Técnicas Kinésicas en UPC Higiene Bronquial

Francisca Andrea Moya Silva UPC Adulto – Clínical Indisa

INTRODUCCIÓN El mantenimiento de la higiene de la vía respiratoria es importante para preservar su permeabilidad y la prevención de infecciones del tracto respiratorio. En pacientes críticos, la alteración de la depuración de las vías aéreas puede significar admisión en UCI o prolongamiento en la estancia del paciente en esta unidad (1). Los pacientes críticos que están internados en UCI y sobre todo los pacientes ventilados, con falla respiratoria, a menudo necesitan terapias suplementarias para abordar necesidades especiales como mejorar el intercambio gaseoso, la obstrucción de la vía aérea y la higiene pulmonar (2) que es el tema que abordaremos en este trabajo. La fisioterapia, a través del uso de distintas técnicas de limpieza de la vía aérea representa un régimen de tratamiento clave para ayudar a despejar la vía aérea de mucus, reduciendo el impacto de infecciones pulmonares y mejorando su función (3). MECANISMOS NORMALES DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Secreciones respiratorias y Transporte mucociliar La superficie de la vía aérea está recubierta por una capa de moco (secreción seromucosa), donde la capa liquida está en contacto con el epitelio y otra capa gelatinosa que está en contacto con la parte superficial de la vía aérea (6). Los principales componentes de esta capa de secreciones es de un 95% de agua, de un 2% de glucoproteínas, lípidos entre 0.5-1% y otras proteínas que se encuentran en menor proporción (5). Este moco se produce a una velocidad de 5-20 mm/min (5) y el 90% de este es eliminado cada 24 horas (6), gracias al movimiento que producen los cilios, los que desplazan esta capa gelatinosa sobre la liquida hacia las vías aéreas superficiales para poder ser eliminadas (6). Para la correcta eliminación de estas secreciones, esta debe contar con propiedades físicas de viscoelasticidad, lo que permite atrapar a las partículas y ascender contra la gravedad. Esta viscoelasticidad normal depende principalmente del contenido de agua y de la cantidad de glucoproteínas de alto peso molecular. La viscosidad está dada por los puentes de hidrogeno (enlaces débiles) y la elasticidad está determinada por enlaces iónicos y covalentes (enlaces fuertes). Si la viscoelasticidad aumenta, este moco encuentra una mayor resistencia al desplazamiento. Si disminuye la elasticidad, se pierde la capacidad para retraerse y ascender (5).

Tos La tos es uno de los mecanismos fisiológicos para defenderse de agresiones externas (cuerpos extraños) o internas (exceso de secreciones) (5). La tos es producida por la estimulación de los receptores de irritación ubicados en la tráquea y grandes bronquios. Tanto los agentes internos como externos que estimulan a estos receptores, son arrastrados por la corriente aérea y llevados hasta la glotis donde pueden ser exhalados, expectorados o deglutidos (6). TÉCNICAS DE MANTECIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA i. Humidificación

Condiciones inadecuadas de la administración de gas durante la ventilación no invasiva pueden perjudicar la anatomía y función de la mucosa, además puede provocar gran incomodidad y malestar al paciente. La correcta aplicación de un sistema de humidificación puede evitar el resecamiento producido por ventilación no invasiva (7,8). Durante la ventilación mecánica invasiva, cuando la vía aérea es evitada (por tubo orotraqueal o por traqueotomía), la humidificación es necesaria para

prevenir hipotermia, ruptura del epitelio, broncoespasmo, atelectasia y obstrucción de la vía aérea (7). La humedad óptima, necesaria al nivel de la carina es de 44mg/L (humedad absoluta), a 100% de humedad relativa a 37°C. Con estos niveles de humedad se optimiza el intercambio gaseoso y se protege el tejido pulmonar (7,8) La exposición a niveles de humedad bajo 25mg/L durante 1 hora o bajo 30mg/L durante 24 horas o más, ya se asocian a una disfuncionalidad de la mucosa (7). Las recomendaciones a continuación se hacen según el nivel de evidencia sugerido por la Guía práctica clínica de la AARC “Humidificación durante la ventilación mecánica invasiva y no invasiva 2012” publicada en la revista Respiratory Care (7): • La humidificación es recomendada en cada paciente que reciba ventilación

mecánica invasiva. (1ª) • La humidificación activa es sugerida para la ventilación mecánica no

invasiva, ya que mejora la adherencia y comodidad del paciente. (2B) • Cuando se provee de humidificación activa a pacientes con ventilación

invasiva, se sugiere que el dispositivo debe aportar entre 33 y 44 mg/L de humedad absoluta y una temperatura de entre 34 y 41 °C, con una humedad relativa de 100%. (2B)

• Cuando se provee de humidificación pasiva a pacientes con ventilación invasiva, se sugiere que el HME entregue un mínimo de 30 mg/L de humedad absoluta. (2B)

• La humidificación pasiva no es recomendada para paciente con ventilación no invasiva. (2C)

Activa Los humidificadores térmicos operan activamente para incrementar el calor y el contenido de vapor de agua del gas inhalado.

i. MR 850 Heated Humidifier (HH) Dispositivos usados en la Clínica INDISA ii. MR 810 Heated Humidifier

En la siguiente tabla aparecen las ventajas y desventajas de los dispositivos de humificación activa (8)

Pasiva

i. HME (Heat and moisture exchanger) o nariz artificial: Hay 3 tipos de HME; hidrofóbico, higroscópico y un filtro HME (7). Los dispositivos HME deben ser inspeccionados y reemplazados si se encuentran secreciones en el filtro y/o si ha aumentado la resistencia al flujo, causando un aumento en el trabajo respiratorio (7). A continuación se muestran las ventajas y desventajas de un dispositivo de humidificación pasiva (8).

Ventajas Desventajas

Menos trabajo respiratorio que con un HME. Efecto limitado o nulo en el espacio muerto de la ventilación (la retención de CO2 es mínima. Entrega humedad absoluta y relativa suficiente para el acondicionamiento del gas. Clínicamente efectivo, especialmente en pacientes con hipercapnia media a severa en falla respiratoria aguda.

Menor eficacia con alta temperatura ambiental. Necesita electricidad El rendimiento es distinto en cada dispositivo.

ii. Aerosolterapia

La aerosolterapia es una ayuda fundamental en la movilización de secreciones, ya que nos permiten tanto desobstruir la vía aérea como cambiar las propiedades reológicas de la mucosa (1). La N-acetilcisteína es un fármaco que actúa directamente sobre las mucosas, rompiendo sus enlaces disulfuro, disminuyendo su viscosidad y elasticidad y además tiene propiedades anti-inflamatorias (1). El uso de β2-adrenérgico aumenta la frecuencia del movimiento mucociliar, aumentado la posibilidad de favorecer la higiene bronquial, a través de la movilización de secreciones (1). El salbutamol aumenta el movimiento mucociliar en las grandes vías aéreas, favoreciendo también la movilización de secreciones (1).

iii. Movilización de secreciones Técnicas manuales

i. Espiración lenta total con glotis abierta (ELTGOL): es una técnica pasiva-activa donde el paciente se posiciona en decúbito lateral y realiza una espiración lenta con la glotis abierta. El fisioterapeuta detrás del paciente ejerce presión en el abdomen y en la caja torácica baja. Esta técnica es usada para mejorar la movilización de secreciones desde las vías aéreas periféricas (14). Nivel de evidencia: 2B Nivel de recomendación: B

ii. Técnicas de espiración forzada (TEF): consiste en realizar 1 o 2 espiraciones forzadas comenzado a la mitad del volumen pulmonar, seguido de un periodo de relajación y de respiración con control diafragmático. Con esta técnica la mucosa se separa de la pared bronquial movilizándose hacia vías superiores. Para producir la expectoración (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

iii. Huff: consiste en pedirle al paciente que realiza el sonido “huff” durante la espiración forzada (puede ser usada como técnica adicional). Este método enseña al paciente a expectorar de manera correcta sin la ayuda de un fisioterapeuta (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

Ventajas Desventajas

Costo-efectiva Uso prolongado en UCI Elimina la condensación del circuito ( s e r e c o m i e n d a n m o d e l o s higroscópicos) No necesita electricidad

Aumenta el especio muerto Eficacia reducida en casos de fuga L a e f i c a c i a d e p e n d e d e l a temperatura del paciente y del ambiente Puede llevar a un aumento de la res is tencia en pacientes con aumento de secreciones o con sangrado de la vía aérea

iv. Tos dirigida: se le enseña al paciente a mantener una posición sedente con flexión hacia adelante para poder dar una tos con la fuerza adecuada para eliminar las secreciones retenidas (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

v. Tos asistida manualmente: Consiste en aplicar presión en el pecho o en el epigastrio, o en ambos durante la espiración o la tos, favoreciendo el movimiento costo-diafragmático (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

vi. Drenaje postural: se basa en una detallada anatomía topográfica del árbol bronquial, por lo que determinado posicionamiento permite aumentar el flujo de salida de la secreción hacia los bronquios más grandes (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

vii. Percusión, vibración y agitación: este método está basado en la aplicación de una fuerza externa para aflojar las secreciones y facilitar su movilización y eliminación. La percusión implica dar golpes rítmicos en regiones específicas de la pared torácica aflojando las secreciones. La vibración consiste en colocar ambas manos firmemente en el tórax del paciente en la región a tratar haciendo movimientos rápidos y presión durante la espiración y aflojar las manos durante la inspiración. El “shaking” o agitación se realiza colocando las manos a los lados de la pared torácica durante la espiración (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

viii.Labios fruncidos: Esta técnica ayuda al paciente a generar mayores presiones en el árbol bronquial que en los alveolos. Esta técnica evita el colapso pulmonar del alveolo dañado. Se usa en pacientes con diagnóstico de colapso alveolar (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

ix. Drenaje autogénico: consiste en respirar a diferentes volúmenes pulmonares y sostener el aire durante 3 segundos en el peak de cada inspiración, lo que permite mover las secreciones hacia niveles más superficiales de la vía hasta que puedan ser eliminadas (10,11). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

x. Drenaje postural: está basado en el detalle anatómico topográfico del árbol bronquial. El correcto posicionamiento favorece la movilización de secreciones hacia las grandes vías aéreas (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativo-descriptivo. Nivel de recomendación: C

Técnicas de succión Succión de vía aérea (succión Endotraqueal) (SET) (4). La técnica SET es un procedimiento que comúnmente se realiza en pacientes con vía aérea artificial. Consiste en la succión mecánica de secreción en la vía aérea superficial para evita o disminuir la obstrucción. Hay 2 tipos de succión; durante la succión abierta se desconecta al paciente del ventilador y se necesita sonda y campo estéril para realizar este procedimiento, durante la succión cerrada no se desconecta al paciente del ventilador, sino que se al circuito del paciente se conecta una sonda estéril protegida para mantenerla

estéril, lo que permite pasar la sonda directamente a través de la vía artificial del paciente lo que facilita la ventilación mecánica y oxigenación del paciente durante la técnica, esto prevendría el desreclutamiento asociado a este proceso, sobre todo en pacientes con mayor riesgo a la desaturación. El tipo de succión también se puede diferenciar según la profundidad a la que se aspira; en la succión superficial la se inserta la sonda sólo dentro de la longitud del tubo Endotraqueal, en la succión profunda la sonda se inserta hasta encontrar resistencia, se retira un centímetro y luego se aspira (va más allá del tubo Endotraqueal). La presión negativa que permite la succión se aplica a medida que se va retirando la sonda. La instilación consiste en la administración de solución salinas directamente en la tráquea a través de la vía respiratoria artificial. Existe la hipótesis de instilar solución salina normal soltaría las secreciones, aumentando la cantidad de secreciones eliminadas y facilitando la aspiración de secreciones que están más adherentes. Recomendaciones: Estas recomendaciones se hacen en base al nivel de evidencia estudiado por la Guía de práctica clínica de la AARC “Aspiración endotraqueal de pacientes con ventilación mecánica y vías respiratorias artificiales 2010” publicada en la revista Respiratory Care (4). • Se recomienda hacer SET como rutina únicamente si hay secreciones (1C). • Se debe preoxigenar al paciente si hay una reducción importante de la

saturación de oxigeno durante la técnica de succión (2B). • Se sugiere realizar la técnica de aspiración cerrada (2B), sobre todo en

pacientes a los que se les administra una alta FiO2, PEEP o riesgo de desreclutamiento. (2B)

• Se sugiere realizar la técnica de succión superficial (2B). • Se sugiere no usar habitualmente la técnica de instilación de solución salina

antes de la aspiración. (2C) • Se sugiere usar una sonda que ocluya menos del 50% de la luz del tubo

Endotraqueal (TET).(2C) • La técnica no debe durar más de 15 segundos. (2C) La succión se puede hacer a través de 2 tipos de vía aérea artificial:

a. Succión a través de tubo orotraqueal b. Succión a través de tubo de traqueotomía

Si el paciente no se encuentra con vía aérea artificial, se pueden realizar las siguientes tecinas:

a. Succión orotraqueal b. Succión orofaríngea c. Succión nasotraqueal d. Succión nasofaríngea

Técnicas instrumentales i. Hiperinflación manual (MH)(o bagging)(9)

Nivel de evidencia: 1B, ya que la información proviene de una revisión sistemática con al menos 1 ensayo controlado aleatorio. Nivel de recomendación: A Consiste en desconectar al paciente del ventilador y comenzar a ventilarlo con un AMBU, entregando un volumen más grande de lo normal a un bajo flujo inspiratorio (compresión lenta del AMBU) seguido de una pausa inspiratoria (para permitir la distribución del aire en los pulmones) y luego un alto flujo espiratorio (soltar repentinamente el AMBU). Esta técnica pretende imitar una tos, llevando las secreciones hacia la vía aérea grande para que pueda ser removida por succión. MH mejora la compliance pulmonar, la oxigenación arterial y favorece la eliminación de secreciones. Esta técnica no disminuiría la estancia en UCI ni la duración de la ventilación mecánica ni prevendría la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Los efectos obtenidos con MH, no son superiores si se compara al realizaa la técnica con un ventilador mecánico y puede ser más riesgoso, ya que se desconecta al paciente del ventilador, lo que es una intervención insegura, ya que al tener una baja presión al final de la espiración se favorecería el desreclutamiento alveolar.

ii. Ventilación de percusión intrapulmonar (IPV) Nivel de evidencia: 2A, la información consta con al menos un estudio controlado, no aleatorio. (2) Nivel de recomendación: B Esta técnica favorece la eliminación de secreciones gracias a un patrón de flujo asimétrico, donde el flujo espiratorio excede al flujo inspiratorio en razón de 4:1 a una frecuencia de 14 Hz, movilización las secreciones hacia las grandes vías aéreas para ser succionadas. La aplicación de esta técnica a una mayor frecuencia (entre 12 y 22 hz) durante 15-30 minutos se imitaría el movimiento mucociliar normal y se alterarían las propiedades reológicas de la mucosa. (2) Está técnica aumenta la PaFi, disminuye la PaCO2, disminuye la necesidad de VMNI y la estancia en UCI. (2) La IPV son 3 técnicas en 1; Las vibraciones de percusión oscilantes sueltan las secreciones retenidas; Si se asocia a administración de fármacos en aerosol permite cambiar las propiedades de la mucosa y su hidratación; y la presión positiva de espiración favorece el reclutamiento alveolar (3).

iii. Insuflación-exuflasión mecánica Nivel de evidencia: 3, ya que la información cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendación: C Es una técnica de tos artificial, donde el pulmón es mecánica mente inflado con presión positiva, seguido de una aplicación repentina de presión negativa. Generalmente la presión positiva y negativa varían entre 30-40 cmH2O aplicados en repeticiones de 3 a 5 maniobras para movilizar secreciones. (2) Esta técnica es usada generalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares para promover la higiene bronquial y en pacientes que pasaron la prueba de respiración espontánea y tiene una tos inefectiva o secreciones copiosas, evitando la reintubación. (2)

iv. Flutter: es un pequeño dispositivo de plástico que contiene un rodamiento de bolitas que repetidamente interrumpe el flujo de aire hacia el exterior (11). Las fluctuaciones de presión que se generan al soplar por el dispositivo genera turbulencia en el interior de las vías aéreas, desprendiendo las secreciones de la pared bronquial, y la presión positiva que aporta este dispositivo permite mantener el reclutamiento alveolar (10). El uso del Flutter durante 15 minutos mejora la remoción de secreciones comparado con técnicas de tos durante 5 minutos (15). El paciente debe inhalar profundamente y aguantar la respiración de 2 a 3 segundos para luego espirar lentamente a través del flutter. El paciente debe estar en posición sedente o supino (es gravedad dependiente) y se deben realizar 3 series de 15 repeticiones (entre 12 y 20 minutos). Entre cada serie se le debe pedir al paciente que tosa o realizar técnica Huff (16). Nivel de evidencia: 1B Nivel de recomendación: A

v. Acapella: Funciona con el mismo principio del flutter (una válvula que interrumpe el flujo espiratorio, generando presiones espiratorias positivas oscilatorias). Hay 3 modelos; de alto flujo, bajo flujo y el de elección donde uno elige la frecuencia de oscilación del dispositivo. Su uso es igual al de la válvula flutter pero no es gravedad dependiente por lo que no depende de la posición del paciente (16). Nivel de evidencia: 3, ya que la información cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendación: C

vi. Cornet: es un tubo semicircular que contiene una manguera de látex flexible. La espiración a través de esta manguera hace que se doble, causando que se cierre y se abra generando presiones positivas que fluctúan varias veces por segundo. Su uso es igual al de la válvula flutter pero no es gravedad dependiente por lo que no depende de la posición del paciente (16).

Nivel de evidencia: 3, ya que la información cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendación: C

vii. Incentivador espirométrico (IE): es rutinariamente considerado como terapia tanto preoperatoria como postoperatoria para prevenir complicaciones como atelectasia (prevenir o revertir) y mejorar la eliminación de secreciones. IE pretende imitar un suspiro o un bostezo para incentivar al paciente a hacer una larga, lenta y profunda respiración. Entrega un feedback al paciente cuando inhala determinado flujo y lo mantiene por al menos 5 segundos. El paciente debe sostener el IE, exhalar normalmente con los labios apretados alrededor de la pieza para la boca y realizar una inhalación lenta hasta levantar la pelota (orientada por flujo) hasta llegar arriba. Se debe realizar 10 veces cada 2 horas o 10 veces 5 veces al día (12). Las recomendaciones a continuacionse hacen en base al nivel de evidencia estudiado por la Guía de práctica clínica de la AARC “Incentivador espirométrico 2011” publicada en la revista Respiratory Care: • IE no es recomendado para usarse como única técnica para prevenir

complicaciones postoperatorias. (1B) • Se recomienda su uso acompañado de técnicas de respiración profunda,

tos dirigida, movilización temprana y analgesia adecuada. (1A) xi. Dispositivo PEP (presión espiratoria positiva): consiste en una máscara facial o

un adaptador para boca, una válvula unidireccional a la cual se le puede unir un manómetro donde la resistencia a la espiración puede ser medida, el valor de la presión debe ser entre 10 y 20 cm H2O a la mitad de la espiración. Se considera que este dispositivo deja entrar el aire a las vías aéreas periféricas por canales colaterales, permitiendo que la presión pase por detrás de las secreciones empujándolas hacia las vías más grandes. El paciente debe estar en supino o sedente, debe realizar una inspiración máxima y aguantar la respiración durante 2 o 3 segundos y luego exhalar lentamente, hasta generar presiones entre 10 y 20 cm H2O, hacer lo mismo de 10 a 20 veces 2 veces al día y luego realizar técnicas de Huff o espiración forzada (16). Nivel de evidencia: 3, ya que la información cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendación: C

i. Dispositivo de alta frecuencia oscilatoria en pared torácica (HFCWO): pulsos de aire con presión positiva son aplicados en la pared torácica con un dispositivo mecánico (chaleco neumático), generando presiones alrededor de 50 cm H2O a una frecuencia de 250 Hz alrededor del tórax, facilitando el desprendimiento de la mucosa y su movilización ayudándose con la producción de tos. El paciente debe estar en supino o sedente y debe acompañarse de broncodilatadores y técnicas de expectoración, durante 30 minutos. El tratamiento comienza a bajas presiones y frecuencia, aumentando gradualmente hasta llegar a lo ideal o a toleración del paciente. Nivel de evidencia: 3, ya que la información cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendación: C

CONCLUSIÓN En este trabajo se mencionan distintas técnicas que están enfocadas en mantener una correcta higiene bronquial para evitar diversas complicaciones. Es muy difícil, por no decir imposible declarar sólo una técnica como la mejor o la única que se debería usar para movilizar secreciones ya que consiste en un trabajo complementario, donde cada factor depende de otro, no se podrían movilizar secreciones si están deshidratadas, por lo que la correcta humidificación es indispensable, pero si se usa solamente la humidificación y la actividad mucolítica no está presente, entonces estas secreciones no se podrán mover hacia la vía aérea central para ser eliminadas, si se administran fármacos mucolíticos pero el paciente esta intubado o no es capaz de expectorar o de mover todas las secreciones, entonces estas seguirán obstaculizando la vía aérea del paciente, donde se hacen necesarias las técnicas de succión, tos dirigida,

asistida, asociado a otras técnicas o dispositivos que favorecen la movilización de secreciones. La correcta higienización del sistema respiratorio depende de la correcta evaluación del paciente y de la elección de la técnica más atingente y su correcta ejecución, lo que hace aún más difícil declarar una técnica o dispositivo que se deba usar en todos los pacientes. Contar conocimiento y experiencia, que van desde los mecanismos normales de defensa del sistema respiratorio hasta técnicas y uso de dispositivos necesarios para humidificar, administrar fármacos y favorecer la movilización y eliminación de secreciones es lo que le dará la paciente una mejor o disminución de estancia en la UCI. BIBLIOGRAFÍA Palabras clave: bronchial hygiene, airway clearance, physiotherapy in ICU, chest physiotherapy, respiratory devices. Buscadores: PubMed, Respiratory Care (revista), Critical Care (revista), PEDro 1. Sanja Jelic, Jennifer A Cunningham and Phillip Factor. Clinical review: Airway

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