Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ...
Transcript of Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ...
![Page 1: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/1.jpg)
HIPERCALCÈMIA PARANEOPLÀSICAPARANEOPLÀSICA
MARIA JAUME GAYÀ I MARINA DE TEMPLE PLA
R3 I R4 HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR
15/03/16
![Page 2: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/2.jpg)
QUÈ VEUREM?
1. Presentació del cas
2. Hipercalcèmia paraneoplàsica
3. Carcinoma de pulmó escamós
4. Per endur-se a casa
![Page 3: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/3.jpg)
1. PRESENTACIÓ DEL CAS
Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada 1,80 m
Barthel 90, viu amb els seus pares
Exfumador 10 cigarrets/dia.
No consum enòlic ni altres hàbits tòxics
![Page 4: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/4.jpg)
Motiu de consulta
- Edema progressiu en extremitats inferiors (EEII) de setmanes d’evolució
- Tremolor intencional
- Manca de destresa manual amb caiguda freqüent d’objectes- Manca de destresa manual amb caiguda freqüent d’objectes
- Alguns episodis de desconnexió del medi
En context de l’inici de tractament antiinflamatori per lumbàlgia (última setmana)
![Page 5: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/5.jpg)
Antecedents patològics1. Factors de risc cardiovascular (CV):
◦Hipertensió arterial (HTA). No lesió en òrgans diana.
◦Diabetes mellitus II (DM2) des de 2013. En tractament amb antidiabètics orals(ADOs). HbA1c 9% Gener 2015. Retinopatia, polineuropatia i nefropatiadiabètiques (creatinina 2,6mg/dL).diabètiques (creatinina 2,6mg/dL).
◦Dislipèmia (DLP) en tractament farmacològic.
◦Obesitat (IMC: 30 kg/m2). Esteatosi hepàtica.
2. Carcinoma pulmonar escamós estadi IB (T2N0M0). Juliol 2014.
◦Lobectomia lòbul superior esquerre (LSE) amb marges de ressecció lliures.
◦No quimioteràpia (QT) ni radioteràpia (RT). No presenta de factors de risc*.
◦Controls a Cirurgia Toràcica.
*Factors de Risc : tumor poc diferenciat, invasió vascular, ressecció àmplia, tumor >4cm, que impliqui la pleura visceral, que no s’hagi completat l’estudi de nòduls limfàtics.
![Page 6: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/6.jpg)
Tractament habitualÀcid acetilsalicílic (AAS) 100mg 0-1-0
Furosemida 40mg 1-0-0
Ramipril 2,5mg 1-0-0
Repaglinida 0,5mg 1-1-1Repaglinida 0,5mg 1-1-1
Simvastatina 20mg 0-0-1
Lorazepam 1mg 0-0-1
Pregabalina 150mg 1-0-1
Paracetamol 650mg 1-0-1
Metamizol 575mg 1-0-1 i Naproxè 550mg 1-0-1 (última setmana per lumbàlgia)
![Page 7: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/7.jpg)
Exploració física i proves complementàriesRS a 80 bpm. Sense alteracions agudes de la repolarització
Hipofonesis generalitzada
Hto=25,5%; Hb=11g/dl; VCM=88,7fL; PQ=408.000/uL; leucòcits=13.230/uL(N=9141/uL); glucèmia=1,06g/L; Cr=2,17mg/dL; Na=134mmol/L;(N=9141/uL); glucèmia=1,06g/L; Cr=2,17mg/dL; Na=134mmol/L;K=3,6mmol/L; Ca=12,7mg/dL; FG estimat (MDRD)=30 ml/min/1,73m2
Leucos – Hematies – Proteïnes +
SO: Leucos 0-1; Hematies 0; flora bacteriana absent
Rx tòrax: no condensacions, sinus costofrènic esquerre ocupat i signes de redistribució intersticial
PET/TC: múltiples lesions hepàtiques al lòbul hepàtic dret (LHD)
Hto=Hematocrit; Hb=Hemoglobina; VCM=Volum Corpuscular Mitjà; PQ=Plaquetes; N=neutròfils; Cr=creatinina; Na=sodi; K=potassi; Ca=calci; FG=filtrat glomerular
![Page 8: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/8.jpg)
Orientació Diagnòstica
1. Hipercalcèmia simptomàtica de probable origen paraneoplàsic
2. Insuficiència renal crònica
![Page 9: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/9.jpg)
Tractament inicialINDICACIÓ TRACTAMENT
Dolor Paracetamol 1g/8h vo + Metamizol 2g/8h iv (altern)Gabapentina 150mg/12h vo (dolor neuropàtic)
HTA Ramipril 2,5mg/24h voCaptopril 25mg sl (si TAS>160mmHg)
DM2 Insulina glargina 10 UI sc (nit)Insulina glulisina 4 UI sc (de-co-ce)
Dislipèmia Atorvastatina 10mg/24h vo
STOP:- Naproxè
- Repaglinida
Dislipèmia Atorvastatina 10mg/24h vo
Prevenció primària event CV AAS 100mg/24h vo
Hidratació + reestablimentelectrolític
Sèrum glucosalí (5%; 0,9%) 1000ml/12hFurosemida DU 40mg + 10mg/8h ivÀc zoledrònic DU 3mg iv
Profilaxi gàstrica Omeprazol 20mg/24h vo
Profilaxi tromboembòlica Tinzaparina 2500UI/24h sc (FG < 30-35ml/min)
Insomni Lorazepam 1mg/24h vo (nit)
Negre: ttm habitualBlau: Intercanvi terapèuticVerd: Inici a URG
![Page 10: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/10.jpg)
Tractament inicialINDICACIÓ TRACTAMENT
Dolor Paracetamol 1g/8h vo + Metamizol 2g/8h iv (altern)Gabapentina 150mg/12h vo (dolor neuropàtic)
HTA Ramipril 2,5mg/24h voCaptopril 25mg sl (si TAS>160mmHg)
DM2 Insulina glargina 10 UI sc (nit)Insulina glulisina 4 UI sc (de-co-ce)
Dislipèmia Atorvastatina 10mg/24h vo
STOP:- Naproxè
- Repaglinida
Dislipèmia Atorvastatina 10mg/24h vo
Prevenció primària event CV AAS 100mg/24h vo
Hidratació + reestablimentelectrolític
Sèrum glucosalí (5%; 0,9%) 1000ml/12hFurosemida DU 40mg + 10mg/8h ivÀc zoledrònic DU 3mg iv
Profilaxi gàstrica Omeprazol 20mg/24h vo
Profilaxi tromboembòlica Tinzaparina 2500UI/24h sc (FG < 30-35ml/min)
Insomni Lorazepam 1mg/24h vo (nit)
Negre: ttm habitualBlau: Intercanvi terapèuticVerd: Inici a URG
![Page 11: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/11.jpg)
Proves complementàries II
1. Lesions hepàtiques compatibles amb metàstasi (M1) hepàtica� TC TORACOABDOMINAL
2. Hipercalcèmia compatible amb M1 òssies � GAMMAGRAFIA ÒSSIA2. Hipercalcèmia compatible amb M1 òssies � GAMMAGRAFIA ÒSSIA
3. Lumbàlgia persistent compatible amb compressió medul·lar � RMN LUMBAR
![Page 12: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/12.jpg)
Pulmó: Signes de recidiva tumoral en zona de ressecció pulmonar esquerre amb infiltraciómediastínica. Vessament pleural esquerre. Dos nòduls pulmonars de 9 i 10 mm.
Fetge: Hepatomegàlia heterogènia amb evidència de gran zona hipodensa irregular enLHD (M1?), a correlacionar ecogràficament.
Vèrtebres: Discopatia degenerativa D12-L1. Si procedeix valorar amb RMN.
TC TORACOABDOMINAL
![Page 13: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/13.jpg)
Pulmó: Signes de recidiva tumoral en zona de ressecció pulmonar esquerre amb infiltraciómediastínica. Vessament pleural esquerre. Dos nòduls pulmonars de 9 i 10 mm.
Fetge: Hepatomegàlia heterogènia amb evidència de gran zona hipodensa irregular enLHD (M1?), a correlacionar ecogràficament.
Vèrtebres: Discopatia degenerativa D12-L1. Si procedeix valorar amb RMN.
TC TORACOABDOMINAL
RMN LUMBOSACRAImatges nodul·lars sòlides en LHD compatiblesamb canvis de tipus infiltratiu/metàstasis.
ECOGRAFIA ABDOMINALDiscrets canvis artròsico-degeneratius dels cossosvertebrals i discs intervertebrals a D12-L1.No s’observen lesions medul·lars.
RMN LUMBOSACRA
![Page 14: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/14.jpg)
Pulmó: Signes de recidiva tumoral en zona de ressecció pulmonar esquerre amb infiltraciómediastínica. Vessament pleural esquerre. Dos nòduls pulmonars de 9 i 10 mm.
Fetge: Hepatomegàlia heterogènia amb evidència de gran zona hipodensa irregular enLHD (M1?), a correlacionar ecogràficament.
Vèrtebres: Discopatia degenerativa D12-L1. Si procedeix valorar amb RMN.
TC TORACOABDOMINAL
RMN LUMBOSACRAImatges nodul·lars sòlides en LHD compatiblesamb canvis de tipus infiltratiu/metàstasis.
ECOGRAFIA ABDOMINALDiscrets canvis artròsico-degeneratius dels cossosvertebrals i discs intervertebrals a D12-L1.No s’observen lesions medul·lars.
RMN LUMBOSACRA
Augment de la fixació del radiotraçador a ossos llargs d’extremitats superirors, inferiorsi esquelet axial amb patró gammagràfic que suggereix trastorn metabòlic tipushipercalcèmia. Les imatges gammagràfiques no són atribuïbles a M1 òssies.
GAMMAGRAFIA ÒSSIA
![Page 15: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/15.jpg)
Diagnòstics
1. TRASTORN METABÒLIC AMB HIPERCALCÈMIA SIMPTOMÀTICA
2. CARCINOMA PULMONAR ESCAMÓS (ESTADI IV) AMB AFECTACIÓ PULMONAR 2. CARCINOMA PULMONAR ESCAMÓS (ESTADI IV) AMB AFECTACIÓ PULMONAR HOMOLATERAL ESQUERRA AMB M1 HEPÀTICA
![Page 16: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/16.jpg)
2. Hipercalcèmia
![Page 17: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/17.jpg)
Etiologia
Principals causes que engloben el 90% dels casos:
1. Hiperparatiroidisme primari (pacients no ingressats)
2. Neoplàsia (pacients ingressats): 20-30% pacients presenten hipercalcèmia2. Neoplàsia (pacients ingressats): 20-30% pacients presenten hipercalcèmia
• Més freqüent en mama, pulmó i mieloma múltiple
• Mecanisme:
� Metàstasis osteolítiques
� Secreció tumoral de PTHrP � escamosos (cap i coll; pulmó), bufeta, renal, mama i ovari.
� Producció tumoral de calcitriol � malalties granulomatoses (sarcoidosis) i limfoma
PTHrP: proteïna semblant a hormona paratiroidea
![Page 18: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/18.jpg)
Manifestacions clíniques
Lleu Moderada Severa
Valors de referència de Ca: 8,5-10,5 mg/dL (2,13-2,63 mmol/L)
Hipercalcèmiacrònica:
<12 mg/dl 12 a 14 mg/dl >14 mg/dl
Assimptomàtic Poliúria, polidípsia, nàusees, anorèxia,
constipació
Debilitat, dificultat de concentració,
confusió, estupor,coma i arrítmia
crònica:
- Dipòsits de calci en vasos i estructures cardíaques
- Cardiomiopatia- Hipertensió- Nefrolitiasi
-Nefrocalcinosis
![Page 19: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/19.jpg)
Interpretació del calci sèric- ≈ 40% unió a proteïnes plasmàtiques (UPP), sobretot a albúmina (ALB)
- Situacions:
Albúmina en sang Causes Ca total Ca lliure
Hipoalbuminèma↓ALB
MalnutricióMalaltia crònica
N ↑
Ca corregit (mg/l) = Ca total (mg/l) + 0.8 * [40 g/l – Albúmina (g/l)]
-Si ALB alterada � corregir el calci (Ca) total per ALB o mesurar el Ca lliure:
↓ALB Malaltia crònica
Hiperalbuminèmia↑ALB
(Pseudohipercalcèmia)
Deplecció severa de volumAlguns casos de mieloma múltiple
↑ N
![Page 20: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/20.jpg)
Abordatge terapèuticEstratègies per ↓ el Ca sèric (segons causa i severitat):
- Inhibició ressorció òssia
- ↑ excreció renal Ca
- ↓ absorció intes[nal Ca- ↓ absorció intes[nal Ca
- Evitar fàrmacs hipercalcemiants (tiazides, liti), deplecció de volum i dieta rica en calci.
INDICACIÓ DE TRACTAMENT
Moderada (Ca=12-14 mg/dl): si augment AGUT o si presenta SÍMPTOMES
Severa (Ca >14 mg/dl): en tots els casos
![Page 21: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/21.jpg)
Abordatge terapèuticEstratègies per ↓ el Ca sèric (segons causa i severitat):
- Inhibició ressorció òssia
- ↑ excreció renal Ca
- ↓ absorció intes[nal Ca
Ca total=12,7 mg/dlAlbúmina=19 g/dl
Ca corregit=13,9 mg/dl
- ↓ absorció intes[nal Ca
- Evitar fàrmacs hipercalcemiants (tiazides, liti), deplecció de volum i dieta rica en calci.
INDICACIÓ DE TRACTAMENT
Moderada (Ca=12-14 mg/dl): si augment AGUT o si presenta SÍMPTOMES
Severa (Ca >14 mg/dl): en tots els casos
![Page 22: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/22.jpg)
Tu què creus?
Des d’URGÈNCIES: A planta (a les 24h):
- S. glucosalí 2000ml + furosemida 40mg EV - Calcitonina 100 UI /6 h sc
Creus que és correcte l’abordatge inicial de la hipercalcèmia moderada simptomàtica?
- S. glucosalí 2000ml + furosemida 40mg EV - Calcitonina 100 UI /6 h sc
- Àcid zoledrònic 3 mg - Sèrum fisiològic 1000 ml/12h
![Page 23: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/23.jpg)
Tu què creus?
Des d’URGÈNCIES: A planta (a les 24h):
- S. glucosalí 2000ml + furosemida 40mg EV - Calcitonina 100 UI /6 h sc
Creus que és correcte l’abordatge inicial de la hipercalcèmia moderada simptomàtica?
- S. glucosalí 2000ml + furosemida 40mg EV - Calcitonina 100 UI /6 h sc
- Àcid zoledrònic 3 mg - Sèrum fisiològic 1000 ml/12h
![Page 24: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/24.jpg)
Tractament: Maneig inicial1. SÈRUM FISIOLÒGIC
- Intensiva 24 h: 200-300 ml/h i manteniment a 100-150 ml/h
- Furosemida: reducció sobrecàrrega de fluids i eliminació de Ca
HiperCa
↑ Pèruduaurinària
NaCl
↓Volum↓
Perfusiórenal
↓ Elimina-ció Ca
2. CALCITONINA: ↓ressorció òssia i ↑excreció renal de Ca
- Inici d’acció ràpid � 1eres 4-6 h
- Taquifilàxia (receptor downregulation) � Eficàcia limitada a les primeres 48h
- Dosi: 100 UI/6-8h SC o IM
- Ben tolerada � EA: nàusees (lleus) i reacció hipersensibilitat (rara)
renal
IR=insuficiència renal; IC=insuficiència cardíaca; FT=fitxa tècnica
![Page 25: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/25.jpg)
Tractament: Continuació3. BIFOSFONATS: Adsorció superfície hidroxiapatita � interfereix activitat osteoclasts � Inhibeix
ressorció òssia
� ÀCID ZOLEDRÒNIC (Z): 4mg IV. Administrar mínim en 15min.
� ÀCID PAMIDRÒNIC (P): 60 mg IV (si Ca≤13,5 mg/dl) i 90 mg (si Ca>13,5 mg/dl). Administrar en 4h.
- Inici acció: 24-72 h. Durada d’acció: 2-4 setmanes.
- Ben tolerats � Efectes adversos (EA): Síndrome pseudogripal, uveïtis, hipocalcèmia, hipofosfatèmia,IR, Síndrome nefròtic, osteonecrosi mandibul·lar
- Precaució en IR greu � Z: ↑temps infusió (60 min). Si el tumor afecta òs: ajust de dosi.
P: ↓dosi (30-45 mg).
Z > P � > potent i < temps infusió. Millor resposta en HiperCa maligna per producció de PTHrP
P > Z � < risc osteonecrosi mandibul·lar a llarg termini (sobretot en manegi crònic).
![Page 26: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/26.jpg)
Tractament: Continuació- GLUCOCORTICOIDS: ↓producció de calcitriol � ↓absorció intestinal Ca
- Prednisona 20-40 mg/dia oral
- ↓Ca en 2-5 dies
- No és l’estratègia principal- No és l’estratègia principal
- Malaltia crònica granulomatosa(sarcoidosis) - Alguns casos de limfoma- Excés ingesta Vit D
↑ producciócalcitriol
![Page 27: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/27.jpg)
Evolució de la calcèmia
Calcitonina 100 UI/6 h
Denosumab 60 mgÀc. Zoledrònic 3 mg
![Page 28: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/28.jpg)
Hipercalcèmia refractària1. DENOSUMAB: inhibidor del RANKL � inhibeix ressorció òssia.
- Inici acció: 4-10 dies. Durada: 4-15 setmanes.
- D inicial = 60 mg en dosi única (basat en Serie de casos1).
- Risc hipocalcèmia 2ària � més accentuat en: malaltia renal crònia (MRC) i deficiència de vitaminaD- Risc hipocalcèmia 2ària � més accentuat en: malaltia renal crònia (MRC) i deficiència de vitaminaD
◦ Valorar nivells vitamina D i iniciar empíricament 50.000 UI/dia fins a tenir determinació.Continuar només si són baixos.
◦ Posologia més prudent: 0,3 mg/kg � Continuar amb una 2ªdosi si no s’ha assolit l’objectiu decalcèmia en 7 dies (pes(pes:: 9797 kgkg �� 3030 mg)mg) .
2. CALCIMIMÈTICS – CINACALCET: indicat en pacients amb HiperCa severa per carcinoma deparatiroides o pacients amb hiperparatiroidisme (HiperPTH) 2ari en hemodiàlisi.
3. HEMODIÀLISI O DIÀLISI PERITONEAL: (última opció): indicat en HiperCa maligna en què lahiperhidratació suposa un risc (IR, IC).
1- Cicci JD, Buie L, BatesJ, van Deventer H. Denosumab for the management of hypercalcemia of malignancy in patients with multiple myeloma and renal dysfunction. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2014; 14:e207.
![Page 29: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/29.jpg)
Resum tractamentINTERVENCIÓ MECANISME D’ACCIÓ INICI
D’ACCIÓDURADA D’ACCIÓ
NaCl 0,9% + diurètics nansa
Restaura el volum intravascular i excreció urinària de Ca↑excreció urinària de Ca per inhibició de la reabsorció
Hores(h) Durant infusió
Calcitonina Inhibeix la ressorció i promou l’excreció urinària de Ca 4-6 h 48 hores
Bifosfonats Inhibeix la ressorció òssia dels osteoclasts i el seu 24-72 h 2-4 setmanesBifosfonats(ZOLE, PAMI)
Inhibeix la ressorció òssia dels osteoclasts i el seureclutament
24-72 h 2-4 setmanes
Glucocorticoides ↓absorció intes[nal de Ca i ↓producció de calcitriol en malalties granulomatoses i limfoma
2-5 d Dies(d) a setmanes
Denosumab Inhibeix la resorció òssia per inhibició del RANKL 4-10 d 4-15 setmanes
Cinacalcet ↑sensibilitat del receptor del Ca de les cèl·lulesparatiroidees, inhibint la secreció de PTH
2-3 d Durant tractament
Diàlisi Segrest del Ca sèric Hores Durant tractament
![Page 30: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/30.jpg)
Evolució de la calcèmia
Calcitonina100 UI/6 h
Analítica dia 10 (27/3): PTH 4 (10-65) pg/mL
PTHrP: 18,4 (<1,3) pmol/L Inici QT
Denosumab 60 mgÀc. Zoledrònic 3 mg
![Page 31: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/31.jpg)
Carcinoma de pulmóno microcític
escamós(CPNME)(CPNME)
![Page 32: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/32.jpg)
Carcinoma de pulmóA) Carcinomes de cèl·lules petites o microcítics (≈20%)
◦ Zona central dels pulmons (poden comprimir vasos localitzats en aquest nivell, com vena cava)
◦ Alta agressivitat i creixement ràpid
B) Carcinomes no microcítics (≈80%)
1. Carcinoma escamós o epidermoide (≈40% dels no microcítics)
◦ Zona central dels pulmons i amb freqüència es necrosa i pot semblar un abscés
◦ Creixement relativament lent
2. Adenocarcinoma (≈30% dels no microcítics)
◦ El menys relacionat amb el consum de tabac (tot i aixi més freqüent en fumadors) i
◦ Localitzat en zones mes perifèriques (sol afectar a la pleura i a la paret toràcica)
3. Carcinoma de cèl·lules grans (≈10%)
![Page 33: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/33.jpg)
Tractament QT estadi IV primera líniaPerformance Status 2 (PS2) Mutacions EGFR i ALK desconegudes
Superfície corporal* 1,9 m2 FG: 30 ml/min (FG<45 Cisplatí �Carboplatí)
Dia 1
(27/3/15)
Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 12 mg IV
CARBOPLATÍ 5 AUC (300 mg)
GEMCITABINA 1000 mg/m2 (1900 mg)(27/3/15) Dexametasona 12 mg IV mg)
Dies 2-3 Ondansetron 8 mg IV cada 24 hores
Dia 8
(02/04/15)
Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 12 mg IV
GEMCITABINA 1000 mg/m2 (1900 mg)
Dies 9-10 Ondansetron 8 mg IV cada 24 hores
* Calculada segons pes ideal
Risc emetogen moderatBaix risc anèmic
Baix risc neutropènic
![Page 34: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/34.jpg)
Abordatge terapèutic CPNME
1
NCCN Guideline. Version 4.2016Non-Small Cell Lung Cancer
![Page 35: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/35.jpg)
Abordatge terapèutic CPNME
![Page 36: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/36.jpg)
Evolució de la calcèmiaQuimioteràpia
Dia 13è de l’ingrés:- Calcèmia corregida
- Assimptomàtic-Alta a domicili amb visites programades a Oncologia i
Nefrologia
![Page 37: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/37.jpg)
Tractament segona línia: Erlotinib
17/04/2015 visita a Oncologia. Biòpsia hepàtica confirma CPNMEEGFR positiu i ALK negatiu
Hto=32%; Hb=9,9g/dL; VCM=82fL; PQ=617.000/µL;leucòcits=13.300/µL (N=8.900/µL); glucèmia=1,24g/L; Cr=1,49mg/dL;leucòcits=13.300/µL (N=8.900/µL); glucèmia=1,24g/L; Cr=1,49mg/dL;Na=131mmol/L; K=5,2mmol/L; Ca=9,2mg/dL; FG estimat (MDRD)=50ml/min/1,73m2.
Es suspèn quimioteràpia i s’inicia Erlotinib 150 mg/24h (Tarceva®)
![Page 38: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/38.jpg)
Abordatge terapèutic CPNME
2
NCCN Guideline. Version 4.2016Non-Small Cell Lung Cancer
![Page 39: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/39.jpg)
Tractament segona línia: ErlotinibPosologia: 150 mg al dia (en dejú)
Interaccions: prendre els inhibidors de la bomba deprotons o antagonistes del receptor H2 4h abans o 2hdesprés de l’erlotinib.
Efectes adversos: diarrea, nàusees i vòmits, eritema isequetat cutània, prurit, dispnea, tos, mucositis,astènia, anorèxia.
Recomanacions: - Sabó sense detergent, cremes hidratants i protecciósolar. - Deixar de fumar (el tabac ↓nivells plasmàtics en un 50%).- Precaucions habituals de citostàtics orals.Full informació al pacient grup GEDEFO de la SEFH
![Page 40: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/40.jpg)
4. Per emportar-se a casaa casa
![Page 41: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/41.jpg)
1) La hipercalcèmia paraneoplàsica és una complicació oncològica freqüent.
2) Si la concentració d’albúmina està alterada cal corregir el calci o mesurar calci iònic.
2) Tractament hipercalcèmia:
Sèrum fisiològic + furosemida > calcitonina > bifosfonats > denosumab
Conclusions
Sèrum fisiològic + furosemida > calcitonina > bifosfonats > denosumab
3) En carcinoma de pulmó no microcitic: valorar les mutacions EGFR i ALK ja que la teràpia dirigida és més efectiva i segura.
4) En CPNME avançat és preferible la combinació de cisplatí/gemcitabina que no pascisplatí/pemetrexed.
5) Erlotinib: el tabac redueix l’exposició del fàrmac. Presenta interacció amb antiàcids. Reforçar els cuidats a nivell de la pell.
![Page 42: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/42.jpg)
Bibliografia
![Page 43: Hipercalcemia paraneoplásica definitiu [Modo de compatibilidad] · 2016-03-19 · 1. PRESENTACIÓ DEL CAS Home de 52 anys. Pes 97 kg, alçada1,80 m Barthel90, viuambelsseuspares](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022040901/5e71813803cf30768f46fbd8/html5/thumbnails/43.jpg)
Alguna pregunta?