Hipercalcemia NIKSON MOGOLLÓN

HOWARD COTA YODERA

CHRISTIAN CAMILO DÍAZ

SAMUEL MENESES

CARLOS MATHIEU

Definición

Una concentración de calcio sérico superior a 10.5 mg/dl. Puesto que la fracción ionizada (activa) del calcio se relaciona directamente con la concentración sérica de albúmina, la concentración medida del calcio debe ajustarse a esta última. Una regla general es incrementar la cifra de calcio sérico medido en 0.8 mg/dl por cada 1 mg/dl de descenso de la albúmina por debajo de 4 mg/dl.

Ej:

-Si las concentraciones medidas de calcio y albúmina fueran 10 mg/dl y 2mg/dl respectivamente, el calcio corregido sería 11.6mg/dl.

Hipercalcemia

Leve

Moderada

Severa

Hipercalcemia Leve•Niveles de Calcio corregido de 10,5 a 12 mg/dl (2,6 a 3 mmol/l)

• Es un hallazgo en el paciente ambulatorio afectando del 1% a 2% de las mujeres mayores. Suelen ser asintomáticos y en muchos casos solo precisan cuidados y vigilancia a largo plazo.

Hipercalcemia Moderada

•Niveles de Calcio corregido de 12 a 14 mg/dl (3 a 3,5 mmol/l)

Hipercalcemia Severa•Niveles de Calcio corregido de más de 14 mg/dl ( > 3,5 mmol/l)

• Supone una amenaza vital que requiere un tratamiento precoz. Afecta hasta un 0.5% de los pacientes hospitalizados y generalmente se debe a neoplasia conocida o hiperparatiroidismo severo.

• Desde la introducción del screening con autoanalizadores, la hipercalcemia leve asintomática se está diagnosticando con mayor frecuencia. Muchos de los “nuevos” casos corresponden a hiperparatiroidismos primarios asintomáticos, que constituyen más del 80% de los casos de hipercalcemia en pacientes ambulatorios.

• En un estudio en una población representativa de 18.000 personas de Suecia, el 1,1% de todos los adultos (mayores a 25 años) y el 3% de las mujeres de más de 60 años tenían hipercalcemia persistente. La edad media de estos pacientes era de 59 años y el 75% tenían 50 años o más.

• Más del 90% de todos los pacientes con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo primario o cáncer. En los pacientes hospitalizados, la causa más frecuente de hipercalcemia es la tumoral. Entre los pacientes ambulantes, la causa más frecuente es el hiperparatiroidismo.

• La Incidencia de Hiperparatiroidismo aumente con la edad; la mayoría de pacientes tienen más de 70 años de edad.

• Los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples son causa rara de hiperparatiroidismo.

FISIOPATOLOGÍA

En la mayoría de los casos, la hipercalcemia está causada por un incremento de la resorción ósea.

El aporte de calcio y la absorción gastrointestinal no suelen representar un papel importante, aunque el incremento de la absorción puede contribuir a la hipercalcemia en situaciones de exceso de vitamina D.

En todos los casos de hipercalcemia inducida por hiperparatiroidismo y probablemente en la mayoría de los casos asociados a procesos malignos, la resorción ósea se debe a la activación de los osteoclastos, cuya regulación es compleja y aún no del todo dilucidada.

PTH

La hormona paratiroidea (PTH) aumenta la actividad de los osteoclastos de forma indirecta mediante su unión a los osteoblastos y los fibroblastos adyacentes.

El mecanismo exacto de como la PTH aumenta la actividad de los osteoclastos se desconoce, pero podría estar implicada una red de mediadores locales que incluyen actores de crecimiento y citoquinas.

Además, la PTH afecta el aclaramiento renal de calcio de forma directa, incrementando la reabsorción tubular del mismo, e indirectamente estimulando la enzima 1(-hidroxilasa renal. Esta encima transforma la 25-hidroxivitamina D (HVD) en 1,25-dihidroxivitamnia D3 (DHVD), una forma biológicamente más activa que incrementa la absorción gastrointestinal de calcio.

El péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), con una estructura aminoácida similar a la PTH, es producido por algunos tumores y probablemente eleva los niveles séricos de calcio de una forma idéntica a como lo hace ésta.

PTHrP

Actualmente la vitamina D se considera más una hormona que una vitamina, cuyos efectos sobre la homeostasis del calcio son complejos. La dihidroxivitamina D incrementa la tasa de absorción gastrointestinal de calcio aparentemente mediante la regulación de la transcripción de una proteína ligadora de calcio. También parece aumentar el número y la actividad de los osteoclastos probablemente actuando sobre sus precursores y quizá, estimulando la liberación por parte de los osteoblastos de citoquinas estimulantes de osteoclastos.

Vitamina D

Granulomatosis En los pacientes con sarcoidosis y algunas otras enfermedades

granulomatosas, la producción independiente de DHVD, probablemente por macrófagos activados, puede producir hipercalcemia e hipercalciuria.

Constituye la primera barrera defensiva frente al desarrollo de hipercalcemia. A medida que la concentración sérica de calcio aumenta, el riñón compensa aumentando también la tasa de excreción del mismo, de modo que se producirá hipercalcemia cuando la tasa de resorción de calcio desde el hueso exceda la capacidad renal máxima de excreción.

El Riñón

• Los niveles elevados de PTH y probablemente de PTHrP promueven la reabsorción tubular de calcio y , por tanto, disminuyen la capacidad renal para excretarlo.

• Los pacientes hipercalcemicos suelen estar asintomáticos y permanecer compensados hasta que sufren un evento deshidratante agudo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los pacientes con hipercalcemia leve están asintomáticos siendo generalmente identificados por los síntomas atribuibles a la neoplasia subyacente. La deshidratación, la anorexia, las náuseas, los vómitos, la fatiga, la letargia y las alteraciones en el nivel de conciencia, son síntomas de presentación comunes.

Entre los pacientes hipercalcémicos es más probable que tengan cáncer aquellos con niveles más altos de calcio sérico.

Con el aumento de autoanalizadores para screening, se identifican más pacientes hipercalcémicos asintomáticos, por tanto, los casos de hiperparatiroidismo sintomático son menos frecuentes.

Cambios en el estado mental y deterioro cognitivo son síntomas de presentación en los pacientes mayores.

La hipercalcemia leve raramente se presenta con nefrolitiasis.

Los efectos cardiovasculares de la hipercalcemia incluyen acortamiento del intervalo QT y mayor sensibilidad a la digoxina.

DIAGNÓSTICO

El Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es relativamente restringido. El hiperparatiroidismo y las neoplasias suponen más del 90% de todos los casos de hipercalcemia. La sarcoidosis, el hipertiroidismo, y el exceso de vitamina D juntos son responsables de menos del 5 % de todos los casos.

Otras causas incluyen la intoxicación por vitamina A, ingestión de litio y el empleo de tiacidas, sobretodo el contexto de la inmovilización.

Distinguir entre Hipercalcemia leve e Hiperparatiroidismo.

Cuanto más tiempo de evolución tiene la hipercalcemia menos probable que su causa sea un proceso maligno.

Se debe medir el PTH en todos los pacientes con hipercalcemia, incluyendo aquellos con tumor conocido, porque hasta un 12% de ellos tiene además de cáncer un hiperparatiroidismo primario. La prueba inmunorradiométrica de doble localización para la PTH es extremadamente sensible y específica para distinguir entre el hiperparatiroidismo de la hipercalcemia tumoral.

La PTH será predeciblemente alta en el hiperparatiroidismo y estará suprimida en el caso de neoplasia subyacente.

Pacientes sin evidencia de neoplasias o PTH bajo.

Se deben evaluar la función tiroidea y los niveles de vitamina D. En el exceso de vitamina D encontramos elevación de la hidroxivitamina D y supresión de la PTH.

Los pacientes con sarcoidosis suelen tener enfermedad diseminada reconocible en el examen físico o la radiografía de tórax. Estos pacientes tienen un nivel de dihidroxivitamina D anormalmente alto comparado con los niveles de hidroxivitamina D.

Si se sospecha de neoplasia oculta la medición de PTHrP puede ser útil.

HIPERCALCEMIA EN ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.

TUMORES DE OVARIO, RIÑÓN  O PULMÓN: PTHrT:

Por excesiva producción de péptidos similares a la PTH o prostaglandina E2 causada por algunos tumores.

EN METÁSTASIS ÓSEA: 

Hipercalcemia aguda , sintomática. Calcio sérico elevado , con niveles normales o bajos de PTH, y aumento sérico de proteínas relacionadas con PTH. 

ENFERMEDAD LINFOPROLITERATIVA: 

Es una inmunodeficiencia hereditaria caracterizada, en la mayoría de casos, por una respuesta inmune inadecuada a una infección por el virus Epstein-Barr (EBV).

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TRATAMIENTO

La hipercalciemia grave que causa síntomas y requiere hospitalización se trata con lo siguiente:

Calcitonina

Diálisis

Diuréticos como furosemida

Fármacos que detienen la descomposición y absorción de los huesos por parte del cuerpo, como el pamidronato o el etidronato (bifosfonatos)

Líquidos administrados a través de una vena (líquidos intravenosos)

Glucocorticoides (esteroides)

En pacientes con hiperparatiroidismo primario  se puede necesitar cirugía para extirpar la glándula paratiroides anormal y curar la hipercalciemia.

RESUMEN Más del 90% de todos los casos de hipercalciemia se deben a

hiperparatiroidismo o neoplasia.

El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hiepercalcemia entre los pacientes ambulatorios.

Debido al uso rutinario de autoanalizadores químicos, la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo se detectan precozmente y están asintomáticos en el momento del diagnóstico.

Las neoplasias constituyen la causa más importante de hipercalcemia entre los pacientes ingresados.

La hipercalcemia tumoral se asocia fundamentalmente al cáncer de mama, cáncer de pulmón y mieloma. En mas del 90% de estos casos el diagnóstico de cáncer ya se había establecido.

En pacientes con Hipercalcemia se deben determinar los niveles de PTH. Unas cifras anormalmente elevadas sugieren hiperparatiroidismo.

Cuando la PTH está suprimida se debe descartar una causa tumoral.

Los niveles de PTH deben determinarse incluso en pacientes con neoplasia conocida.

El tratamiento de elección en los pacientes con hiperparatiroidismo asintomático es la extirpación quirúrgica, aunque no existen datos de su eficacia a largo plazo para prevenir la mormimortalidad en este grupo de pacientes. Por tanto el tratamiento de los pacientes con hiperparatiroidismo leve debe individualizarse.

Los pacientes con hipercalcemia sintomática deben tratarse con hidratación intensiva. El tratamiento farmacológico incluye la administración de pamidronato ajustando la dosis según la severidad de la hipercalcemia. La fiebre es un efecto secundario frecuente.

Gracias.