Hernias poco frecuentes

Hernias poco frecuentes

Dra. M. Lorena Mireles RamírezAsesor: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin

Hernias femorales

Hernias femorales

• La hernia femoral es la protrusión de unaviscera abdominal o pelviana a través delanillo o el conducto femorales.

Grasa extraperitoneal

Hernia por deslizamiento

• Vejiga, útero

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes

Hernias femorales

• 5-7% de todas las hernias

• 6:1 M:H

• 2:1 lado derecho

• 97% Adultos (mujeres)


Congénita• Puede deberse a la existencia de un

saco preformado

Adquirida

•Mucho más común entre las queestán bajo el efecto del esfuerzo delparto o el estreñimiento que entrelas que no lo están.

•Aumento de la presiónintraabdominal, la relajación delanillo femoral o, un combinación deambos.


• Aumentos de la presión intraabdominal

• Causas iatrogénicas (15-45%) Previareparación de hernia inguinal y suconsecuente tracción del ligamento inguinal odel tracto iliopúbico cranealmente abriendo elanillo de entrada femoral

• Causas anatómicas ?

• Envejecimiento: Atrofia muscular de músculosiliopsoas y pectíneo


Importancia actual

• Dx preqx difícil

• Causa frecuente de abdomen agudo porobstrucción intestinal en mujeres, ancianos yobesos

• Recurrencias altas: 3.1 al 30% a 5 años

• Controversia respecto a su tratamiento


Anatomía qx

• Canal femoral: Forma de cono de 1.5 a 2cm delongitud cuyo vértice se sitúa superficialmenteen la fosa oval

• Anillo profundo (entrada) y anillo superficial(salida)

• Con un diámetro anteroposterior de 10-14mmy otro transverso de 12-16mm


Patogenia de hernia femoral

• El saco herniario se introduce por el anillofemoral, por fuera de la porción curva delligamento iliopúbico, pasando frente alligamento de Cooper, en sentido posterior enrelación con el saco, y por debajo delligamento inguinal.


ClasificaciónEn función del trayecto y situación

HF típica: Protruye lateral a la VF

HF prevascular de Teale: Por encima de la VF

HF retrovascular de Serafini: Por debajo de la VF

HF externa o de Hesselbach: Superior y lateral a la AF

HF de Laugier: Protruye por el ligamento lacunar

HF pectínea de Callisen-Cloquet: Perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta y el músculo

HF Multidiverticular de Hesselbach: Atraviesa disstintosorificios de la fascia cribiforme

En función del grado de penetranciadel saco en el canal femoral

Estadio 1: Hernias internas y asintomáticas (dentro del canal femoral)

Estadio 2: Hernias externas que protruyen fuera del canal y son detectables clínicamente


Herniorrafias y Hernioplastías

• **Bassini (Ligamento inguinal-fascia pectínea)• **Bassini-Kirshner (Ligamento inguinal-Ligamento de Cooper

• Lichtenstein• Trabucco• Bendavid

• Acceso inguinal:• Cheatle Henry• Nyhus

• Técnicas laparoscópicas• TEP


Lichtenstein

• Hernioplastía sin tensión

• 70% de todas las intervenciones

• Colocación de un tapón de malla

• Malla: Tamaño adecuado 2x20cm o superioren función del tamaño del defecto, seconfigura al enrollarse en forma cilíndrica paradar lugar a un tapón sólido y firme (debe sersuficiente para obliterar adecuadamente elcanal femoral y los anillos de entrada y salida


• Fijación: En el borde inferior del tapón se fija ala fascia pectínea, el borde medial se fija alligamento lacunar y el borde superior laligamento inguinal

• Puntos sueltos de monofilamento noabsorbible

• Evitar los puntos cerca del borde lateral paraevitar daño a la vena femoral


Incidencias intra y postoperatorias

• Seromas

• Hematomas locales

• Infrecuente: Movilización del tapón por unadeficiente fijación al canal, la migración al espaciopreperitoneal, vejiga o cavidad intraabdominal

• Trombosis o lesión iatrogénica de la vena femoral

• Infecciones

• Rechazo a la malla

• Recidivas -0.2%


Hernia de Spiegel

Hernia de Spiegel

• Raras 0.12 y 2%

• Hernias intersticiales donde el saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y del músculo oblicuo interno, pero permanece por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

• 60 y 80 años de vida


• Defecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo de la línea arcuata

Congénitas

Adquiridas

• Sitios donde penetran los vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared

• Aumento de la presión intraabdominal

• Secundario a procedimientos laparoscópicos


Cuadro clínico

• Dolor con masa palpable o sin ella

• H:M 1.4:1

• Dolor pungitivo intermitente que se intensifica a las maniobras de Valsalva

• Localización imprecisa y de larga evolución

• Tamaño de orificio importante

• Pequeño:» 20-30% encarceramiento

» 14-21% estrangulamiento


Diagnóstico

• HC

• EF

• USG: Área libre de ecos, que está ocupada por tejidoconectivo, y se puede ver un eco fuerte si se encuentrael intestino en contacto con el orificio herniario

• En caso de adherencias, la apo de Spiegel y el tejidoadherido tienen casi la misma intensidad ecográfica, loque puede confundir

• TAC: Permite identificar los músculos que constituyenla pared abdominal anterior y el transverso delabdomen, así como el contenido del saco herniario


Diagnóstico diferencial

• Hematomas postraumáticos de los músculos rectos


Tratamiento

• En su mayoría el defecto es menor a 2cm

• Reparación con los propios tejidos del paciente

• No tensión

• Técnica laparoscópica IPOM


Hernias lumbares

Hernias lumbares

• -2%

Congénitas 10%

Grynfelt : Tríangulo superior de la región lumbar

Petit: Triángulo inferior

Traumáticas 25%

Fracturas costales múltiples con lesión de Nervios IC 11 y 12 y con trauma asociado a cinturón de seguridad

Incisionales 50-60%

Cirugía urológica con lumbotomía y qx ortopédica por la toma de grandes porciones de la cresta iliaca para injerto de hueso

Espontáneas

Trastornos neurológicos con atrofia muscular de la región lumbar

Cuadro clínico

• Asintomáticas

• Aumento progresivo de volumen pequeño ogrande en la región de alguno de los flancos

• Riesgo de encarceración es de 25%

• Estrangulación 8-18%

• Más frecuente en las congénitas y en lasincisionales con múltiples operaciones yanillos fibróticos poco distendibles


Métodos diagnósticos

• En pacientes muy obesos y con sacos herniariosmuy pequeños.

• USG dinámico, en reposo y con maniobra devalsalva

• TAC dinámica• RMN• Electromiografía de la musculatura abdominal: El

pronóstico de la plastía es malo si se encuentrauna lesión nerviosa asociada, por dilataciónposterior de los músculos denervados lo cualocasionará recidiva


Abordaje terapéutico

• Recurrencia con técnicas de tensión: 50-65%

• Con malla disminución; pero con retos a vencer…

Límites lateralesmusculares en lugarde aponeuróticos

• Los puntos con tensión,tienden a desgarrar eltejido muscular

Estructuras óseascomo límitessuperior e inferior

•Al afrontar los límitesdel defecto en formavertical, ocasionan undefecto triangularcercano al segmentoóseo por donderecurrirá la hernia

Rango de movilidadde la región amplio

•Ocasiona en el cierrede las suturas unaimportante tensión ypor lo tanto tendenciade desgarrarestructuras musculares


• Un alto porcentaje de hernias lumbares son traumáticas

• 30% reparación por cierre primario

• 50% requieren material protésico

• 10% Vía laparoscópica


Reparación de hernia lumbar

• Técnica de Rives

• Consideraciones especiales

• Posición de lumbotomía

• Distancia de sisección 8cm, laboriosa a nivel subcostal

• Malla de polipropileno ligero única opción con cualquier combinación de material absorbible

• Fijación de malla mixta: suturas transcutáneas y grapas (áreas óseas)


Técnicas

• Rives con acceso anterior

• Técnica de Sandwich (Rives anterior + Chevrel)

• Técnica intraperitoneal abierta


Complicaciones

• Seromas

• Granuloma de la herida

• Dolor crónico

• Flacidez de la región

• Recidiva


Hernia incisionalsuprapúbica

Hernia incisional suprapúbica

• Se asocia a daño quirúrgico

• Cesárea 85%

• Prostatectomía

• Representa del 2 al 4% de todas las herniasincisionales

• 4:1 M:H


Anatomía patológica

• Sínfisis del pubis área compleja

• Ligamento interóseo

• Ligamento anterior, superior e inferior delpubis

• Ligamento arcuato del pubis (cara posterior einferior del pubis)

• Entrecruzamiento de fibras en línea media


• Colágeno denso, bajo nivel de irrigación ypoca elasticidad = complejidad de reparación


Cuadro clínico

• Dolor y tumor de reducción parcial o total

• Antecedente de qx

• Síntomas urinarios bajos

• Trastornos psicosomáticos relacionados con lahernia: Impotencia sexual, frigidez, rechazo ala intimidad


Valoración prequirúrgica

• Reducción de peso

• Antibióticos profilácticos

• Colocación de catéter vesical


Técnica quirúrgica

• Combinación de técnica de Rives + Bendavid concolocación de malla de polipropileno

• La malla se coloca preperitoneal y retropúbico yse fija con prolene a las siguientes estructuras:

• Ligamento arcuato

• Cara posterior del pubis

• Ambos ligamentos de Cooper

• Los músculos rectos lateralmente y sus aponeurosis conpuntos en U sobre ellas, y sin tensión en la línea de sutura

• Uso de drenaje subcutáneo


Complicaciones transquirúrgicas

• Lesión a la vejiga

• Disecarse perfectamente y en caso de daño,suturar en 2 planos y mantener sonda foleypor al menos 12 o 14 días

Complicaciones postquirúrgicas

• Infección de herida quirúrgica

• Seroma

• Rechazo a la bioprótesis

• Recidiva

Hernia subcostal

Hernia subcostal

• Incisional

• 80% lado derecho (Colecistectomía)

• Saco herniario: epiplón mayor, intestinodelgado, ángulo hepático del colon, quegeneralmente presentan adherencias entre síy se presentan con cuadros suboclusivos uoclusivos


Etiopatogenia

• Cualquier factor que altere el proceso decicatrización

• Alteraciones generales: Obesidad,malnutrición, EPOC

• Alteraciones intraoperatorias: tipo de incisión,anestesia deficiente

• Alteraciones posoperatorias: Seroma,hematoma, infección de herida, evisceración


Trastornos locales

• Pérdida de la sustancia parietal• Atrofia y retracción de las fibras musculares

• La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, deprovista de TCS


Trastornos generales

• Disminución de la presión abdominal

• Descenso del diafragma

• Atonía progresiva

• Desórdenes respiratorios importantes


Diagnóstico

• Dolor en relación con el desgarro de los tejidos y con la frecuente epiploitisacompañante

• EF

• TAC


Tratamiento

• Sutura plano por plano

• Sutura y prótesis en Sandwich

• Prótesis retromuscular prefascial y prótesis premusculoaponeurótica (Rives)


Hernias paraestomales

Hernias paraestomales

• Aparece en vecindad de una ileostomía o colostomía

• Incidencia 10%

• 20% requerirán tratamiento quirúrgico


Cuadro clínico

• Dolor

• Obstrucción por incarceración de la hernia

Etiopatogenia

• Multifactorial• Edad• Género• Irradiación previa• Estado nutricional• Diabetes• Obesidad• Enfermedad maligna• Uso de corticosteroides• Colocación de un estoma pararrectal, debido a la creación de zona

de debilidad en la pared abdominal adyacente a la línea semilunar,lo más recomendable es el estoma a través del recto anterior delabdomen


Indicaciones de qx

• Dificultad con el cuidado y manejo del estoma

• Tamaño importante de la hernia

• Oclusión intestinal


Técnicas quirúrgicas

• Reparación local

• Recolocación del estoma y cierre del defectoaponeurótico

• Reconstrucción del tránsito intestinal y cierredel defecto

• Reparación laparoscópica con mallaintraperitoneal


Gracias!

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