Hipersensibilidad a los anti-inflamatorios no esteroideos: El fenotipo de alto riesgo.

Mario Sánchez-Borges1,2, Luis A. González-Aveledo3.

1. Clínica El Avila, Caracas.2. Departamento de Alergología e Inmunología, Centro Médico-Docente La

Trinidad, Caracas.3. Centro Médico de Caracas.

Las reacciones adversas a los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen un motivo de consulta muy frecuente en dermatología y alergología. Las reacciones agudas, que se presentan de inmediato o a las pocas horas de la exposición, se manifiestan más a menudo en el tracto respiratorio en forma de asma aguda y rinosinusitis con o sin poliposis nasal (Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina) y en la piel (Urticaria y Angioedema) (1).

En los pacientes sensibles a los AINEs se recomienda en la actualidad el uso de drogas analgésicas y anti-inflamatorias alternativas que incluyen a los inhibidores débiles de ciclo-oxigenasa-1 (COX-1) tales como el acetaminofen y a los inhibidores preferenciales y selectivos de COX-2 (2).

En este artículo queremos presentar el caso de una paciente que exhibió intolerancia a esas drogas alternativas, con el fin de llamar la atención acerca de las dificultades que los clínicos enfrentamos para el manejo de este subgrupo de pacientes de alto riesgo.

Resumen del caso: Se trata de una paciente de sexo femenino de 35 años de edad, que es referida del Servicio de Ginecología para evaluación de hipersensibilidad a medicamentos, durante el pre-operatorio de una miomectomía por presentar leiomiomatosis uterina. La paciente refiere haber presentado angioedema palpebral y labial recurrentes acompañados de disnea y sensación de “bolo” laríngeo al ingerir varios AINEs, incluyendo aspirina, dipirona, ibuprofen, acetaminofen (500 mg), nimesulide y meloxicam. La paciente tiene historia de rinitis atópica crónica, la cual se confirmó durante el exámen físico. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata realizadas mediante el método del pinchazo (prick) resultaron positivas a perro (5 mm de pápula), gato (3 mm), cucaracha (3 mm), Dermatophagoides pteronyssinus (10 mm), Blomia tropicalis (8 mm) y Blomia kulagini (12 mm). En vista de que los inhibidores específicos de COX-2 (coxibs) poseen mayor selectividad, y con el fin de ofrecer una alternativa terapéutica para el dolor y la inflamación a esta paciente, se realizó una prueba de provocación controlada con Celecoxib por vía oral mediante el método previamente publicado (3). A los 60 minutos de la primera dosis de 100 mg la paciente refirió rinorrea intensa y se observó la aparición de angioedema palpebral bilateral (Figura 1). De acuerdo a la

clasificación vigente de las reacciones a AINEs esta paciente reúne los criterios de reactividad cruzada, de patrón mixto (respiratorio y cutáneo) y de alto riesgo (1,4).

Discusión:

Existe un subgrupo de pacientes sensibles a AINEs que no toleran las drogas analgésicas y anti-inflamatorias alternativas comúnmente recomendadas. En nuestra experiencia, cuando se prueban en éstos pacientes múltiples drogas alternativas, este subgrupo puede alcanzar hasta el 40 % de todos los pacientes sensibles a AINEs (4). Los inhibidores preferenciales y específicos de COX-2 inducen grados variables de inhibición de COX-1 in vitro (5), y estas diferencias pueden también ocurrir in vivo. De hecho, los pacientes exhiben diferencias con respecto a su tolerancia a estas drogas, lo cual dificulta el manejo clínico. Nosotros previamente reportamos que en los pacientes sensibles a AINEs con urticaria y angioedema existe una correlación significativa entre la inhibición de COX-1 in vitro y la tasa de reacciones a los inhibidores de COX-2 (6).

En el caso de la paciente descrita se trata de una paciente de alto riesgo que no tolera ninguno de los AINEs disponibles, incluyendo el inhibidor específico de COX-2 celecoxib. Nuestra recomendación fue utilizar durante el post-operatorio exclusivamente opioides, los cuales deben ser administrados en forma estrictamente supervisada evitando el uso crónico para evitar el riesgo de adicción. También puede recibir otras drogas analgésicas que no inhiben a las ciclo-oxigenasas tales como los antiespasmódicos (bromuro de hioscina), o recurrir a métodos no farmacológicos para el tratamiento del dolor.

En conclusión, algunos pacientes con hipersensibilidad a los AINEs son de alto riesgo y no toleran la mayoría de los medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios actualmente disponibles. Se requieren investigaciones adicionales para aumentar nuestra comprensión acerca de los mecanismos patogénicos de las reacciones de hipersensibilidad a los AINEs lo cual redundaría en mejores herramientas diagnósticas y terapéuticas para estos pacientes.

Referencias.

1. Sánchez-Borges M. Hypersensitivity Reactions to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Update. Pharmaceuticals 2010, 3(1), 10-18; doi:10.3390/ph3010010

2. Sánchez Borges M. Clinical Management of NSAID Hypersensitivity. World Allergy Organization Journal 2008; 1:29-33

3. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A. Safety of Etoricoxib, a New Cyclooxygenase-2 Inhibitor, in Patients with NSAID-induced Urticaria and Angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 154-158

4. Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. A novel phenotype of NSAID hypersensitivity: The high risk patient. J World Allergy Org 2009; 2: 17-19

5. Warner TD, Giuliano F, Voinovic I, Bukasa A, Mitchell JA, Vane JR. Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Nat Acad Sci USA 1999; 96: 7563-7568

6. Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. Cutaneous hypersensitivity reactions to inhibitors of cyclo-oxygenase-2. Results from 307 oral provocation tests and review of the literature. Allergy Clin Immunol Int 2007; 19: 44-49

Figura 1. Angioedema palpebral inferior bilateral en una paciente de 35 años hipersensible a los AINEs, a los 50 minutos de la provocación oral con 100 mg de celecoxib.