HEPATITIS Y DENGUE HEPATITIS Y DENGUE HEMORRAGICOHEMORRAGICO

Dr. Juan Saavedra Quintanilla

Medicina Interna y Enfermedades InfecciosasJefe Servicio Enfermedades Infecciosas – CPS

Profesor de Enfermedades Infecciosas – UAGRMMédico Oficial de Naciones Unidas

IV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNAIV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA

MEDINT 2007MEDINT 2007

Epidemiología

• 100.000.000 millones de casos / año

• 500.000 casos de Dengue Hemorrágico / año

• 25.000 muertes por año

Clinical Microbiology Reviews, 2000

Reinfestación del Aedes aegypti

1930s 1970 2002

Dengue en el Cono Sur

PaísPaís DEN1DEN1 DEN2DEN2 DEN3DEN3 DEN4DEN4 DHFDHF

BoliviaBolivia 19871987 19901990 20032003 20032003

BrazilBrazil 19821982 19901990 20012001 19821982 19861986

PerúPerú 19901990 19951995 20002000 19901990 20012001

ArgentinaArgentina 19981998

ParaguayParaguay 19881988 20012001

PAHO, 2003

Dengue en Bolivia

• 19581958 Certificado de Eradicación Certificado de Eradicación

• 19801980 Reinfestación del A aegyptiReinfestación del A aegypti

• 19821982 1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )

• 19861986 Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )

• 19871987 1er Brote de DEN 11er Brote de DEN 1

• 19901990 1er Brote de DEN 2 ( Brazil )1er Brote de DEN 2 ( Brazil )

• 19901990 1er Brote de DEN 21er Brote de DEN 2

• 20012001 1er Brote de DEN 3 ( Brazil )1er Brote de DEN 3 ( Brazil )

• 20022002 1er Brote de DEN 3 y DHF1er Brote de DEN 3 y DHF

PAHO. A Timeline for Dengue in the Americas. 2000

DHF en Santa Cruz

www.promedmail.org

ESPECTRO CLINICO

SINDROMESINDROMEFEBRILFEBRIL

INESPECIFICOINESPECIFICO

DENGUEDENGUECLASICOCLASICO

DENGUEDENGUEHEMORRAGICOHEMORRAGICO

SHOCKSHOCKPORPOR

DENGUEDENGUE

A R E A H I P E R E N D E M I C AA R E A H I P E R E N D E M I C A

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas

virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DH

Gubler y Trent, 1994

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde

el virus se replica

2

2 2

2

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

CITOQUINASCITOQUINAS

PERMEABILIDAD CAPILARPERMEABILIDAD CAPILAR

HEPATITISHEPATITIS

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Inmunoglobulinas en DHF

2-4 5-7 8-11 12-14 >15 2-4 5-7 8-11 12-14 >15

Ig M

Ig A

Ig G1

Ig G3

Ig G2

Ig G4

Koraka. Kinetics of Dengue-Virus specific Immunoglobulin Classes correlate with Clinical Outcome. J Clin Micr. 2001

Definición Caso ClínicoDengue Clásico

• CLINICO

• Fiebre 2 a 7 días y dos o mas de los siguientes criterios:

• Cefalea

• Dolor retroocular

• Mialgias

• Artralgias

• Leucopenia

• Hemorragias

• LABORATORIO

• 1 o más de los siguientes

• Serología Mac ELISA Ig M suero o plasma

• Antígeno en tejidos o fluidos

• Genoma RNA por PCR

• Cultivo viral

Epidemiological Bulletin, 2000

• Dengue probable o confirmado

• Manifestaciones hemorrágicas Torniquete positivo Petequias, equimosis, púrpura Sangrado

• Trombocitopenia < 100.000/mm3

• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: > 20 % hematócrito (más sobre lo usual) Disminución de > 20% hematócrito con hidratación

parenteral Hidrotórax, ascitis, hipoalbuminemia

Epidemiological Bulletin 2000

DHF: Definición Caso Clínico

SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSASProtocolo Dengue Hemorrágico

HidrataciónParenteral

Diuresis > 1 m l / kg / hora

Hem oconcentración

ConcentradoPlaquetas

Trom bocitopenia< 50.000

Sangrado activoPunción Venosa central

Punción Lum barCirugía

ConcentradoPlaquetas

Trom bocitopenia< 10.000

Trom bocitopenia< 100.000

PaqueteG lobular

Hem oglobina< 8 g/dl

V itam ina K

TP con INR> 1.3

FibrinólisisCID

Fibrinógeno< 100 m g/dl

Dím ero DPDF +

Plasm a FrescoCongelado

TPT> 1.5

T iem po Protrom binaT iem po Trom boplastina

Hem orragias

DENGUE

HEPATITIS EN DENGUE HEMORRAGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

  DENGUE DENGUE

CLASICO (%)CLASICO (%)DENGUE DENGUE

HEMORRAGICO (%)HEMORRAGICO (%)

FiebreFiebre 76 - 10076 - 100 76 - 10076 - 100

Torniquete +Torniquete + 26 - 5026 - 50 76 - 10076 - 100

PetequiasPetequias < 25< 25 26 - 5026 - 50

EquimosisEquimosis 00 < 25< 25

HepatomegaliaHepatomegalia 00 76 - 10076 - 100

ErupciónErupción 26 - 5026 - 50 < 25< 25

MioartralgiaMioartralgia 51 - 7551 - 75 < 25< 25

LinfadenopatíaLinfadenopatía 26 - 5026 - 50 26 - 5026 - 50

LeucopeniaLeucopenia 76 - 10076 - 100 26 - 5026 - 50

TrombocitopeniaTrombocitopenia 26 - 5026 - 50 76 - 10076 - 100

ShockShock 00 26 - 5026 - 50

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva 00 76 - 10076 - 100

Halsted, S. Dengue Fever and DHF. WHO, 1999

.Dengue in the early febrile phase.. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IDP = A/B x 100

Indice de Indice de DerrameDerrame pleuralpleural

HEPATOMEGALIA Y DENGUE

• Borde hepático palpable a 2 – 4 cm del reborde costal.

• Detectable en la fase febril

• No está relacionado con la severidad de la necrosis hepática

• La ictericia aparece en relación al grado de hepatomegalia

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE

• Dolor en hipocondrio derecho

• Aumento de: GPT, GOT, FAL, LDH, PCR, TTP, TP Dímero D, Lactato

• Disminución de albúmina

• Ecografía Esteatosis con hígado de tamaño normal Flujo portal normal Ascitis

• Biopsia Esteatosis macrovesicular Focos necro-inflamatorios

Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE

Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

CITOQUINAS EN EL DENGUE

MODELO DEL DOBLE HIT

PIOGLITAZONA EN ESTEATOHEPATIS

Belfort, R; et al. A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med 2006;355:2297-307

MUCHAS GRACIAS ¡¡¡

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