HIGIENE BRONQUIAL CON APOYO MECNICO EN ENM

Dra. Gabriela Enciso Figueroa

El manejo de secreciones es un aspecto crtico de la atencin respiratoria de los pacientes

que carecen de fuerza muscular respiratoria

Fisiologa de la Higiene Bronquial

Fisiopatologa de la Higiene Bronquial deficiente y factores agregados en ENM

Tcnicas y Tecnologa aplicada para la Higiene Bronquial en ENM

Caractersticas Generales de la Tecnologa No invasiva para la Higiene Bronquial

Efectos Fsico-Mecnicos de estos dispositivos

Higiene Bronquial

Limpieza de los bronquios de partculas, moco

bronquial y microorganismos (bacterias, virus,

etc)

El moco o secreciones bronquiales

Fluido heterogneo

Formado por 95% agua, electrolitos, aminocidos, azcares y macromolculas

Recubre el rbol respiratorio y facilita la adherencia de las partculas inhaladas

PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL

Reolgicas

(viscosidad, elasticidad, tixotropa, filancia)

De superficie

(adhesividad y humectacin)

Desempean un papel fundamental en la depuracin de las vas respiratorias

Moco ideal:

viscosidad baja y elasticidad elevada

CAPAS COMPONENTES DEL MOCO BRONQUIAL

Fase Sol

Profunda, muy fluida en la que se agitan los cilios vibrtiles

Fase Gel

Superficial, viscosa, no soluble en agua, recibe y fija los contaminantes del aire

Produccin diaria de moco de alrededor de 100 mL

Higiene Bronquial

Sistema Mucociliar

Mecanismo de Tos

SISTEMA MUCOCILIAR

Es un movimiento en cepillo coordinado que impulsa partculas, moco , microorganismos de la periferia de los pulmones a las vas respiratorias centrales

1. Elemento Motor

Actividad ciliar

2. Vehculo para el transporte y eliminacin

Secreciones bronquiales

TOS

Fase inspiratoria-compresiva-expulsiva

Fase irritativa-inspiratoria-cierre de glotis-compresin-expulsiva

Genera un pico flujo de tos de 360 a 1200 L/min

La efectividad de la tos para eliminar secreciones est determinada por la magnitud de los flujos que son dependientes de:

La velocidad lineal del gas

El rea de seccin

La compresin dinmica

Manifiesta en el flujo pico de tos

La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las

VAS AREAS CENTRALES

Requiere:

Msculos bulbares intactos

Previa inspiracin del 60-80% de CV

PeMax 60 cmH2O

Pico flujo de tos 270 L/min

TOS

en la velocidad y el volumen del flujo espiratorio

Genera un flujo en espiral

Produce el movimiento de las

Secreciones Pulmonares Centrales

Flujo espiratorio generado es de 6-12 L/s

(vara por gnero, altura y edad)

Higiene Bronquial en Enfermedades Neuromusculares

La insuficiencia o deficiencia de la higiene bronquial en las enfermedades neuromusculares se encuentra

principalmente en la capacidad de toser

La debilidad de los msculos respiratorios

La distensibilidad y elasticidad pulmonar

La CV

Las inspiraciones profundas

El Pico Flujo de Tos

TOS INEFECTIVA

Restriccin pulmonar

Prdida de hiperinflaciones peridicas (suspiros) condicionan una disminucin y mala distribucin del

surfactante pulmonar

ATELECTASIAS

En ENM con msculos respiratorios muy debilitados

Las velocidades de flujo pueden ser generadas si el volumen inspiratorio y la capacidad elstica

toracopulmonar son preservadas

Factores agregados para una deficiente higiene bronquial

Infecciones respiratorias agudas Provocan aumento en la produccin de secreciones

Fatiga de los msculos dbiles

Sndrome de inmovilidad prolongada

Alteracin de la mecnica de deglucin Disminucin en la ingesta de lquidos

Aspiracin crnica con riesgo de alterar la funcin ciliar

Ventilacin mecnica Exposicin de aire seco y fro

TCNICAS Y TECNOLOGA APLICADA EN LA HIGIENE BRONQUIAL EN ENM

Varias tcnicas han sido desarrolladas para asistir y mejorar el mecanismo de

TOS

deficiente o insuficiente en pacientes con ENM

La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las

VAS AREAS CENTRALES

Tcnicas manuales

(tos asistida)

TCNICAS MECNICAS

Equipo para la movilizacin de moco

Mquina de In-Exuflacin

Tcnicas mecnicas

Ventilacin por Percusin

Intrapulmonar

Oscilacin de la pared torcica por alta frecuencia

Tecnologa para la

movilizacin de moco

Mquina de Insuflacin-Exuflacin Coflator

(Cough Assist)

En 1950 se cre el primer dispositivo llamado Co-Flator

Barach y Bickerman aplicaron durante la epidemia de poliomielitis

Basado en un motor de aspiradora, con un mecanismo de vlvula que permita una presin positiva o negativa

En 1993 John Bach convenci a Jack Emerson de JH Emerson de traer nuevamente este dispositivo previamente aprobado

El rediseado modelo es denominado

In-exsufflator

Desde estos informes iniciales se ha producido un crecimiento de la literatura en apoyo de esta modalidad

La MAC como parte de un protocolo de cuidado respiratorio en ENM ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con ENM

Aproximadamente el 65% de seguros privado no ofrecen esta cobertura (Medicaid)

La American Thoracic Society ha apoyado esta modalidad de terapia en su consenso en 2004

Produce una insuflacin profunda

(presin de +30 a +50 cmH2O)

Seguida por una exuflacin profunda

(presin de -30 a -50 cmH2O)

Las presiones y los tiempos de aplicacin se pueden ajustar de manera independiente

Puede ser de ciclo automtico o manual

Se ha demostrado su importancia de uso para

prevenir hospitalizaciones o colocacin de

traqueostoma en:

Paciente con enfermedad de Duchenne

Pico flujo espiratorio 160 L/min

Especialmente con escoliosis

Es bien tolerado

En pacientes con DMD con traqueostoma

versus la succin tradicional ofrece ventajas

como:

Limpieza de secreciones desde vas perifricas (bronquio principal izquierdo)

Evita trauma e hiperreactividad de la mucosa

Menor desaturacin de oxgeno

Menor incomodidad en el paciente

Las complicaciones reportadas son:

Nausea

Distencin abdominal

Bradicardia

Taquicardia

Contraindicaciones

Barotrauma

Existencia de bulla

Enfisema

Hiperreactividad bronquial

RECOMENDACIONES DE USO

De 2-3 sesiones por da o ms si es necesario

De 5-6 ciclos de in-exuflacin seguidos de 30 seg de pausa (evitar la hiperventilacin)

Generalmente las presiones de 40 cmH2O son bien

toleradas y eficientes

La tcnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las dSpO2 por los tapones de moco

Ventilacin por Percusin Intrapulmonar

IPV

(Percurssionarie)

Suministra un flujo de gas de oscilaciones de alta frecuencia (50-550 ciclos/min) y baja amplitud sobre

una rampa de presin positiva contina en la respiracin del paciente

Suministra simultneamente aerosoles y percusin intratorcica

Una modalidad modificada de la ventilacin positiva intermitente

Produce un efecto global de:

Percusin interna en los pulmones

Provoca una desobstruccin del rbol bronquial perifrico

Las percusiones (volmenes subtidales)

Se producen continuamente a travs de un circuito respiratorio abierto (Phasitron)

Funciona por aire comprimido a 20-40 phi (1.4-2.8 bar)

El sistema Phasitron lleva incorporado un sistema de humidificacin

Favorece la nebulizacin de sustancias teraputicas

Optimiza su depsito

Mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones

Apertura de ventilacin colateral por el sistema de presin espiratoria positiva

Los pulsos de gas a alta frecuencia

Expanden los pulmones

Producen vibracin

Ensanchan las vas respiratorias

Permite la llegada de aire a las unidades pulmonares ms distales (por detrs de las zonas donde hay acumulacin de secreciones)

Este sistema se puede realizar con:

Boquilla

Mascarilla

Con tubo endotraqueal

Traqueotoma

La principal contraindicacin:

Hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinmica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Hemoptisis activa o reciente

Embolismo pulmonar

Enfisema subcutneo

Fstula broncopleural

Ciruga esofgica

Lesin medular aguda

Raquianestestesia

Marcapasos subcutneo o transvenoso

Hipertensin intracraneal

Sospecha de TB o TB confirmada

Broncoespasmo

Empiema, derrame pleural, edema pulmonar cardiognico agudo

Maniobras sinergizantes del IPV:

Decbito lateral

Combinacin con mquina de in-exuflacin

Oscilacin de la pared torcica por alta

frecuencia

HFC WO

Chaleco vibrador

ThAIRapy Vest

Se aplican pulsos de aire a presin positiva sobre la pared torcica

Variedades:

Oscilacin y vibracin externa a la pared torcica o al abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos en la presin del chaleco (ThAIRapy Vest)

Presiones oscilatorias cclicas bajo la coraza torcica (HayekTM oscillator)

El chaleco vibratorio produce una oscilacin de 5 a 25 Hz

La vibracin se aplica durante el ciclo respiratorio completo o durante la espiracin

En la coraza torcica la relacin inspiracin-espiracin es ajustable

Permite cambios de presin in-espiratorios asimtricos

Favorece una mayor velocidad del flujo de exuflacin

Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial

1. Tomkiewicz y cols

Efecto mucoltico (las propiedades fsicas de la viscoelasticidad del moco)

2. Chang y cols

Flujo oscilatorio asimtrico = fuerzas de arrastres producidas por la interfase aire-moco

Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial

3. King y cols

Observa un desplazamiento proximal de las secreciones entre 11-15 Hz con un pico a los 13 Hz

4. Warwick y cols

Describe el efecto de tos entrecortada que logra mayor volumen de aire expelido y mayor arrastre de secreciones en sentido proximal

RECOMENDACIONES DE USO

El chaleco debe cubrir todo el trax en el paciente en sedestacin

El ajuste del chaleco de acuerdo a comodidad del paciente

El tiempo medio de cada sesin variar de acuerdo a la tolerancia del paciente (10-15 min)

La frecuencia mejor tolerada y efectiva en promedio es de 11-15 Hz

Los efectos del HFCWO son:

Mucoltico fsico

Reduce la filancia, viscosidad y elasticidad del moco

Aumento de la resonancia del batido ciliar a una oscilacin de 13 Hz

Aumento de la interaccin gas-lquido

Desobstruccin de la va area ms distal (perifrica)

Contraindicaciones

Mismas que la IPV ms:

Lesiones no estabilizadas en cabeza o cuello

Quemaduras

Heridas abiertas

Infecciones o injertos de piel torcicos recientes

Osteoporosis, osteomielitis

Fractura de cadera, contusin pulmonar, dolor en la pared torcica

Abdomen distendido

La eleccin de los diferentes sistemas y manejo de cada uno de ellos

Determina el xito en la fisioterapia para la Higiene Bronquial

Supeditado adems:

Entrenamiento y capacitacin para la aplicacin

Adecuada seleccin del paciente

Cualquier tcnica mecnica o tecnologa encaminada a mejorar la higiene bronquial en pacientes con ENM

No lograr ser del todo efectiva sin la aplicacin concomitante de TOS ASISTIDA manual o mecnicamente