Hipertensión secundaria, abordaje y detección a través de un...
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Hipertensión secundaria, abordaje y detección a través de un caso clínico en el anciano. Niurka Andrea Scull Alvarez 1 , Tanilu Grande Montalvo 1 , Raúl Salmerón Ríos 1 , Julio Torres Cuesta 2 , Sergio Salmerón Ríos 3 , Alfredo Guerrero Morcillo 4 MIR MFyC 1 , Médico Adjunto Geriatría 2 , Gerencia de Atención Integrada-Albacete 3 , Médico Adjunto de Psiquiatría 4 . INTRODUCCIÓN La Hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública de alto impacto a nivel mundial y en efecto, sus complicaciones causan anualmente 9,4 millones de muertes. Del 30 al 45% de la población general padece de HTA, definida como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Tradicionalmente, se ha clasificado la HTA en primaria o esencial, que agrupa a más del 90% de los hipertensos adultos; y en secundaria con una baja prevalencia, que reúne a menos del 10% de los hipertensos. A continuación presentamos el caso clínico de un paciente hipertenso con empeoramiento repentino de su hipertensión. DESCRIPCIÓN DEL CASO: Varón de 71 años, con antecedente de HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, Infarto de Miocardio anterior, Ulcus duodenal y EPOC leve. Evolución de su Hipertensión: A los 57 años es diagnosticado de HTA esencial con tratamiento hipotensor y adecuado control. A los 67 años, inicia descompensación súbita de tensión arterial (160-200/90- 110 mmHg) asociada a sudoración y cefaleas mantenidas, sin respuesta a tratamiento hipotensor; que motivaron varias consultas urgentes y cambios de combinaciones de tratamiento, todos resultaron ineficaces (Doxazocina y Torasemida). Un especialista de centro privado le suspende Doxazocina pautada en el Centro de Salud atribuyendo la sudoración como efecto secundario de dicho medicamento. Derivado desde la consulta de Atención Primaria a la Unidad de Hipertensión del Servicio de Nefrología, por HTA refractaria, donde se le realizaron múltiples pruebas complementarias: • Rx de tórax: con aumento del índice cardiotorácico a expensas del ventrículo izquierdo (VI) además de elongación aórtica. • Electrocardiograma (ECG): presencia de Bloqueo incompleto de rama derecha del Haz de His (BIRDHH). • Analítica general con proteinuria de 24 hrs y ecografía abdominal sin hallazgos relevantes. • Ecocardiografía sin dilatación del VI con función de eyección conservada. A los 69 años, tras varios cambios de pauta de tratamiento hipotensor y seguimiento con MAPA (Mapeo ambulatorio de la TA) se le dió el alta de la Unidad de HTA. A los 70 años es derivado nuevamente a Nefrología por HTA refractaria (ARA II+Hidroclorotiazida + Beta bloqueante + Amlodipino), se le repite MAPA y estudio analítico, le cambiaron el tratamiento con citación anual. Acudió al Servicio de urgencias del Hospital General de Albacete por dolor torácico inespecífico en el contexto de una Crisis hipertensiva, con pulsos radiales palpables y asimétricos, resto de exploración sin interés, se sospechó Aneurisma de aorta y se solicitaron pruebas complementarias. Pruebas complementarias: • ECG: Necrosis anterior antigua, bloqueo rama derecha Has His. • TAC abdominal: masa suprarrenal izquierda a descartar Feocromocitoma. Se confirmó el diagnostico de Feocromocitoma con analíticas específicas. Derivado a Endocrinología y posteriormente intervenido con éxito, estabilidad post-quirúrgica y normalización posterior de valores de TA. DISCUSIÓN: En la evaluación de un paciente con HTA, es indispensable: confirmar el diagnóstico, detectar posibles causas de HTA secundaria, evaluar el riesgo cardiovascular, presencia de lesiones subclínicas en órganos diana y comorbilidades, realizando la historia clínica, exploración física, electrocardiograma, radiografía de tórax y determinación analítica básica. Sospechar HTA refractaria si: Elevación grave de la TA, inicio brusco de elevación de la TA, empeoramiento brusco de una HTA previa (como ocurrió en nuestro paciente), pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo (incluyendo un diurético) y desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA. Siempre que se inicie tratamiento hipotensor se debe vigilar estabilidad del control del paciente. En nuestro caso, el Feocromocitoma fue la causa de la refractariedad de la HTA y aunque la cirugía no siempre conduce a la curación, en este caso fue definitiva para mantener la estabilidad de las tensiones. TAC abdominal donde se evidencia el Feocromocitoma FEOCROMOCITOMA CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSION REFRACTARIA FRECUENTES Síndrome de Apnea Sueño Enfermedad renal parenquimatosa Hiperaldosteronismo primario Estenosis arteria renal POCO FRECUENTES Feocromocitoma Cushing Hiperparatiroidismo Coartación de Aorta Tumor intracraneal
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Hipertensión secundaria, abordaje y detección a través de un caso clínico en el
anciano. Niurka Andrea Scull Alvarez1, Tanilu Grande Montalvo1, Raúl Salmerón Ríos1, Julio Torres Cuesta2,
Sergio Salmerón Ríos3, Alfredo Guerrero Morcillo4
MIR MFyC1, Médico Adjunto Geriatría2, Gerencia de Atención Integrada-Albacete3, Médico Adjunto de Psiquiatría4 .
INTRODUCCIÓN
La Hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública de alto impacto a nivel mundial y en efecto, sus complicaciones causan anualmente 9,4 millones de muertes. Del 30 al 45% de la
población general padece de HTA, definida como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Tradicionalmente, se ha clasificado la HTA en
primaria o esencial, que agrupa a más del 90% de los hipertensos adultos; y en secundaria con una baja prevalencia, que reúne a menos del 10% de los hipertensos.
A continuación presentamos el caso clínico de un paciente hipertenso con empeoramiento repentino de su hipertensión.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Varón de 71 años, con antecedente de HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, Infarto
de Miocardio anterior, Ulcus duodenal y EPOC leve.
Evolución de su Hipertensión:
A los 57 años es diagnosticado de HTA esencial con tratamiento hipotensor y adecuado
control.
A los 67 años, inicia descompensación súbita de tensión arterial (160-200/90-
110 mmHg) asociada a sudoración y cefaleas mantenidas, sin respuesta a
tratamiento hipotensor; que motivaron varias consultas urgentes y cambios de
combinaciones de tratamiento, todos resultaron ineficaces (Doxazocina y
Torasemida). Un especialista de centro privado le suspende Doxazocina pautada en el
Centro de Salud atribuyendo la sudoración como efecto secundario de dicho
medicamento.
Derivado desde la consulta de Atención Primaria a la Unidad de Hipertensión del
Servicio de Nefrología, por HTA refractaria, donde se le realizaron múltiples pruebas
complementarias:
• Rx de tórax: con aumento del índice cardiotorácico a expensas del
ventrículo izquierdo (VI) además de elongación aórtica.
• Electrocardiograma (ECG): presencia de Bloqueo incompleto de rama
derecha del Haz de His (BIRDHH).
• Analítica general con proteinuria de 24 hrs y ecografía abdominal sin
hallazgos relevantes.
• Ecocardiografía sin dilatación del VI con función de eyección
conservada.
A los 69 años, tras varios cambios de pauta de tratamiento hipotensor y seguimiento
con MAPA (Mapeo ambulatorio de la TA) se le dió el alta de la Unidad de HTA.
A los 70 años es derivado nuevamente a Nefrología por HTA refractaria (ARA
II+Hidroclorotiazida + Beta bloqueante + Amlodipino), se le repite MAPA y
estudio analítico, le cambiaron el tratamiento con citación anual.
Acudió al Servicio de urgencias del Hospital General de Albacete por dolor torácico inespecífico en el
contexto de una Crisis hipertensiva, con pulsos radiales palpables y asimétricos, resto de exploración sin
interés, se sospechó Aneurisma de aorta y se solicitaron pruebas complementarias.
Pruebas complementarias: • ECG: Necrosis anterior antigua, bloqueo rama derecha Has His.
• TAC abdominal: masa suprarrenal izquierda a descartar Feocromocitoma.
Se confirmó el diagnostico de Feocromocitoma con analíticas específicas.
Derivado a Endocrinología y posteriormente intervenido con éxito, estabilidad post-quirúrgica y
normalización posterior de valores de TA.
DISCUSIÓN: En la evaluación de un paciente con HTA, es indispensable: confirmar el diagnóstico, detectar posibles causas de HTA secundaria, evaluar el riesgo cardiovascular, presencia de lesiones subclínicas en
órganos diana y comorbilidades, realizando la historia clínica, exploración física, electrocardiograma, radiografía de tórax y determinación analítica básica. Sospechar HTA refractaria si: Elevación grave de
la TA, inicio brusco de elevación de la TA, empeoramiento brusco de una HTA previa (como ocurrió en nuestro paciente), pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo (incluyendo un diurético) y
desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA. Siempre que se inicie tratamiento hipotensor se debe vigilar estabilidad del control del paciente.
En nuestro caso, el Feocromocitoma fue la causa de la refractariedad de la HTA y aunque la cirugía no siempre conduce a la curación, en este caso fue definitiva para mantener la estabilidad de las
tensiones.
TAC abdominal donde se
evidencia
el Feocromocitoma
FEOCROMOCITOMA CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSION REFRACTARIA
FRECUENTES Síndrome de Apnea Sueño
Enfermedad renal parenquimatosa
Hiperaldosteronismo primario
Estenosis arteria renal
POCO FRECUENTES Feocromocitoma
Cushing
Hiperparatiroidismo
Coartación de Aorta
Tumor intracraneal
