Capitulo 131. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACINTrastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.HEMOSTASIA

La hemostasia, interrupcin de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado, requiere la actividad combinada de factores vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada por mecanismos reguladores que limitan la acumulacin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin. Las anomalas de la hemostasia pueden desencadenar hemorragias excesivas o trombosis.Factores vasculares.Los factores vasculares reducen el flujo sanguneo ocasionado por los traumatismos mediante vasoconstriccin local (una reaccin inmediata a la lesin) y compresin de los vasos lesionados por la sangre extravasada en los tejidos circundantes (v. tambin cap. 134).Factores plaquetarios.Las plaquetas se adhieren al rea lesionada de la pared vascular y forman agregados, denominados tapones hemostticos, que constituyen un elemento clave del cierre hemosttico. Las plaquetas tambin liberan factores que aumentan la vasoconstriccin (p. ej., serotonina, tromboxano A2), inician la reparacin de la pared vascular (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y proporcionan sitios en la superficie de la membrana y componentes para la formacin de complejos enzima-cofactor en las reacciones de coagulacin de la sangre.Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni entre s hasta que se rompe el revestimiento endotelial de un vaso y queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesin plaquetaria requiere la secrecin por parte de las clulas endoteliales de una protena denominada factor von Willebrand (FVW), que se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la adhesin, el FVW se une a un receptor glucoproteico presente en la superficie de la membrana plaquetaria (glucoprotena Ib).A continuacin, el colgeno y la primera trombina que se forma en el rea lesionada producen una activacin de las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza los fosfolpidos de inositol. Los productos de esta reaccin activan la proteincinasa C e incrementan la concentracin de Ca en el citosol plaquetario, lo que provoca una serie de acontecimientos superpuestos:1.Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudpodos.2.Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glucoprotenas IIb y IIIa. El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando la agregacin de las plaquetas.3.El cido araquidnico liberado desde los fosfolpidos de membrana se oxida hasta formar prostaglandina H2, un importante cofactor para la activacin de las plaquetas inducida por el colgeno, y tromboxano A2, el cual tambin puede activar las plaquetas.4.Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que tambin puede producir activacin de las plaquetas adherentes y reclutar nuevas plaquetas para el tapn hemosttico en formacin.5.En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolpidos necesarios antes de que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulacin. La secrecin del factor V plaquetario por los grnulos alfa de las plaquetas proporciona otro componente clave para uno de los complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un aumento de trombina, que provoca la coagulacin del fibringeno y se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los agregados plaquetarios y contribuyen a fijar el tapn hemosttico.6.En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo que produce la contraccin de la actomiosina plaquetaria. De esta manera se comprime y consolida el tapn hemosttico, fijndose an ms al rea lesionada (v. tambin cap. 133).

Factores plasmticos.Las reacciones de coagulacin sangunea constituyen el segundo elemento clave del cierre hemosttico: el cogulo de fibrina (v. fig. 131-1). ste, irradiando desde el tapn hemosttico y anclndolo a la vez, aade el volumen preciso para el cierre. La nomenclatura de los componentes de estas reacciones se muestra en la tabla 131-1.

La coagulacin tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de reacciones en, al menos, dos vas (intrnseca y extrnseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de la protrombina, que es un complejo (constituido por una enzima, el factor Xa y dos cofactores, el factor Va y el fosfolpido procoagulante) presente en la superficie de las plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos. 2) El activador de la protrombina escinde sta en dos fragmentos, uno de los cuales es la enzima trombina. 3) La trombina, al escindir pequeos pptidos de las cadenas a y b (fibrinopptido A y B) del fibringeno, origina una molcula alterada (monmero de fibrina) que se polimeriza formando fibrina insoluble (polmero de fibrina). La trombina tambin activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formacin de enlaces covalentes entre las molculas de fibrina, entrecruzndolas hasta que aparece un cogulo resistente a la disolucin.La presencia de iones Ca es necesaria en la mayora de las reacciones que conducen a la produccin de trombina; por este motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o cido edtico) se empleanin vitrocomo anticoagulantes. Diversas proenzimas proteasas del suero contienen residuos de cido g-carboxiglutmico, el cual posee dos grupos carboxilo unidos al carbono g del cido glutmico. El grupo carboxilo adicional origina sitios de fijacin para el Ca. Estas protenas que contienen residuos de cido g-carboxiglutmico se denominan factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, porque se requiere sta para unir el grupo carboxilo adicional al cido glutmico. Cuando se sintetizan en ausencia de dicha vitamina, estas protenas no pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de coagulacin sangunea con normalidad.Las reacciones que conducen a la generacin del complejo activador de la protrombina pueden iniciarsein vitromediante la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa (p. ej., cristal o determinados polvos de tierra de diatomceas) o la adicin de factor tisular (una lipoprotena de origen hstico) al plasma. En el primer caso, el factor XII, el ciningeno de alto peso molecular, la precalicrena y el factor XI reaccionan con una superficie de carga negativa (reacciones de activacin por contacto) y originan el factor XIa, que a continuacin activa el factor IX. Seguidamente se forma un activador del factor X como un complejo del factor IXa y dos cofactores, el factor VIIIa y el fosfolpido procoagulante, que se encuentra sobre la superficie de las plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos.Las personas con una deficiencia hereditaria de factor XII, ciningeno de alto peso molecular o precalicrena no sangran de forma anmala, mientras que aquellas con dficit hereditario de factor XI presentan una leve tendencia a las hemorragias. Por esta razn, debe de existirin vivoun mecanismo an no identificado de activacin del factor XI que evite el paso por el factor XII, la precalicrena y el ciningeno de alto peso molecular. Los pacientes que carecen de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B) sangran intensamente (v. Hemofilia, ms adelante); en consecuencia, la formacin del activador del factor X por el complejo fosfolipdico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia de una hemostasia normal.Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguneos pequeos hacen que la sangre entre en contacto con el factor tisular que se encuentra sobre las membranas de clulas localizadas en el interior y alrededor de las paredes vasculares. Presumiblemente, la formacin de los complejos factor VII/factor tisular es rpida y tiene dos consecuencias: 1) la fijacin al factor tisular posibilita que una mnima concentracin del factor Xa convierta de forma rpida y preferente el factor VII fijado al cimgeno en factor VIIa. 2) El factor tisular acta como cofactor del factor VIIa, lo cual permite que el complejo factor VIIa/factor tisular active de manera eficaz sus sustratos fisiolgicos, los factores IX y X.Dado que la funcin del factor IXa en la coagulacin consiste en activar el factor X (v. fig. 131-1), la exposicin del plasma al factor tisular activa directamente el factor X por los complejos factor VIIa/factor tisular e indirectamente los complejos factor IXa/factor VIIa/fosfolpido. Para que exista una hemostasia normal se requieren ambas vas de activacin del factor X, probablemente debido a que la actividad cataltica del factor VIIa/factor tisular se inhibe, a medida que avanza el proceso de la coagulacin, por un mecanismo que depende del factor Xa. En consecuencia, el factor Xa desempea un papel regulador dual en la coagulacin dependiente del factor tisular. Las molculas inician las reacciones al convertir el factor VII fijado al factor tisular en factor VIIa. No obstante, a medida que se forma una mayor cantidad de factor Xa, las molculas de ste comienzan a unirse a un inhibidor de la proteasa plasmtica denominado inhibidor de la va del factor tisular. Los complejos inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa (inhibidor de la coagulacin asociado a lipoprotenas/Xa) resultantes se unen al factor VIIa presente en el factor tisular, originando complejos factor VIIa/factor tisular/inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa, que carecen de actividad cataltica. Probablemente este mecanismo inhibidor explica por qu sangran los individuos hemoflicos; es decir, porque la activacin directa del factor X por el factor VIIa/factor tisular, que omite la necesidad de pasar por el factor VIII y el factor IX, sea insuficiente para que exista una hemostasia normal.Adems de la activacin del factor VII por el factor Xa, otras reacciones de retroalimentacin importantes son: 1) la activacin del factor VIII por concentraciones mnimas de trombina o por una concentracin mayor de factor Xa y 2) la activacin del factor V por concentraciones mnimas de trombina. Esta activacin es esencial para la participacin eficaz de los factores VIII y V como cofactores de la coagulacin.Mecanismos de regulacin.Los mecanismos reguladores impiden, en condiciones normales, que las reacciones de coagulacin activadas causen trombosis local o coagulacin intravascular diseminada (CID). Estos mecanismos comprenden la neutralizacin intrasangunea de las enzimas y los cofactores activados de la coagulacin y la eliminacin de los factores de la coagulacin activados, en especial durante la circulacin heptica.Adems del inhibidor de la va del factor tisular, otros inhibidores de las proteasas plasmticas (antitrombina III, macroglobulina a2, antiproteasa a1y cofactor II de la heparina) son capaces de neutralizar las enzimas de la coagulacin. El ms importante es la antitrombina III (la adicin de heparina a la sangrein vitrohace que la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos instantneos de las enzimas claves trombina, factor Xa y factor IXa, que es el mecanismo del efecto teraputico de la heparina). Ciertas cadenas similares a la heparina presentes en la superficie luminal del endotelio vascular facilitan la funcin de la antitrombina IIIin vivo.En la inhibicin de los factores VIIIa y Va estn implicadas dos protenas dependientes de la vitamina K, la protena C y la protena S. La trombina, cuando est unida a un receptor presente en las clulas endoteliales denominado trombomodulina, adquiere la capacidad de escindir un pequeo pptido de la protena C, con lo cual sta pasa a una forma activa. La protena C activada es una proteasa srica que, junto con la protena S y el fosfolpido procoagulante como cofactores, cataliza la protelisis de los factores VIIIa y Va, con lo que se destruye su funcin de cofactor.Elfactor V Leidenes una mutacin gentica (sustitucin de arginina por glutamina en la posicin 506) que disminuye la degradacin del factor Va por la protena C activada. El estado heterocigoto es muy habitual (3-15%) en algunas poblaciones (promedio del 7% en Estados Unidos) y provoca una mayor incidencia de tromboembolias venosas. Estas observaciones clnicas confirman la importancia fisiolgica del mecanismo de la protena C/ protena S en la regulacin de la coagulacin.Elsistema fibrinolticose activa por el depsito de fibrina. Este sistema, al disolver la fibrina, contribuye a mantener permeable la luz de los vasos sanguneos lesionados. El equilibrio entre el depsito y la lisis de fibrina mantiene y remodela el cierre hemosttico durante la reparacin de la pared vascular daada. La plasmina es una potente enzima proteoltica que cataliza la fibrinlisis. La plasmina se origina a partir de un precursor plasmtico inerte, el plasmingeno, mediante la escisin de un nico enlace peptdico arginina-valina, catalizada por los activadores del plasmingeno. En primer lugar, la fibrina se degrada a fragmentos grandes (X e Y) y, posteriormente, a otros ms pequeos (D y E). Estos productos solubles de degradacin de la fibrina se liberan a la circulacin.Cuando el fibringeno se convierte en fibrina, quedan libres en la molcula unos residuos de lisina a los que puede unirse firmemente el plasmingeno mediante unos receptores de lisina. Existen dos tipos de activadores del plasmingeno que desencadenan la lisis de la fibrina depositada a nivel intravascular y que se liberan a partir de las clulas del endotelio vascular. Uno es elactivador tisular del plasmingeno (tPA),que provoca una escasa activacin cuando est libre en una solucin, pero que se convierte en un activador eficaz cuando, junto con el plasmingeno, se une a la fibrina muy cerca uno del otro. El segundo tipo, laurocinasa, se encuentra en forma de cadenas dobles o simples con diferentes propiedades funcionales. Las clulas endoteliales liberan el activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple, que no puede activar el plasmingeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de activar fcilmente el plasmingeno unido a la fibrina. Una concentracin mnima de plasmina escinde el activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple en otro de cadena doble, que es un activador del plasmingeno de igual potencia tanto en solucin como cuando el plasmingeno est unido a la fibrina. Las clulas epiteliales que revisten los conductos excretores del organismo (p. ej., tbulos renales, conductos mamarios) tambin secretan urocinasa que, segn se cree, constituye el activador fisiolgico de la fibrinlisis en estos conductos. Laestreptocinasa,un producto bacteriano que no se encuentra en el cuerpo normalmente, es otro potente activador del plasmingeno. La estreptocinasa y el tPA recombinante (alteplasa) se han empleado con fines teraputicos para inducir la fibrinlisis en pacientes con trastornos trombticos agudos.El plasma contiene inhibidores del activador del plasmingeno (IAP) e inhibidores de la plasmina que enlentecen las reacciones fibrinolticas. El IAP ms importante es el IAP-1, que se libera desde el endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de la plasmina es la antiplasmina A2, una sustancia que puede inactivar muy rpidamente la plasmina libre que escapa de un cogulo de fibrina. Cierta cantidad de antiplasmina A2tambin tiene enlaces cruzados, por el factor XIIIa, con la fibrina durante la coagulacin; adems, regula la actividad del plasmingeno activado hasta convertirse en plasmina sobre la fibrina. Asimismo, el plasma contiene glucoprotena rica en histidina, que no es un inhibidor de las proteasas sricas, sino que compite con los receptores de lisina del plasmingeno, reduciendo de este modo la concentracin plasmtica de las molculas de ste que poseen receptores de lisina libres.En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinlisis excesiva. El tPA y la urocinasa liberados por las clulas endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su inactivacin rpida por el IAP-1 y, tambin, a su eliminacin rpida de la circulacin sangunea a travs del hgado (v. fig. 131-2). La actividad del tPA y del activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple se encuentra notablemente reforzada por el plasmingeno unido a la fibrina, que limita la fibrinlisis fisiolgica hasta formarse fibrina sin que el proceso se acompae de protelisis del fibringeno circulante. Adems, la antiplasmina A2neutraliza de forma casi instantnea la plasmina que escapa de la superficie de la fibrina.

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes pueden sangrar debido a una fibrinlisis excesiva. Existen casos raros de pacientes con undficit hereditario total de antiplasminaa2.Sus tejidos sangran intensamente tras traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina A2constituye un elemento clave en la regulacin de la fibrinlisis normal. A veces, un paciente con hepatopata crnica descompensada puede sangrar de manera incontrolada como consecuencia de una fibrinlisis excesiva que podra tener su origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina A2(secundaria a la disminucin de la sntesis hepatocelular ms el aumento del consumo causado por la hiperactividad del activador del plasmingeno). El dficit adquirido de antiplasmina A2tambin puede deberse al consumo del inhibidor en la fibrinlisis secundaria a una CID extensa, lo cual puede contribuir a la tendencia hemorrgica que se observa en los pacientes con CID que aparece como complicacin de un carcinoma de prstata o de una leucemia promieloctica aguda.Pruebas de laboratorioEn la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio para cada fase de la hemostasia. Las pruebas de cribado miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase particular de la coagulacin (p. ej., tiempo de sangra). Los anlisis especficos miden el nivel o la funcin de un factor hemosttico (p. ej., determinacin del factor VIII). Tambin existen pruebas que miden un producto o el efecto de la activacin patolgicain vivode las plaquetas, la coagulacin o la fibrinlisis (p. ej., cifra de productos de degradacin de la fibrina). Los resultados de las pruebas de cribado y el conocimiento del trastorno clnico orientan la seleccin de pruebas diagnsticas ms especficas.

Eltiempo de sangradebe determinarse con un manguito de PA inflado sobre la parte superior del brazo con una presin de 40 mm Hg, que hace que los tapones hemostticos se mantengan contra una presin retrgrada. Se emplea un dispositivo desechable de muelles, realizando una incisin de 6 3 1 mm sobre la cara volar del antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de papel de filtro a intervalos de 30 seg hasta que se detiene la hemorragia. Con este mtodo, el lmite superior normal del tiempo de sangra es de 7,5 min. La trombocitopenia, los trastornos de la funcin plaquetaria y la enfermedad de von Willebrand (EVW) prolongan el tiempo de sangra, pero ste no se alarga en los trastornos de la fase plasmtica de la coagulacin. El consumo de aspirina durante 5-7 d tambin prolonga el tiempo de sangra.Eltiempo de tromboplastina parcial (TTP)detecta anomalas en las reacciones de coagulacin sangunea activadas por la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa. El plasma se incuba durante 3 min con un reactivo que aporta fosfolpido procoagulante y un polvo de superficie activo (p. ej., slice micronizada). Seguidamente se aade Ca y se anota el tiempo de coagulacin. (Dado que los reactivos comerciales y la instrumentacin varan ampliamente, cada laboratorio debe determinar su propio intervalo de normalidad; el ms caracterstico se sita entre 28 y 34 seg). El TTP es sensible a deficiencias del 30-40% de todos los factores de la coagulacin, salvo de los factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal descarta la hemofilia. La heparina prolonga el TTP y ste suele emplearse para controlar el tratamiento heparnico. Un tiempo prolongado tambin puede deberse al dficit de uno o ms factores de la coagulacin o a la presencia de un inhibidor de un factor coagulante plasmtico (p. ej., un anticoagulante del factor VIII: v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms adelante) o de un inhibidor del fosfolpido procoagulante (anticoagulante lpico: v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms adelante). Si existe un inhibidor, la mezcla del plasma del paciente con plasma normal en relacin 1:1 no consigue acortar el resultado del TTP en ms de 5 seg el tiempo obtenido utilizando nicamente plasma normal. El anlisis de factores especficos de la coagulacin generalmente indica con precisin la causa de un TTP prolongado que no puede explicarse fcilmente por otros hallazgos clnicos del paciente.En laprueba del tiempo de protrombina (TP),se recalcifica el plasma en presencia de una concentracin elevada de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba detecta anomalas de los factores V, VII y X, protrombina y fibringeno. El TP normal vara entre 10 y 12 seg, segn el tipo de reactivo de factor tisular que se utilice, as como de otros detalles tcnicos. Un TP superior en 2 seg o ms al valor de control normal, debe considerarse anormal y requiere explicacin. El TP es til para investigar alteraciones de la coagulacin en diversas enfermedades adquiridas (p. ej., dficit de vitamina K, hepatopata, CID). Tambin se utiliza para controlar el tratamiento con anticoagulantes cumarnicos. El intervalo teraputico del TP depende de la tromboplastina que se emplea en cada laboratorio. La OMS ha introducido larazn normalizada internacional(INR; normal = 0,9-1,1) para estandarizar el control del tratamiento anticoagulante a nivel internacional. El INR es la relacin que existe entre el TP del paciente y el TP de control elevada a la potencia del ndice de sensibilidad internacional (ISI), que se determina comparando cada reactivo con la tromboplastina de la OMS:[ TP paciente (seg) ]ISIINR = ------------- TP control (seg)Para determinar eltiempo de trombinase coagulan el plasma a analizar y un plasma control normal aadiendo un reactivo de trombina bovina diluido para obtener un tiempo de sangra de aproximadamente 15 seg para el plasma control. Dado que la prueba es independiente de las reacciones que generan trombina, se utiliza para detectar de forma especfica anomalas que afectan la reaccin trombina-fibringeno: heparina, productos de degradacin de la fibrina de gran tamao y anomalas cualitativas del fibringeno. Resulta particularmente til para establecer si una muestra de plasma contiene heparina (p. ej., heparina residual no neutralizada tras una operacin con circulacin extracorprea o contaminacin de plasma obtenido de una va que se mantiene permeable mediante irrigaciones de heparina). En el plasma que contiene heparina, el tiempo de trombina est prolongado, pero cuando se repite la prueba, sta es normal si se sustituye la trombina por el reactivo batroxobina (una enzima de veneno de serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el fibringeno en fibrina).Laestabilidad del cogulo de fibrinase analiza coagulando 0,2 ml de plasma con 0,2 ml de cloruro de calcio, e incubando un cogulo en 3 ml de una solucin de NaCl y otro cogulo en 3 ml de urea 5M durante 24 h a 37 C. La lisis del cogulo incubado en solucin de NaCl indica una fibrinlisis excesiva y la lisis del cogulo incubado en urea expresa un dficit de factor XIII. No obstante, un resultado normal no descarta la presencia de una anomala leve de la fibrinlisis, pero potencialmente significativa desde el punto de vista clnico (p. ej., reduccin del nivel plasmtico de antiplasmina A2en un 10-30% del valor normal).Laprueba de paracoagulacin de protamina plasmticasirve para detectar el monmero de fibrina soluble en pacientes con sospecha de CID. Se mezcla sulfato de protamina al 1% en una relacin 1:10 con plasma y, tras una breve incubacin a 37 C, se examina en busca de bandas de fibrina precipitadas. Una prueba positiva apoya el diagnstico de CID, pero una negativa no lo descarta. Un resultado falso positivo puede deberse a dificultades en la venipuncin o a una anticoagulacin inadecuada de la muestra de sangre.Losproductos de degradacin de la fibrinapueden medirse mediante dos tipos de pruebas. En la prueba del dmero D se mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de ste (las que sean necesarias) con partculas de ltex recubiertas de anticuerpos monoclonales que reaccionan exclusivamente con los derivados de la fibrina que contienen el dmero D, que se forman cuando la plasmina degrada la red de fibrina. Se observan luego las muestras en busca de aglutinacin de las partculas de ltex. Los anticuerpos no reaccionan con el fibringeno, motivo por el cual la prueba puede realizarse en el plasma, ni tampoco con los productos de degradacin del fibringeno, dado que stos no forman una red. Por tanto, la prueba es especfica para los productos de degradacin de la fibrina. Con el plasma no diluido de personas normales, la prueba es negativa (0,25 mg/ml de dmero D). El suero normal puede contener cantidades pequeas (10 mg/ml) de productos residuales de degradacin de la fibrina. La aglutinacin con una dilucin del suero de 1:20 indica la presencia de cantidades mayores (40 mg/ml) de productos de degradacin de la fibrina.Eltiempo de lisis de euglobinatambin forma parte a menudo de las pruebas de cribado si se sospecha un aumento de la actividad fibrinoltica (v. cap. 132). Las euglobinas se precipitan por dilucin y acidificacin del plasma. La fraccin euglobnica, que se encuentra relativamente libre de inhibidores de la fibrinlisis, se coagula con trombina y se mide el tiempo que tarda el cogulo en disolverse. El tiempo de lisis normal es superior a 90 min; un tiempo de lisis acortado indica un aumento de la actividad del activador del plasmingeno plasmtico (p. ej., en algunos pacientes con hepatopata avanzada). Una reduccin de la concentracin plasmtica de fibringeno, al producirse un cogulo de menor tamao que disolver, tambin puede originar un tiempo ms corto.TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACINHEMOFILIASTrastornos hemorrgicos hereditarios frecuentes debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la coagulacin.La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemoflicos, y la hemofilia B (deficiencia de factor IX) tienen idnticas manifestaciones clnicas, anomalas de las pruebas de cribado y una transmisin gentica ligada al cromosoma X. Es preciso realizar anlisis de factores especficos para distinguir ambos tipos.Caractersticas genticasLa hemofilia puede tener su origen en mutaciones genticas: mutaciones puntuales que afectan a un nico nucletido, deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la regulacin del gen. Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de la inversin de una seccin de la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los factores VIII y IX se localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos hemoflicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo de una portadora tiene un 50% de posibilidades de ser hemoflico y cada hija otro 50% de posibilidades de ser portadora (v. tambin cap. 286). En raras ocasiones, la inactivacin aleatoria de uno de los dos cromosomas X en fases tempranas de la vida embrionaria provoca que una portadora tenga unos niveles suficientemente bajos de factor VIII o IX como para presentar hemorragias anmalas.Sntomas y signosUn paciente con concentracin de los factores VIII o IX inferior al 1% de lo normal presenta episodios hemorrgicos graves durante toda su vida. El primer episodio suele producirse antes de los 18 meses de vida. Los traumatismos mnimos pueden originar hemorragias tisulares extensas y hemartrosis que, si no se tratan correctamente, pueden provocar deformidades musculoesquelticas con cojera. La hemorragia en la base de la lengua con compresin de las vas areas puede entraar peligro vital y requiere tratamiento de sustitucin rpido y enrgico. Incluso un golpe trivial en la cabeza precisa tratamiento de sustitucin para prevenir la hemorragia intracraneal.Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX prximos al 5% de los valores normales presentan hemorragias leves. Raras veces padecen hemorragias espontneas; sin embargo, sangran intensamente (ocasionando incluso la muerte) tras la ciruga si no reciben el tratamiento correcto. Algunos pacientes presentan una hemofilia todava ms leve, con una actividad de los factores VIII o IX del 10-30% de la normal. Estos pacientes tambin pueden manifestar hemorragias intensas tras intervenciones quirrgicas o extracciones dentarias.Datos de laboratorioMediante la medicin de la actividad del factor VIII y su comparacin con la de antgeno FVW, suele ser posible determinar si una mujer es una autntica portadora de la hemofilia A. De manera similar, la medicin de la actividad del factor IX identifica a menudo a los portadores de la hemofilia B. Algunos centros especializados disponen del anlisis mediante reaccin en cadena de la polimerasa del ADN en el amplificado del gen del factor VIII obtenido a partir de linfocitos. Esta prueba permite la identificacin de los portadores de la hemofilia A, directamente por medio del reconocimiento de un defecto genmico especfico conocido en el rbol genealgico o indirectamente a travs del estudio de los polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restriccin ligados al gen del factor VIII. Estas tcnicas tambin se aplican en el diagnstico de la hemofilia A mediante biopsia de vellosidades corinicas en los fetos de 8-11 sem. (v. tambin Biopsia de vellosidades corinicas encap. 247).Los hallazgos tpicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP normal y un tiempo de sangra tambin normal. Los anlisis especficos de los factores VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia. Como los valores de factor VIII tambin pueden estar disminuidos en la EVW, debe medirse el antgeno FVW en los pacientes con hemofilia A de diagnstico reciente, en especial si la enfermedad es leve y no pueden obtenerse antecedentes familiares. Algunos pacientes presentan un FVW alterado que se une de forma anmala al factor VIII, el cual, a su vez, se cataboliza con mayor rapidez (EVW, tipo 2N).Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los pacientes con hemofilia A desarrollan anticuerpos que inhiben la actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al paciente. Se debe investigar la actividad anticoagulante del factor VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado de acortamiento del TTP inmediatamente despus de mezclar el plasma del paciente con partes iguales de plasma normal y tras la incubacin durante una hora a temperatura ambiente), sobre todo antes de una intervencin programada que requiera terapia de sustitucin.TratamientoLos individuos hemoflicos deben evitar el empleo de aspirina. En algunos pacientes, el dolor incapacitante producido por complicaciones musculoesquelticas puede requerir la utilizacin juiciosa de otros AINE que tienen un efecto menor y ms transitorio que la aspirina sobre la funcin plaquetaria. Es esencial una atencin dentaria regular para evitar las extracciones y cualquier ciruga odontolgica. Todos los frmacos deben administrarse por v.o. o i.v.; las inyecciones i.m. pueden causar grandes hematomas. Los hemoflicos recin diagnosticados deben vacunarse frente a la hepatitis B.Como se expone en el caso de la EVW (v. Enfermedad de von Willebrand en Trastornos hereditarios de la funcin plaquetaria encap. 133), la desmopresina puede elevar temporalmente los niveles de factor VIII en los pacientes con hemofilia A leve (valores basales de factor VIII del 5-10%), en quienes debe investigarse la respuesta. La utilizacin de desmopresina en un paciente sensible, tras traumatismos mnimos o antes de intervenciones odontolgicas programadas, puede evitar la necesidad de terapia de sustitucin. La desmopresina resulta ineficaz en los pacientes con hemofilia A grave y en la mayora de los pacientes con EVW, tipo 2N.Tratamiento de sustitucin.El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. No obstante, a menos que se lleve a cabo un recambio plasmtico, no puede suministrarse suficiente plasma completo a pacientes con hemofilia grave como para elevar las concentraciones de los factores VIII o IX a niveles que prevengan o controlen eficazmente los episodios de hemorragia. El tratamiento de eleccin de la hemofilia A consiste en concentrados de factor VIII recombinante o vrico inactivado. En el caso de la hemofilia B, el tratamiento de eleccin son los concentrados de factor IX vrico inactivado y altamente purificado.En lahemofilia Adebe elevarse transitoriamente la concentracin de factor VIII a cerca de 0,3 U (30%) para prevenir la hemorragia tras una extraccin dentaria o para detener una hemorragia articular en comienzo, a 0,5 U (50%) si ya es evidente una hemorragia intramuscular o en una articulacin importante y a 1,0 U (100%) en hemorragias con riesgo vital o antes de la ciruga mayor. En episodios hemorrgicos que entraan peligro de muerte y durante 10 d tras la ciruga mayor, deben administrarse perfusiones repetidas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 horas, para mantener una concentracin superior a 0,5 U (50%) durante varios das.La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos por 44 (o en libras por 20) y por el nivel plasmtico deseado de unidades. De esta manera, para aumentar el nivel de factor VIII de un varn que pesa 68 kg desde 0 a 1 U/ml, la dosis necesaria es 68 3 44 3 1 o 3.000 U de factor VIII.En lahemofilia B,cuando la dosis de factor IX para el tratamiento de sustitucin se calcula en la forma descrita y se administra como factor IX purificado, su concentracin plasmtica slo aumenta la mitad de lo que cabra esperar segn las unidades de factor IX que figuran en el frasco. Este hecho puede reflejar una fijacin del factor IX perfundido al endotelio vascular.Para prevenir hemorragias tardas tras una extraccin dentaria u otras causas de traumatismos de la mucosa orofarngea (p. ej., laceraciones linguales) debe administrarse un antifibrinoltico (cido e-aminocaproico, 2,5-4 g 4/d v.o. durante 1 sem o cido tranexmico, 1,0-1,5 g 3/d o 4/d v.o. durante 1 sem).El tratamiento de lahemorragia en hemoflicos que desarrollan un inhibidor del factor VIIIes difcil y debe realizarse consultando a un especialista. En los pacientes con un ttulo inicial bajo de anticuerpos puede administrarse una dosis alta de factor VIII, calculada para superar al inhibidor y elevar temporalmente la concentracin plasmtica de factor VIII. Si de este modo no se consigue controlar la hemorragia, generalmente resulta intil la perfusin adicional de factor VIII, debido al rpido ascenso del ttulo de anticuerpos. Los anticuerpos frente al factor VIII responsables de la actividad del inhibidor son heterogneos y, en algunos pacientes, no inhiben, o lo hacen mnimamente, el factor VIII porcino. Por esta razn, en estos pacientes se ha demostrado la utilidad de un preparado de factor VIII porcino de elevada pureza para controlar la hemorragia. El concentrado de complejo protrombnico, que contiene factor IX y cantidades variables de una actividad que es independiente de la accin del factor VIII en la coagulacin, tambin se ha utilizado para tratar la hemorragia grave en los pacientes con un ttulo elevado de inhibidor, pero tambin puede inducir estados de hipercoagulabilidad y trombosis paradjicas. El material independiente del inhibidor del factor VIII en el concentrado de complejo protrombnico puede ser el factor IXa. El factor VIIa recombinante en dosis altas y repetidas (p. ej., 90 mg/kg) consigue controlar la hemorragia en algunos pacientes con un inhibidor del factor VIII sin llegar a inducir la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad. El control a largo plazo de los inhibidores en la hemofilia A se logra en la mayora de los pacientes mediante la induccin de una tolerancia inmunitaria por medio de la exposicin continua al factor VIII.Infeccin por el VIH en hemoflicos.La mayora de los individuos hemoflicos tratados con concentrados de plasma en los primeros aos de la dcada de 1980 estn infectados por el VIH (v. cap. 163). Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia de origen inmunitario secundaria a la infeccin por el VIH, lo cual incrementa la dificultad del tratamiento de los episodios hemorrgicos.TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN INFRECUENTESEn la tabla 131-3 se resumen otros trastornos hereditarios de la coagulacin; la mayora de ellos son estados autosmicos recesivos raros que slo provocan enfermedad en los homocigotos. La deficiencia de factor XI es infrecuente en la poblacin general, pero es ms habitual en los descendientes de judos europeos (frecuencia del gen del 5-9%). En los homocigotos y dobles heterocigotos, as como, en ocasiones, en los heterocigotos, se produce un trastorno hemorrgico que se caracteriza por hemorragias relacionadas con lesiones (traumticas o quirrgicas). Otro trastorno importante aparece como consecuencia de la deficiencia de antiplasmina A2, el principal inhibidor fisiolgico de la plasmina. El anlisis especfico de antiplasmina A2muestra valores del 1-3% de los lmites normales. La profilaxis con cido a-aminocaproico o cido tranexmico corrige la tendencia hemorrgica. Un heterocigoto con un valor de antiplasmina A2del 30-40% de los lmites normales tambin puede padecer una hemorragia quirrgica excesiva si surge un grado inhabitual de fibrinlisis.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

Las principales causas de trastornos adquiridos de la coagulacin son la deficiencia de vitamina K (v. cap. 3), las hepatopatas, la coagulacin intravascular diseminada y el desarrollo de anticoagulantes circulantes.TRASTORNOS DE LA COAGULACIN RELACIONADOS CON HEPATOPATASLas hepatopatas pueden alterar la hemostasia al provocar deterioro de la sntesis de factores de la coagulacin, aumento de la fibrinlisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis fulminante o con hgado graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera como consecuencia de la disminucin de la produccin y del consumo de los factores de la coagulacin en la coagulacin intravascular. Estas enfermedades se comentan en otras secciones del Manual.COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA(Coagulopata por consumo, sndrome de desfibrinacin)Generacin anmala de fibrina en la sangre circulante.La coagulacin intravascular diseminada (CID) suele ser el resultado de la entrada o de la generacin en la sangre de un material con actividad de factor tisular que inicia la coagulacin sangunea (v. fig. 131-1). La CID se origina generalmente a partir de una de las cuatro situaciones clnicas siguientes: 1) complicaciones obsttricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto teraputico inducido con suero salino, sndrome de retencin de feto muerto y fase inicial de la embolia de lquido amnitico), en que accede material uterino con actividad de factor tisular a la circulacin materna. 2) Infecciones, especialmente por microorganismos gramnegativos. La endotoxina gramnegativa provoca la generacin de una actividad de factor tisular sobre la membrana plasmtica de los monocitos y las clulas endoteliales. 3) Enfermedades malignas, sobre todo adenocarcinomas de prstata y pncreas secretores de mucina y leucemia promieloctica aguda, en la que se cree que las clulas leucmicas hipergranulares liberan material de sus grnulos con actividad de factor tisular. 4) Shock de cualquier etiologa, probablemente debido a la generacin de actividad de factor tisular sobre los monocitos y las clulas endoteliales.Otras causas menos frecuentes de CID incluyen traumatismos craneales graves que interrumpen la barrera hematoenceflica y que permiten la exposicin de la sangre al tejido cerebral con potente actividad de factor tisular, complicaciones de la ciruga prosttica que permiten la entrada en la circulacin de material prosttico con actividad de factor tisular y mordeduras de serpientes venenosas en las que penetran en la circulacin enzimas que activan el factor X o la protrombina o que convierten directamente el fibringeno en fibrina.Sntomas y signosLaCID subagudapuede asociarse a complicaciones tromboemblicas de hipercoagulabilidad, entre las que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombticas sobre la vlvula artica y mbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anmala.Por otro lado, la trombocitopenia y el agotamiento de los factores plasmticos de la coagulacin de laCID masiva agudadeterminan una tendencia hemorrgica grave que empeora por la fibrinlisis secundaria; es decir, se forman grandes cantidades de productos de degradacin de la fibrina que alteran la funcin plaquetaria y la polimerizacin normal de la fibrina. Si la fibrinlisis secundaria es bastante extensa para deplecionar la antiplasmina A2plasmtica, entonces la prdida de control del proceso fibrinoltico se suma a la tendencia hemorrgica. Cuando esta CID masiva se produce como complicacin de un parto o de una intervencin quirrgica que deja superficies cruentas (p. ej., prostatectoma), el resultado es una hemorragia intensa: los procedimientos invasivos (p. ej., puncin arterial en gasometras) pueden originar hemorragias persistentes en los puntos de inyeccin, se forman equimosis en los sitios de inyecciones parenterales y pueden producirse hemorragias GI graves a partir de erosiones de la mucosa gstrica.La CID aguda tambin puede causar depsito de fibrina en mltiples vasos sanguneos de pequeo tamao. Si la fibrinlisis secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado puede ser la necrosis hemorrgica de los tejidos. El rgano ms vulnerable es el rin, en que el depsito de fibrina en el lecho capilar glomerular puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. sta es reversible si la necrosis se limita a los tbulos renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible si tambin se destruyen los glomrulos (necrosis cortical renal). Los depsitos de fibrina tambin pueden ocasionar una lesin mecnica de los hemates con hemlisis (v. Prpura trombocitopnica trombtica-Sndrome hemoltico-urmico encap. 133). En ocasiones, la fibrina depositada en los pequeos vasos de los dedos de manos y pies conduce a gangrena y prdida de los dedos, e incluso de los brazos y las piernas.Datos de laboratorioLos datos de laboratorio varan segn la intensidad del trastorno. En laCID subaguda,los hallazgos son trombocitopenia, tiempo de protrombina (TP) normal o mnimamente prolongado, tiempo de tromboplastina parcial (TTP) acortado, concentracin de fibringeno normal o moderadamente reducida e incremento de la cantidad de productos de degradacin de la fibrina. (Como la enfermedad estimula el aumento de la sntesis de fibringeno, un valor de ste en el lmite inferior de la normalidad [p. ej., 175 mg/dl] no es normal en un paciente enfermo y sugiere la posibilidad de una produccin alterada debida a hepatopata o a consumo aumentado por CID.)LaCID masiva agudaproduce un conjunto llamativo de alteraciones de laboratorio: trombocitopenia, cogulo de muy pequeo tamao (incluso no visible en ocasiones) cuando se deja que la sangre coagule en un tubo de cristal, TP y TTP notablemente prolongados (el plasma contiene una cantidad insuficiente de fibringeno para desencadenar el punto terminal de los instrumentos de coagulacin y los resultados de las pruebas a menudo se comunican de forma aproximada por encima de un determinado valor [p. ej., 200 seg], que es el intervalo antes de que el instrumento automatizado gire hacia la siguiente muestra en la mquina), concentracin de fibringeno plasmtico marcadamente reducida, prueba de paracoagulacin de protamina plasmtica positiva para el monmero de fibrina y niveles muy elevados de dmero D plasmtico y de productos de degradacin de la fibrina en el suero. Los anlisis especficos de los factores de la coagulacin muestran niveles disminuidos de mltiples factores, pero especialmente de los factores V y VIII, que se inactivan por la protena C activada que se genera durante la CID.La necrosis heptica masiva puede provocar alteraciones de laboratorio que se asemejan a la CID aguda. La concentracin de factor VIII est elevada en la necrosis heptica porque este factor es una protena de fase aguda que se sintetiza en los hepatocitos y en las clulas del bazo y del rin; se encuentra reducida en la CID.TratamientoEl principio teraputico esencial consiste en identificar y corregir la causa subyacente sin demora (p. ej., tratamiento con antibiticos de amplio espectro si se sospecha sepsis por gramnegativos, evacuacin del tero en el desprendimiento prematuro de placenta). Una vez conseguido esto, la CID debe remitir con rapidez. Si la hemorragia es intensa, est indicado el tratamiento de sutitucin: concentrados de plaquetas para corregir la trombocitopenia (y tambin como fuente de factor V en las plaquetas), crioprecipitado para reponer el fibringeno y el factor VIII y plasma fresco congelado para aumentar los niveles de factor V y otros factores de la coagulacin y tambin como fuente de antitrombina III, que puede haberse agotado como consecuencia de la CID.En general no est indicada la administracin de heparina para detener la CID, si puede controlarse rpidamente la enfermedad de base. Sin embargo, la heparina puede ser necesaria cuando los hallazgos clnicos sugieren el desarrollo de complicaciones trombticas (p. ej., cuando una oliguria progresiva, a pesar de una PA y un volumen vascular adecuados, haga pensar en la posibilidad del depsito progresivo de fibrina en el lecho capilar glomerular o cuando una cianosis y una frialdad crecientes en los dedos de las manos y los pies haga suponer la presencia de gangrena incipiente). En pacientes con CID secundaria a enfermedades malignas no es posible el control rpido del proceso subyacente. En estos casos puede estar indicado el empleo de anticoagulantes para prevenir la CID, especialmente si el paciente es portador de un proceso maligno cuyo tratamiento pueda inducir una remisin. En el carcinoma metastsico de prstata, la combinacin de CID y fibrinlisis secundaria diseminada puede requerir la administracin simultnea de heparina y cido a-aminocaproico (EACA) para controlar la hemorragia (p. ej., con dosis iniciales de heparina de 500 UI y EACA de 1 g/h por va i.v. continua, controlando la eficacia mediante la observacin clnica de la hemorragia, recuentos de plaquetas y determinacin de fibringeno).Nunca debe emplearse heparina en la CID secundaria a traumatismos craneales ni cuando se sospechen hemorragias en el SNC por cualquier otro motivo.Los concentrados de antitrombina III pueden resultar beneficiosos en los pacientes con concentraciones de antitrombina III inferiores al 60% y hemorragia intensa. El concentrado de protena C activada ha demostrado beneficio clnico en ciertos pacientes con meningococemia y CID. Tambin se est investigando la utilidad de la hirudina, un inhibidor de la va del factor tisular y de los inhibidores de las proteasas sricas.TRASTORNOS DE LA COAGULACIN POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTESLos anticoagulantes circulantes son sustancias endgenas que inhiben la coagulacin sangunea. En general se trata de anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de la coagulacin (p. ej., un anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o la actividad del fosfolpido procoagulante.En ocasiones, los anticuerpos provocan hemorragia al unirse a la protrombina y no por neutralizacin de la actividad de factores de la coagulacin. Si bien el complejo protrombina-antiprotrombina retiene su actividad coagulantein vitro, se elimina rpidamente de la sangrein vivoproduciendo una hipoprotrombinemia aguda. Un mecanismo similar puede originar concentraciones bajas de factor X, factor VII o factor von Willebrand. Con menor frecuencia, los anticoagulantes circulantes son glucosaminoglucanos con actividad anticoagulante similar a la heparina originada en su capacidad para aumentar la reactividad de la antitrombina III. Estos anticoagulantes similares a la heparina se encuentran principalmente en pacientes con mieloma mltiple o con otras enfermedades hematolgicas malignas.Anticoagulantes contra el factor VIIIEl plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII presenta las mismas alteraciones en las pruebas de coagulacin que el plasma de un paciente con hemofilia A, con excepcin de que la adicin de plasma normal u otra fuente de factor VIII al plasma del paciente no corrige la anomala hemosttica.En aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hemofilia A grave se desarrollan anticuerpos frente al factor VIII como complicacin de la terapia de sustitucin, dado que el factor VIII transfundido es un agente inmungeno extrao. Tambin aparecen anticuerpos antifactor VIII en pacientes no hemoflicos: en ocasiones en mujeres en el posparto, como manifestacin de una enfermedad autoinmunitaria sistmica subyacente o de una reaccin de hipersensibilidad a un frmaco o como un fenmeno aislado sin datos sugestivos de enfermedad de base.Los pacientes con un anticoagulante antifactor VIII presentan riesgo de padecer hemorragias que pongan en peligro la vida.El tratamiento con ciclofosfamida y corticoides ha conseguido suprimir la produccin de anticuerpos en ciertos individuos no hemoflicos. Con la posible excepcin de las mujeres en el posparto, cuyos anticuerpos pueden desaparecer de manera espontnea, debe intentarse el tratamiento con inmunodepresores en todos los enfermos no hemoflicos. No obstante, como los inmunodepresores no parecen influir en la sntesis de anticuerpos en hemoflicos, no se recomienda su empleo. Otros aspectos del tratamiento se han mencionado antes (v. Hemofilia).Anticoagulantes circulantesUn anticoagulante frecuente, descrito por primera vez en pacientes con LES y, en consecuencia, denominadoanticoagulante lpico, se identific posteriormente en pacientes con diversas enfermedades, a menudo como un hecho no relacionado.El anticoagulante altera la funcin del fosfolpido procoagulante en las pruebas de coagulacinin vitro, pero los pacientes que slo presentan el anticoagulante lpico no sangran en exceso. De manera paradjica y por razones desconocidas,los pacientes con anticoagulante lpico tienen un mayor riesgo de trombosis,que pueden ser tanto venosas como arteriales. Tambin se han comunicado abortos repetidos en el primer trimestre, relacionados posiblemente con la trombosis de los vasos placentarios. Si uno de estos pacientes experimenta un episodio trombtico, suele aconsejarse el tratamiento profilctico a largo plazo con anticoagulantes.Un subgrupo de pacientes con anticoagulante lpico desarrolla un segundo anticuerpo, el anticuerpo no neutralizante frente a la protrombina, que induce hipoprotrombinemia. Estos pacientes sangran de forma anmala. Se sospecha hipoprotrombinemia cuando las pruebas de cribado muestran un TP y un TTP prolongados y se confirma mediante un anlisis especfico. Est indicado el tratamiento con corticoides, que a menudo tiene como resultado un retorno rpido del TP a la normalidad y el control de la hemorragia.El fenmeno de la anticoagulacinin vitrose produce cuando los anticuerpos reaccionan con fosfolpidos aninicos (incluyendo los fosfolpidos que se emplean en el TTP y en determinaciones especficas de factores de coagulacin basadas en la tcnica del TTP); estos anticuerpos no reaccionan con fosfolpidos puros, pero s con eptopos sobre la protena que se une con los fosfolpidos.Los anticuerpos antiocardiolipnicos se unen a la glucoprotena b2I. El anticoagulante lpico se fija a la protrombina. Existen datos que tambin sugieren que estos anticuerpos se unen a la protena C, la protena S y otros antgenos.El anticoagulante lpico suele detectarse mediante la prolongacin aislada del TTP que no se corrige con una mezcla 1:1 de plasma del paciente y plasma normal. El TP es normal o mnimamente prolongado y existe a menudo una disminucin inespecfica de los factores de la coagulacin que se miden por medio del TTP (factores VIII, IX, XI y XII). Algunas pruebas ms sensibles utilizan un sistema de fosfolpido diluido, como el tiempo de veneno de serpiente de Russell diluido, el tiempo de coagulacin con caoln, el TTP con fosfolpido diluido y el tiempo de inhibicin de tromboplastina tisular diluido. La especificidad del anlisis del anticoagulante lpico se eleva mediante la correccin de un tiempo de coagulacin prolongado con fosfolpidos (sobre todo fosfolpidos hexagonales).Los anticuerpos anticardiolipnicos se detectan mediante anlisis inmunoenzimtico.