Hemorragia Uterina Urp 2008

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II20.09.2008

SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II20.09.2008

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DR. MANUEL E.FERNÁNDEZ LÓPEZ

DR. MANUEL E.FERNÁNDEZ LÓPEZ

SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL

• ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO MENSTRUAL

• ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO MENSTRUAL


• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA

ENFERMEDAD SISTÉMICA

ENFERMEDAD LOCAL

2. NO ORGÁNICA



ENFERMEDAD LOCAL

2. NO ORGÁNICA



ENFERMEDAD SISTÉMICA:

• COAGULOPATIAS• HEPATOPATIAS• NEFROPATIAS• ENDOCRINOPATIAS



• COAGULOPATIAS• HEPATOPATIAS• NEFROPATIAS• ENDOCRINOPATIAS




• MEDICAMENTOS :1. HORMONAS ESTEROIDEAS2. ANTICOAGULANTES3. AGENTES QUIMIOTERAPICOS



• MEDICAMENTOS :1. HORMONAS ESTEROIDEAS2. ANTICOAGULANTES3. AGENTES QUIMIOTERAPICOS



ENFERMEDAD LOCAL


ENFERMEDAD LOCAL



ENFERMEDAD LOCAL:

• LEIOMIOMAS• PÓLIPOS: UTERINOS Y CERVICALES• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL• E.P.I. (Enfermedad inflamatoria pélvica)


ENFERMEDAD LOCAL:

• LEIOMIOMAS• PÓLIPOS: UTERINOS Y CERVICALES• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL• E.P.I. (Enfermedad inflamatoria pélvica)



ENFERMEDAD LOCAL:

• D.I.U.(Dispositivo intrauterino)• TUMORES OVARICOS (funcionantes)• NEOPLASIAS MALIGNAS• EMBARAZO


ENFERMEDAD LOCAL:

• D.I.U.(Dispositivo intrauterino)• TUMORES OVARICOS (funcionantes)• NEOPLASIAS MALIGNAS• EMBARAZO


• CLASIFICACIÓN

NO ORGÁNICA

• CLASIFICACIÓN

NO ORGÁNICA


• CLASIFICACIÓNNO ORGÁNICA

• ALTERACIÓN ENDOCRINOLÓGICA• ANOVULACIÓN• DISFUNCIÓN TIROIDEA• TRASTORNOS DE LA PROLACTINA• DIABETES MELLITUS• ENFERMEDAD SUPRARENAL

• CLASIFICACIÓNNO ORGÁNICA

• ALTERACIÓN ENDOCRINOLÓGICA• ANOVULACIÓN• DISFUNCIÓN TIROIDEA• TRASTORNOS DE LA PROLACTINA• DIABETES MELLITUS• ENFERMEDAD SUPRARENAL

Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer.

Patrones de hemorragia uterina anormal

Menorragia

Hipomenorrea

Metrorragia

(Hipermenorrea)

Flujo menstrual severo o prolongado.

CAUSA:

Miomas submucosos.

Complicaciones en el embarazo.

Adenomiosis.

Hiperplasia endometrial.



Menorragia

Hipomenorrea

Metrorragia

(Criptomenorrea)

Flujo menstrual inusualmente leve que se manifiesta como “manchado”.

CAUSA:

Estenosis himenal o cervical.

Sinequias uterinas.



Menorragia

Hipomenorrea

MetrorragiaHemorragia uterina fuera del período menstrual.

CAUSA:

Pólipos endometriales.

Carcinomas endometrial.

polimenorreaPeriodos que se producen con demasiada frecuencia.

sangrados regulares con intervalos < a 21 días

CAUSA:

Anovulación.

Fase lútea inadecuada.menometrorragia

oligomenorrea

Hemorragia por contacto

polimenorrea

Hemorragia uterina abundante que

ocurre a intervalos irregulares CAUSA:

neoplasias.

Complicaciones durante el embarazo.

menometrorragia

oligomenorrea


polimenorrea

Periodos menstruales que se producen a intervalos mayores de 35 días.

CAUSA:

Anovulación.

Causas endocrinas.

Causas sistémicas.

menometrorragia

oligomenorrea


polimenorrea

Hemorragia poscoital.

CAUSA:

Cáncer cervical.

Eversión cervical.

Infecciones cervicales.

menometrorragia

oligomenorrea


HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALHEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

DEFINICIÓN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL QUE NO ES CAUSADA POR ALTERACIÓN ANATÓMICA, INFLAMATORIA, TRAUMATICA, VASCULAR O TUMORAL DE LOS ÓRGANOS DE LA REPRODUCCIÓN O POR EL EMBARAZO

DEFINICIÓN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL QUE NO ES CAUSADA POR ALTERACIÓN ANATÓMICA, INFLAMATORIA, TRAUMATICA, VASCULAR O TUMORAL DE LOS ÓRGANOS DE LA REPRODUCCIÓN O POR EL EMBARAZO

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALHEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

OVULATORIOS

• Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.

• Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo

OVULATORIOS

• Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.

• Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo

ANOVULATORIOS

• Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia.

• Es acíclica• De aparición

impredecible• Duración variable• La magnitud del

sangrado es variable

ANOVULATORIOS

• Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia.

• Es acíclica• De aparición

impredecible• Duración variable• La magnitud del

sangrado es variable

presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica.

diagnóstico

EMBARAZO

CAUSAS IATROGÉNICAS

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL

INCIDENCIA La pubertad y la etapa pre-menopausica.

FISIOPATOLOGIA Alteración se asocia a ciclos anovulatorios (90%)

Estímulo estrogénico sostenido

Endometrio hiperplásico

Descamación irregular

Hemorragia

En la Pubertad

Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Elevación FSH provoca elevación del nivel de estradiol

Produciéndose un efecto estrogénico.

Episodios hemorrágicos.

no producirse la ovulación

Los folículos sufran atresia

originándose a fluctuaciones en los niveles séricos de estrógeno

interrumpe la proliferación endometrial

-

-/+

En el Climaterio

Alteraciones en el cuerpo lúteo.

Disminución de la secreción de Progesterona .

HUD por alteración en factores intrínsecos del endometrio tenemos:

1.- Morfología Vascular Anormal.2.- Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina * síntesis de prostaciclina * anomalías plaquetarias3.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico. * secreción de prostaciclina * secreción de PGE2. * posible alteración de los leucotrienos.5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas. * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos.6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz.

DIANOSTICO

HISTORIA CLÍNICA: énfasis en la anamnesis menstrual, obstétrica, métodos de anticoncepción y síntomas ginecológicos.

Descartar las causas orgánicas ya mencionadas.

Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos

Investigación DiagnósticaInvestigación Diagnóstica

EXAMEN FÍSICO:

• GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa.

• GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante.

• Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.

EXAMEN FÍSICO:

• GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa.

• GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante.

• Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.

Investigación DiagnósticaInvestigación Diagnóstica

• La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.

• Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.

• La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.

• Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.

IMAGENOLOGÍA:

Ultrasonido Pélvico:

Vía transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patología orgánica tal como miomas, pólipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectópico, ovarios poliquístico.

BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis.

TratamientoTratamiento

• Es individual.• De acuerdo a la edad.• A sus deseos de anticoncepción o

fertilidad.• La severidad y cronicidad del sangrado.

• Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir

• Es individual.• De acuerdo a la edad.• A sus deseos de anticoncepción o

fertilidad.• La severidad y cronicidad del sangrado.

• Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir


• Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.

• Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.

• Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.

• Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.


• Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).

• Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.

• O con un anticonceptivo oral combinado

• Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).

• Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.

• O con un anticonceptivo oral combinado


• El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.

• Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)

• El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.

• Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)


• Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.

• Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.

• Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.

• Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.


• El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.

• El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.

• El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.

• El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.

TRATAMIENTO:

Tratamiento médico

Antifibrinolíticos: Acido tranexámico. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Estrógenos y progestágenos

DIU con liberación de levonorgestrel

Tratamiento quirúrgico:

a) Histerectomía b) Ablación endometrial AE

Hemorragia Uterina Urp 2008

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