HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

Dr. Román Chinellato

CLINICA DEL SOL

19/03/2010 19/03/2010

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOSe denomina así a las pérdidas de sangre por

genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestación.

Hay dos entidades nosológicas principales, el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo

Inserta (DPNI) y la Placenta Previa (PP), pero también se anotan en esta clasificación a la Rotura

Uterina y la vasa previa.

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

DPPN

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI)

Definición:

Separación de la placenta normalmente insertada, luego de la semana 20 de gestación y antes del parto.

Sinónimos:

Desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de Baudelocke, este último reservado para los casos graves o severos.

Incidencia:

Es muy relativa y se habla de un 0.2% a 1% de los embarazos.

En latinoamerica 1/450. En asiáticas 1/200. En afroamericanas y

caucásicas 1/100

Es la causa mas común de muerte fetal intaútero y 15% de la

mortalidad perinatal.

DPPNIEtiopatogenia: Etiología desconocida. Factores asociados: • Hipertensión crónica o  preeclampsia. (RR: 2,1 – 4)• Traumatismos. • Tabaquismo. (RR: 1,4 – 1,9) • Alta paridad. • Paridad mayor a los 35 años.• Desprendimiento anterior. (RR: 10 – 25)• Descompresión brusca del útero. • Cordón umbilical corto. • Hiperdinamias.• REPM (RR: 2,4 – 4,9)• Trombofilias (RR: 3 – 7)• Hidramnios (RR: 2)• Gestación múltiple (RR: 2)

DPPNI

Factores asociados

HTADel total de DPPNI 50% son

HT. Del total de HT 1,5% sufren DPPNI

DPPNI

Fisiopatologia:• El inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en

la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra mas gruesa al miometrio.

• Ello lleva a la formación de un hematoma de la decidua que termina con una separación, compresión y destrucción de la porción involucrada  de la placenta.

• Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal.

• Con el desprendimiento puede haber extravasación de sangre hacia el miometrio, con disección hacia la superficie peritoneal, pudiendo afectar a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, con lo que se produce la apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire. Ésta rara vez interviene tanto en las cont. Uterinas como para producir hemorragia postparto.

No es indicación de histerectomía .

DPPNI

Clasificación:

CLASIFICACIÓN ESCUELA AMERICANA• Asintomático o Grado 0 (10%)

• Leve, ligera o Grado I ( feto vivo )

• Moderada, intermedia o Grado II ( 30-50%, feto vivo)

• Severa, grave, Grado III ( >50%, feto muerto ) – Sin Coagulación Intravascular Diseminada.– Con Coagulación Intravascular Diseminada.

DPPNI

Clasificación:

• 1 - Abruptio placentae leve: desprendimiento marginal, muy pequeño, escasa pérdida sanguínea . Dolor escaso a nulo, maniobras de Leopold dificultosas por contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales.

• 2 - Abruptio placentae moderado: separación placentaria es de un 25%. La iniciación de los síntomas puede ser gradual o rápida con súbito dolor abdominal continuo, seguido de sangrado vaginal oscuro. Contracciones que llegan a ser tetánicas, con ausencia de relajación entre ellas. Dolor permanente, LCF casi imposibles de escuchar.  El sangrado es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto.

• 3 - Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke: la superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria. De iniciación repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el útero tiene una consistencia leñosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sintomatología de shock y se producen graves trastornos de la coagulación, con gran consumo de fibrinógeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clínico puede coincidir con el útero apopléjico de Couveilare, que puede imposibilitar la recuperación contráctil del útero, luego de la extracción fetal y placentaria.

DPPNI Clinica:

GRADO 0GRADO 0

DPPNI

Clinica: GRADO 1 GRADO 1

DPPNIClínica

GRADO 2

DPPNI

Clínica

GRADO 3

DPPNIDiagnóstico: Clínico:

→ Metrorragia, generalmente no muy abundante, siempre oscura y con coágulos, de cuantía variable que no guarda relación con la severidad del cuadro.

→ Bradicardia o ausencia de LCF

→ Comienzo a menudo súbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen.

→ Hipertonía uterina, con dificultad en la palpación de las partes fetales.

→ Estado de shock.

Ecografía: Sólo en casos leves o con síntomas atípicos. Permite evaluar la vitalidad del feto,

además permite excluir el diagnóstico de placenta previa.

Muchas veces la ecografía es un hallazgo casual.

Laboratorio: Hto. Hb. Pruebas de coagulación. Pruebas de función renal

DPPNI

Tratamiento:

• Control de signos vitales y bienestar fetal.• Transfusión y reposición de líquidos (SF o Ringer Lactato).• Control de diuresis.• Estudios de coagulación, en especial fibrinógeno.• Amniotomía: para reducir la hipertensión uterina, posibilitando la salida de

sangre oculta. (No demostrado)• Parto vaginal: con feto muerto y buen estado general materno o cuando se

valora que la terminación será inminente.• Cesárea: cuando la paciente se agrava, cuando la terminación se considera

tardía, cuando hay feto vivo, cuando se sospecha apoplejía uterina de Couvelaire.

DPPNI

Tratamiento: Manejo específico Grado 3

• Corregir el choque y terminar el embarazo en forma

inmediata.

• Cuando el feto está muerto, se puede intentar la vía vaginal mediante RAM o recurrir a la cesárea cuando el parto no evoluciona satisfactoriamente en un período de 6h

• Si hay evidencias de coagulopatía de consumo, administrar sangre fresca o total o crioprecipitado en las cantidades necesarias para recuperar la volemia y lograr el equilibrio hematológico de la gestante.

DPPNI Puerperio:

La precaución del obstetra no termina con la evacuación del útero, ya que debe

controlarse todavía la correcta retracción uterina, debiendo recordar la posibilidad de instalación de un cuadro de atonía. En los casos severos de

apoplejía, o si después del alumbramiento no hubiera respuesta a los ocitócicos y continúa la hemorragia por atonía uterina se valorará la necesidad

de una histerectomía.

El puerperio inmediato es el momento más crítico de esta complicación. Se pondrá especial atención en:

• Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios.

• Control estricto de signos vitales. • Control de la diuresis horaria. • Observación rigurosa de los loquios.

PLACENTA PREVIA

PP

PLACENTA PREVIA (PP)

Definición: Anormal inserción, total o parcial, de la placenta en el segmento inferior del

útero.

La PP puede asociarse o relacionarse con:• P. Acreta: vellosidades que contactan con el miometrio pero no lo invaden.• P. Increta: penetración de las vellosidades en el miometrio.• P. Pércreta: las vellosidades perforan el miometrio llegandoa la serosa

uterina y con la posibilidad de extensión a órganos vecinos.

Incidencia: 0,5 % de los embarazos y 20% de las hemorragias del 3º T.

Segunda causa de histerectomia obstétrica.

PPEtiopatogenia:

☻ Factores Ovulares:

▬ Retraso en la capaciad de implantación.

▬ Fecundación tardía.

☻ Factores Endometriales:

▬ Alt. Funcionales.

▬ Alt. Anatómicas.

Factores de riesgo:1- Antecedentes de PP.

2- Multiparidad.

3- Antecedentes de cesáreas, legrados, miomectomias.

4- Tabaquismo.

5- Edad avanzada.

PPClasificación:

• Tipo I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando hasta el OCI.• Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.• Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El OCI está cubierto de manera parcial por la placenta.• Tipo IV. Placenta oclusiva total. El OCI está totalmente cubierto por la placenta.

Con respecto al parto se podría simplificar en:• Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II)

Ecografia: clasificación de la placenta previa en función de la distancia, medida en centímetros, desde el borde placentario hasta el OCI. Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas aquellas que guardan una distancia inferior a 2 cm, medidos por eco TV, porque, cuando la placenta está más alejada, no presenta ninguna de las complicaciones propias de la placenta previa.

PP

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA

PLACENTA PREVIA MARGINAL

PLACENTA PREVIA LATERAL

•UNA PARTE MAS O MENOS GRANDE DE ELLA CUBRE EL OCI.

•SE PRODUCE EN UN TERCIO DE LOS

CASOS.

ES AQUELLA EN QUE UNO DE SUS BORDES

LLEGA AL OCI O AL MENOS A 3CM DE

ESTE.

ESTA SITUADA EN EL SEGMENTO

INFERIOR, PERO SIN LLEGAR AL

OCI.

Clasificación:

PPClínica:

“Toda hemorragia del tercer trimestre es una placenta previa mientras no

se demuestre lo contrario”.

• Sangre roja y brillante, variable en cantidad.

• Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones uterinas.

• Aparece en el segundo o tercer trimestre (un tercio de las pacientes

presentan el primer episodio de metrorragia antes de la semana 30; otro

tercio lo presentan entre la semana 30-35 y el resto después de la sem. 36)

• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios,

tendiendo a la hemostasia espontánea.

PPExploración física:– El examen del abdomen releva un útero blando e indoloro, al no existir normalmente dinámica uterina.– El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera necesario, se puede efectuar, contando con que se dispone de los métodos quirúrgicos adecuados al alcance inmediato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras clásicos definieron como “almohadillado placentario”.– La especuloscópia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. No es una prueba recomendada por todos los autores. De hacerse, debe realizarse con cuidado.

Ecografía:– La ecografía transvaginal es segura como método diagnóstico de placenta previa. Su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar la placenta.– Para establecer el diagnóstico de placenta previa es necesario demostrar la presencia de tejido placentario en la región del segmento inferior del útero, anterior, posterior o lateralmente. El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente está asintomática. Lo más probable es que la placenta previa deje de serlo al avanzar la gestación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PP

PPTratamiento:

Depende de la importancia del sangrado y de la edad gestacional y/o madurez fetal.

►Cuando el sangrado es muy abundante, con compromiso del estado general de la embarazada, por anemia aguda y shock, se deberá hacer operación cesárea (sin importar la edad gestacional) y reposición del volumen sanguineo perdido.

►Si la hemorragia es moderada y no pone en peligro la salud materna ni fetal, se debe lograr que el feto llegue a las 36 semanas de gestación. Hasta las 34 semanas se practicará maduración fetal, uteroinhibición y reposo.

►Hay casos en que el parto vaginal es posible. Ello ocurre cuando se llega a 4 centímetros de dilatación y no se observa hemorragia, en los casos de placenta previa lateral  o marginal. Se puede realizar RAM (Maniobra de Puzos) con el fin de que la cabeza fetal descienda y comprima la placenta.

PPEl manejo hospitalario de la placenta previa se basa en:

Reposo absoluto

No TV.

1) CSV maternos.

2) Control de pérdidas

3) Controles analíticos de laboratorio.

4) Control periódico del bienestar fetal.

5) Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino si fuera preciso.

6) Maduración pulmonar.

→ Cedida la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos

plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de

hemorragia.

→ Sin embargo, tras el episodio inicial, la hemorragia se suele repetir, siendo

imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo episodio

Hemorrágico.

Rotura Uterina

Rotura UterinaDefinición: Solución de continuidad de la parad uterina que se manifiesta por la presencia

de una brecha, situada con mayor frec. en el seg. inferior.

Clasificación:Según inicio → Espontánea→ Provocada → Accidental → Iatrogénica

Según topografía → Seg. Inf → Completa (compromiso del peritoneo Visceral) (Frec. extrusión fetal)

→ Incompleta (idemnidad del peritoneo Visceral) (feto intraútero) (dehiscencia)

→ Complicada (cuando se prolongas mas allá del seg. inferior)

→ Corporal → Completa → Incompleta (excepcional)

Rotura UterinaEtiologíaEn las roturas espontáneas las causas predisponentes son:• Cirugías previas, especialmente cesáreas anteriores (principal causa)• Miomectomías.• Legrados. Las roturas provocadas accidentales,  pueden ser por:• Traumatismos externos• Iatrogénicas → Por perforaciones con curetas. → Amniotomías → Forceps altos → Maniobras de Kristeller y otras. → Presentaciones viciosas: sobre todo la de hombros. → Pelvis estrechaOtras cusas:• Multiparidad• Malformaciones uterinas.

Rotura UterinaClínica:

I - Amenaza de rotura uterina: • Dolor intenso• Signo de Bandl: consiste en una elevación del anillo de Bandl, fácilmente

palpable, hasta ubicarse cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es inminente.

• Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos, los que se pueden palparse como dos cordones estirados y muy dolorosos y que partiendo del útero se dirigen hacia las fosas ilíacas.

• Dificultad para palpar al feto y para escuchar LCF.• Signo de Pinard: hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro.  • Síntomas generales: taquicardia, temblores, ansiedad, facie de dolor,

angustia.

Rotura UterinaClínica:

II - Rotura uterina: • Cese de las contracciones• Desaparición de dolor• Desaparición de los Signos de Bandl y Frommel• Hemorragia abundante por vía vaginal de color claro• Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del feto• Ausencia de LCF• Palpación de un tumor duro a un costado del abdomen, consistente en el

útero vacío al TV (no se palpa presentación)• Sindrome de shock hipovolémico. • Si la rotura es incompleta, el feto aún puede permanecer en el útero, y aquí

el síntoma cardinal sigue siendo la hemorragia.

Rotura Uterina• El hecho mas importante en este sindrome es diagnosticar precozmente a

la inminencia de rotura uterina.• Una vez diagnosticada existe un solo método terapéutico que es la cesárea

inmediata.

Manejo de la RU:

CESAREA DE URGENCIA

Manejo del útero roto:• Reparación de la lesión• Salpingoligadura bilateral si se decide conservar el útero.• HISTERECTOMIA: si

→ Extensión corporal o segmentaria extensa.

→ Compromiso vesical o parametrial.

→ Hemorragia incoercible.

→ Inestabilidad hemodinámica.

Vasa Previa• Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por

las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.

• La lesión de los vasos en el momento del parto, por la presentación fetal o por la amniorrexis espontánea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%.

• Su presencia se asocia a una inserción velamentosa de cordón, a una placenta bilobulada, a un lóbulo accesorio, a emb. gemelar y a PP.

• La incidencia, difícil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos. • La palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopia

permiten el diagnóstico.

Inserción velamentosa del cordón: Situación en la que los vasos umbilicales se separan en las

membranas a cierta distancia del margen placentario, que alcanzan rodeados sólo por un pliegue

del amnios.

Rotura del seno marginal de la placenta(separación marginal de la placenta)

Es la hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin

consecuencias.

Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.

Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el

borde placentario

Otras cusas de hemorragia en la segunda mitad

• Pólipos endocervicales • Erosiones o desgarros cervicales• Cáncer de cérvix• Varices vaginales, vulvares o cervicales • Cuerpos extraños • Hemopatías • Degeneración miometrial uterina• Patología vesical e intestinal.

Bibliografía• SEGO 2007.• Perez Sanches.• Williams Obstetric• Schierhout. Br med J 2003• Urgencia en obstetricia. Hospital Vírgen de la Salud. Toledo. • Maternidad Provincial de Córdoba• Urgencia en obstetricia (universidad de México)

MUCHAS GRACIAS!!!!

Córdoba 2010