PATOLOGIA QUIRURGICA

BENIGNA DEL ANO RECTO

Dr. Mario Cantelli Zúñiga Cirujano General

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA ZONA

1. HEMORROIDES. Mas común. 2. FISURA ANAL.3. ABSCESO PERIANAL – FISTULA PERIANAL• ESTAS CONSTITUYEN MAS DEL 85% DE TODAS LAS PATOLOGÍAS ANORECTALES, casi siempre acompañado de Prurito.

RECUERDO ANATOMICO

VALVULAS Y LINEA DENTADA

Esfinteres:

Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)Continuación de musc. circular del recto.

Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)Continuación musc. puborectal

IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA QUIRURGICA DEL RECTO. Rev Mexicana de Coloproctologia 2009.

PRURITO ANAL

CORRESPONDE A LA SENSACIÓN DE ARDOR O PICAZÓN 5 A 45% DE LA POBLACIÓN GENERAL

ALGUNA VEZ LO HA PADECIDO.

FORMAS DE PRESENTACIÓNPRURITO OCASIONAL

INGESTA DE ALIMENTOS IRRITANTES O MALA HIGIENE LOCAL Y NO SE ACOMPAÑA DE ALTERACIONES EN LA PIEL.

PRURITO AGUDOINICIO BRUSCO, DE INTENSIDAD CRECIENTE Y CONSTANTE, HAY DAÑO DE LA PIEL, CON INTENSOS DESEOS DE RASCARSE, PRODUCIÉNDOSE EXCORIACIONES, LAS QUE EXUDAN, LLEVANDO A LA PRODUCCIÓN DE SECRECIÓN SEROSA O SEROHEMÁTICA, CON EL CONSIGUIENTE ANO HÚMEDO.

PRURITO CRÓNICO

INTENSA PICAZÓN, QUE INTERFIERE SUS ACTIVIDADES NORMALES, AUMENTANDO EL PRURITO ESPECIALMENTE AL DEFECAR O ACOSTARSE. EXISTE SEVERO DAÑO DE LA PIEL, LA QUE SE ENCUENTRA ENGROSADA, PÁLIDA, CON MÚLTIPLES FISURAS Y EROSIONES.

ETIOLOGÍA

75% DE LESIONES EN ANO, RECTO O COLON QUE VAN DESDE FISURAS Y HEMORROIDES, HASTA CÁNCER.

SEIS ALIMENTOS RELACIONADOS CON LA PRODUCCIÓN DE PRURITO ANAL: CAFÉ, TE, BEBIDAS COLA, CERVEZA, CHOCOLATE Y TOMATES.

CAUSAS:

PROCTOLÓGICAS

HEMORROIDESFISURA ANALFÍSTULA RECTOPERINEALCRIPTITISPAPILITISPROLAPSO MUCOSOCÁNCER ANO RECTAL

DERMATOLÓGICAS

ENFERMEDADES PRIMARIAS DE LA PIEL: LIQUEN PLANO, PSORIASIS, DERMITIS SEBORREICA.INFECCIONES O INFESTACIONES: ERITRASMA, MONILIASIS, OXIUROS.HIPERSENSIBILIDAD

GENERALES:

DIABETES MELLITUSSÍNDROME URÉMICOCOLESTASIASICOGÉNICO

IDIOPÁTICO

TRATAMIENTO:

PRURITO ANAL PRIMARIO

1) MANTENER EL ÁREA LIMPIA, LAVANDO DESPUÉS DE CADA EVACUACIÓN.

2) EVITAR EL ROCE CON PAÑOS ÁSPEROS O BARRAS DE JABÓN

3) SI NO SE DISPONE DE SERVICIOS HIGIÉNICOS, USAR TOALLAS MEDICADAS

4) MANTENER EL ÁREA SECA

5) EVITAR LA HUMEDAD

6) DESPUÉS DE SECAR COLOCAR ALGODÓN EN LA ZONA

7) EVITAR EL TALCO PERFUMADO

8)EVITAR LOS UNGÜENTOS U CREMAS NO PRESCRITOS POR EL MEDICO

9)REGULARIZAR EL HABITO INTESTINAL

10) EL RASCADO NOCTURNO AGRAVA LOS DAÑOS EN LA PIEL

PRURITO ANAL SECUNDARIO

TRATAR PRIMERO LA PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE PRODUCIR PRURITO ANAL

DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA ANO

ORIFICIAL

CAPSULA

ENFERMEDAD HEMORROIDAL (J AM COLL SURG 2006)

ANATOMIADERECHA ANTERIOR Y POSTERIOR Y MEDIO IZQUIERDO.

PRESENCIA ES ESENCIAL PARA LA CONTINENCIA, CONTRIBUYE AL 15 A 20 % DE LA PRESION ANAL EN REPOSO.PREVALENCIA EN USA ES DE 4.4 %. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380–386.

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

PATOFISIOLOGIADETERIORO DEL TEJIDO CONECTIVO QUE SUSTENTA HEMORROIDESDILATACIONES VENOSAS, DISTENSION DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS, PROLAPSO DE HEMORROIDES.PRESION ELEVADA DEL ESFINTER.DEBATE EN CUANTO AL PROLAPSO DE LA MUCOSA Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975;62:542–552. Corman ML. Hemorrhoids. In: Corman ML, ed. Colon and rectal surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:147–205

FACTORES:

INADECUADA INGESTA DE FIBRABAÑOS DE ASIENTOESTREÑIMIENTODIARREAEMBARAZOASCITISHISTORIA FAMILIAR

SINTOMAS:

SANGRADOIMFLAMACION ANALMASA DOLOROSADISCOMFORTPRURITO ANAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

HEMORROIDES TROMBOSADAS EXTERNAS, VERRUGAS, PAPILA HIPERTROFICA, FISTULA, FISURA, POLIPOS, CROHN, NEOPLASIA.

CLASIFICACION:

LIMITE LINEA PECTINEA.

DISTAL EXTERNAS

PROXIMAL INTERNAS.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

TRATAMIENTO

MODIFICACION EN HABITOSHIGIENEShafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions: the "thermosphincteric reflex". J Clin Gastroenterol 1993;16:304–308INCREMENTO DE FIBRA EN LA DIETASchubert MC, Sridhar S, Schade RR, et al. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol 2009;15:3201–3209.

MEDICACION ORALFLAVONOIDES PROCESO AGUDO Y POST OPERATORIO . RECOMENDACIÓN B.

TRATAMIENTO LOCAL

CORTICOIDES DISMINUYEN DOLOR E INFLAMACION, PERO NO PARA USO CRONICO.

HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS

TRATAMIENTO CONSERVADOR

NIFEDIPINO TOPICO CON LIDOCAINA EN GEL . RECOMENDACIÓN B.

EXCISION QUIRURGICA DENTRO DE LAS 48 A 72 HORAS DA COMO RESULTADO ELIMINACION DEL DOLOR. MEJOR RECOMENDACIÓN B.

Hemorroides Internas

Manejo Endoscópico

Ligadura con bandas elásticas.

Escleroterapia.

Fotocoagulación infraroja.

Ablación con láser.

Dióxido de carbono.

TRATAMIENTO QUIRURGICO HEMORROIDECTOMIA EXCISIONAL.MEJOR EFICACIA QUE LIGADURA, PERO MAYORES COSTOS Y COMPLICACIONES. RECOMENDACIÓN A.GRADO III Y IV.1882 WHITEHEAD HEMORROIDECTOMIA1937 MILLIGAN Y MORGAN (ABIERTA) 1952 FERGUSON ( CERRADA)

COMPLICACIONES : DOLOR, RETENCION URINARIA, HEMORRAGIA, FISURA, ESTENOSIS, INCONTINENCIA FECAL.

1995 HEMORROIDOPEXIA O ANOPEXIA CON GRAPAS. MUCOSECTOMIA CIRCUNFERENCIAL CON GRAPAS. METANALISIS NO DIFERENCIA CON HEMORROIDECTOMIA ABIERTA.BISTURI ARMONICO: (LIGASURE)

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:

LIGADURA (1963)CAUSA NECROSIS ISQUEMICA. GRADO I O II. SECUENCIAL. 1 A 2 CMS DE LA LINEA DENTADA POR DOLOR.EXCELENTE ELECCION, RECOMENDACIÓN A.

ESCLEROTERAPIAGRADO I O II. INYECCION SUBMUCOSA

COAGULACIÓN INFRARROJA. PARA GRADO I Y II ES LA MEJOR ELECCION. RECOMENDACIÓN A.

DIATERMIA BIPOLARELECTROTERAPIACRIOTERAPIATERAPIA LASER

PlicomaRegresión del trombo →pliegue de

piel → plicoma anal.

A veces es considerado erróneamente como una hemorroides externa.

Es asintomático.

Prurito anal.

ENFERMEDAD FISTULA ABSCESO PERIANAL (CLIN COL RECT 2007)

REPRESENTA LA MANIFESTACION AGUDA Y CRONICA DE LA MISMA ENFERMEDAD.

EISSENHAMMER 1954

ABSCESO PERIANAL

GLANDULA ANAL INFECTADA EN LA BASE DE LAS CRIPTAS ANALES (90%)

10 % TRAUMA, ENFERMEDAD DE CROHN, SIDA, ETS, RADIOTERAPIA O CUERPO EXTRAÑO.

DIAGNOSTICO

DOLOR AGUDO ANAL, INFLAMACION LOCALIZADADIFERENCIAL: HEMORROIDES TROMBOSADAS, FISURA ANAL.

TRATAMIENTO

INCISION Y DRENAJE LO MAS CERCANO AL ANO PARA ACORTAR FISTULA.RECURRENCIA ABSCESO 10 %FISTULA CRONICA 50%ROL DE ROMPER TABICACIONES, NO RECOMENDABLE, RIESGO DE INJURIAR ESFINTER O NERVIO PUDENDO.

FISTULOTOMIA PRIMARIA O SINCRONICA CON DRENAJE PUEDE CAUSAR MORBILIDAD, NO RECOMENDABLE POR AHORA.

ANTIBIOTICOS INNECESARIOS:SALVO INMUNOSUPRIMIDOS, CELULITIS EXTENSA, PROTESICOS, CONDICIONES CARDIACAS DE ALTO RIESGO VALVULAR.

EMPAQUETAMIENTO DE CAVIDAD ES INNECESARIO.

ABSCESO EN HERRADURA (GLANDULA MEDIO POSTERIOR).

Abscesos Anorectales

Abscesos Anorectales

FISTULA ANAL

FASE CRONICA DE SEPSIS PERIRRECTAL.SIEMPRE DESCARTAR ENFERMEDAD DE CHRON.

CLASIFICACION:

PARKS

4 TIPOSINTERESFINTERICOTRANSESFINTERICOSUPRAESFINTERICOEXTRAESFINTERICA.

UTILIDAD: PRONOSTICA RIESGO DE INCONTINENCIA

COMPLEJAS:

SE DEFINEN CUANDO TIENEN ATRAVIESA MAS DEL 30 A 50 % DEL ESFINTER EXTERNO, LOCALIZACION ANTERIOR EN MUJERES, TRACTOS MULTIPLES, INCONTINENCIA PREEXISTENTE, RADIOTERAPIA LOCAL, DIARREA CRONICA, CROHN’S

CONLLEVAN ALTA RECURRENCIA E INCONTINENCIA FECAL.

TRATAMIENTO

FISTULA SIMPLE:

REGLA DE GOODSALL: PRONOSTICA SEGÚN LA APERTURA EXTERNA DE LA FISTULA, LA LOCALIZACION DEL ORIFICIO INTERNO.MITAD POSTERIOR DESEMBOCA EN EL MEDIO, Y MITAD ANTERIOR DESEMBOCA RADIALMENTE.

FLUJO DE H2O2 O AZUL DE METILENO.TTO RECURRENCIA 2-8 %. CIERRE DIFERIDO 6 A 9 SEMANAS.AFECTACION FUNCIONAL 0 A 17 %.PRINCIPAL COMPLICACION ES LA INCONTINENCIA FECAL.

OTROS TTOS: GOMA DE FIBRINA Y TAPON DE FISTULA.

EN TRAYECTO DESEPITELIZADO POR CURETAJE SE COLOCA LA GOMA DE FIBRINA CON CATETER, CERRANDO EL ORIFICIO INTERNO CON SUTURA.ÉXITO EN EL 50%.

SURGISIS SE COLOCA PREPARANDO EL TRAYECTO CON H2O2, LUEGO SE SUTURA EN EL ORIFICIO INTERNO.ÉXITO ENTRE 54 A 83 %.

FISTULAS COMPLEJAS

FISTULOGRAFIA PREVIA.SURGISIS O GOMA DE FIBRINA.FLAP DE AVANCE ENDORECTAL POR CIERRE DEL ORIFICIO INTERNO. ÉXITO DEL 55 A 98 %.OTROS TRATAMIENTOS USO DE SETON (INDICE DE INCONTINENCIA DE 6,4% A 34 %) (INDICADA EN FISTULAS POR CHRON’S O FISTULOTOMIA POR ETAPAS 2 A 9 % CON RIESGO DE INCONTINENCIA MENOR (54 A 66 %) Y MAYOR (4 A 26%).12 A 39 % DE CROHN´S VAN A PROTECTOMIA POR ENFERMEDAD PERIANAL INCURABLE.

FISURA ANAL (CLIN COL RECT 2007)

PATOGENESISTRAUMAESTREÑIMIENTO.HIPERTONICIDAD DEL ESFINTER INTERNO.

TRATAMIENTOINGESTA DE FIBRAABLANDADORES DE HECES

Fisura Anal Aguda

• Difícil visualización por dolor.• Tono esfínter anal muy aumentado.• Idealmente observar con anoscopio. • Utilizar lidocaina en gel para examinar.

• Retracción lateral alrededor del ano para observarla.

TERAPIA NO QUIRURGICA

NITROGLICERINA TOPICA. DISMINUYE DOLOR.DILTIAZEM Y NIFEDIPINO TOPICO. EFECTIVIDAD 65 A 95 %.TOXINA BOTULINICA. EFECTIVIDAD 60 A 80 %.

TERAPIA QUIRURGICA

ESFINTEROTOMIA INTERNA LATERAL. TRATAMIENTO DE ELECCION 75 A 95 %.

FLAP DE AVANCE EN PACIENTES SIN HIPERTONIA. DEL ESFINTER.

DILATACION ANAL, PRODUCE INJURIA AL ESFINTER.

Esfinterotomía lateral

Sección del esfínter interno en porción distal.

Ocasional incontinencia.