HEMORRAGIA HEMORRAGIA UTERINA UTERINA ANORMAL Y ANORMAL Y DISFUNCIONALDISFUNCIONAL

Mariana Gutiérrez Popoca

MenstruaciónMenstruación

Única hemorragia normal

Es la pérdida hemática transvaginal, espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación.

Periodicidad 28 + 7 díasSangrado menstrual de 60 + 20mlDuración 4 + 3 días

Anormal y disfuncionalAnormal y disfuncionalLa hemorragia uterina anormal es

definida como cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración.

El sangrado uterino disfuncional es un una variedad de manifestaciones hemorrágicas con ciclos anovulatorios sin una partología sistémica de base.

Hemorragia uterina Hemorragia uterina anormal (HUA)anormal (HUA)

Prevalencia de HUA es de 30%

Puede ocurrir a cualquier edad.

Adolescentes se presenta en un 25%

Mujeres mayores de 40 años en un 50%

EEttiioollooggííaa

HUA Organica- Trastornos HUA Organica- Trastornos MüllerianosMüllerianos

Lesiones benignasLesiones benignas

Lesiones MalignasLesiones Malignas- Carcinomas: frecuente después de

los 40 años, y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente.

- Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales.

Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.

TraumatismosTraumatismosLas lesiones

vulvares como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares que pueden sangrar◦Por ejemplo:

prolapso uretral, los condilomas o moluscos contagiosos.

Prolapso uretral

Cuerpo extraño en la vagina de Cuerpo extraño en la vagina de una niña de 8 años.una niña de 8 años.

Úlcera vulvar en paciente prepuberal

Los traumatismos son Los traumatismos son muy frecuentes, sobre muy frecuentes, sobre todo por las caídas en todo por las caídas en las bicicletas;las bicicletas;

◦en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso físico y el abuso sexual

Hematoma vulvar en niña de 13 años.

Otros motivos de sangrado Otros motivos de sangrado vaginal en prepúberesvaginal en prepúberes

Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcóma, es el tumor más frecuente en la edad prepuberal, y puede ser causa de sangrado vaginal.

Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcóma, es el tumor más frecuente en la edad prepuberal, y puede ser causa de sangrado vaginal.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

a) Historia clínica b) Exploración física Descartar embarazo Descartar patología

uterina

c) Exámenes complementarios:

Biometría hemática completa

Ultrasonografía de preferencia endovaginal

Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio

En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina

En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH,

progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exámenes: Pruebas específicas para la

enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para

coagulación intravascular diseminada.

DiagnósticoDiagnósticoBH: anemias por

hemorragia crónica. Se deberán excluir

complicaciones del embarazo con una hCG-

En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulación (TP, TPT, plaquetas)

DiagnósticoDiagnósticoEcografía

transvaginalEcografía con

solución salinaEcografía

transvaginal con doppler.

Histeroscopía y biopsia endometrial

Tratamiento médicoTratamiento médicoAINEs: inhibidores de COX1 y COX2Ácido Tramexánico: antifibrinolítico Etamsilato: hemostáticoProgestágenos orales: detienen el crecimiento

endometrial y permiten descamación organizada.

Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen síntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial.

Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto androgénico, pero tiene multiples efectos adversos

Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrogénico produce atrofia endometrial.

DIU con levonogestrel: debido al progestágeno.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoDilatación y legrado: está indicado, en

hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles.

Técnicas de destrucción endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deberá coadyuvar con tratamiento médico.

Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALHEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

El 90% se deben a una afección en el eje Hipotálamo-hipófisis-ovario

Genera ciclos anovulatorios durante los cuales no se produce progesterona para estabilizar el ciclo, por lo que los episodios hemorrágicos son irregulares y se pueden acompañar de amenorrea, metrorragia o menorragia.

El 10% son ovulatorias y es resultado de la dilatación vascular debido a un tono vascular reducido.

Patología Patología

Existe un incremento de la actividad fibrinolítica en el útero, en mujeres con HUD.

Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa y PG E2 y de prostaciclinas con una mayor relación PG E2/PG F2-alfa,

vasodilatación, relajación miometrial, agregación plaquetaria reducida, con incremento del flujo sanguíneo menstrual.

Hemorragia por deprivación.◦Se produce por la supresión o disminución brusca de las hormonas ováricas y, con ello su acción sobre el endometrio.

2. Hemorragia por irrupción.◦La acción uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endometrio, condiciona la aparición de una hemorragia, aunque no exista deprivación.

También la hiperplasia adrenal congénita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o hipertiroidismo, pueden producir amenorrea, sangrados anovulatorios

Muchas drogas, incluidos los esteroides Sexuales, psicofármacos y drogas autonómicas (morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de la monoaminooxidasa MAO, anticolinérgicos) influyen en el proceso ovulatorio.

METROPATIA JUVENIL.METROPATIA JUVENIL.Todavía cerca de la menarquíaConsecuencia de una maduración

hipotalámica tardía, asincrónica o anormal

se manifiesta por: ◦Valores bajos de FSH, ◦Ausencia de pulsos de LH◦ Valores bajos de LH tónica

pueden mostrar una inmadurez hipotalámica pasajera, que puede ceder espontáneamente al cabo del tiempo.

MUJERES SEXUALMENTE MUJERES SEXUALMENTE MADURASMADURASHemorragia iatrogénica: Con

la administración esteroides ováricos, por distintas causas, entre ellas los anovulatorios ◦por olvido en las tomas◦interacción con otros medicamentos

Ovario Poliquístico o Síndrome de Stein-Leventhal

Metropatía postabortiva.Es la causa más frecuente en

mujeres en edad reproductiva◦La persistencia de restos abortivos en el

útero sería la causa de alteraciones ováricas, con aparición de formaciones quísticas y masas tecales claras productoras de estrógenos.

◦Metropatía hemorrágica de Schroeder. Existe actividad estrogénica sin oposición de la Progesterona

◦hiperplasia glandular quística.◦persistencia anormal de folículos que no

se rompen y que producen un período de amenorrea seguido de una hemorragia abundante.

HEMORRAGIAS EN HEMORRAGIAS EN MUJERES MUJERES POSTMENOPAUSICAS.POSTMENOPAUSICAS.Hipertecosis ovárica y/o

"adenofibromatosis quística del ovario“

Estos ovarios producen niveles anormalmente altos de hormonas esteroideas, precursores que se transforman en estrógenos

Dan lugar a cuadros de hiperestrogenismo y hemorragia disfuncional.

HUD endocrina- Hipo- HUD endocrina- Hipo- HipertiroidismoHipertiroidismo

Hipertiroidismo Se asocia con anovulación

y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea.

El aumento de T4 incrementa la síntesis de testosterona y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cíclico.

HipotiroidismoCursa con

disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.

EFEF Hirsutismo y acné:

aumento en la producción de testosterona.

Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrópicas.

Equímosis: coagulopatía, enfermedad hepática.

Obesidad: síndrome de ovarios poliquísticos.

Hiperpigmentación (acantosis nigricans): síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad adrenal.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

a) Historia clínica b) Exploración física Descartar embarazo Descartar patología

uterina

c) Exámenes complementarios:

Biometría hemática completa

Ultrasonografía de preferencia endovaginal

Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio

En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina

En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH,

progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exámenes: Pruebas específicas para la

enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para

coagulación intravascular diseminada.

DiagnósticoDiagnósticoBH: anemias por

hemorragia crónica. Se deberán excluir

complicaciones del embarazo con una hCG-

En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulación (TP, TPT, plaquetas)

DiagnósticoDiagnósticoEcografía

transvaginalEcografía con

solución salinaEcografía

transvaginal con doppler.

Histeroscopía y biopsia endometrial

Tratamiento médicoTratamiento médicoAINEs: inhibidores de COX1 y COX2Ácido Tramexánico: antifibrinolítico Etamsilato: hemostáticoProgestágenos orales: detienen el crecimiento

endometrial y permiten descamación organizada.

Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen síntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial.

Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto androgénico, pero tiene multiples efectos adversos

Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrogénico produce atrofia endometrial.

DIU con levonogestrel: debido al progestágeno.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoDilatación y legrado: está indicado, en

hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles.

Técnicas de destrucción endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deberá coadyuvar con tratamiento médico.

Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

BibliografíaBibliografíaNovak’s Gynecology: Jonathan S.

Berek, 2002, by Lippincott Williams and Wilkins

Williams Ginecología: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill