ALUMNA: RÍOS MENDOZA MARÍA VANESSA

Promoción XLV

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

UNT

DOCENTES:

DR. ISAAC RÍOS CANALES

DR. RUBÉN VERA VÉLIZ

Historia Clínica ANAMNESIS:

N P R, paciente mujer de 27 años de edad, soltera, domiciliada en el

Milagro, con primaria incompleta.

MOLESTIA PRINCIPAL: Rectorragia

TE: 2 años FI: Insidiosa C:

Progresivo

2 a.a.i. Paciente refiere presentar sangrado rectal al realizar sus

deposiciones, además de sentir la presencia de masa en ano menor de

1 cm, indolora, y que fue incrementando de tamaño. No presente

nauseas ni vómitos, ni dolores abdominales.

1.a.a.i. Se asocia dolor de masa en ano junto con el aumento de

tamaño.

Sintomatología se intensifica por lo que acude a HRDT.

Funciones biológicas: Conservadas

Antecedentes patológicos: Niega alergias a

medicamentos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma. Ninguna

intervención quirúrgica anterior. Niega traumatismos.

PRE-OPERATORIO:

PA: 110/70 FC: 64 lat/min FR: 18 resp/min

Paciente despierta, lúcida, en aparente BES, que ingresa por

sus propios medios, que ventila espontáneamente.

Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación.

Osteo-muscular: conservado.

Recto y genitales: Presencia de tumefacción en ano, de 2 cm

aproximadamente. Se observa hemorroides

eritematosas, además de signos de sangrado.

Se prepara a la paciente física y emocionalmente para

intervención quirúrgica: Hemorroidectomia. Se canaliza VEV con

NaCl 9 %

INTRA-OPERATORIO:

11:00 AM: Paciente ingresa a sala de operacionesdespierta, lúcida, con VEV permeable con NaCl 9% (900 cc).Recibe anestesia raquídea. Se realiza lavado pre-quirúrgico conisodine espuma 7,5 % solución al 10%. Se inicia operaciónprogramada.

SV: PA: 110/80 mmHg FR: 18 resp/min Pulso: 66puls/min Sat O2: 98 %

Recibe: Cefazolina 1g EV ; Ketoprofeno 100 mgEV, Ondasentron 8 mg; Tramal 100 mg EV

12: 00 AM: Termina intervención Qx Paciente pasa a sala dereposo con VEV (Frasco de hidratación 400 cc de NACl 9% +Tramal + Ketoprofeno a 20 gotas /min). Se coordinahospitalización en Cirugía “A”. Abdomen: blando, depresible.Posee tapón de gasa en recto que se retira antes de alta.

2:00 PM: Micciona espontáneamente. Recibe Metronidazol 500mg EV. Hospitalizada en Cirugía “A”. Funciones vitales estables.

REPORTE OPERATORIO

Procedimientos:

Paciente en posición de litotomía con anestesia

raquídea

Asepsia + Antisepsia + colocación de campos

estériles

Se introdujo valva rectal para identificación de

hemorroides

Incisión + disección de hemorroides y extracción de

ellas

Se cierra mucosa rectal con catgut crómico 2-0

Colocación de tapón rectal

INDICACIONES DE ALTA

1. Actividad Física: De ambulación

2. Dieta: Completa

3. Medicamentos:

Analgésico: Ketorolaco 10 mg VO c/8h

Antibióticos: Metronidazol 500 mg VO c/8h por 5

días

Ungüento antibiótico en crema

Otros: Lactulosa 10 cc VO c/12 h

4. Otros cuidados: Baños de asiento

5. Cita: Por consultorio externo

EMBRIOLOGÍA

Seno urorrectal

Recto posterior

5ª semana

Tabique

Urorrect

al

Membra

na

cloacal

Vejiga

Uretra

Seno urogenital

primitivo

Conducto anorrectal

6ª semana 8ª semana

Canal anorrectal

2/3 sup. Porción

distal del intestino

posterior

1/3 inf. Fosa anal

ectodérmicaEl aparato muscular →

mesodermo

Recto → endodermo

Ano → ectodermo.

Porción craneal – endodermo

Arteria rectal superior – continuación de la mesentérica inferior

Porción caudal – ectodermo

Arterias rectales inferiores – rama de las arterias pudendas internas

La unión de la porción endodérmica y ectodérmica – línea

pectínea

HISTOLOGÍA

Por encima de la ampolla, la mucosa forma

pliegues seminulares orientados trasversalmente.

La mucosa es similar al colon, pero las criptas

son mas largas.

Las criptas de Lieberkuhn desaparecen

abruptamente.

La mucosa cambia desde cilindrico a plano no

queratinizado.

La muscular propia con sus fibras circulares forma el

esfinter anal interno.

Anatomía

Se extiende desde el sigmoides hasta el

diafragma pélvico.

En su parte inferior se dilata conformando la

ampolla rectal.

Irrigación

Inervación

Drenaje linfático del recto (A) y el canal anal (B)

FISIOLOGÍ

A

La función primaria del trayecto anorrectal:

expulsión, gobernada por la voluntad de la masa

fecal, producida en la parte alta del intestino.

No interviene en la digestión aunque puede

absorber agua.

Secreta el moco para lubricar la masa fecal.

Normalmente no existe materia fecal en el recto,

ya que la misma se acumula en el sigmoides y el

aparato esfinteriano se encuentra relajado.

Involuntario

Contracciones peristálticas

intestino → recto.

Distensión

inicia → deseo de defecar

asociada → relajación refleja del esfínter interno.

Voluntario

Maniobra de Valsalva:

relajando esfínter externo → expulsar heces.

consciente → constricción esfínter externo.

mov antiperistálticos → materia → sigmoides

cesa deseo de defecar (temporalmente).

La defecación

Arco reflejo peristáltico.

(A) contracción proximal:

mediada por la acetilcolina y la

sustancia P.

(B) fase descendente inhibitoria

(relajación distal): mediada por

el péptido vasoinhibidor (VIP).

Siglas:

ACh, acetilcolina, SMC, células

del músculo liso, SP, sustancia

P; polipéptido VIP, intestinal

vasoactivo.

HEMORROIDES

Definición Enfermedad

hemorroidal:

Conjunto de síntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al alteraciones estructurales del tejido hemorroidal y/o de los tejidos de sostén, secundario a su dilatación e ingurgitación.

Hemorroides :

Estructuras constituidas de plexos vasculares artyeriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del conducto anal

Epidemiología

El 50% de las personas mayores de 40 años

padecen de algún grado de la enfermedad

hemorroidal

No varia la incidencia según el sexo, es muy

similar en el Hombre y la Mujer

Mayor frecuencia en sociedades occidentales por

el bajo consumo de fibras

Clasificación H. Internas: indoloras, a veces

sangran durante las

evacuaciones. Pueden

sobresalir durante la

evacuación.

H. Externas: Se desarrollan

debajo de la piel alrededor del

ano y pueden sentirse o verse

como una protuberancia.

Sangran al romperse debido a

estiramiento o fricción.Características

anatómicas

Hemorroides internas Hemorroides externas

Localización Encima línea dentada Debajo línea dentada

Plexo venoso Plexo hemorroidal

interno

Plexo hemorroidal

externo

Drenaje venoso Sistema porta Sistema cava

Región externa Mucosa rectal Piel perianal

Fibras sensitivas Bajo número: No dolor Alto número: dolor

Esquema del comportamiento basal y durante el esfuerzo defecatorio de las

hemorroides.

*Las hemorroides grado III se pueden reducir con maniobras digitales

Fisiopatología.

Efecto de la fuerza hecha durante la defecación

La fuerza daña los músculos de contención, los

tejidos de sostén del canal anal se debilitan.

Factores que lo producen

Estreñimiento prolongado

Embarazo

Levantamiento de pesos

Largos periodos de pie y sentado

Síntomas Rectorragia indolora tipo

goteo, o salpicadura en la

taza, o bien estría

sanguinolenta en las heces

tras la defecación.

Anemia secundaria.

Prolapso. Esto puede dar

lugar a secreción mucosa

que provoca irritación anal

secundaria definida como

prurito, "pesadez",

"quemazón".

Diagnóstico Inspección: posición

genupectoral.

Se valora hemorroides

prolapsadas (saco hemorroidal

edematizado pero con color

normal) o trombosadas (saco

hemorroidal negro).

Tacto rectal:

Diferenciar de otras causas de

rectorragia y tono del esfínter

anal.

Endoscopía:

Esencial para diagnosticar la

existencia de hemorroides y

descartar otras patologías.

Dx diferencial

Abscesos perianales

Condilomas

Cáncer de recto

Papilas anales

hipertroficas

Polipos rectales

pediculados

Prolapso rectal

Complicaciones

Trombosis

hemorroidal

Hemorroides

estranguladas

Necrosis hemorroidal

Infección necrotizante

perineal

TratamientoInicialmente : aliviar los

síntomas:

Baños de Asiento: En agua simple y caliente.

Compresas Frías: Alivia dolor e inflamación.

Dieta Alta en Fibra

Líquidos: Para suavizar las heces.

CNN. Expansión. Profeco multa a Genomma Lab

Procedimientos no quirúrgicos Ligadura con Banda

Elástica:

Se coloca una liga

alrededor de la base de la

hemorroide para cortar la

circulación y forzar a la

hemorroide para que se

desprenda dentro de

pocos días

Escleroterapia: Se inyecta

una solución química cerca

del vaso sanguíneo para

ocasionar cicatrización y

encogimiento de la

hemorroide.

Terapia de Coagulación: El

uso de electricidad

(electroterapia de corriente

directa), rayo láser o luz

infrarroja (fotocoagulación)

para encoger el tejido

hemorroidal.

Tratamiento quirúrgico

Hemorroidectomía:

Remoción

permanente de las

hemorroides al cortar

el tejido hemorroidal.

Existen varias

técnicas:

Técnica abierta

(Milligan y Morgan)

Técnica cerrada

(Ferguson)

Mucosectomía con

engrapadora PPH

Abierta: resección o extirpación

de las hemorroides y se deja la

herida abierta para permitir que

cicatrice por segunda intención

Cerrada: se retira el tejido

hemorroidal y la mucosa del conducto

anal afectada y los bordes de la herida

se afrontan nuevamente para dejarla

cerrada.

MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH

Gordon. Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and

Anus 3rd ed

CIRUGIA LIMPIA-

CONTAMINADA Y

CONTAMINADA

Antibiótico dosis duración

Apéndice -colon- recto CLINDAMICINA

600mg/8h

+GENTAMICINA

80mg/8h

CLINDAMICINA 600

mg + GENTAMICINA

80 mg

PREINTERVENCION Y

CADA 8 H HASTA 48 h

(5 DIAS SI SUCIA)

Medicina Interna de México Volumen 23, Núm. 4, julio-

agosto, 2007

Prevención

La mejor forma de prevenir las hemorroides es

mantener las heces fecales suaves para que sean

evacuadas fácilmente. Las siguientes medidas

pueden ayudar:

Comer una dieta alta en fibra

Ejercitarse regularmente, especialmente caminar

Evacuar tan pronto como surja la necesidad de

hacerlo

AMIKACINA Familia: aminoglucósidos.

Espectro Bacilos gram – aerobios

(Enterobacterias, Pseudomona)

Algunos cocos gram + (Enterococos, S. Aureus, S. Epidermidis)

Mecanismo de acción

10/20/2010

Se une irreversiblemente a uno o más receptores de proteínas en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano e interfiere con el complejo de iniciación entre el ARN mensajero (ARNm) y la subunidad 30S.

Farmacocinética Administración parenteral (IV, IM)

Unión a proteínas del plasma: 0-10%.

Distribución: fluido extracelular, incluyendo suero, abscesos, meninges inflamadas, fluido ascítico, pericárdico, pleural, sinovial, linfático y peritoneal. [ ] ↑: orina.

[ ] ↓: bilis, leche materna, humor acuoso, secreciones bronquiales, esputo, LCR.

En adultos no cruza la BHE en [ ] terapéuticamente adecuadas.

Niveles elevados con > frecuencia en LCR de RN que en el de los adultos.

Vida media: aprox. 2-4h

Eliminación renal.

INDICACIONES

10/20/2010

Infecciones del tracto biliar

Infecciones óseas y de articulaciones

Infecciones del SNC incluyendo meningitis y ventriculitis

infecciones intraabdominales (incluyendo peritonitis)

Neumonía bacteriana por gram -

Septicemia bacteriana;

Infecciones de piel y tejidos blandos (incluyendo infecciones en quemaduras)

Infecciones de las vías urinarias (complicadas recurrentes)

POSOLOGIA

10/20/2010

Adultos IM-EV: 15 mg/kg/día c/12 – 24h. Dosis máxima:

1,5 g

Niños: RN < 7 días: < 2 kg : 15 mg/kg/día. En dosis c/12h

> 2 kg : 20 mg/kg/día. En dosis c/12h

RN > 7 días: < 2 kg: 22.5 mg/kg/día. En dosis c/8h

> 2 kg: 30mg/kg/día. En dosis c/8-12h

SEGURIDAD

RAMs: Nefro-Ototoxicidad. Neurotoxicidad.

Interacciones:

Aminoglucósidos (dos o más) o Capreomicina:

ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo

neuromuscular.

Antimiasténicos: contrarrestar efecto de los

antimiasténicos.

Antibióticos beta-lactámicos [cefalosporinas,

penicilinas]: La amikacina puede ser inactivada

Indometacina IV: neonato prematuro→ depuración

renal de amikacina puede ser reducida

CI: Hipersensibilidad. Hipovolemia. I Renal

severa. (D).

PRESENTACIÓN AMIKABIOT® 100, 250 y 500mg/2 mL Solución

inyectable

AMIKIN® 100, 250 y 500mg/2 mL; 1g/4mL Solución

inyectable

AMIKAGRAM® 500mg/2 mL Solución inyectable

GRACIAS