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Hemorragias segunda mitad del Embarazo

LUIS MEZA SANTIBAÑEZMédico Gineco-Obstetra

Instituto Nacional Materno Perinatal

Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas, Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de

la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”

MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE 2011

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015

1993 1996 2009

AÑOS

por

100,

000

NV

INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010

318303 298

261 265

185164

10393

66

0

50

100

150

200

250

300

350

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

ODMResolución 55/2, Declaración

del Milenio. Los jefes de Estado se comprometen a reducir la muerte materna en 75% para el 2015, tomando como punto de referencia el año 1990.

25

29

40

50

56

67

73

77

92

92

99

110

120

190

350

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Chile

Uruguay

Costa Rica

Mexico

Brasil

Peru

Cuba

Argentina

Colombia

Venezuela

Paraguay

Ecuador

Guatemala

Bolivia

Haiti

Perú dentro de los 20 países que más a avanzado en reducir la MM en el mundo, con posibilidad de llegar a cumplir la meta V ODM.

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA. 2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial

Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS

WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World Health Organization. 2014.

200140

110110

10089

8785

8380

696969

4939

22

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

BOLIVIAGUATEMALA

PARAGUAYVENEZUELA

REPÚBLICA DOMINICANAPERÚ

ECUADORLAC

COLOMBIACUBA

EL SALVADORBRASIL

ARGENTINAMÉXICO

URUGUAYCHILE

MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014

626596

508 513 524481

457 445 440380 408

0

100

200

300

400

500

600

700

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

FUENTE: Minsa DGE

↓39.5%↓18.3%

↓21.2%↓14%↑6%

PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014

FUENTE: MINSA – DGE – RENACEProyección a la semana 53 - 2014

Muerte materna según CAUSA BASICA

Perú 2000 – 2012

48

46 48

49

46

42

43 4340

3841

46

40

16

12 1114 13

22

14

20

2219 19

3132

0

10

20

30

40

50

60

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012

HEMORRAGIA PREECLAMPSIA ABORTO INFECCION PARTO OBSTR. TBC OTRAS

1716

8

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011

HEMORRAGIA46%

HIE31%

INFECCION16%

ABORTO7%

Causas mortalidad 2011

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

Causas Directas de muerte materna 2013

Fuente : DGE MINSA 2013

Aborto 15%

Hemorragia sin Aborto: 36%

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICAPERU 2000

Fuente: Watanabe. INEI 2002

HEMORRAGIA EN GESTACION MAYOR DE 22 SEMANAS

• PLACENTA PREVIA• DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA• ROTURA UTERINA• VASA PREVIA

PLACENTA PREVIA

• Se entiende por placenta previa a la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.

La hemorragia genital provocada puede llegar a ser en ocasiones extremadamentegrave, llevando a la madre al estado de shock hipovolémico en pocos minutos.

• INCIDENCIA:• 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos

Donayre, A. Pacheco,J. 1998• 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen

Huancayo• EN EL INMP • 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999• 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006• 0.75% (143 casos) 1 de cada 136

partos OEI INMP 2013

PLACENTA PREVIA

Gestantes mayor de 35 añosOR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic 2003)

Multiparidad : Grandes multíparas 5% Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003)

Cesáreas Previas: Una cesárea previa es de OR = 2.2 Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic 2003)

Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003)

Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994)

La letalidad MATERNA es menor al 1% La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)

FACTORES DE RIESGO P.P.:

PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN

• Tipo 1: Placenta previa total. Placenta previa central. (completa)

• Tipo 2: placenta previa parcial. La placenta cubre parte del orificio cervical interno.

Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

• Tipo 3: Placenta previa marginal. El borde placentario llega al OCI.

• Tipo 4: Placenta previa inserción baja a 10 cm. de OCI.

• El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no llega al OCI (25% placentas revisadas)

Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN

MIGRACIÓN:• El cuello esta cubierto por la

placenta, es decir en 5-8% de las ecografías al inicio del segundo trimestre.)

• Sin embargo 95% de estos casos no termina en placenta previa al termino del embarazo.(Comeau, J.1983)

PLACENTA PREVIA

ETIOLOGIA Anomalía de la capacidad

histolítica del trofoblasto realizándolo en un momento posterior al esperado en zonas bajas o en zona cervical.

Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, cicatrices, inflamación, o atrofia

Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar al orificio cervical.

Placenta anormal con lóbulo accesorio.

PLACENTA PREVIA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

• Antecedente de cesáreas

• Antecedente de legrados

• Edad mayor de 35 años

• Multiparidad• Embarazo múltiple

actual, eritoblastosis fetal

• Placenta previa en el embarazo anterior

DIAGNOSTICO• El hecho clínico más

característico es la aparición brusca de metrorragia indolora en gestación mayor de 22 semanas

• El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía (98% sensibilidad).

PLACENTA PREVIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICOSangrado vía vaginal en manchas durante el primer

y segundo trimestre de la gestaciónSangrado vía vaginal frecuentemente abundante,

indoloro, repentino en la segunda mitad del embarazo Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se

asocian a un DPP.En 25% de los casos se asocia con signos de inicio

de trabajo de parto con / sin rotura de membranas. En 35% de los casos la presentación es podálica o

transversaNo hay signos de sufrimiento fetal a menos que

existan cambios hemodinámicos severos.

PLACENTA PREVIA

MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA

NORMATIVIDAD● Manejo estandarizado● Mejorar las competencias del

recurso humano

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Com

uni

dad

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ON

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ncia

les

Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000 ccPosición decúbito lateralVías áereas libres (Oxígeno)Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales, Monitoreo de sangrado vaginalAbrigoAcompañante donante sangreComunicar al establecimiento de referencia

Confirma sangrado

Gestante mayor de 22 semanas con sangrado vaginal

Orientación/ ConsejeríaControl en 3 días.Casa de espera

SI

NO

Estabilizar a la gestanteExamen físico y ObstétricoExaménes auxiliares

Útero hipertónico

Presenta Latidos

Ecografía

PLACENTA PREVIA

Hemorragia severa

Reevaluación, D/C otras Hemorragia del tercer trimestre

Valorar Edad Gestacional

Menor de 34 sems.

Corticoides: BetametasonaManejo expectanteTérmino del embarazo por la vía más adecuada

DPP

Parto Vaginal

Cesárea

Funciones vitales estables

Dilatación mayor 8 cm

NO

SI

SI

SI

SI SI

SI

NO

NO

NONO

Laparatomía Exploratoria

NO

Ruptura uterina

Cese de contracciones, se palpa partes fetales

NO

SI

PLACENTA PREVIA MANEJO

Guía por NivelesRM 695/2006

• PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNClave rojaColocar VIA SEGURA (2) con Solución salina

con catéter endovenoso 18Reposo absoluto con elevación de las

piernas sobre el nivel de la cabeza (posición antishock) Monitoreo de las funciones vitales y

obstétricas.Abrigo de la pacienteVías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno

administrar a 3 a 5 litros / minuto.Comunicarse en lo posible con el sitio de

referencia.Referir con familiares que son probables

donantes de sangre.Consentimiento informado


I. Hemorragia Severa: Perdida de más de 500 cc. (>30%-40% de volemia) hay hipotensión arterial, shock sufrimiento fetal u obito fetal.TRATAMIENTO:– Cesárea inmediata y

transfusión transoperatoria posibilidad de CSTP -CCC - Cesárea -histerectomía si hay acretismo.


II. Hemorragia leve -asintomático:Sangrado escaso, no repercusión hemodinámica.

TRATAMIENTOSi es menor de 34 semanas,

manejo expectante, maduración pulmón fetal ; ecografías seriadas y riesgo quirúrgico, perfil de coagulación, deposito de sangre.

Cesárea electiva en la semana 37 de gestación.


COMPLICACIONES• Placenta accreta 15%• Retardo de

crecimiento intrauterino 16%

• Malformaciones fetales 2:1

• Vasa previa 1:3000• Aumento de

isoinmunización• Complicaciones en el

post parto

SUPERVIVENCIASEMANA PESO SUPERV. NO MORB.22 500 0 025 775 30% 18%27 1025 64% 54%30 1400 87% 81%33 2000 97% 93%35 2400 99% 97%

SIP2000 Modulo Babies 2006)

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


Separación accidentaltotal o parcial de la placenta despuésde las 22 semanas y antes del tercerperiodo delparto.

• La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la esperada

INCIDENCIA

• 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%)• 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el

Carmen Huancayo.• INMP

1.8 % (397 casos ) Farfan,J 19990.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos

Oscanoa, A. 20060.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos

OEI INMP 2013• La letalidad materna, por esta patología, es

menor que el 1%• Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006)

• Recidiva en 15% de los casos.


ETIOLOGÍA:Se desconoce cuál es la causa primaria, sinembargo, se menciona varios mecanismos comoprobables causantes de estas patologías, entreellos están :

Ruptura vascular en la decidua basal, quelleva a la formación de un hematoma,originado por un trauma vascular. Enmuchos casos, la fuente de sangrado esun pequeño vaso arterial de la deciduabasal.

Aumento brusco de la presión venosauterina, que se trasmite al espaciointervelloso.


DPP: FACTORES DE RIESGO

• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al 56% Thieva 2003, Abu Eija p <0.0005, 1998

• Edad mayor de 35: Asociación discutida. Sheiner 2003, Taivonen 2002

• Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). Riesgo OR= 4.39 Toivonen 2002. Dafallah 2004 riesgo 4 veces mayor

• Hipertensión Crónica: Encuentra OR=3 Ananth, 1999

• RPM 3.1 a 5.6 % asociado con DPP, OR=3 Ananh 1999

• Traumatismo abdominal materno (5.7% de los accidentes de transito) OR= 1.8 Leunen K 2003

• Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado, Si esta en el lecho placentario 57% de DPP, Ananh 1999

• Habito de Fumar OR= 2.46 Raymond 1993• DPP previos recurrencia entre 10 a 17%• Cocaína tasa aumentada en 13 al 16% Hoskins

1991• Otros

– Presión sobre la vena cava inferior aumento de presión en el espacio intrervelloso.

– Deficiencia alimentaría: Acido fólico (se discute aún).– Yatrogenica: Versión externa, maniobra Kristeller, mal

uso de oxitocina.– Descompresión uterina repentina primer gemelar,

polihidramnios, cordón corto

DPP: FACTORES DE RIESGO

Clasificación :– Grado “0”

Asintomático, hematoma pequeño detectable al revisar placenta post parto.

– Grado I -leve (< 25% de DPP) 80% de los casosEscasa hemorragia externa discreta hipertonía, feto vivo, SFA


Mongrut,Sher,Vargas

Clasificación :– Grado II - moderado (30-50

% de DPP) Tetania uterina, SFA. Metrorragia mayor u oculta (>AU).La posibilidad de CID es de 30%.

– Grado III - grave (50-100 %de DPP) Presenta shock materno, útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. (con CID se incrementa muerte materna).


Mongrut,Sher,Vargas

DIAGNOSTICO DPP

Las bases para el diagnóstico son:Hemorragia (60-80%),Dolor (45%),Hipertonía (34%)Sangrado vaginal de intensidad

variable.Signo de sufrimiento fetal u obito

fetal.

Útero doloroso al tacto, útero pocorelajado (TONO AUMENTADO).Útero irritable (contracciones más

frecuentes que lo normal no relación con dilatación cervical).

DPP INICIAL

MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA

TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO:– Operación cesárea inmediata con

posibilidad de transfusión– Sólo intentar parto vaginal en fetos a

termino, si la dinámica uterina no es tetánica, latidos fetales normales, buen estado general materno, no coagulopatias, dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a goteo y sedar con petidina.

– En gestaciones < 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y maduracion pulmonar fetal si DPP es leve.


• TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO :– El óbito fetal indica gravedad >50%

DPP.– Efectuar cesárea sin demora– En casos de atonia se realizara

Hiterectomia si la aplicación de ocitocina o prostaglandinas fallan.

– Transfusión sangre, plasma fresco congelado, crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de hematies, se administra 1 unidad de plasma fresco congelado.

– Si plaquetopenia < 40,000 administrar un concentrado de plaquetas.


DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA

Guía Clínica del INMP

TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO:– Si test Winner o fibrinogeno

crítico < 100 mg. administrar crioprecipitado, que incrementan 5 mg/dl de fibrinogeno por cada unidad .

– Si hay oligoanuria, forzar diuresis con furosemida o manitol

– Mantener Hto >30% y diuresis de 100 cc/hora.

– Interconsultas en U.C.I.


Complicaciones:• Anemia aguda, hipovolemia,

shock hipovolemico.• Coagulación intravascular

diseminada, hipofibrinogenemia.• Infiltración sanguínea del

miometrio (útero de couvelaire)• Atonía uterina • Insuficiencia renal• Pan hipopituitarrismo post

hemorrágico• Muerte fetal intraútero• Muerte materna


Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

TOTAL DE PARTOS INMP 18809TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL

EMBARAZO 237PLACENTA PREVIA 130

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 104

ROTURA UTERINA 2

TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO 28TOTAL MUERTES NEONATALES 7TOTAL MUERTES MATERNAS 1

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006


TASA DE INCIDENCIA DPP

%PLACENTA

PREVIA%

RUPTURA UTERINA

%

TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA 0.55 0.69 0.011

TASA LETALIDAD FETAL 21.15 4.58 0TASA DE LETALIDAD

NEONATAL 4.71 1.53 0TASA DE LETALIDAD

MATERNA 0.96 0 0



FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

PLACENTA PREVIA % DPP %

GESTANTES AÑOSAS 30.1 22.1

GRAN MULTIPARA 12.3 10.5

CESAREA PREVIA 27.7

LEGRADOS UTERINOS 46.1

MIOMATOSIS 3.1 1.9

ENF HIPERTENSIVA EMB 28.5

HIPERTENSION CRONICA 1.9 1.9

RPM 17.3Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006



RIESGO RELATIVO

OR (IC 95%)GESTACION DE 22 - 36 SEM 4.28SITUACION TRANSVERSA 5.67ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 4.18Peso RN 1500 – 1499 4.18N° TRANSFUSIONES 27.73

RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION

CONTROL PRENATAL 0.53RPM 0.378


PLACENTA PREVIA



RIESGO RELATIVO

OR (IC 95%)GESTACION DE 22 - 36 SEM 14.55HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4.69ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 7.29Peso RN 1500 – 1499 22.66MUERTE FETAL 29.25N° TRANSFUSIONES 34.33

RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION

CONTROL PRENATAL 0.418Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

D.P.P.


MORBILIDAD POST CESAREA

PLACENTA PREVIA DPP

ANEMIA SEVERA 70.7 76.9INFECCION URINARIA 22.3 22.1INFEC HERIDA OPERATORIA 9.2 18.2ESTADO SHOCK 7.6 18.2SINDROME HELLP 1.5 6.7TRANSFUNDIDAS 23.1 27.8



PESO DE LOS RECIEN NACIDOS

PLACENTA PREVIA

%DPP

%501 – 1500 8.46 18.21501 – 2500 21.5 30.72501 – 3500 57.6 39.4MAYOR DE 3500 12.3 11.5

PROMEDIO 3260+/-874 3080+/-960



APGAR (MINUTO)

PLACENTA PREVIA

%DPP

%

1 5 1 5

0 4.6 4.6 21.1 24.41 -3 8.4 4.6 17.3 1.94 – 6 6.1 2.3 8.6 5.7MAYOR DE 7 80.7 88.4 52.8 68.2


HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO INMP 2007 - 2012

PATOLOGIA CASOS PORCENTAJE

PLACENTA PREVIA 849 0.97

DPP 460 0.53

RUPTURA UTERINA 85 0.10

TOTAL 1394

PLACENTA PREVIA 1 CASO POR 103 PARTOS

DPP 1 CASO POR 190 PARTOS

RUPTURA UTERINA 1 CASO POR 1026 PARTOS

Morbi mortalidad Perinatal

Manejo expectante de Placenta previaMortalidad Perinatal 47%Mortalidad fetal 4-12%

DPP PLAC PREVIAMORTALIDAD PERINATAL 20 - 35% 2 - 3 %MORBILIDAD PERINATAL 40% 5 - 22%

Causas de Morbilidad más frecuentes

Prematuridad Prematu ridadSFA RCIU

Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004

Gary Cunningham Hemorragia Obstetrica 2002

MUCHAS GRACIAS

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