3. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

3.1 REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) viene regulada por dos factores como son el gasto cardíaco (GC) y las resistencias periféricas (RP) expresada según la siguiente fórmula: PA = GC x RP

A su vez el GC depende de la frecuencia cardíaca (FC), de la contractilidad y del volumen sanguíneo.

Las RP dependen de la viscosidad sanguínea, de la elasticidad de la pared arterial y de los mecanismos vaso relajantes y vasoconstrictores. El conjunto de factores que influyen sobre el GC y las RP quedan reflejados a continuación:

Determinantes de la presión arterial

a) Factores que influyen sobre el gasto cardíaco Estimulación simpática Estimulación vagal Retorno venoso Fuerza contráctil del miocardio

b) Factores que influyen sobre las resistencias periféricas Metabolitos locales

o Ácido láctico o CO2

c) Factores hormonales Sistema reninaangiotensinaaldosterona (.SRAA) Serotonina Óxido nítrico Prostaglandinas (PG) Catecolaminas Sistema colinérgico Histamina

3.2 MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

3.2.1. Mecanismos Ambientales y Dietéticos;

1

Sal; un consumo excesivo de sal aumenta la prevalencia de HTA,

Alcohol; El consumo exagerado de alcohol y de grasas saturadas, así como una dieta hipercalórica que induzca obesidad, son reconocidos factores habitualmente asociados a la HTA.

Calcio, potasio, magnesio. Existen datos epidemiológicos que indican que suplementos cálcicos, potásicos y de magnesio se asocian a una menor incidencia de HTA. De modo experimental ha podido comprobarse, que una elevación de las cifras de PA inducida por un aumento en la ingesta de sodio, puede ser contrarrestada por el empleo del potasio.

Sobrepeso; La obesidad es un factor habitualmente asociado a la HTA,. Está comprobado que la reducción de peso se sigue de un descenso significativo de las cifras tensionales.

Tabaco; Si bien la sobrecarga aguda de nicotina puede elevar poderosamente la PA

Café y té; Al igual que con el tabaco aunque la ingestión aguda de café y en menor medida de té pueden inducir una subida brusca de PA, no existen datos que demuestran una relación evidente entre estas sustancias y la HTA. Sedentarismo y ejercicio físico; No existen pruebas de que el sedentarismo incremente las tasas de HTA. Por el contrario, el ejercicio físico aeróbico reduce significativamente los valores de PAD y PAS.

El sueño y la relajación son los principales factores normalizadores de la PA, por lo que el reposo, junto a otras técnicas de relajación pueden ayudar a rebajar las cifras tensionales.

Factores psicosociales. Parece ser que la actividad diaria produce elevaciones de la PA.

3.2.2. Factores Hormonales y Metabólicos

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). El SRA es posiblemente el de mayor trascendencia en el mantenimiento d la homeostasis arterial. Existen dos tipos de activación del SRAA: Sistémico, responsable de las respuestas homeostáticas aguda Tisular (SRAAt), localizado en múltiples tejidos como corazón: riñón, endotelio

vascular, etc. y responsable de la homeostasis a largo plazo.

La angiotensina 11 (ANG-II) actúa básicamente por cuatro mecanismos: Efecto presor directo muy potente. Estímulo del sistema nervioso simpático (SNS).

2

Síntesis de aldosterona y retención de Na. Efecto proliferativo miocárdico y vascular.

Sistema calicreína-cinina (SCC). A partir del bradicinógeno se sintetiza bradicinina (BC) por la acción de la enzima calicreína (figura 2.1). La BC tiene un efecto vasodilatador que compite a nivel sistémico y tisular con la ANG-II. La enzima conversiva de la angiotensina (ECA) actúa igualmente sobre la bradicinina degradándola en péptidos vascularmente inactivos, inhibiendo por tanto la acción vasodilatadora de la BC. Tan importante es esta acción en la homeostasis cardiocirculatoria, que se sospecha que la acción de los agentes inhibidores de la ECA (IECA) ejercen su acción terapéutica de modo más selectivo a través del circuito de la BC, que por el bloqueo de la ANG-II.

Sistema nervioso autónomo (SNA) y central (SNC). El efecto del SNA sobre la regulación del tono vasomotor es un fenómeno fuera de toda duda y sus efectos dependen únicamente de los mediadores humorales predominantes. Si el neurotransmisor dominante es la adrenalina o la noradrelina, el resultado final será una vasocontricción, mientras que si son bradiquininas el efecto será justamente el contrario.

Los mecanismos de acción se pueden resumir en: Estímulo del SRAA. Aumento de la FC. Aumento de las RP. La influencia directa del SNC como regulador tensional está sometida a cuestión. Existen datos que indican que diversos neurotransmisores y mas en concreto algunas endorfinas, podrían ejercer un efecto reductor.

Péptido natriurético atrial. Sintetizado en las aurículas tiene un efecto hipotensor por los mecanismos que se observan a continuación:.

Mecanismos de acción del péptido natriurético atrial a) Diuresis rápida y potente b) Natriuresis c) Acción antagónica del SRAA d) Inhibición de la sed e) Inhibición del SNS f) Inhibición de la liberación de vasopresina

Vasopresina. Tiene un efecto hipertensor débil mediado por vasoconstricción, reabsorción de agua e inhibición de la síntesis de renina.

Endotelio. El endotelio vascular juega un papel muy activo en la regulación de la PA. En este sentido, se han descubierto recientemente dos factores interrelacionados de gran relevancia: Óxido nítrico con efecto vasodilatador.

3

Endotelina con efecto vasoconstrictor.

Insulina. Se ha demostrado la existencia de mayor resistencia a la insulina en la población hipertensa independientemente del grado de obesidad. La insulina eleva las cifras tensionales a través del estímulo del SNA, y por la retención de Na.

3.3 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1. Esencial o Primaria 2. Secundaria

a) Inducida por sustancias exógenas Hormonas anticonceptivas Corticoesteroides Sustancias simpaticomiméticas Cocaína Alimentos con tyramina e inhibidores de la monoamino Oxidasa Farmacos anti-inflamatorios no esteroides Ciclosporina Eritropoyetina

b) Asociada con patologia renal Enfermedades del parénquima renal

o Glomerulonefritis Aguda o Nefritis crónica o Peilonefritis crónica o Nefopatia obstructiva o Poliquistosis o Enfermedades del tejido conectivo o Nefropatia diabética o Hidronefross o Riñones poliquísticos congénitos o Traumatismos

Hipertensión renovascular Tumores secretores de renina Hipertensión renopriva Retención primaria de sodio (sindrome de Liddle, síndrome de Gordon)

c) Asociada con patología endócrina Acromegalia Hipo e hipertiroidismo Hipercalcemia Adrenal

4

Cortical o Síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, hiperplasia adrenal

congénita Medular: feocromocitoma Tumores cromafines extra-adrenales Tumores carcinoides

d) Asociada con coartación de aorta y aortitis

e) Inducida por el embarazo

f) Asociada con patología neurológica: Aumento de la presión intracraneana Tumores cerebrales Encefalitis Acidosis respiratoria Apnea del sueño Cuadriplejia Porfiria aguda Disautonomia familiar Síndrome de Guillain-Barre

3.4 VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO - ANAMNESIS

La historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con información provista por parientes cercanos, o por otros médicos o personal paramédico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien definido el motivo de consulta y habiéndose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse énfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos:

Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no tradicionales; Antecedentes familiares de enfermedad, en especialidad si ha habido

muerte de causa cardíaca en consanguíneos menores de 50 años (de primer grado: padres, hermanos, hijos);

Condición socioeconómica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educación, factores ambientales y/o situacionales causantes de estrés;

Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas);

Hábitos higiénico-dietéticos: café, té, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco, sodio, alimentación, actividad física;

5

Alto Nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (Si la persona tiene Diabetes)

Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre otras);

Alergias e intolerancias;o Síntomas, cardiovasculares (disnea, ortopnea, disnea paroxística

nocturna, precordialgia, palpitaciones, sincope, edema, claudicación intermitente) o inespecíficos (cefalea, mareo, acúfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de ánimo, disfunción eréctil, por ejemplo);

Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebrovasculares, angina de pecho, infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica entre otros;

Procedimientos quirúrgicos previos o planeados.

Exploración física; El médico hará un examen físico completo, que deberá incluir la siguiente información:

Inspección del aspecto general , en especial de la facies, color de tegumentos, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y orientación;

Antropometría : peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura (PC, medir a la altura de las cresta iliaca) y relación cintura/cadera (RCC);

Medición del pulso y de la presión arterial , en posición sentada y después de 5 minutos de reposo, por lo menos en tres ocasiones en la primera consulta.. Es necesario medir la presión en ambos brazos, registrar el valor más elevado y anotar en el expediente a qué brazo corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Se recomienda la toma de presión en posición de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonomía (diabéticos crónicos, por ejemplo).

Fondo de Ojo : tener en cuenta la clasificación de retinopatía hipertensiva, si aplica; cruces arteriovenosos patológicos), pérdida de la relación venoarterial, exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica. Debe recordarse que los signos de la retinopatía hipertensiva incipiente (cambios en la relación arteriovenosa, por ejemplo) son inespecíficos, a excepción de las hemorragias y exudados. Cuello: Inspección de venas yugulares, palpación y auscultación de arterias carótidas, valoración de la gládula tiroide;

Exploración cardiopulmonar exhaustiva , describiendo aspecto y expansión del tórax, ventilación pulmonar, punto de máximo impulso (PMI) del corazón, frémitos y ruidos cardíacos, tanto los normales como los accesorios o patológicos;

Abdomen : panículo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias, tumores;

6

Exploración de los pulsos periféricos (amplitud, onda de pulso, simetría), del llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas periféricas;

Exploración neurológica básica , que debería ser exhaustiva en caso de lesión previa o actual del sistema nervioso central o periférico): pupilas, movimientos oculares, simetría facial, audición, equilibrio, coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejo osteotendinosos y músculo cutáneos, normales o patológicos.

Prevención; Dentro de las acciones preventivas para disminuir la hipertensión encontramos:

El incremento de la actividad física aeróbica Mantener un peso normal Reducir al mínimo el consumo de alcohol Consumir no más de 30ml de etanol que equivale a 720ml de cerveza (2

latas); 300ml de vino (dos copas); 60ml de whisky (un quinto del vaso), por día en los hombres y en las mujeres la mitad.

Reducir el consumo de sodio, hacer la suplementación de potasio Consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lácteos bajos en grasa con

reducido contenido de grasa saturada y total. Privarse de todo tipo de tabaco (Cigarro, pipa, habana, etc) Controlar la glicemia (Si la persona padece Diabetes)

Exámenes de laboratorio; Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso:

Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial;

Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda)

Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de hiponatremia, si la clínica la sugiere);

Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario

Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse por la formula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) – TG/5]

Ácido ureico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas

Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un viejo aforismo)

Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

7

La enfermedad de Chagas-Mazza (debe su nombre a los médicos Carlos Chagas y Salvador Mazza), Mal de Chagas o tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria tropical generalmente crónica causada por un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi.. El reservorio natural lo constituyen los armadillos, marsupiales (Didelphis sp o zarigüeyas), roedores, murciélagos y primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso ratas (Rattus rattus) y los cobayos; y es transmitida al hombre comúnmente por los triatominos hematófagos como el Triatoma infestans el cual transmite el parásito cuando defeca sobre la picadura que él mismo ha realizado para alimentarse, por transfusión de sangre contaminada, por la ingesta de alimentos contaminados por el parásito o verticalmente de la madre infectada al feto.

Ciclo de vida del parásito

Triatoma infestans

El T. cruzi es un protozoario flagelado digenético del orden Kinetoplastida subgénero Schizotrypanum.[15] Los triatominos redúvidos, conocidos como chinche (en El Salvador), pito (en Colombia),[19] son insectos hematófagos, es decir, chupadores de sangre, que viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de América del Sur y América Central. Éstos se infectan después de picar a un animal o persona que ya padece la enfermedad. En general, la infección se propaga a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel mientras que la persona está durmiendo en la noche. La persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y también contraen la enfermedad comiendo un insecto infectado.

El ciclo biológico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo digestivo de los vectores, en estos últimos sufre distintas transformaciones. En el humano: El parásito transmitido al hospedador vertebrado en las heces del insecto es

llamado en esta etapa tripomastigote metacíclico. En la sangre, el parásito se observa como un tripomastigote fusiforme, en forma de "C" o de "S" de 20 µm de largo por 1 µm de anchura. Durante esta etapa, el tripomastigoto no se multiplica en la sangre del hospedero.

8

Cuando el parásito infecta las fibras del músculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se acorta el flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 µm de diámetro y con un flagelo externo muy corto o inexistente, este se multiplica por medio de fisión binaria formando "racimos" o "nidos" que se acumulan en la célula huésped hasta que esta se rompe.

Los parásitos liberados de la célula se convierten en promastigotos y tripomastigotos, estos , que son liberados a la sangre circulante, son de un tamaño total que varía entre 15 y 20 µm tienen flagelo libre, un cinetoplasto voluminoso, terminal o subterminal que contiene el 30% del ADN del parásito, y un núcleo oval. Estos tripomastigotes pueden infectar otras células, pero no son capaces de multiplicarse en la sangre ya que la única forma replicativa en el vertebrado es la forma amastigote intracelular e invaden otras células, para repetir el ciclo.

En el triatomino es: Cuando los triatominos nacen, están libres de la infección, pero adquieren al

parásito al alimentarase del hombre o de los animales domésticos o silvestres infectados.

Los tripomastigotes migran al intestino medio del insecto donde se transforman en epimastigotes, flagelados anchos, muy móviles, con el cinetoplasto entre el núcleo y el flagelo libre. Allí se dividen un gran número de veces, a partir de aquí las vinchucas, chinches, pitos o chipos quedan infectadas de por vida.

9

Los epimastigotes se transforman en tripomastigotes metacíclicos y migran al intestino posterior de donde son excretados con las heces en el momento de la picadura. Mediante la degradación del ADN del cinetoplasto con enzimas restrictivas y su posterior análisis electroforético es posible la identificación de diferentes cepas de T. cruzi.

Transmisión; La transmisión natural de T. cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos: el doméstico, en el cual el vector infesta de manera exclusiva la vivienda humana en áreas rurales y suburbanas; el peridoméstico, donde se mantienen alrededor de núcleos de población humana, y el enzoonótico, que se presenta alejado de asentamientos humanos y con participación exclusiva de reservorios silvestres y ecotopos naturales. Existen diversas formas de transmisión del padecimiento: Transmisión Vectorial , es la principal vía de transmisión, en el 80% de los

casos, la enfermedad en los humanos se debe a la transmisión vectorial, a través de las heces del Triatoma. Esta se da cuando a través de las heces del insecto penetran los parásitos por la herida que causa la picadura, por lesiones en la piel o por las mucosas de ojos, boca o nariz.

Vía Trasplacentaria , la infección prenatal por vía trasplacentaria de Trypanosoma cruzi en la circulación materna con infección aguda o crónica, es posible, pero no obligada.

Por leche Materna , la posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental, su ocurrencia es excepcional y muchos especialistas consideran que es un riesgo importante. Al ser una enfermedad que se presenta predominantemente en sectores de la socioeconómicamente deprimidos de la población, y en aquellos casos donde los niños sufren de malnutrición, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas sea amamantado por la madre a pesar del riesgo de infección; sobre todo sabiendo que el tratamiento en niños es efectivo.

Por Hemo Transfusión , otro considerable número de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clínicos agudos en los receptores, se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zona endémica (y actualmente en países donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de países donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública) deben realizarse los estudios específicos para descartar la contaminación con T. cruzi.

Por Contaminación Accidental en Laboratorio , son múltiples los casos conocidos de esta enfermedad por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de chinches provenientes de animales infectados, cultivos de T. cruzi o material biológico proveniente de enfermos grandemente infectados.

10

Por ingestión de alimentos altamente contaminados , como la carne poco cocida de mamíferos silvestres.

Manifestaciones clínicas

Niño con infección aguda e hinchazón del ojo derecho (signo de Romaña). Fuente: CDC.En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase aguda, poco después de la infección, la fase indeterminada y la fase crónica que puede desarrollarse incluso pasados diez años.

En la fase aguda, un nódulo cutáneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculación. Cuando el sitio de inoculación es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelación de manifestaciones se refiere como signo de Romaña el cual está presente en muy pocos casos. La fase aguda suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para reaparecer sólo varios años más tarde.

La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de peso. Problemas de deglución pueden desembocar en la desnutrición del paciente. Después de pasar varios años en un estado asintomático, 27% de aquellos infectados desarrollarán daños cardíacos, 6% tendrán daños digestivos y un 3% presentarán con trastornos del sistema nervioso periférico. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía.

Diagnóstico; El procedimiento diagnóstico se establece con base a los hallazgos clínicos encontrados en el enfermo y los datos aportados por el laboratorio. Algunos pacientes, o donantes de sangre, que proceden de una región con alta incidencia del padecimiento pueden ser positivos a la enfermedad pero sin que estén presentes los síntomas.

Pruebas diagnósticas: Examinación al microscopio, buscando la motilidad del parásito en la sangre

no-coagulada del paciente, lo que es posible solo en la fase aguda cerca de 2 semanas después de la picadura, permite detectar más de 60% de los casos en esta fase En el diagnóstico basado en la detección indirecta del organismo

11

por xenodiagnóstico donde el paciente es intencionalmente picado por el insecto transmisor no contaminado y, cuatro semanas después, Detección del ADN del parásito por PCR.

Varias pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpos específicos contra el parásito en la sangre.

Fijación del complemento. Hemaglutinación indirecta ELISA Aglutinación directa Aglutinación de partículas

12