Hijos de Padres Con Enfermedad Afectiva

7/22/2019 Hijos de Padres Con Enfermedad Afectiva

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HIJOS DE PADRES CON ENFERMEDAD AFECTIVA

CUL ES LA EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD AFECTIVA?

Se estima que a la edad de unos 18 aos, del 20 al 25% de los adolescentes en lapoblacin general han experimentado un episodio de enfermedad afectiva. Laspuntuaciones que prevalecen para trastornos depresivos mayores (MDD) van de 0,4%a 2,5% para nios y de 0,4% a 8,3% para adolescentes. En la adolescencia el MDD seobserva 2 veces ms a menudo en chicas que en chicos. Del 40 al 70% de los jvenescon MDD desarrollan un trastorno comrbido incluyendo distimia, trastorno deansiedad y abuso de sustancias.

Numerosos estudios indican porcentajes incrementados de trastornos psiquitricos en

nios provenientes de hogares con padres afectivamente enfermos, respecto a nioscon padres no enfermos. Estimaciones tabuladas de vida sugieren que, en la edad de20 aos un chico con un padre afectivamente enfermo tiene el 40% de posibilidadesde experimentar un episodio de depresin y a los 25 aos este porcentaje seincrementa hasta un 60%.

En general, cuanto ms joven es la edad del comienzo de la depresin parental, mayores el riesgo de psicopatologa en sus descendientes.

Nios de padres con enfermedad afectiva tienen un riesgo incrementado para otrosproblemas internos y externos respecto a nios cuyos padres no estn enfermos,incluyendo dificultades generales en el funcionamiento, sentimientos de culpa,

dificultades interpersonales y dificultades de afecto. Los estudios longitudinalesmuestran que las desventajas asociadas con el crecimiento en un hogar con un padreafectivamente enfermo persisten durante mucho tiempo.

CULES SON LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN LONGITUDINAL?

En la ltima dcada estudios llevados a cabo a lo largo de 3 y 10 aos informanconsistentemente de porcentajes incrementados de diagnsticos psiquitricos engeneral y depresiones mayores en particular en nios con padres afectivamenteenfermos en relacin a nios con padres sanos.

Un estudio evala los efectos a largo plazo de la depresin materna (depresin bipolary unipolar) y enfermedades mdicas crnicas en los nios. Las evaluaciones han sidorealizadas en el curso de un perodo de 3 aos en intervalos de 6 meses con niosentre las edades de 8 y 16 aos. Los hijos de madres con depresin unipolar tenanuna mayor probabilidad de haber experimentado un episodio de trastorno afectivo.Adems de las altas puntuaciones de trastorno observadas, los diagnsticos mltipleseran muy comunes con un promedio de 2,6 diagnsticos por nio observado. Ensuma, el 45% de los nios con una madre con depresin unipolar cumplan el criteriopara MDD en comparacin del 11% de los nios con madres sanas. Aunque seobservaron tambin altos porcentajes de trastorno afectivo durante la vida en los nios

de la muestra bipolar (72%), los autores observan que los trastornos de estos nios

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tienden a ser "leves" y que los trastornos experimentados por los nios en la muestraunipolar eran inequvocamente peor.

En otro estudio se encuentran altos porcentajes de trastorno afectivo en ladescendencia de padres deprimidos en relacin con la descendencia del grupocomparativo de padres sanos. En evaluaciones cruzadas la aparicin prepuberal de ladepresin es ms comn en nios con un padre deprimido que en nios con padressanos. En el segundo ao de estudio se observa un nivel ms alto de suicidio (7,8%)en los nios con padres con enfermedad afectiva en contra de aquellos con padressanos (1,4%). En la evaluacin de los 10 aos siguientes, se encuentran msdepresiones mayores, fobias, trastornos de pnico y dependencia de alcohol en losdescendientes de los padres con enfermedad afectiva en contra del grupo comparativosano.

En otro estudio se observa en la evaluacin inicial que el 30% de los nios con unpadre afecto de enfermedad afectiva cumple el criterio de al menos un episodio deenfermedad afectiva durante su vida, comparado con el 2% en el resto de la muestra.

En la evaluacin a los 4 aos continuan observndose ritmos ms grandes detrastornos y MDD en la descendencia de padres con enfermedad afectiva (26%) encomparacin de nios con padres sanos (10%). Adems, los nios de padresafectivamente enfermos experimentan episodios de mayor duracin y de aparicinms temprana y tienen un gran nmero de diagnsticos comrbidos que los otrosnios en el estudio.

CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO?

Hay varios factores de riesgo asociados con la enfermedad afectiva de los padres queson responsables del ritmo incrementado de psicopatologas en sus hijos incluyendo:influencias genticas, dificultades matrimoniales, problemas de los padres y la

cronicidad y severidad de la enfermedad de los padres.

En qu consisten las influencias genticas?

Los estudios de familias revelan que la incidencia de trastornos afectivos en parientesde individuos depresivos es ms alta que la incidencia del trastorno en la poblacingeneral y que parientes ms cercanamente relacionados tienen un riesgoincrementado de tener este trastorno respecto a miembros de familias que estnrelacionados ms distanciadamente respecto al individuo problema Hay un 50% deconcordancia de depresin unipolar entre gemelos homozigotos (MZ); paraenfermedad bipolar la concordancia de enfermedad en MZ es del 70%. Estudios deadopcin han indicado tambin una contribucin gentica a la presencia de trastornos

afectivos severos, aunque tambin enfatizan el papel del entorno familiar en laexpresin de los trastornos afectivos.

An los que ms fuertemente proponen que hay una vulnerabilidad gentica asociadacon el trastorno afectivo familiar mantienen que el entorno ambiental tiene factoresimportantes en la determinacin de la enfermedad. Especficamente en una serie deestudios de gemelos adultos hembras, concluyen que el entorno familiar y los factoresgenticos juegan papeles significativos aunque diferentes en el origen de MDD y queuna compleja interaccin de estos factores es la responsable de la aparicin deltrastorno afectivo. Adems, la investigacin sobre las races biolgicas de lasenfermedades afectivas sugiere que los factores genticos parecen tener mayor papelen la etiologa de la depresin bipolar que de la unipolar.

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Cmo influyen las dificultades maritales?

La depresin en un padre est frecuentemente asociada con la depresin y otraspsicopatologas en el esposo, as como con perturbaciones en la relacin marital. Lainvestigacin sobre la relacin entre la depresin y el funcionamiento matrimonial harevelado que, aunque la relacin matrimonial puede servir como una funcinprotectora para individuos vulnerables de tener episodios depresivos, las relacionesmatrimoniales estn a menudo comprometidas por la presencia de trastornos afectivosen uno o ambos esposos y los conflictos matrimoniales precipitan a menudo laaparicin de enfermedades depresivas. Dado que los conflictos matrimonialesimpactan negativamente en el entorno familiar, las perturbaciones en elfuncionamiento marital asociadas con la depresin de los padres disminuye lahabilidad de los padres para proporcionar a los nios el apoyo que necesitan paraalcanzar cierta competencia y sobreponerse a la adversidad asociada con laenfermedad afectiva paterna. Similarmente, se indica que la combinacin del trastornoafectivo paterno y el divorcio est asociada a ritmos mayores de MDD observados ennios de familias divorciadas comparados con aquellos hogares sin divorcio donde la

enfermedad psiquitrica paterna est presente

Cmo influyen los problemas parentales?

La depresin tambin impacta en la habilidad de los padres para guiar, apoyar yalimentar a sus hijos mientras se desarrollan y tratan de luchar con los sucesos de lavida. Se indica que, con relacin a madres no depresivas, las madres depresivas sonmenos sensibles y responsables en sus habilidades paternas. Los estudios de madresque experimentan una depresin post-parto, indican que estas mujeres exhiben uncomportamiento positivo menor hacia sus hijos que a su vez exhiben uncomportamiento menos positivo en interacciones con sus madres. En general, losestudios de bebs y nios preescolares indican que la inseguridad emocional est

conectada fuertemente con la depresin materna. Estudios de interaccin de niospequeos y padres deprimidos, tambin demuestran que estos padres prestan menosatencin a sus hijos y expresan afectos ms negativos en sus formas de hablar. Connios mayores, los patrones interpersonales mal adaptados entre madres y nios sedescriben tambin como niveles mayores de irritabilidad en los intercambios verbales.Las madres con depresin unipolar es mucho ms probable que presenten un estiloafectivo negativo, y la presencia de un padre depresivo en la familia se asocia conaltos porcentajes de expresin afectiva negativa a travs de los miembros de la familiarespecto a familias con padres sanos.Las madres que ellas mismas son fruto de familias con trastornos afectivos , puedenno haber recibido el cuidado y apoyo que requeran como nios para equiparles conlas habilidades necesarias para ser padres afectivos y responsables. Adems, la

investigacin indica que los nios de madres deprimidas son frecuentemente msdifciles que los nios de madres no deprimidas, quizs porque los padres conperturbaciones conducen a una competencia social decrementada que a su vez lleva aestos nios a elicitar comunicaciones ms negativas de sus madres.

Cmo influyen la cronicidad y severidad de las enfermedades parentales?

La investigacin sobre factores medioambientales familiares asociados con latransmisin a travs de generaciones de enfermedades afectivas, opina que los niosque crecen en hogares con padres con trastornos afectivos crnicos y ms severostienen un riesgo ms significativo de padecer psicopatologas que los nios cuyospadres estn menos afectados. La duracin total del trastorno depresivo paterno, elnmero de episodios y el porcentaje de severidad del trastorno se asocian con un

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resultado muy pobre en el nio. La presencia de psicopatologa en ambos padrestambin se asocia con la severidad de la enfermedad experimentada por el nio.Adems, trastornos afectivos crnicos de los padres se asocian con ms trastornos enlos nios, como los efectos negativos de la depresin paterna que persisten andespus de la remisin de un episodio.

Dos argumentos interesantes se han introducido: mientras que las depresiones menosseveras de los padres pueden estar acompaadas por sntomas que parecenarbitrarios y representativos de un estado normal de humor / irritabilidad, sntomasms severos de los padres pueden apoyar el comprender a un padre como enfermo .As, los nios pueden ser ms capaces de comprender y aceptar la patologa severapaterna y pueden encontrar los sntomas menos severos como confusos yperturbadores. Adems, algunos nios que estn continuamente expuestos atrastornos afectivos crnicos paternos pueden desarrollar habilidades copiadas que lesllevan a una funcin social adaptativa que de otra manera no podra ser desarrollada.

Cmo influye el vnculo padre-hijo y el funcionamiento familiar en el nio deprimido y

en nios con bajo y alto riesgo de presentar depresin futura?

Tanto los factores genticos como los ambientales son considerados como influencias

en la determinacin de la conducta paternal. Kendler (1996)en un estudio extensotrans-generacional de paternidad entre gemelos adultos monocigotos y dicigotos, sus

padres y sus hijosconcluy que est influenciado por las actitudes derivadas delorigen de la familia de los padres, de las caractersticas genticas de temperamentode los padres que influyen en la paternidad y de las caractersticas gentico-temperamentales del hijo que influyen en la obtencin y provisin de la paternidad.Desde una perspectiva diferente, los patrones de conducta tpicos de las especies quepromueven la supervivencia pueden actuar especficamente en la propensincongnita del nio para desarrollar ataduras emocionales con los padres (Bowlby,

1988). La calidad de la atadura vara en una dimensin de seguridad. Las experienciastempranas de prdida de padre o madre que inducen a una rotura total de la relacinhan sido tradicionalmente consideradas un factor de riesgo para el desarrollo de unadepresin posterior (Bowlby, 1988). Estudios ms recientes han demostrado que ladepresin est asociada tambin, de alguna manera, con un historial de apegoinseguro (Radke-Yarrow et al., 1985), abuso, absencia y negligencia (Rutter, 1995),as como con roturas en los vnculos padre-hijo.El vnculo, originalmente considerado en el paradigma de gran controversia (Crouch yManderson, 1995) de contacto entre madre e hijo durante un perodo crtico de losprimeros das de vida (Klaus y Kennel, 1976), a llegado a ser reconocido comorepresentante de los nicos lazos emocionales de los padres con sus hijosdesarrollado a lo largo de un perodo extenso de tiempo (Crouch y Manderson, 1995).

El vnculo y el apego no son idnticos (Crouch y Maderson, 1995), as el apego serefiere bsicamente a la bsqueda de proximidad en el nio, mientras que el vnculorefleja un proceso similar del padre al hijo (Volkmar, 1995). Sin embargo, sonconsiderados como procesos interconectados, ambos dirigidos a optimizar la distanciaentre nio y padre, y as servir como funcin protectora orientada de desarrollo(Bowlby, 1988).Evaluaciones estandarizadas de familias con nios deprimidos y no deprimidos hanmostrado niveles ms altos de emociones expresadas en los primeros (Arsanow et al.,1994). Se vio que los nios deprimidos describan que sus familias les daban menosapoyo y cohesin y estaban ms desocupadas (Kashani et al., 1995) y mostrabanelevados niveles de crtica (Puig-Antich et al., 1985) y rechazo (Cole y McPherson,1993), comparado con los controles. Comparado con los nios no deprimidos, losnios clnicamente deprimidos (Armsden et al., 1990; Burbach et al., 1989), as como

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muestras de la comunidad de nios con sntomas depresivos (Martin y Waite, 1994;McFarlane et al., 1995), tambin informan de ms dificultades de apego, menorcuidado del padre y/ o la madre, alta sobreproteccin del padre y/ o de la madre y unelevado nivel de vnculo de bajo cuidado- alta proteccin, indicativo de tanto el rechazocomo de la intrusin (Parker et al., 1979). Este tipo de vnculo especfico ha sidoconsiderado por algunos autores (McFarlane et al., 1995; Parker, 1983), aunque notodos (Mackinnon et al., 1993), como menos beneficioso y de una relevancia particularen la depresin.El estudio de familias de nios que ya estn deprimidos imposibilita cualquierdistincin entre la influencia de la depresin del nio en la disfuncin familiar y elposible papel mediador del vnculo padre-hijo, y el funcionamiento de la familia en eldesarrollo de una depresin en la infancia (Kaslow et al., 1994). Una estrategia parasuperar este problema es la investigacin de nios con alto riesgo de desarrollardepresin, lase hijos no deprimidos de padres deprimidos (Weissman et al., 1997).Las evaluaciones estandarizadas de madres deprimidas y no deprimidas hanmostrado mayor frecuencia de unin insegura entre las primeras (Radke-Yarrow et al.,1985). Comparado con las madres control normales, las madres deprimidas informan

de ms interacciones disfuncionales con sus hijos, sin tener en cuenta si el nio estadeprimido (Weissman et al., 1997). Estas interacciones son evidentes encomunicaciones ms intrusivas, negativas y crticas (Hamilton et al., 1993); respuestasafectivas escuetas y menos interacciones significativas; y el uso de menos conductascentradas en tareas y estrategias cognitivas en la interaccin con el nio (Downy yCoyne, 1990). Los nios no deprimidos de padres con depresin, comparados con losnios de los padres control, informan niveles ms altos de estrs familiar (Downy yCoyne, 1990), bajo cuidado con alta proteccin en los patrones de vnculo padre-hijo, ymenor cohesin familiar (Fendrich et al., 1990).De los muchos determinantes relacionados con la depresin, en el siguiente estudio sebuscaba examinar el papel del vnculo padre-hijo y el funcionamiento de la familia enfamilias con nios con un diagnstico actual de depresin, a nios no deprimidos con

alto riesgo de depresin futuraesto es, con al menos un familiar de primer grado conhistoria de depresin (Birmaher et al., 1997)y controles de bajo riesgo sin historia dedesrdenes de humor entre los familiares de primer grado

Las hiptesis de trabajo fueron las siguientes:1. Los nios deprimidos deberan demostrar un mayor trastorno en la mayora de

parmetros del vnculo padre-hijo y del funcionamiento de la familia, comparadocon los nios de bajo riesgo.

2. Los nios de alto riesgo deberan mostrar un vnculo padre-nio y unfuncionamiento familiar menos perturbado, comparado con los nios deprimidos.

3. Los nios de alto riesgo deberan demostrar niveles elevados de un tipo de vnculode bajo cuidado y alta proteccin y una disfuncin total en la familia, comparado

con los controles de bajo riesgo.

Se incluyeron en el estudio nios de 7 a 16 aos. Los nios deprimidos (n = 54) fueronreclutados de clnicas con pacientes internos y externos en el Western PsychiatricInstitute and Clinic, Pittsburgh, y fue un requerimiento estar en un episodio actual dedesorden depresivo mayor (MDD) de acuerdo con los criterios del DSM-III-R(American Psychiatric Association, 1987). Se requiri que los nios de alto riesgo (n =12) no hubiesen tenido nunca un desorden del humor y que puedan haber tenido undesorden de ruptura (n = 7) de acuerdo con el DSM-III-R. Adems, para serclasificados como de alto riesgo, tenan que presentar como mnimo un pariente deprimer grado (padre o hermano) y al menos un pariente de segundo grado (ta, to,abuelos, hermanastros) con historia de depresin unipolar recurrente, bipolar o

psictica de aparicin en la infancia (


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reclutaron a travs de un anuncio. Se pidi que estos nios no hubiesen presentadonunca en la vida un episodio de desorden psiquitrico DSM-III-R o desrdenespsicticos o del humor presentes entre sus parientes de primer grado. Se requiri quelos parientes de segundo grado de nios de bajo riesgo no hubiesen presentado nuncaen la vida una historia de aparicin en la infancia de depresin unipolar recurrente,bipolar o psictica, desrdenes esquizoafectivos o esquizofrenia, y que menos de un20% de los parientes de segundo grado hubiesen presentado un nico episodio en lavida de MDD. El estatus socio-econmico (SES) fue medido con el Hollingshead Four-Factor Index (Hollingshead, 1975).Los criterios de exclusin para todos los nios incluyeron un IQ menor de 70,enfermedad clnica significante, enfermedad neurolgica o desorden del desarrolloDMS-III-R. Adems, para el grupo MDD, los nios con diagnstico DMS-III-R dedesorden alimenticio, autismo, esquizofrenia o depresin mayor cronolgicamentesecundaria a un desorden de la conducta, fueron tambin excluidos.El grupo MDD incluy 54 nios (48 madres y 41 padres fueron evaluados); el grupo dealto riesgo incluy 21 nios (20 madres y 17 padres fueron evaluados); y el grupo debajo riesgo incluy 23 nios (20 madres y 20 padres fueron evaluados). En cualquier

caso, cada nio vino de una familia diferente, as, 98 familias fueron evaluadas entotal. No se encontraron diferencias entre grupo de sexo, con 48 nios y 50 nias. Los

nios con MDD fueron significativamente mayores (11.8 2.1 aos) que tanto los de

alto riesgo (10.4 1.5 aos) como los de bajo riesgo (10.7 1.6 aos) (F2,95= 5.17, p=007). Significativamente, la mayora de los nios con MDD fueron de origen Afro-

Americano, comparado con los otros grupos (2= 21.06, df = 4, p= .0003). Los nioscon MDD y con alto riesgo tenan menor SES comparado con los nios de bajo riesgo(F2,94 = 13.02, p= .0001).La junta de revisin institucional de la Universidad de Pittsburgh aprob el estudio.Para participar en el estudio, se requiri que los nios y sus padres firmasenasentimientos y consentimientos informados, respectivamente. Los padres, tambinpermitieron al equipo de investigacin para contactar con parientes de primer y

segundo grado para solicitar informacin del estudio.

Los instrumentos utilizados fueron: Psicopatologa del nio. Los nios deprimidos fueron evaluados con el

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present Episode (K-SADS-P) (Chambers et al., 1985). Los nios de alto y bajoriesgo fueron evaluados de forma similar con el K-SADS-E (versinepidemiolgica) (Orvaschel y Puig-Antich, 1987).

Psicopatologa familiar. Para determinar la carga familiar de desrdenes delhumor, se entrevistaron a parientes de primer y segundo grado, con el K-SADS-E para parientes de 6 a 18 aos de edad y el SADS-L1 (versin de lavida) (Endicott y Spitzer, 1978) para los parientes adultos. Todos losdiagnsticos entre los sujetos y parientes se hicieron de acuerdo con loscriterios del DSM-III-R.

Instrumento para el vnculo paternal. El vnculo padre-nio fue evaluado deacuerdo a la respuesta del nio para cada padre en el Paternal BondingInstrument (PBI) (Parker et al., 1979). Esta escala consiste en 12 items queevalan el cuidado y 13 items que evalan la proteccin. Ambas dimensionesfueron bipolares. La dimensin de cuidado va desde la afeccin, la proximidad,la empata y la reciprocidad a el rechazo, la frialdad y la indiferencia incluyendoitems como Me demuestra que el/ ella me quiere. La proteccin paternal vadesde la sobreproteccin, la intrusin extensiva, el control y la infantilizacinhasta la promocin de la independencia y la autonoma, incluyendo items como

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1N del T: L referido a Lifetime version, en el artculo original.


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Me deja hacer cosas que me gustan hacer. Niveles altos en la escala delcuidado representan percepciones de paternidad con cuidado y afeccin.Niveles altos en la escala de proteccin representan percepciones desobreproteccin y sobre-control en los padres (Parker et al., 1979).Consideradas conjuntamente, estas 2 escalas son utilizadas para derivar 4ndices de vnculo padre-hijo: (1) bajo cuidado- alta proteccin (Control de faltade afeccin); (2) bajo cuidado- baja proteccin (Dbil); (3) alto cuidado- altaproteccin (Afeccin Escueta); y (4) alto cuidado- baja proteccin (ApoyoAutnomo).

Se ha encontrado una consistencia interna aceptable para el cuidado paternal(0.75-0.83) y las dimensiones de proteccin (0.82-0.86) en poblacionesadolescentes diferentes (Caneti et al., 1997; Fendrich et al., 1990). La confianzadel test-retest est informada como de 0.76 (Parker et al., 1979). Una comparacinde las entrevistas de los padres con niveles de PBI informados por sus hijosdemuestra que el PBI tiene una buena validez como medida de estilo paternaltanto percibido como actual (Canetti et al., 1997; McFarlane et al., 1995). Se hasugerido que el vnculo representa una caracterstica estable, ya que la respuesta

de los pacientes al PBI est influenciada por la presencia de un diagnstico de porvida de MDD, y se han encontrado tambin niveles elevados de PBI en pacientescon MDD que estn en remisin (Gotlib et al., 1988). Se han utilizado umbralespreviamente establecidos para la definicin de cuidado y proteccin bajo/ alto paraclasificar los tipos de vnculo paternal. Para las madres, los umbrales fueron de 27

para la escala de cuidado y >13.5 para la escala de proteccin. Para los padres,

los umbrales fueron 24 para la escala del cuidado y >12.5 para la escala deproteccin (Fendrich et al., 1990; Parker, 1983). Plan de evaluacin familiar. El plan de evaluacin familiar (FAD)2es una escala

de 60 items auto-informados, incluyendo 6 dimensiones especiales delfuncionamiento familiar. La Resolucin de Problemasse refiere a la capacidadde la familia para solucionar problemas que amenazan la integridad de la

familia a un nivel que mantenga el funcionamiento de la familia. LaComunicacin es definida como el intercambio de informacin entre losmiembros de la familia, centrndonos en si los mensajes verbales son claros ydirectos con respecto al contenido y a quien va dirigido el mensaje. Ladimensin de los Papeles se centra en la capacidad de la familia paraestablecer y mantener patrones de conducta para manejar diferentes tareasfamiliares y como estas tareas son asignadas y llevadas a cabo. La RespuestaAfectiva evala a qu nivel los miembros individuales de la familia son capacesde expresar abiertamente las emociones. La Implicacin Afectivase ocupa delgrado al cual los miembros de la familia estn implicados los unos con los otrosen actividades e intereses. El Control Conductualevala la forma en la que lafamilia expresa y mantiene los estndares de conducta de sus miembros. Una

sptima escala, el Funcionamiento General, evala el funcionamiento global dela familia para cada uno de los dominios anteriores (Epstein et al., 1983). Losmiembros de las familia gradan su acuerdo en la forma que cada itemdescribe a su familia en una escala de 4 puntos. Las puntuaciones ms bajasen cada escala FAD representan un funcionamiento ms deteriorado. Se haencontrado que la FAD tiene una consistencia interna adecuada (0.72-0.92),fiabilidad del test-retest (0.66-0.076) y validez de construccin, comparado conla Locke Wallace Marital Satisfaction Sacle o la Family Adaptability andCohesin Evaluation Scales (Epstein et al., 1983; Halvorsen, 1991). Lasrespuestas al FAD estn de forma consistente ms deterioradas en losmiembros de la familia de deprimidos que en los sujetos no deprimidos (Keitner

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2N del T: FAD: Family Assessment Device en el artculo original.


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et al., 197) y en nios y adolescentes con sntomas depresivos (Hovey y King,1996; Martn et al., 1995). Se considera que el FAD tiene una construccinrelativamente estable, ya que esta ms deteriorado no slo en pacientes conMDD aguda sino tambin en pacientes con MDD en remisin comparado conlos controles no deprimidos, aunque en menor grado (Keitner et al., 1987).

Los nios de todos los grupos fueron evaluados con la K-SADS (versiones P y E), ysus padres y tutores tambin contestaron a los cuestionarios para ganar informacincomprensible de la psicopatologa del nio. Todas las entrevistas fueron llevadas acabo por enfermeras de investigacin con experiencia en evaluacin de diagnstico yque haban pasado por un entrenamiento en cada instrumento de evaluacin. Paratodos los individuos, un psiquiatra (B.B., D.A.B., y N.D.R.) confirmindependientemente la presencia de cada uno de los criterios de sntomas del DSM-III-R para la MDD con el nio y la familia y revis el resto de la informacin. Despus dela evaluacin con el psiquiatra, se administr a los nios el PBI. Cuando fue necesario,fueron asistidos por asistentes de investigacin entrenados en la administracin de loscuestionarios.

Los parientes de primer y segundo grado dispuestos para la entrevista directa seevaluaron con la K-SADS-E y la SADS-L. Se utiliz una versin modificada de laFamily History Interview (Weisswman et al., 1997) para obtener informacin detalladadel diagnstico DSM-III-R de desrdenes relacionados con el humor y otrosdesrdenes de los parientes que no estaban disponibles, sirviendo los padres de losnios y otros parientes disponibles como fuentes de informacin. Se le administr acada padre de forma separada el FAD despus de las entrevistas diagnsticas.

Para los datos categricos, se utiliz el test 2con correccin de continuidad la prueba

exacta de Fisher (FET)3 (el tamao mnimo esperado de las clases fue 5) (Siegel,1956). Para las comparaciones entre grupos, se utiliz anlisis de la varianza de uno y

dos factores, con la prueba estadstica de Tukey (con una p significativa


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Los anlisis que examinaban los diferentes tipos de vnculo padre-hijo (Tabla 1)

demostraron un efecto total de grupo tanto para el vnculo madre-hijo (FET, p .03)

como para el vnculo padre-hijo (FET, p .02). Las comparaciones emparejadasmostraron que los nios con MDD informaban significativamente con ms probabilidadde un tipo de vnculo falta de afeccin-control que los nios de bajo riesgo (Tabla 1).Los nios de alto riesgo mostraron una tendencia de grado intermedio para el vnculofalta de afeccin-control comparado con los otros grupos (Tabla 1).Seguidamente examinamos el impacto de la depresin maternal en el PBI del nio enel MDD y los grupos de alto riesgo. Sobretodo, 23 de 48 madres en el grupo MDD y 5de 20 madres en el grupo de alto riesgo tuvieron diagnstico actual de depresin.Como se muestra en la tabla 26, la interaccin entre la depresin actual de la madre yel diagnstico del nio no fue significativo para ninguna de las dimensiones del PBI, nitampoco para el diagnstico del nio ( esto es, si el nio perteneca al grupo MDD o alde alto riesgo). Por otro lado, los nios de ambos grupos con madres con depresinactual percibieron a sus madre significativamente ms sobreprotectoras (F1,64= 3.91, p

.05) y a sus padres significativamente menos cariosos (F1,31= 9.71, p .01),comparado con nios de madres no deprimidas. Una comparacin posterior de nios

con MDD y de alto riesgo con madres que no estaban deprimidas en el momento de laevaluacin con los controles de bajo riesgo mostr que los 3 grupos no eran diferentes

en la sobreproteccin maternal (F2,56 = 2.30, p .11) o el cuidado paternal (F2,48 = 1.51,

p.23). La influencia de la depresin paternal actual en las dimensiones percibidas dePBI no pudieron ser examinadas porque pocos padres estaban deprimidos en elmomento de la evaluacin.

La tabla 37muestra las diferencias significativas totales de grupo encontradas

para las escalas maternales FAD en Comunicacin (F2,84 = 7.35, p .01), en Papel

(F2,84 =9.08, p .01), en la Implicacin Afectiva (F2,84 =5.19, p .01) y en el

Funcionamiento General (F2,84 = 6.81, p .01). Para todas las escalas FAD, lasmadres de nios con MDD puntuaron significativamente ms bajo que las madres con

nios de bajo riesgo (p .05). Las madres de nios con MDD no se diferenciaron delas madres de nios de alto riesgo en ninguna de las escalas. Las madres del grupode alto riesgo tuvieron significativamente puntuaciones ms bajas en las dimensionesdel Papel y la Implicacin Afectiva comparado con las madres de nios de bajo riesgo(Tabla 3).

La Tabla 3 tambin muestra diferencias significativas totales de grupo para las

escalas paternales de FAD en Solucin de Problemas (F2,51 = 4.92, p .01),

Comunicacin (F2,51 = 7.30, p .01), Papeles (F2,51 = 7.48, p .01), Control del

Comportamiento (F2,51 = 6.42, p.01) y Funcionamiento General (F2,51 = 7.81, p.01), con los padres de nios con MDD puntuando significativamente ms bajo entodas estas escalas comparado con el grupo de bajo riesgo, y significativamente ms

bajo en el Control del Comportamiento y en el Funcionamiento General comparadocon el grupo de alto riesgo. No se encontraron diferencias entre los padres en el grupode alto riesgo y de bajo riesgo para ninguna de las dimensiones de FAD. El control deSES no cambi ninguna de las diferencias entre grupos para las dimensiones FADpaternales y maternales.

Como se muestra en la Tabla 48, examinamos a continuacin el impacto de ladepresin maternal actual en las puntuaciones paternales de FAD entre los grupos

MDD y de alto riesgo. Para la Solucin de Problemas maternal (F1,63= 5.91, p.05),

Comunicacin (F1,63 = 4.84, p.05) y el Funcionamiento General (F1,63 = 4.72, p.05),hubieron interacciones significativas entre la depresin actual de la madre y el

6N del T: Tabla 2, pgina 1391 del artculo original.7N el T: Tabla 3, pgina 1392 del artculo original.

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8N del T: Tabla 4, pgina 1392 del artculo original.


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diagnstico del nio. Para la Solucin de Problemas, la interaccin fue debida a lasmadres deprimidas en el grupo de alto riesgo con puntuaciones significativamente msbajas que la madres no deprimidas del grupo de alto riesgo. Para la Comunicacin y elFuncionamiento General, las madres deprimidas de tanto el grupo MDD como el dealto riesgo, tuvieron significativamente puntuaciones ms bajas que las madres nodeprimidas, pero la diferencia fue mayor para el grupo de alto riesgo. Para los Papeles

(F1,63 = 4.19, p .05), la Respuesta Afectiva (F1,63 = 19.02, p .001), la Implicacin

Afectiva (F1,63 = 4.94, p.05) y el Control Conductual (F1,63 = 6.83, p.01), los nioscon madres deprimidas puntuaron significativamente ms bajo que los nios conmadres que no estaban en un episodio actual de depresin.

La Tabla 4 muestra tambin que para las puntuaciones de FAD paternal, hubouna interaccin significativa entre la depresin maternal y el diagnstico del nio para

la Respuesta Afectiva (F1.30 = 4.72, p.05) y un efecto significativo en el diagnstico

del nio para la dimensin de Funcionamiento General (F1.30 = 6.61, p .05). Ladepresin maternal actual tubo una influencia significativa en las diferencias entre

grupo para la Solucin de Problemas paternal (F1.30 = 6.09, p .05), Control

Conductual (F1.30 = 5.23, p.05) y el Funcionamiento General (F1.30 = 5.33, p.05). La

interaccin para la Respuesta Afectiva fue debida a los padres del grupo de alto riesgopuntuando significativamente ms bajo si la madre estaba actualmente deprimida.Para el Funcionamiento General paternal, una vez controlada la depresin materna,los padres puntuaron significativamente ms bajo en el grupo MDD comparado con elgrupo de alto riesgo. Para la Solucin de Problemas y el Control Conductual, lospadres de ambos grupos puntuaron significativamente ms bajo si la madre estaba enese momento deprimida.Este anlisis fue repetido comparando los nios de alto riesgo que haban tenidoproblemas de conducta con los nios de alto riesgo sin ningn desorden psiquitricoen toda la vida. Para ambos, las medidas de PBI y FAD fueron similares. Por ello,todos los anlisis fueron informados con los nios de alto riesgo colapsados en ungrupo.

Los resultados confirmaron la primera hiptesis, pero fallaron en confirmar la segunday la tercera hiptesis. Los nios con MDD describieron el vnculo con sus padres comosignificativamente ms deteriorado comparado con los controles de bajo riesgo. Anms, las madres de nios con MDD percibieron a su familia como ms deteriorada entodas las escalas FAD, y los padres en la mayora de las escalas FAD, comparado conlos padres del grupo de bajo riesgo. Slo unas pocas diferencias emergieron entre elgrupo de alto riesgo y los otros grupos. La depresin materna actual tuvo un efectodeletreo en la percepcin del nio de la proteccin maternal y el cuidado paterno, lasmadres informaron en todas las escalas FAD y los padres en la mayora de las escalasFAD, si interaccionaban con la depresin del nio o existan incluso cuando el nio no

estaba deprimido. An ms, la comparacin de nios con MDD y nios de alto riesgocon madres que no estaban deprimidas con controles de bajo riesgo no demostrarondiferencias entre grupos significativas para el vnculo padre-hijo. Nuestros resultadossugieren, por ello, que la depresin materna actual est asociada en mayor grado quela depresin en el nio actual con deterioro en el vnculo padre-hijo y el funcionamientode la familia.La depresin actual es significativa de acuerdo con informes previos (Hammen et al.,1990), aunque difiere de otros estudios enfatizando la importancia de la depresinpara el vnculo padre-hijo (Gotlib et al., 1988) y el funcionamiento de la familia (Keitneret al., 1987). No slo las madres deprimidas perciben a sus hijos de una forma msnegativa (Downy y Cowny, 1990), su depresin puede tambin agravar los conflictosmaritales (Weissman et al., 1997) y afectar en como los padres tratan a sus hijos

(Fendrich et al., 1990). De momento, no podemos concluir si las madres de niosdeprimidos son, de hecho, sobreprotectoras o su actitud refleja un necesidad de

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proteger al nio especfico ms que a sus hermanos. De forma similar, la percepcinde un nio deprimido por el padre como de bajo cario puede resultar de la percepcinnegativa, o puede reflejar un deterioro real. La interaccin de la depresin de la madrey del hijo con la percepcin paternal del funcionamiento de la familia puede reflejar unageneracin reciproca de conflictos interpersonales (Downy y Coin, 1990) y/ ogentica compartida entre padre e hijo (Kendler, 1996).Nuestro diseo correlacional de seccin transversal excluye comentarios con sentido acerca del significado etiolgico del deterioro del vnculo padre-hijo y el funcionamientode la familia en la depresin del nio. Sin embargo, se debe sealar que se encontrun deterioro mayor en la Implicacin Afectiva materna (indicativa de sobreimplicacin)(Epstein et al., 1983) y una tendencia incrementada en la falta de Afectividad- Controldel vnculo padre-hijo (indicativo de la ocurrencia simultnea de intrusin y rechazo)(Parker et al., 1979) en los nios de alto riesgo comparado con los controles de bajoriesgo. Estos hallazgos no se tuvieron en cuenta para la depresin materna. Serequirieron estudios longitudinales para verificar si la sobreimplicacin paternal,particularmente combinada con el rechazo, podra estar relacionada con depresinfutura en nios de alto riesgo. Este patrn de paternidad se parece a modelos de

comunicacin de emociones altamente expresadas y estilos crticos afectivos, que sontambin elevados en familias con nios de alto riesgo, comparado con los controles(Hamilton et al., 1993; Schwartz et al., 1990).

Una limitacin importante del estudio se refiere a la diversidad del ambientepsicosocial del grupo de alto riesgo, dependiendo de si el pariente de primer grado quehaba asumido el riesgo era padre o hermano. Ms an, aunque todos los nios vivanen casa, no pudimos calcular el porcentaje de vida del nio en el que el padre o elhermano estuvo deprimido. Aunque todos los grupos se diferenciaron en el origentnico y el SES, no se encontr que estas variables afectasen previamente a losniveles de PBI (Fendrich et al., 1990; Parker, 1981) y de FAD (Hovey y King, 1996),incluyendo a los nios de africanos-americanos (Burbach et al., 1989). Mientras que el

total de la muestra de nios y familias evaluados fue similar a la de otros estudios(Hammen et al., 1990; Weissman et al., 1997), un nmero de padres, particularmentede nios con MDD, no estuvieron dispuestos para la evaluacin debido al divorcio o laseparacin, y solo unas pocas madres y ningn padre del grupo de alto riesgo estabandeprimidos en el momento de la evaluacin.

La comparacin del vnculo padre-hijo y el funcionamiento familiar en niosdeprimidos, de alto riesgo y de bajo riesgo, ha mostrado que las diferencias entregrupos en estos parmetros estn influenciadas por la depresin vigente de la madre yel nio. Estos hallazgos indican que el tratamiento temprano y puntual que impliquetanto la depresin del nio como de la madre podra ser tomado para mejorar lasrelaciones padre-hijo y el funcionamiento de la familia (Downy y Cowny, 1990). El

manejo puntual de la depresin materna es de especial importancia, ya que no soloafecta a la relacin con su hijo, sino que tambin puede afectar al vnculo de padre ehijo. La sobreimplicacin y la sobreproteccin, especficamente cuando estncombinados con el rechazo, pueden estar asociados a depresin en algunos nios dealto riesgo, el tratamiento familiar dirigido a establecer jerarquas padre-hijoadecuadas y patrones de comunicacin, deberan ser recomendados en estos casos.Este estudio tambin ofrece algunas implicaciones para la investigacin futura.Particularmente, la continuacin de un estudio longitudinal y prospectivo de estosindividuos, al cual estamos actualmente comprometidos, puede clarificar la importanciarelativa de la disfuncin familiar y la depresin paternal, as como la interaccin entreestos parmetros para el desarrollo de la depresin en la infancia.

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En qu consiste el ndice de adversidad?

Se observa que cualquier factor de riesgo solitario puede llevar a una variedad deresultados negativos diferentes. Sin embargo, la suma de varios factores de riesgoproporciona una prediccin muy fuerte de un resultado negativo y la especificidad delresultado se realza cuando se combinan los factores de riesgo. Un autor identifica unalista de 8 factores potenciales de riesgo (p.ej. el propio concepto, el estado actualmaterno y la competencia social del nio) que se relacionan significativamente conresultados negativos en los nios de padres con trastorno afectivo. Del mismo modo,otro autor ha desarrollado un ndice de adversidad basado en su trabajo con unamuestra de adolescentes muchos de cuyos padres padecan un trastorno afectivo.Encontraron que la duracin del trastorno afectivo de los padres, el nmero dediagnsticos no afectivos de los padres y el nmero total de diagnsticos previos,todos juntos predecan la aparicin de trastornos en estos adolescentes en un perodode 4 aos.

CULES SON LOS FACTORES DE PROTECCIN? QU ES LA RESISTENCIA?

Aunque los hijos de padres con trastorno afectivo tienen un riesgo incrementado detener depresin y otras formas de psicopatologa, algunos estudios demuestran quemuchos jvenes que crecen con padres enfermos, se desarrollan muy bien. Estosindividuos identificados como resistentes exhiben la habilidad de adaptarse con xitoa pesar de la presencia de adversidad significativa. Se indica que la habilidad paratrabajar y comprometerse en una relacin interpersonal e ntima, contribuye aresultados de resistencia en los nios .

En general, jvenes resistentes han demostrado el valor de la propia comprensinpara enfrentarse con enfermedades afectivas paternas.

CMO SE PUEDE PREVENIR?

Algunos investigadores han focalizado la prevencin de la enfermedad a travs de lapromocin de rasgos resistentes en nios sanos. Es importante ayudar a los padresensendoles a promocionar los rasgos resistentes en sus hijos y a modificar losfactores de riesgo asociados con la enfermedad paterna.As se obtiene una comunicacin mejorada acerca de la enfermedad entre losesposos, con los nios y como una familia. Adems, se pueden reducir los niveles deculpabilidad paterna respecto a la enfermedad y aumentar la comprensin de laenfermedad paterna por parte de los nios. Los descubrimientos indican que,proporcionando a los padres informacin objetiva respecto al riesgo y resistencia enlos nios, se pueden producir cambios en las actitudes y comportamientos

relacionados con la enfermedad.

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Hijos de Padres Con Enfermedad Afectiva

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