*Tratar la causa subyacente


Planes básicos de tratamiento según las causas:

*Reponer cloruro de sodio Depleción verdadera de volumen Secundaria a diuréticos Insuficiencia suprarrenal

*Restricción de agua SIADH Estados edematosos Insuficiencia renal Polidipsia primaria


Consideraciones básicas para decidir tratamiento:

*Rapidez de instalación *Severidad y duración de signos y sintomas

*Presencia o ausencia de factores de riesgo para desarrollar complicaciones neurológicas


Consideraciones básicas para decidir tratamiento:

*Severidad y duración de signos y síntomas: tratar

Hiponatremia severa pero asintomática= Na < 110 mEq/L

Hiponatremia aguda sintomática = Na < 120 mEq/L

Emergency Medicine Practice(2012)Vol 14 N° 10


Hiponatremia sintomatica aguda: tratar

*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad psiquiatrica, ejercicio, extasis)

*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)

*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana

*Convulsiones o coma The American.J.of Medicine

(2013) Vol 126 (S1)

TratamientoHiponatremia con Hipovolemia (e Insuficiencia Suprarrenal)

Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9% con el objeto de reponer volemia-corregir

hipotensión, disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad. El riñón expulsará el exceso de agua libre.

TratamientoHiponatremia con Hipervolemia

Restricción de sodio.Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)*En insuficiencia cardíaca: diuréticos

(Furosemida)En insuficiencia hepática: albumina-diuréticos-

paracentesisEn insuficiencia renal: diuréticos-dialisis

Tratamiento

Hiponatremia con euvolemia

Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)

TratamientoHiponatremia Leve o Asintomática

NO es Urgente la corrección.Se debe suprimir la causa.NO usar soluciones Hipertónicas.Debemos restringir la ingesta de agua libre

aportando ClNa por vía oral o solución fisiológica

endovenosa.

Tratamiento

Hiponatremia Sintomática o Grave

Suspensión de fármacos Preparar Solución Fisiológica al 3%Solución fisológica normal 450 ml + 50 ml de

cloruro de sodio hipertonico al 20%

Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10


Tratamiento

Hiponatremia Sintomática o Grave Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-

2 ml /Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la medición del Sodio Plasmático (natremia)

Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta que los síntomas neurológicos desaparezcan.

Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no debiendo superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.

La Furosemida puede ser usada en casos de retención de volumen.

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Formula para el Calculo de la Cantidad de Na+ a reponer en una Hiponatremia

Cantidad de Na+ (en meq) a reponer= (Na+ deseado: “120”- Na+ medido) X Agua corporal

total

Sólo se aplica para la administración del cloruro de sodio como solución hipertónica

No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos

Es una medida estimada que no reemplaza la medición seriada cada 2-3 hs de la natremia

Formula para el Calculo de la Cantidad de solución a reponer en una Hiponatremia

Líquido en litros a reponer= (Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal

total____________________________________________ mEq/L de solución – Na medido

HIPONATREMIA*Preparación de la solución salina hipertónica al 3%:

Solución fisiológica: 900 ml ( 139 mEq de Cl.Na) + 100 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% (340 mEq de ClNa): la solución final tiene 479 mEq/L de Cl.Na

Solución fisiológica: 450 ml (69 mEq de Cl.Na) + 50 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% ( 170 mEq

de Cl.Na): la solución final tiene 239 mEq / 500 ml de Cl. Na


Líquido en litros a reponer= (Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal

total____________________________________________ mEq/L de solución – Na medido

Paciente de 50 años de 80 Kg masculino con natremia de 110 mEq/l y convulsiones.


Líquido el litros a reponer= (Na+ 115 - Na+ 110) X 80 X 0,6________________________________ = 0,650 L

(650ml) 479 mEq/L de solución – Na 110

Se administran 650 ml de Solución ClNa hipertónica en 2-3 hs para elevar natremia de 110 a 115 mEq/l.

HIPONATREMIA

Tratamiento en hiponatremia crónica:

*Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L /día y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el riesgo de síndrome de desmielinización y de 4-6 mEq/L/día y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo incrementado de síndrome de desmielinización.


CASOPaciente de 33 años que corre su primera maratón de42 Km, se desvanece al Km 36.Es evaluado por el servicio de ambulancia y lo encuentra confuso con vómitos, edema en dedos y muñecas. La turgencia y color de piel normales. Durante la carrera en varias ocasiones ingirió agua. Presentó dias previos a la carrera cuadro «viral» leve.PA 100/60 FC 120/min, Temp.37°C, sat O2 al aire 98%

Deshidratación vs. Hiponatremia aguda

HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO

*Hiponatremia que se desarrolla durante o hasta 24 hs de una actividad física prolongada

*Se presenta entre 5-30% de ciclistas, corredores,etc.*Factores de riesgo: Ejercicio > 4 hs. Sexo femenino Bajo peso Exceso de ingesta de líquido (agua libre o soluciones hipoténicas) durante el ejercicio Deshidratación previa al ejercicio Consumo de AINE Falta de aclimatación al calor


*Presentan aumento relativo del agua corporal total respecto al sodio corporal total.(dilucional)

*Sintomatologia: Náuseas Vómitos Edemas dedos y muñecas Cefalea Estado mental alterado Convulsiones Edema pulmonar Muerte


*Tratamiento: Leve: Restricción hídrica hasta diuresis espontánea Severa: Bolo de 100 ml de solución hipertónica al 3%, si no hay mejoría se pueden repetir dos bolos adicionales de 100 ml con intervalos de 10 minutos.

Diagnóstico diferencial: deshidratación (tratamiento diferente: reposición de volumen)

CASO (continuación)En el servicio de emergencia se realiza natremia= 112 mEq/LSe comenzó con bolos de 100 ml de solución hipertonica al 3% y luego del segundo comenzó a mejorar el estado mental y continuó la corrección.A las 12 hs fue dado de alta.Si es aguda no hay riesgo de síndrome de desmielinización osmótica .

Caso

Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida que presenta en su domicilio alteración del ritmo del sueño seguido de alucinaciones. Es evaluada en domicilio y medicada con antipsicoticos sin mejoria. Ingresa con natremia de 112 mEq/l. Se realiza corrección con mejoría inicial , seguida de cuadriplejia flaccida y deterioro del estado de conciencia dentro de las 24 hs. del inicio de la corrección.

HIPONATREMIA

48 HS

Complicación de la Corrección de la Hiponatremia

Mielinolisis pontina central(Síndrome de desmielinización osmótica)

Se caracteriza por: Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones,

Estupor y Coma. Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo

(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l, hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica, quemados, uso de diuréticos).

Conclusión:Conclusión: EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10

mEq/l EL PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA DEL TRATAMIENTO.

SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA

SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA

Tratamiento:

* Suspender la infusión de sodio

* Infundir dextrosa 5% en forma inmediata provocando un temporal descenso de la natremia.

HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:

HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:*Si natremia inicial > 120 mEq/l, nada*Si natremia inicial < 120 mEq/L: + Reemplazar pérdida de agua o desmopresina despues de corregir 6-8 mEq/l/ en las primeras 24 hs + Suspender la proxima dosis de vaptan si la corrección fue mayor de 8 mEq/L + Considerar descender el valor de natremia si se supero el valor recomendado en las primeras 24 hs. + Considerar la administración de dexametasona 4 mg cada 6 hs por 24-48 hs si hubo excesiva correción

HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:*Redescenso de la natremia+ Dar desmopresina para prevenir futura pérdida de agua 2-4 microg. cada 8 hs parenteral+ Agua via oral o dextrosa al 5 % EV a 3ml/Kg/hora+Rechequear natremia horaria hasta lograr objetivo de descenso

HIPONATREMIAAntagonistas de los receptores a la vasopresina (Vaptanes):+ Antagoniza los receptores renales V2R produciendo aumento de la eliminación de agua sin aumentar la eliminación de solutos (efecto acuaretico)*Conivaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes hospitalizados: 20 mg en 30 minutos Ev y luego 20-40 mg/24hs por no más de 4 dias*Tolvaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes hospitalizados, 15 mg/día VO, se puede incrementar hasta 60 mg/díaContraindicados en hiponatremia hipovolemica, creatinina > 2,5 mg%, enfermedad hepatica (tolvaptan)

Hiponatremia

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