HEPATITIS VIRAL María Andrea valencia Arballo Gastroenterología 2015-1

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iru

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e la

hep

ati

tis

10 – 20% son hepatitis crónicas 50% hepatitis fulminantes o relacionadas con

anemia aplásica

→ 5 – 20% de los caso de hepatitis agudas o crónicas no son ocasionadas por formas

conocidas

Bases para el diagnostico:

- Ac’s o ag’s en suero detectados mediante ELISA O RIA

PATOGENIA

Todos los virus son capaces de producir 4 formas clínicas de hepatitis:

Hep

ati

tis

ag

ud

a

Enfermedad clásica Se divide en 4 etapas: • Periodo de incubación

• Fase prodrómica

• Fase ictérica• Fase de convalescencia

Hep

ati

tis

fulm

inan

te Signos de

falla hepática o encefalopatía hepática, Estado de coma y muere.

Hep

ati

tis

sub

clín

ica Tradicionalm

ente la hepatitis AHepatitis B asintomática

Hep

ati

tis

crón

icaInfecciones

crónicas donde el paciente convive con el agente viralEste permanece de manera latente en el hepatocito

Hallazgos clínicos en hepatitis viral aguda

Progreso:

◘ ↑ transaminasas séricas 500 - >1000 U/L

◘ Estas cifras preceden a la elevación de bilirrubinas >20 mg/dl

◘ Aumenta el tiempo de protrombina (>3s)

◘ Neutropenia y linfopenia transitoria → Linfocitosis relativa

◘ Hipoglucemias

◘ Elevación ligera y difusa de la fracción ɣ globulina

En cualquier tipo de hepatitis viral:

o Asintomática o Hallazgos accidentales

o Síntomas de enfermedad

hepática avanzada

• La biopsia de hígado • USG o TAC

Hallazgos clínicos de hepatitis viral crónica

Diagnóstico diferencialHV Aguda

CMV, mononucleosis, HS y Coxsackie• Elevación de transaminasas séricas

Toxoplasmosis

Agentes medicamentosos y anestésicos agresivos

Hepatitis alcohólica • Raramente ↑ transaminasas >500 U/LCuando predomina el dolor en la hepatitis ≠ colecistitis aguda, litiasis o colangitis ascendente

HV Crónica

Hepatitis autoinmune crónica activaAlteraciones del tejido conjuntivo • LES• AR

Enfermedad de Wilson

Cirrosis biliar primaria

HEPATITIS VIRAL A

FisiopatologíaVirus RNA

Transmitido ano-mano-boca

Incubación 2-6

semanas

Presente en suero 5-7 días

Infección esporádi

ca asociada

Hallazgos clínicos

Fulminante en raras ocasiones y nunca es crónica

Manifestaciones sistémicas poco

frecuentes

Se ha asociado a meningoencefalit

is

Susceptibilidad genética → hepatitis

autoinmune

Recaídas sintomáticas por seis meses o mas

<1% - insuficiencia

hepática fulminante con encefalopatía y coagulopatÍa →

trasplante

Ancianos con encefalopatía →

MORTAL

HISTORIA NATURAL

Diagnóstico:

Detección de anticuerpos IgM* o IgG

En un con elevación aguda de

transaminasas y aumento en la IgM

puede confundirse el diagnóstico.

Tratamiento• De apoyo

Prevención

VHA inactivadosEficacia de protección de 94-100 % después de 2 – 3 dosis

• Inmunoglobulinas previas y posteriores a la exposición

• Inmunización pasiva • Dosis IM simple de suero

con globulina inmune

HEPATITIS VIRAL B

Fisiopatología Virus DNA fuertemente hepatotrópico

Transmisión:

Propagación horizontal A través del canal de parto

Propagación vertical Por transmisión sexual Uso de agujas contaminadas (usuarios de drogas)

VHB: sobrevive fuera del organismo por lo menos 7 días.

Se detecta entre los 30 y los 60 días de la infección

EXISTEN CUATRO SECUENCIAS ABIERTAS PARA SU LECTURA:

1. El gen de superficie (HBsAg)

2. El gen del núcleo (HBcAg)

3. El gen pol que codifica a la polimerasa DNA

4. El gen X de la hepatitis B

HBsAg

• Se excreta en exceso como partículas de 20 nm

• Indica infección en curso

HBcAg

• No se secreta al suero

• Se expresa en la superficie del hepatocito

HBeAg

• Es la forma secretoria de HBcAg

• Indica replicación viral activa y alta infectividad

El virus ingresa a los hepatocitos y sobrevive como un virus no citopatogénico

Se inicia la replicación en el citoplasma

Inician los mecanismos inmunes con producción de ac’s, • El mayor daño es ocasionado por el sistema inmune• La respuesta directa contra HBcAg es la causa principal de lesión celular con lisis especifica en el hepatocito infectado

• Los linfocitos citotoxicos ocasionan la hepatitis

El resultado clínico depende del balance entre el virus y el sistema inmune• En la infección vertical los neonatos tienen un sistema inmune inmaduro por lo que generan tolerancia viral y se vuelven portadores

Variantes del VHB

Mutaciones prenucleares• No hay producción de HBeAg• Se observan en infección crónica y portadores

asintomáticos. • Tiene alta prevalenciaMutaciones del gen S• Mas común en niños que nacen de madres portadoras y

desarrollan hepatitis B aun después de la vacuna• Trasplantes de hígado que desarrollan reinfección por

sus receptoresMutaciones del gen de la polimerasa• Asociadas con la resistencia del VHB a los

medicamentos antivirales como lamivudina y famciclovir

Prevalencia y epidemiologia

Más de 240 millones de personas tienen (a largo plazo), infecciones crónicas del hígado.

Más de 780 000 personas mueren cada año como consecuencia de VHB

Entre el 5 y el 10% de la población adulta está infectada de forma crónica a hepatitis B.

o En portadores sanos la incidencia de CHC es de 0.06 a 0.3% por añoo Hepatitis crónica la incidencia anual es de 0.5 a 0.8%o Los que presentan cirrosis su índice por año es de 1.5 – 6.6% por

añoo Es mayor en ♂:♀ y aun más en coinfectados de VHB y VHC

HIS

TO

RIA

NAT

UR

AL

90% de los adultos con infección aguda por VHB tienen un curso favorable y una recuperación

completa

Índice bajo en casos de fatalidad• Edad y

enfermedades sistémicas (DM, insuf cardiaca)

<5% de adultos jóvenes

inmunocompetentes permanecen

positivos crónicos después

de la infección aguda

El riesgo de cronicidad se asocia a la edad en la que se adquirió la infección• >90% en neonatos• <5% en adultos

inmunocompetentes

• > 50% en adultos inmunocomprometidos.

Los pacientes con infección crónica

pueden ser portadores

asintomáticos o tener hepatitis

crónica con o sin cirrosis

Ag

ud

a • Infectantes por

varias semanas• Puede

desarrollarse un síndrome similar a enfermedad sérica

• Niños:• Anictéricos• Erupción

cutánea papular no pruriginosa sobre cara, nalgas y extremidades

• Síntomas anteriores

Cró

nic

a • Mayoría:

asintomáticos o portadores sanos

• Anorexia en curso, perdida de peso y fatiga

• Hepatomegalia• Manifestaciones

extrahepáticas: artralgias, artritis, purpura de Henoch-Schölein, edema angioneurótico, pericarditis, etc

• Complicaciones: Pancreatitis, miocarditis, neumonía, mielitis, sangrado del TGI, sepsis, insuf. Respiratoria, colapso cardiovascular, insuf renal.

Hallazgos clínicos

Se basa en la presencia de HBsAg,

HBeAg

Ac’s IgG o IgM (anti-HBc) IgM/IgG

Anti-HBe presentes en infección inactiva o no

replicativa

Anti-HBs indican inmunidad inducida

por vacunación

Anti-HBc y anti-HBs indican infección

antigua

Elevación de las bilirrubinas, una

prolongación en el TPT y signos de encefalopatía

Edema cerebral frecuente y

compresión cerebral

Los programas en investigación utilizan

la α fetoproteína sérica y el US hepático para

identificar pequeños tumores y

potencialmente resecables

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

A) Tratamiento para hepatitis B fulminante Restringir proteínas ingeridas por la dieta Administrar lactulosa o neomicina Mantenimiento de balance hidroelectrolítico, función cardiorrespiratoria, controlar sangrados y manejar complicaciones

Trasplante de hígado con medidas para prevenir infección

CE, recambio transfusional, perfusión del plasma, circulación a través de humanos, entre otros *

El cáncer hepático es casi siempre mortal, y suele aparece a edades en que los pacientes son muy productivos y tienen cargas familiares. En los países en desarrollo, la mayoría de los pacientes con cáncer hepático mueren a los pocos meses del diagnóstico. En los países de ingresos altos, la cirugía y la quimioterapia pueden prolongar la vida unos cuantos años.Algunos pacientes con cirrosis reciben trasplantes hepáticos, con diverso éxito.

No hay un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda

B) Tratamiento para hepatitis crónica

Tiene como objetivo la supresión de la replicación por el VHB y reducir la lesión hepática. Se manifiesta por la presencia de tres puntos:

Seroconversión de HBeAg a anti-Hbe Disminución del DNA del VHB en suero Normalización de los valores de ALT

• Antiviral• Indicado para pacientes con HBsAg,

HBeAg, DNA del VHB detectables • Dosis: 10 MU tres veces por semana

o de 5 MU/día por cuatro meses • Disminuye los niveles de DNA de VHB

a 100 pg/mly disminuye la ALT de mas de 200 U/L

• Efectos colaterales: • Síntomas similares a los de la gripa

Leucopenia neutropenia y trombocitopenia

• Fatiga y depresión• Contraindicaciones: supresión

inmunológica y enf. Psiquiátricas

INTERFERON α-2b

Durante la coinfección por VHB y VIH La terapéutica con interferón es inefectiva y se crea resistencia a

la lamivudina

Coinfección VHB y VHD Ni lamivudina ni el interferón han sido estudiados

Coinfección VHB y VHC Interferón es ineficaz y los resultados con lamivudina no son claros

Postrasnsplantados de hígado Profilaxis con lamivudina + inmunoglobulina contra hepatitis B

disminuyen reinfección por VHB

Pacientes que no responden a interferón - lamivudina

Lamivudina o Análogo de los nucleósidos que inhiben la síntesis

de DNA viral mediante el bloqueo de la enzima transcriptasa reversa

o DOSIS: VO 100 mg/díao Duracion:

o HBeAg + sin cirrosis, mín. 6-12 meseso HBeAg - sin cirrosis, mín. hasta seroconversión

de HBs o pérdida de eficaciao Los efectos colaterales son similares a los del

interferón Grupos especiales

Sexta indicación mas común

IGHB Lamivudina

C) Profilaxis postexposición

D) Trasplante de hígado

Prevención

La vacuna protege en mas de 90% de los individuos normales

Efectos adversos: Reacción local en el sitio de la inyección (ulceración, dolorimiento, prurito e hinchazón)

9% reciben vacuna sin desarrollar anticuerpos

Act

ualid

ad • Neonatos

• Jóvenes prepúberes

• Pacientes inmunocomprometidos

• Pacientes sometidos a hemodiálisis

• Enfermos crónicos (VHC)

• Trabajadores de salud

• Usuarios de drogas

• Exposición sexual de alto riesgo

GRACIAS